Н. А. Нечипоренко и д м. н., профессор

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Повреждения нижних мочевых путей (мочевого пузыря и Повреждение уретры Профилактика повреждений уретры Тесты для самопроверки по теме Эталон ответа

Подобный материал:

• Елашкина А. В., Нечипоренко, 827.58kb.
• Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение Высшего, 4583.66kb.
• М. Д. Хуторской, В. П. Зволинский, А. А. Рассказов мониторинг и прогнозирование геофизических, 3335.7kb.
• С этой ссылки можно взять фото, 2277.05kb.
• Платоновские чтения Материалы XIII всероссийской конференции молодых историков г. Самара, 3309.31kb.
• Программа международной конференции «Теория операторов, комплексный анализ и математическое, 269.19kb.
• Сквозная программа учебных и производственных практик методическОе указаниЕ для студентов, 597.46kb.
• Региональное Отделение Российского Философского Общества Саратовский государственный, 223.62kb.
• Программа всероссийской научно-практической конференции «проблемы современной экономики:, 87.2kb.
• Практикум 2 Профессор Ищенко Е. Г.; к э. н., доцент Владимирова, 348.88kb.

Повреждения нижних мочевых путей (мочевого пузыря и

уретры)

Повреждение мочевого пузыря может произойти уже при выполнении нижнесрединной лапаротомии, при операциях на сигмовидной и прямой кишках, при грыжесечении (при "скользящих" паховых грыжах). Мы не разбираем здесь запланированные повреждения мочевого пузыря (резекция мочевого пузыря при раке сигмовидной кишки, прорастающем в мочевой пузырь). Речь идет только о случайных повреждениях.

Повреждение может быть проникающим (с нарушением целостности стенки пузыря) и не проникающим (последствия длительного придавливания пузыря зеркалами к лонным костям и нарушения функции мочевого пузыря из-за его денервации).

Диагностика в ходе операции, как правило, не трудна. Появление в ране мочи или катетера, введенного в мочевой пузырь до операции подтверждает наличие дефекта в стенке пузыря. Подозрение на дефект стенки пузыря можно подтвердить или отвергнуть путем введения в мочевой пузырь подкрашенной жидкости (используется фурацилин закрашенный индигокармином или метиленовой синькой). Выделение в рану окрашенной жидкости подтверждает проникающее повреждение мочевого пузыря.

Не замеченное в ходе операции повреждение мочевого пузыря проявляется после операции клиникой перитонита, выделением мочи из операционной раны, развитием тазовых мочевых затеков, тяжелыми дизурическими расстройствами. Цистография подтверждает и документирует диагноз.

Лечение - хирургическое восстановление целостности мочевого пузыря и его дренирование.

Повреждение мочевого пузыря может произойти под воздействием различных инструментов и в процессе выполнения различных манипуляций: при сдавлении пузыря зеркалами, при вскрытие просвета пузыря ножницами или скальпелем, при расслоение стенки мочевого пузыря при грубом манипулировании марлевыми салфетками и тупферами, возникают раны от правильных линейных форм, до неправильных с неровными краями и вывернутой слизистой. Верная оценка жизнеспособности краев раны мочевого пузыря важна для правильного проведения ее хирургической обработки.

При непроникающих повреждениях (повреждение слизистой или частично мышечной части стенки пузыря) можно ограничиться только дренированием мочевого пузыря катетером по уретре на срок до исчезновения гематурии. При проникающих повреждениях мочевого пузыря его рану ушивают непрерывным или узловым хромкетгутовым швом (№ 2/0) с последующей перитонизацией (случаи повреждения пузыря в ходе выполнения лапаротомии). Мочевой пузырь наполняют раствором фурацилина, чтобы убедиться в герметизме швов. При ранах пузыря с ровными краями, размерами не более 2-х см, идеально ушитых, мочевой пузырь можно дренировать катетером Фолея по уретре. В остальных случаях, при обширных ранах пузыря и особенно когда нет уверенности в идеальной герметизации швов, необходимо надлобковое дренирование – эпицистостомия.

Особое внимание требуется при ликвидации повреждения мочевого пузыря в области задней стенки вблизи зоны треугольника Льето. В этих случаях ушивание раны пузыря проводится при введенных в устья мочеточников катетерах, во избежание прошивания интрамуральных отделов мочеточников (часть мочеточника проходящая через стенку мочевого пузыря). Ушивание повреждений стенки пузыря, локализующихся в области устьев мочеточников, требует идеального визуального контроля, для чего часто приходится вскрывать мочевой пузырь в области верхушки и широко открывать полость пузыря. Накладывая и затягивая шов, следует после первого узла потягиванием мочеточникового катетера убедиться в том, что мочеточник не попрал в лигатуру. Когда дефект в стенке пузыря ушит и хирург полностью убежден в сохранении проходимости мочеточников, катетеры удаляются. Дренирование мочевого пузыря путем эпицистостомы в этих случаях обязательно.

Крайне редким, казуистическим, повреждением мочевого пузыря является его субтотальное удаление при грыжесечении. В такой ситуации осуществляют двустороннюю уретерокутанеостомию и через 2-3 месяца выполняется тонкокишечная пластика мочевого пузыря.

Профилактика повреждений мочевого пузыря сводится к предоперационному его дренированию катетером и наблюдению за характером выделяющейся по нему во время операции мочи. Выделение по катетеру мочи окрашенной кровью указывает на повреждение мочевого пузыря, вид которого хирург обязан установить.

Повреждение уретры может возникнуть при операциях на прямой кишке. В этом случае, как правило, повреждается задний отдел уретры (выше диафрагмы таза). Рана стенки уретры может быть нанесена поперечно или продольно. Полное пересечение уретры бывает весьма редко и отмечается только при экстирпации прямой кишки по поводу рака.

Диагностика. Повреждение уретры подтверждается появлением в ране стенки катетера введенного в мочевой пузырь до операции или катетеризацией уретры выполненной в ходе операции. При появлении в ране катетера диагноз повреждения уретры подтверждается.

Если повреждение уретры в ходе операции не было диагностировано, возникает мочевой затек на промежности или из промежностной раны начинает выделяться моча. Если в этом случае ввести в уретру окрашенную жидкость, то будет отмечаться ее выделение из раны промежности.

Лечение всегда оперативное. Рана уретры должна быть ушита на катетере, узловыми кетгутовыми швами № 3/0. После этого необходимо наложить эпицистостому. Катетер должен оставаться в уретре 7-8 дней и затем удаляется. Цистостома должна функционировать 21-24 дня.

Профилактика повреждений уретры сводится к установлению до операции в мочевой пузырь катетера, пальпация которого позволяет при необходимости контролировать контакт с уретрой.

Общий принцип интраоперационной профилактики повреждения мочевых путей – выполнение всех этапов операции с постоянным визуальным и/или пальпаторным контролем за органами и тканями, которые могут быть повреждены.

При случайном повреждении органов мочевой системы или при подозрении на такое повреждение в операционную должен быть приглашен уролог. Задача уролога в этих случаях объективными методами подтвердить или исключить повреждение органов мочевой системы. При подтверждении повреждения немедленно выполняется восстановление целостности мочевой системы.


ТЕСТЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ ПО ТЕМЕ "ЯТРОГЕННЫЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ В

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ"

Контрольные тесты I-го уровня

Дать утвердительный или отрицательный ответ на вопросы

Эталон ответа:

1. Возможно ли повреждение почки и мочевых путей

при операциях в плевральной полости? - Да –

2. Зависит ли вид повреждения почки и мочевых

путей от характера и этапов операции? - Да –

3. Требуется ли наложение кровоостанавливающего

зажима на рану почки при ее повреждении? - Нет –

4. Нужно ли выполнять экскреторную урографию

больным раком толстой кишки перед операций? - Да –

5. Необходимо ли дренировать мочевой пузырь

после ушивания ятрогенного его повреждения? - Да –


Выбрать правильный(ые) ответ(ы)

1. Какие органы мочевой и мужской половой систем

могут быть случайно повреждены во время

хирургических операций?

1. почка - 1 -
   
2. мочеточник - 2 -
   
3. мочевой пузырь - 3 -
   
4. уретра - 4 -
   
5. половой член
   
6. мошонка
   

2. Какие виды повреждения почек и мочевых путей

встречаются при хирургических операциях?

1. повреждение уретры – 1 -
   
2. отрыв почки от почечной ножки
   
3. размозжение почки
   
4. ампутация полового члена
   
5. повреждение мочевого пузыря - 5 -
   
6. резекция мочеточника – 6 -
   
7. пересечение мочеточника – 7 -
   
8. вскрытие просвета лоханки и мочеточника – 8 -
   
9. прокол лоханки или мочеточника – 9 -
   
10. повреждение паренхимы почки – 10 -
    
11. вскрытие фиброзной капсулы почки – 11 –
    

3. Приемы диагностики повреждений

мочеточника во время хирургических операций:

1. цистография - 2 -
   
2. антеградное проведение катетера по мочеточнику - 4 -
   
3. введение индигокармина в мочевой пузырь - 5 -
   
4. катетеризация мочеточника ретроградно (из моче- - 6 -
   

вого пузыря)

5. внутривенное введение индигокармина при подоз-
   

рении на повреждение мочеточника

6. введение индигокармина внутривенно за 5-10
   

минут до опасного этапа операции

4. Диагностические приемы, позволяющие выявить

повреждение мочевого пузыря во время хирургической

операции:

1. цистоскопия - 3 -
   
2. УЗИ мочевого пузыря - 5 -
   
3. обнаружение катетера, введенного в мочевой
   

пузырь до операции, в операционной ране

4. экскреторная урография
   
5. введение в мочевой пузырь по катетеру
   

окрашенной жидкости.


Контрольные тесты II-го уровня