Заявление на заключение договора страхования ответственности оценщиков
| Вид материала | Документы |
- Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности, 174.06kb.
- Утверждено решением Правления ООО, 311.16kb.
- Анкета-заявление, 260.98kb.
- Заявление, 63.85kb.
- Зао «Страховая компания ник», 949.47kb.
- Примерные темы магистерских диссертаций, 16.66kb.
- Заключение трудового договора, 766.6kb.
- К Агентскому Договору № от с зао «трис, 57.08kb.
- Сведения о Финансовом обеспечении ООО «Натали Турс», 14.94kb.
- «05» октября 2010г г. Алматы, 157.91kb.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на заключение договора страхования ответственности оценщиков
(Заявитель - физическое лицо)
1. Заявитель:
Фамилия, имя, отчество
| | ||||
| | | | ||
| Год рождения: | | | ||
| | | |||
| Паспорт: | | |||
Адрес почтовый
| |
Домашний адрес
| | ||||
| Телефон | | Факс | | |
| | | | | |
Образование
| |
Какое учебное заведение, где, когда окончил
| |
Специальность по диплому
| | |||||
| Документ, подтверждающий профессиональное образование оценщика | | от | | ||
| | | | | ||
| Кем выдан | | срок действия | | ||
Виды оценочной деятельности:
| |
2. Сведения об оценочной деятельности Заявителя:
2.1. Членом каких гильдий, ассоциаций или иных объединений, в т.ч. профессиональных, оценщиков является Заявитель: _________________________________________________________________________________________.
2.2. Сведения о членстве в саморегулируемой организации (указать наименование организации и дату вступления): _________________________________________________________________________________________.
2.3. Присвоен ли Заявителю реестровый номер (если да, то указать номер и организацию, его присвоившую)______________________________________________________________________.
2.4. Общий стаж работы Заявителя в качестве оценщика ____________________________________лет.
- Сведения о деятельности Заявителя за предшествующий год и прогноз:
| Вид оценочной деятельности | Количество выданных отчетов об оценках | Стоимость оказанных услуг | Предполагаемое количество оценок в следующем году | Предполагаемая стоимость услуг |
| Всего: | | | | |
| в т.ч.: | | | | |
| - отдельные материальные объекты (вещи) | | | | |
| - участки территории | | | | |
| - земельные участки | | | | |
| - участки недр | | | | |
| - обособленные водные объекты | | | | |
| - здания и их части, в т.ч. жилые нежилые | | | | |
| - сооружения и их части | | | | |
| - объекты незавершенного строительства | | | | |
| - недвижимое имущество физ.лиц | | | | |
| - недвижимое имущество юр.лиц | | | | |
| - нематериальные активы | | | | |
| - ювелирные изделия, драгоценные и полудрагоценные камни | | | | |
| - транспорт | | | | |
| - машины, оборудование, передаточные устройства | | | | |
| - право собственности, иные вещные права | | | | |
| - права требования, обязательства (долги) | | | | |
| - интеллектуальная собственность | | | | |
| - бизнес действующего предприятия | | | | |
| - иное имущество юридических лиц (указать конкретно) | | | | |
| - иное имущество физических лиц (указать конкретно) | | | | |
4. Наименования постоянных клиентов Заявителя, т.е. клиентов, по договорам с которыми Заявитель проводил оценки в течение 2 предшествующих лет, (если есть) _________________________________________________________________________________________
5. Наибольший объем доходов от проведения одной оценки за последний отчетный год:
__________________________________________________________________________________рублей.
6. Предъявлялись ли Заявителю требования третьих лиц о возмещении убытков, нанесенных в связи с его оценочной деятельностью – ДА/ НЕТ?
Если предъявлялись, то укажите:
- кем ____________________________________________________________________________________
- дата причинения убытков__________________________________________________________________
- дата предъявления требования______________________________________________________________
- причина убытков _________________________________________________________________________
- размер причиненных убытков_______________________________________________________________
- основание произведенной выплаты (решение судебных органов или урегулирование без суда) _______
________________________________________________________________________________________
- сумма выплаченного возмещения ___________________________________________________________
7. Располагает ли Заявитель сведениями о случаях или обстоятельствах в отношении его оценочной деятельности, которые могут стать источниками требований третьих лиц о возмещении убытков? Если да, то перечислите их: _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
8. Имеются ли действующие договоры страхования ответственности оценщиков (профессиональной ответственности оценщиков, ответственности при осуществлении оценочной деятельности и подобные), заключенные Заявителем с другими страховыми компаниями – ДА/ НЕТ?
Если да, то укажите:
- название страховой компании ______________________________________________________________
- страховые случаи по договору страхования___________________________________________________
- срок страхования _________________________________________________________________________
- размер страховой суммы __________________________________________________________________
- лимиты ответственности _________________________________________________________________.
9. Договор страхования заключается в отношении отдельных договоров об оценке – ДА/ НЕТ?
Если да, то укажите для каждой оценки отдельно:
- даты начала и конца проведения оценки _____________________________________________________
- наименование, юридический адрес, телефон Заказчика проведения оценки _________________________________________________________________________________________
- объект оценки ___________________________________________________________________________
- стоимость проведения данной оценки ______________________________________________________.
(если договор об оценке уже заключен, то приложите копию указанного договора).
10. Условия страхования:
| Срок страхования | |
| Страховая сумма | |
| Предельная сумма страховых выплат на одну оценку | |
| Предельная сумма страховых выплат на одну оценку в отношении одного Выгодоприобретателя | |
| Предельная сумма страховых выплат на судебные издержки, связанные с одной оценкой | |
| Предельная сумма страховых выплат на судебные издержки, связанные с требованием одного Выгодоприобретателя | |
| Условная франшиза на один страховой случай | |
Приложения:
- Копия паспорта Заявителя (оценщика).
- Копия документа, подтверждающего профессиональное образование оценщика.
- Выписка из реестра саморегулируемой организации согласно п. 2.3 настоящего заявления.
Приложения являются неотъемлемой частью настоящего заявления на страхование.
Заявитель подтверждает, что все сообщенные им сведения являются полными и верными, им не скрыты сведения, которые могут повлиять на степень риска. С ответственностью (т.е. полным или частичным отказом в страховой выплате) за предоставление неполных, неверных или ложных сведений ознакомлен и согласен.
Заявитель согласен с тем, чтобы при согласии Страховщика (ОАО "САК "Энергогарант") заключить договор страхования с Заявителем, настоящее заявление являлось основной и неотъемлемой частью договора страхования.
Заявитель:
___________________________________ /................................................................/
Ф.И.О.
“____”_________________ _____ г.