Положение о порядке проведения конкурсного отбора по поддержке талантливой молодежи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Образование» Общие положения
| Вид материала | Конкурс |
- Положение о порядке проведения конкурсного отбора по поддержке талантливой молодежи, 96.56kb.
- Пресс-релиз вручение дипломов Министерства образования и науки Российской Федерации, 20.59kb.
- Положение о Конкурсной комиссии по проведению отбора лучших учителей Тульской области., 242.52kb.
- Методическое письмо о процедуре конкурсного отбора лучших педагогических работников, 543.45kb.
- Методические рекомендации для общественных экспертов по использованию критериев конкурсного, 107.2kb.
- «О дальнейшем совершенствовании процедур конкурсного отбора лучших учителей и общеобразовательных, 206.84kb.
- Методические рекомендации по реализации в регионах Приоритетного Национального Проекта, 1337.07kb.
- Итоги финала Всероссийского конкурса «Юннат» 2011 г. Всероссийский конкурс, 208.97kb.
- Методические рекомендации по реализации в Республике Татарстан Приоритетного национального, 1588.5kb.
- Методические рекомендации по реализации в Республике Татарстан Приоритетного национального, 1278.83kb.
Приложение к приказу
Агентства по делам молодежи
Калининградской области
№ 73/1 от 06.05.2011
Положение
о порядке проведения конкурсного отбора
по поддержке талантливой молодежи
в рамках реализации приоритетного национального проекта «Образование»
- Общие положения
1.1. Конкурсный отбор по поддержке талантливой молодежи (далее - Конкурс) проводится в рамках реализации приоритетного национального проекта «Образование» в части, касающейся мер государственной поддержки талантливой молодежи в Калининградской области.
1.2. Конкурс проводится с 10 мая 2011 года по 19 сентября 2011 года. Итоги Конкурса подводятся до 15 ноября 2011 года.
1.3.Отбор талантливой молодежи осуществляется по пяти номинациям:
- социально-значимая и общественная деятельность,
- научно-техническое творчество и учебно-исследовательская деятельность,
- профессиональное мастерство,
- художественное творчество,
- любительский спорт.
1.4. Победители и призеры в каждой номинации определяются в двух возрастных группах:
- 1 группа – 14-17 лет;
- 2 группа – 18-30 лет.
1.5. По итогам проведения Конкурса в каждой номинации в каждой возрастной группе определяются победители и призеры, которые получают премии из средств целевой программы Калининградской области «Молодежь» на 2007-2011 годы (далее – Премии) в размере:
- за 1-е место – 25 тысяч рублей;
- за 2-е место – 15 тысяч рублей;
- за 3-е место – 10 тысяч рублей.
1.6. Премии носят персональный характер.
1.7. Настоящее положение определяет цели, задачи и порядок проведения Конкурса в 2011 году.
2. Цели и задачи конкурса
2.1. Поддержка талантливой молодежи Калининградской области.
2.2.Стимулирование интереса молодежи к участию в конкурсных мероприятиях различной направленности.
3. Организаторы Конкурса и конкурсная комиссия
3.1. Организатором Конкурса, осуществляющим координацию работ по отбору кандидатов на присуждение Премий, является Агентство по делам молодежи Калининградской области (далее - Организатор).
3.2. Организатор:
- формирует конкурсную комиссию и организует ее работу;
- осуществляет информирование населения о проведении Конкурса и его результатах;
- осуществляет сбор и регистрацию обязательной и дополнительной документации участников Конкурса;
- разрабатывает и осуществляет процедуру награждения лиц, которым присуждены Премии;
- осуществляют координацию выплаты премий;
- рассматривают иные вопросы, возникающие в ходе подготовки и проведения Конкурса.
3.3. Экспертиза конкурсных материалов и определение победителей осуществляется региональной конкурсной комиссией по реализации приоритетного национального проекта «Образование» в части, касающейся мер государственной поддержки талантливой молодежи (далее Конкурсная комиссия), состав которой утвержден решением Координационного совета по осуществлению реализации приоритетных национальных проектов в Калининградской области от 05.04.2011 года.
3.4. Конкурсная комиссия действует на межведомственной основе.
3.5. Конкурсная комиссия выполняет следующие функции:
- проводит экспертизу документов, представленных кандидатами;
- проводит дополнительную экспертизу документов, представленных на участников Конкурса, имеющих одинаковый рейтинг; при необходимости проводит очный этап Конкурса (собеседование) для определения победителей (призеров);
- выдвигает дополнительные критерии, не указанные в настоящем Положении, если в заданной номинации ни один из кандидатов не удовлетворяет указанным критериям оценки;
- формирует список кандидатов на присуждение премий;
- решением большинства имеет право предложить не определять победителя (призера) и не присуждать премию, если в одной или нескольких номинациях (возрастных группах) отсутствуют материалы, соответствующие условиям Конкурса, или представленные кандидаты не имеют достаточного количества материалов для подтверждения своих достижений, или ни один из представленных кандидатов не заслуживает поощрения;
- решением большинства имеет право номинировать на присуждение премии участника, не набравшего наибольшего количества баллов, но имеющего весомые заслуги, в случае, если в одной из заявленных номинаций (возрастной группе) отсутствует победитель (призер);
- рассматривает иные вопросы, возникающие в ходе экспертной оценки конкурсных материалов.
3.6. Для экспертизы документов и обсуждения вопросов, связанных с проведением конкурса, Конкурсная комиссия может привлекать членов молодежных общественных объединений.
4. Участники конкурса
4.1. В конкурсе могут принять участие молодые люди в возрасте от 14 до 30 лет включительно. Молодой человек, подающий документы на участие в Конкурсе, называется кандидатом на присуждение премии (далее - Кандидат).
4.2. Кандидат является жителем Калининградской области. Обязательным является наличие у Кандидата регистрации на территории Калининградской области в течение сроков проведения конкурса.
4.3. Кандидат является участником, призером или победителем (чемпионом, лауреатом, обладателем Гран-при, дипломантом) одного или нескольких конкурсных мероприятий, соответствующих заявленной номинации, если иное не предусмотрено настоящим Положением.
4.4. Кандидат является:
- лидером или руководителем общественного объединения муниципального, регионального или всероссийского уровня; автором реализованного социального проекта; добровольцем (волонтером); активистом школьного или студенческого органа самоуправления и имеет стаж работы или опыт участия в данной деятельности – для кандидатов, выдвигаемых в номинации «Социально-значимая и общественная деятельность»;
- молодым талантом в одной или нескольких областях научно-технического творчества, учебной и учебно-исследовательской деятельности – для кандидатов, выдвигаемых в номинации «Научно-техническое творчество и учебно-исследовательская деятельность»;
- учащимся, студентом, обучающимся в учреждениях профессионального образования, молодым специалистом государственного или муниципального предприятия (учреждения, организации), предпринимателем, военнослужащим, работником правоохранительных органов или представителем другой категории работающей молодежи – для кандидатов, выдвигаемых в номинации «Профессиональное мастерство»;
- лицом, проявившим себя в одной или нескольких областях литературы и искусства, народного творчества – для кандидатов, выдвигаемых в номинации «Художественное творчество»;
- молодым спортсменом, активным участником первенств (чемпионатов), включенных в Единый календарный план спортивно-массовых и международных мероприятий Министерство спорта, туризма и молодежной политики Российской Федерации, Агентства по спорту Калининградской области и Министерства образования Калининградской области, в том числе по неолимпийским и прикладным видам спорта, за исключением командно-игровых, – для кандидатов, выдвигаемых в номинации «Любительский спорт».
4.5. Кандидат, номинированный на присуждение премии по поддержке талантливой молодежи, утвержденной Указом Президента РФ от 06 апреля 2006 года № 325, в рамках приоритетного национального проекта «Образование» в 2011 году (получивший данную премию), к участию в Конкурсе не допускается.
5. Порядок проведения конкурса
5.1. Конкурсный отбор Кандидатов на присуждение областных премий по поддержке талантливой молодежи осуществляется на основании представленных документов в заявленной номинации.
5.2.Выдвижение Кандидатов осуществляется государственными, муниципальными органами власти, учреждениями, предприятиями или общественными организациями, иными юридическими лицами, в которых кандидат учится или работает.
5.3. Кандидаты могут участвовать в Конкурсе по нескольким номинациям, при этом для каждой номинации должен быть оформлен отдельный пакет документов.
5.4. Кандидаты представляют следующие документы:
- портфолио (комплект заверенных Выдвигающей организацией документальных материалов – грамот, дипломов и т.д. не ниже муниципального или регионального уровня в зависимости от условий конкурса в заявленной номинации согласно пп. 6-10 Положения, подтверждающих достижения и успехи кандидата в заявленной номинации; в случае отсутствия грамот, дипломов и иных материалов возможно использование соответствующих копий приказов, протоколов и т.д.). К документам, предоставляемым на иностранном языке, должен прилагаться перевод текста документа на русский язык.
- представление на Кандидата (приложение № 1);
- копия паспорта Кандидата (страницы с паспортными данными и регистрацией по месту жительства);
- характеристика с места учебы (работы, службы);
- анкета Кандидата (приложение № 2);
- фотография Кандидата размером 9х13 в распечатанном виде или электронном формате на диске;
- согласие на обработку персональных данных (приложение № 3).
5.5. При проведении экспертизы учитывается индивидуальное участие Кандидата в мероприятиях и проектах в заявленной номинации, прошедших (проходящих) в течение 2010-2011 гг. (календарных лет).
5.6. Конкурсные материалы передаются Кандидатом лично (или через представителя) Организаторам по адресу: г. Калининград, Советский пр-т, д.13, каб. 409. Время приема документов: понедельник-пятница с 09.00 до 18.00, перерыв – с 13.00 до 14.00.
Конкурсные материалы, направленные по факсу или электронной почте, не рассматриваются.
5.7. Конкурсные материалы победителей и призеров Конкурса не возвращаются. Конкурсные материалы Кандидатов, не получивших премию, могут быть возвращены Кандидату лично или через его представителя. По истечении 30 дней с момента утверждения списка победителей Конкурса конкурсные материалы, не полученные участниками, подлежат уничтожению.
5.8. Экспертиза представленных обязательных документов осуществляется по критериям отбора для каждой номинации, указанным в настоящем Положении, и включает в себя проверку соответствия паспортных данных Кандидата критериям выдвижения (возраст кандидата на момент принятия решения Конкурсной комиссией, место регистрации, наличие заверенных документов).
5.9. В случае несоответствия обязательных документов критериям отбора или предоставления неполного пакета документов, конкурсные материалы не рассматриваются.
5.10. В случае равного количества баллов у двух и более кандидатов на одну номинацию применяются следующие дополнительные критерии, если иное не предусмотрено настоящим Положением:
- степень конкуренции на конкурсном мероприятии, по итогам которого Кандидат был объявлен победителем (число участников мероприятия, занявших более низкие места);
- участие Кандидата в конкурсных мероприятиях другой номинации.
5.11. Конкурс в отдельной номинации (возрастной группе) считается состоявшимся, если в нем приняло участие не менее 5 человек.
6. Критерии оценки кандидатов в номинации
«Социально-значимая и общественная деятельность»
6.1. Для определения победителей (призеров) в данной номинации Конкурсная комиссия учитывает опыт социального проектирования Кандидатов.
6.2. Кандидат предоставляет следующие документы:
1) справку из общественного объединения/органа школьного или студенческого самоуправления, подтверждающую работу члена/активиста/волонтера в организации;
2) заверенное руководителем общественного объединения (органом школьного или студенческого самоуправления, органом по делам молодежи муниципального образования) описание каждого проекта в реализации которых кандидат принимал (принимает) участие (не более 3 листов на каждый проект).
Под социальным проектом следует комплекс мероприятий, объединенных едиными целями, задачами, имеющих определенный временной интервал и направленных на достижение конкретного социально-значимого результата. Описание проекта должно включать в себя:
- цели и задачи проекта;
- сроки проведения;
- краткое описание реализации проекта с указанием роли Кандидата в разработке и (или) реализации проекта или его отдельных направлений (подпроектов, мероприятий);
- количество человек, принявших участие в мероприятиях проекта;
- результаты проекта;
К описанию проекта должны быть приложены документы, подтверждающие реализацию проекта (копии благодарственных писем, публикации в СМИ, др.).
3) заверенные документальные материалы, подтверждающие участие/победу Кандидата в социально-значимых конкурсных мероприятиях.
6.3. При проведении экспертизы представленных документов Конкурсная комиссия последовательно применяет следующие оценочные баллы:
| Критерии, уровень | Участие в проекте, созданном другими/участие в конкурсном мероприятии | Разработка проекта/диплом призера конкурсного мероприятия | Разработка и реализация/диплом победителя конкурсного мероприятия |
| Муниципальный | 1 | 2 | 3 |
| Региональный | 2 | 4 | 6 |
| Межрегиональный/ международный | 4 | 6 | 8 |
| Всероссийский | 6 | 8 | 10 |
6.4. После экспертизы конкурсных материалов по решению Конкурсной комиссии может быть проведен очный этап Конкурса (собеседование с Кандидатами по их социально-значимой и общественной деятельности и представленным документам).
О проведении собеседования Кандидаты будут проинформированы посредством телефонной, факсимильной и электронной связи представителем Организаторов. Отказ Кандидата или невозможность принять участие в очном этапе не является причиной для отмены или переноса очного этапа.
6.5. При проведении очного этапа Конкурсной комиссией оцениваются следующие критерии: участие Кандидата в деятельности общественного объединения; управленческие способности; эффективность реализованных проектов и программ; знание кандидатом основных направлений, механизмов реализации государственной молодежной политики, др.
6.6. Победители (призеры) в номинации «Социально-значимая и общественная деятельность» определяются по итогам проведения экспертизы представленных конкурсных материалов с учетом результатов очного этапа.
7. Критерии оценки кандидатов в номинации
«Научно-техническое творчество и учебно-исследовательская деятельность»
7.1. Для определения победителей (призеров) в данной номинации Конкурсная комиссия учитывает мероприятия научно-исследовательского или проектного содержания и последовательно применяет следующие оценочные баллы:
- участие в конкурсном мероприятии регионального уровня – 1 балл; диплом призера – 2 балла, диплом победителя – 3 балла;
- участие в конкурсном мероприятии межрегионального или всероссийского уровня – 2 балла; диплом призера – 4 балла; диплом победителя – 6 баллов;
- участие в конкурсном мероприятии международного уровня – 3 балла; диплом призера – 6 баллов; диплом победителя – 9 баллов.
8. Критерии оценки кандидатов в номинации
«Профессиональное мастерство»
8.1. Для определения победителей (призеров) в данной номинации Конкурсная комиссия последовательно применяет следующие оценочные баллы:
- участие в конкурсном мероприятии муниципального уровня – 1 балл; диплом призера – 2 балла; диплом победителя – 3 балла;
- участие в конкурсном мероприятии регионального уровня – 2 балла; диплом призера – 3 балла, диплом победителя – 4 балла;
- участие в конкурсном мероприятии межрегионального или международного уровня – 3 балла; диплом призера – 4 балла; диплом победителя – 5 баллов.
- участие в конкурсном мероприятии всероссийского уровня – 4 балла; диплом призера – 5 баллов; диплом победителя – 6 баллов.
8.2. После экспертизы конкурсных материалов по решению Конкурсной комиссии может быть проведен очный этап Конкурса (собеседование с Кандидатами по их профессиональной деятельности и представленным документам).
О проведении собеседования Кандидаты будут проинформированы посредством телефонной, факсимильной и электронной связи представителем Организатора. Отказ Кандидата или невозможность принять участие в очном этапе не является причиной для отмены или переноса очного этапа.
8.3. При проведении очного этапа Конкурсной комиссией будут оцениваться следующие критерии: наличие профессионального образования по специальности (наличие диплома) или подтверждение продолжения обучения по специальности (справка с места учебы); защита Кандидата коллективом, в котором Кандидат работает; наличие у Кандидата профессиональных достижений, наград (благодарственных писем, почетных грамот, медалей и т.п.); участие Кандидата в общественной жизни предприятия (организации); знание Кандидатом правовых норм и научных подходов к своей профессиональной деятельности, др.
8.4. Победители (призеры) в номинации «Профессиональное мастерство» определяются по итогам проведения экспертизы представленных конкурсных материалов с учетом результатов очного этапа.
9. Критерии оценки кандидатов в номинации
«Художественное творчество»
9.1. Для определения победителей (призеров) в данной номинации Конкурсная комиссия последовательно применяет следующие оценочные баллы:
| Уровень/ степень участия в мероприятии | Региональный | Межрегиональный/ международный | Всероссий-ский |
| Участие в мероприятии | 1 | 2 | 3 |
| Дипломант (обладатель диплома II, III степени, обладатель 2 и 3 места, обладатель специального диплома) | 2 | 4 | 6 |
| Лауреат (победитель, обладатель диплома I степени, обладатель 1 места, обладатель Гран-при*) | 3 | 6 | 9 |
* обладатель Гран-при имеет право на получение дополнительных 0,5 балла к оценке.
10. Критерии оценки участников в номинации
«Любительский спорт»
10.1. Результаты участия Кандидатов учитываются при условии включения заявленного мероприятия в Единый календарный план спортивно-массовых и международных мероприятий Министерства спорта, туризма и молодежной политики Российской Федерации, Агентства по спорту Калининградской области и Министерства образования Калининградской области на очередной календарный год.
10.2.Для определения победителей (призеров) в данной номинации Конкурсная комиссия последовательно применяет следующие оценочные баллы:
| Уровень соревнований | Занятые места (количество очков) | ||
| 1 место | 2 место | 3 место | |
| Первенство (чемпионат) Калининградской области | 6 | 4 | 3 |
| Первенство (чемпионат) Северо-Западного Федерального округа | 12 | 9 | 8 |
| Первенство (чемпионат) России (финал) | 20 | 18 | 16 |
| Первенство (чемпионат) Европы | 40 | 36 | 32 |
| Первенство (чемпионат) мира | 60 | 55 | 50 |
10.3. Победитель и призеры Конкурса в каждой из возрастных групп определяются по наибольшей сумме очков, набранных Кандидатом в соревнованиях всех уровней (региональный, межрегиональный, всероссийский, международный, мировой) за 2010-2011 гг.
10.4. В случае отсутствия грамот (дипломов), подтверждающих участие в конкурсном мероприятии, к портфолио Кандидата прилагаются копии протоколов соревнований, заверенные выдвигающим Кандидата учебным заведением или Агентством по спорту Калининградской области.
11. Подведение итогов Конкурса
11.1. После окончания экспертизы всех документов Конкурсная комиссия формирует список победителей и призеров Конкурса, который утверждается приказом Организаторов.
11.2. Победители и призеры Конкурса получают Премии после утверждения соответствующего приказа.
11.3. Для победителей и призеров Конкурса Организатором проводится церемония награждения в торжественной обстановке в декабре текущего года.
Справки по участию в Конкурсе можно получить в Агентстве по делам молодежи Калининградской области по тел. 570-454.
Приложение 1 к положению
о проведении Конкурса
НА БЛАНКЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Форма представления на кандидата
Приоритетный национальный проект «Образование»
Агентство по делам молодежи Калининградской области
Представление
(Полное наименование организации-заявителя согласно учредительным документам) представляет (имя, отчество и фамилия кандидата в винительном падеже), 0000 года рождения для участия в конкурсном отборе по поддержке талантливой молодежи в рамках ПНП «Образование» в 2011 году (номинация ______________, возрастная группа _______________).
Приложение:
Портфолио (документальные и иные материалы, подтверждающие достижения, успехи кандидата в заявленной номинации с соответствующими копиями приказов, протоколов, дипломов и т.д.);
копия паспорта кандидата (2-я и 4-я страницы),
характеристика с места учебы (работы, службы),
анкета,
фотография.
(Наименование должности руководителя заявителя) (расшифровка подписи)
Дата
Приложение 2 к положению о проведении Конкурса
Анкета
| Фамилия кандидата | |
| Имя кандидата | |
| Отчество кандидата | |
| Дата рождения | |
| Место учебы (работы) на момент участия в Конкурсе (с указанием факультета, курса для студентов) | |
| Домашний (рабочий) телефон (с указание кода города, поселка) для связи с кандидатом | |
| Мобильный телефон для связи с кандидатом | |
| E-mail для связи с кандидатом | |
Приложение 3 к положению о проведении Конкурса
ВАРИАНТ 1 (для заполнения совершеннолетними)
Согласие на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающий (ая) по адресу, ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
место регистрации
______________________________________________ серия ______ номер _____________
наименование документа, удостоверяющего личность
выдан _____________________________________________________________________ дата выдачи _________________________ выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) Агентству по делам молодежи Калининградской области (г. Калининград, Советский пр-т, 13) (далее - оператор) для оформления заявки участника и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения конкурсного отбора по поддержке талантливой молодежи в рамках ПНП «Образование», а также последующих мероприятий, сопряженных с данным конкурсом путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с _____________ 2011 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
___________
дата
_________________________ /________________________________________/
подпись фамилия, и.о.
ВАРИАНТ 2 (для заполнения несовершеннолетними)
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Я, __________________________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.
проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________,
место регистрации _____________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность
серия ______ номер ____________________ выдан _________________________________
___________________________________ дата выдачи ________________________, выражаю свое согласие на обработку персональных данных
_____________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
наименование (или фамилия, имя, отчество) и адрес оператора, получающего согласие
( далее – оператор), для оформления заявки участника и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения конкурсного отбора по поддержке талантливой молодежи в рамках ПНП «Образование», а также последующих мероприятий, сопряженных с данным конкурсом путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с _____________ 2011 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных моих и персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
___________
дата
_________________________________ /________________________________/
подпись представителя несовершеннолетнего фамилия, имя, отчество