Ензимна терапія при хронічній патології органів травлення у дітей
| Вид материала | Диплом |
СодержаниеКлючові слова Матеріали і методи Результати та їх обговорення. |
- План лекцій з пропедевтики педіатрії для студентів ІІІ курсу 1-4 груп, 30.81kb.
- Антибіотико-асоційована діарея як ускладнення антигелікобактерної терапії у дітей, 154.89kb.
- Лекція. Вікові особливості системи травлення. Травна система складається з органів,, 203.51kb.
- План Звільнення І перетворення енергії в організмі. Вітаміни та їх біологічне значення, 287.03kb.
- Курс 4 Факультет медичний Спеціальність стоматологія Кількість годин 2 Методичну розробку, 264.09kb.
- Частота та перебіг гастродуоденальної патології у хворих на бронхіальну астму катернех, 150.43kb.
- Реферат на тему: " Суть І значення травлення. Характеристика харчових речовин", 54.45kb.
- Тема Лекц, 357kb.
- Міжнародний день здорового харчування, 157.08kb.
- Тематично-календарний план лекцій для студентів IV курсу стоматологічного факультету, 207.46kb.
УДК: 616.3-002.2-053-08
Ензимна терапія при хронічній патології органів травлення у дітей.
Казак С.С., Прокопенко І.Г.
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика
Кафедра дитячих і підліткових захворювань
Резюме. В роботі надана характеристика найбільш поширених ферментних препаратів і обгрунтоване їх призначення. Отриманими результатами доведена доцільність застосування поліферментного препарату Дигестин, як альтернативного засобу останньої генерації. Препарат ефективен в комплексному лікуванні дітей з поєднаною хронічною патологією органів травлення на тлі зниженого кислотоутворення шлунку.
Ключові слова: ферментні препарати, хронічна патологія органів
травлення.
Серед захворювань дитячого віку одне з ведучих місць займає патологія органів травлення. Особливістю уражень травної системи у дітей є раннє залучення до патологічного процесу різних органів шлунково-кишкового тракту [1,2]. Досить частим супутнім станом при захворюванях інтестинальної системи є синдром мальдигестії та мальабсорбції [1,3].
Звістно, що виникнення порушень всмоктування та засвоєння нутрієнтів може бути пов'язане як із зменшенням продукції травних ферментів, і у першу чергу панкреатичних, так і з їх хибною інактивацією, розведенням ензимів в просвіті кишки, швидким транзитом кишкового вмісту, порушенням змішування ферментів з химусом та іншими чинниками [3,4].
За своїм походженням зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози поділяють на первинну і вторинну [1,2]. При первинній панкреатичній недостатності порушення внутришньопорожнинного травлення обумовлені захворюваннями самої підшлункової залози, в наслідок чого остання продукує меншу кількість ферментів. У дитячому ж віці частіше зустрічається вторинна екзокринна недостатність підшлункової залози, що викликає не блокаду, а депресію активності панкреатичних ензимів у дванадцятипалій кишці. Останню, в залежності від первинного чи домінуючого фактора, розподіляють на гепатогенну (холегенну), гастрогенну, ентерогенну і судинну форму [2,3].
Як відомо, для корекції явищ транзиторного порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози в комплексну терапію
дітей із поєднаними захворюваннями травної системи доцільно включати поліферментні препарати [1,5,6].
При цьому необхідно пам'ятати, що ферментні препарати більш ефективні при порушеннях внутришньопорожнинного травлення, тобто при зменшенні продукції ферментів або змінах реалізації їхньої дії в просвіті кишки. Меньшою ефективністю ензимні засоби володіють у разі змін пристінкового травлення чи при поєднаних його порушеннях [1,4]. Тобто, застосування ферментних препаратів викликає порівняно більшу ефективність при депресії підшлункової активності, що виникає внаслідок первинного ураження залози. В свою чергу, корекція вторинної недостатності, насамперед, передбачає вплив на першопричину, що викликає зниження активності ферментів, і в сполученні з цим застосування ензимних препаратів [1,3].
На теперешній час вибір різноманітних ферментних лікарських засобів достатньо великий. Однак, корекція пакреатичної недостатності в дітей подекуди викликає утруднення, що пов'язано з відсутністю єдиних методичних підходів до вибору певного ферментного препарату [4,5].
Крім того, нерідко ензими призначаються без урахування їхнього складу та активності складових компонентів. Також слід зазначити, що вибір будь-якого ферментного препарату, його індивідуальної дози та термінів застосування визначається багатьма факторами. В тому числі мають значення стан кислотопродукуючої функції шлунку, його кінетична здатність, рН дуоденального вмісту [1,2,4,5].
Тобто, при використанні ферментних препаратів, необхідно враховувати особливості порушень травлення пацієнта і підібрати засіб, що компенсує ці порушення [1,2,5,7]. А саме, при високій активності кислотопродукуючої функції шлунка варто призначати препарати з кислотозахисною оболонкою, що містять антацидні компоненти. Якщо у хворого має місце зниження кислотоутворення, доцільно використовувати засоби зі стимулюючими складовими компонентами. При наявності метеоризму показані препарати, що містять в собі симетикон, диметикон, целлюлазу, геміцеллюлазу, активоване вугілля. У разі дискінетичних розладів жовчовивідних шляхів є доцільним призначення ензимів з жовчними кислотами [1,2]. Окрім цього, необхідно враховувати стан кінетичної здатності кишківника та варіанти порушень стільця. Відомо, що великі дози ліпази викликають закрепи, а жовчогінні компоненти препаратів володіють послаблюючою функцією [1,2,5].
Звістно, що усі ферментні лікарські засоби поділяють на “чисті” препарати панкреатину та комбіновані з іншими речовинами, найбільш поширені з яких представлені в таблиці 1.
Таблиця 1.
Ферментні препарати для замісної терапії зовнішньосекреторної недостатністі підшлункової залози.
| Тваринного походження | Комбиновані препарати жовчі та геміцеллюлози. | Рослинного походження | Грибкового походження |
| Креон Мезим-форте Пангрол Панкреатин Панкреон Панцитрат Трифермент Фестал Н | Ензистал Панзинорм Фестал Дигестал Холензим Панкрал Панстал Самилаза Прокурмен (+екстракт курсуми) Панкреофлет (+деметикон) | Нигедаза Пепзим | Солезим Ораза Пепзим |
Як відомо, основою більшості ферментних препаратів є ліпаза, амілаза, протеази. Активність поліферментних препаратів оцінюється по активності ліпази та відображається в стандартних міжнародних одиницях (Од. FIP чи Од. Ph.Eur.).
Крім активності ліпази в препараті, вибір ферментного засобу для замісної терапії залежить також від наявності додаткових компонентів в ньому. Складові допоміжні речовини з одного боку розширюють спектр дії препарату, з іншого - обумовлюють відповідні показання до його призначення [1,3].
“Чисті” препарати, в свою чергу, виробляються у таблетованій та мікрогранульованій формах (табл.2). Таблиця 2.
Активність та склад деяких ферментних препаратів.
| Характери-стика | Лікреаза | Панкре-атин | Панци-трат | Мезим-форте | Креон | Фестал |
| Форма | Мікро-гран. | Табл. | Мікро-гран | Табл. | Мікро-гран | Табл. |
| Ліпаза | 12000 | 12500 | 10000 | 3500 | 8000 | 6000 |
| Амілаза | 14000 | 12500 | 9000 | 4200 | 9000 | 4500 |
| Протеази | 660 | 1000 | 500 | 1950 | 450 | 300 |
На жаль, сьогодня не існує “дитячих доз” таблетованих препаратів, а руйнування їх зовнішньої оболонки при дробленні знешкоджує фармакологічну активність засобу. Препарати відносно нового покоління з двооболонковою кислотозахисною формою при застосуванні мають значні порівняльні переваги. Однак в останніх роботах [5,6] з”явились повідомлення що до диференцьованного призначення і цих засобів. І зокрема, автори наголошують, що при гастрогенній панкреатичній недостатності кислотозахисна оболонка зповільнює процес розчину ферментного препарата, затримуючи вивільнення ензимів та змішування їх з химусом. При цьому можливе створення депо високої концентрації панкреатичних ферментів, що за принципом зворотнього зв”язку, призводить до пригнічення виробництва власних ферментів [5,6,8].
Враховуючі вищевказане, нашу увагу привернув поліферментний препарат нового покоління Дигестин (фірма Pharco Pharmaceuticals, Єгипет).
Препарат Дигестин випускається у вигляді сиропа, що включає папайотин-80 мг, пепсин – 40 мг і мультиензимный комплекс санзим-2000 – 10мг, які містяться в 1-ій чайній ложці. Тобто, цей засіб являє собою комбіновану форму специфічних травних ферментів, які сприяють розщепленню білків, жирів, вуглеводів та рослинних волокон. Дигестин справляє завершення гідролізу, призводячи до полегшення засвоєння елементів живлення. Препарат не містить алкоголю, що надає можливості довготривалому збереженню його ензимної активності.
Дигестин може застосовуватися по «вимозі» при хибах харчування. Окрім того він рекомендований при функціональних порушеннях, що обумовлені недостатньою кількістю або дисбалансом гідролізуючих ферментів, неадекватністю секреторних травних функцій при зниженій шлунковій секреції чи ахілії. Понад це, Дигестин здійснює стимулюючий вплив на секреторно-евакуаторну функцію органів травлення, мобілізуючи власні можливості інтестинальної системи. Оскільки до складу препарату входять не тільки «готові» замісні ферменти, але і компоненти, що стимулюють функцію підшлункової залози, власна панкреатична секреція не пригнічюється так, як при прийомі інших ферментних препаратів. Тому можна говорити про меншу імовірність виникнення звикання і синдрому “скасування” при використанні в лікуванні препарату Дигестин.
Беручи до уваги вищезазначене, метою даної роботи було визначення доцільності застосування та ефективності препарату Дигестин у дітей із вторинною недостатністю екзокринної функції підшлункової залози на тлі поєднаної хронічної патології травної системи, що супроводжується депресією кислотопродукції шлунка.
Матеріали і методи:
Під нашим наглядом знаходилось 57 дітей віком від 7 до 15 років з хронічною поєднаною патологією органів травлення у стадії загострення (табл. 3).
Діагнози веріфицировані на підставі МКХ-10 із урахуванням аналізу клініко-анамнестичних даних, лабораторних і інструментальних методів обстеження.
Таблиця 3.
Структура захворювань травного системи у обстежених хворих (п=57).
| № п/п | Діагнози | Кількість хворих |
| 1. | Хронічний гастродуоденіт (поверхневий) зі зниженою кислотопродукуючою функцією шлунка. Хронічний холецистит. Реактивний панкреатит. | 23 |
| 2. | Хронічний гастродуоденіт (поверхневий гастрит, ерозивний бульбит ) зі зниженої кислотопродукуючою функцією шлунка. Реактивний панкреатит. | 10 |
| 3. | Хронічний гастродуоденит (поверхневий) зі зниженої кислотопродукуючою функцією шлунка. ДЖВШ по гіпертонічному гипокинетичному типу. Реактивний панкреатит. | 24 |
Всі обстежені діти, що знаходились на стаціонарному лікуванні, отримували базову терапію, до складу якої залучено дієтотерапію, прокінетики, репаранти, фізіотерапевтичні методи, по потребі ерадікаційні засоби. Хворі були розподілені на 2 репрезентативні групи. До першої групи включено 40 дітей, які в комплексній терапії отримували Дигестин (основна група). В другу (контрольну) увійшло 17 хворих, у базисну терапію яких входив препарат панкреатин. Під час проведеного дослідження стимулюючого секреторну активність шлунка засобів лікування діти не отримували.
Клінічна ефективність лікування оцінювалась в динаміці за больовим абдомінальним, диспептичним і астено-вегетативним синдромами, а також динамікою нутритивного статусу.
Окрім того, комплекс лабораторного обстеження включав традиційні загальні аналізи крові, сечі, біохімічне та копрологічне дослідження. Всім дітям проводилась фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) з одномиттєвим дослідженням рН- інтрагастрального вмісту по методу Чорнобрового В.М. за допомогою апарата ІКШ-2. Дослідження виконувались двічі – на початку і після завершення лікування. Стан органів черевної порожнини визначався за допомогою ультразвукового методу дослідження апаратом Siemens – Si-450.
Враховуючи транзиторне зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, клінічні прояви захворювання, особливості диспепсичного синдрому, характер стільця, результати копрологічного дослідження, дози препарату відповідали регламентованим й у середньому складали - 1чайна ложка. дітям до 12 років, 1столова ложка – після 12 років три рази на добу під час їжі курсом до 14 днів.
Порівняльна клінічна оцінка ефективності терапії проводилася на проміжному етапі спостереження (на 7 день) і після лікування (на 14 день).
Отриманні результати обчислені статистично з вирахуванням рівня вірогідності.
Результати та їх обговорення.
При аналізі отриманих даних визначено, що впродовж лікування у всіх досліджуваних хворих відмічено позитивні клінічні зміни з боку первинних симптомів захворювання (табл. 4).
Таблиця 4.
Динаміка клінічних симптомів у обстежених хворих до, під час і після лікування (п=57).
| Клінічні показники | 0 день | 7 день | 14 день | |||
| І гр.,% | ІІ гр.,% | І гр, % | ІІ гр, % | І гр, % | ІІ гр., % | |
| Больовий абдомінальний синдром | 90,5 | 88,8 | 37,3 ** | 45,5* | 7,5 ** | 35,5* |
| Диспепсичний синдром: -нудота -метеоризм | 65,7 77,4 | 68,7 78,8 | 17,8 ** 34,2 ** | 42,4* 40,2* | 0 7,7 ** | 22,5* 25,7* |
| Астеновегетативний синдром | 75,7 | 77,2 | 17,9 ** | 39,3* | 5,4 ** | 27,9* |
Примітка:
*- різниця ймовірна в основній та контрольній групах (р<0,05).
**- верогідність в динаміці лікування (р<0,05).
Однак зворотній розвиток симптомів був вірогідно вагоміший у І-ій групі обстежених. І хоча больовий синдром поступово зникав в обох групах хворих, все ж при застосуванні Дигестину вже на 7-му добу він зменьшився майже втричі. В той же час у групі співставлення більше ніж половина дітей, по зрівнянні з початком спостереження, продовжувала відмічати больові відчуття (45,5%). По закінченню лікування означений синдром діагностовано лише у 7,5% дітей І-ої і у 35,5% хворих ІІ-ої групи, тобто порівняльне перевершення складало біля 5 разів.
Диспепсичний синдром у вигляді нудоти, яка визначалася в 65,7% дітей з основної групи на початку лікування, на 7 добу зберігався лише в 17,8 % випадків, тоді як у групи хворих співставлення фіксувався майже в 3 рази частіше. До 14 доби симптом нудоти в основній групі дітей не фіксувався зовсім. У групі контролю на 14 добу нудота утримувалися в 22,5% випадків, значно перевищуючи показники основної групи.
Здуття кишківника всередені обстеження залишалось в обох групах хворих (34,2% та 40,2% відповідно). Але після закінчення терапії цей симптом при застосуванні дигестину втричі меньше занепокоював хворих, складаючи 7,7% та 25,7% відповідно.
На цьому тлі, астеновегетативні прояви більш порівняно динамічно зникали у дітей І-ої групи (17,9% та 5,4% на 7 і 14 дні відповідно). В групі хворих, що не отримували дигестин, означений синдромокомплекс залишався вірогідно високим, як через тиждень (39,3%), так і наприкінці спостереження (27,9%).
Таблица 5.
Показники копрограми до та після лікування (п=57).
| Лабораторний показник | Кількість обстежених хворих (%) | |||
До лікування | Після лікування | |||
| І гр.(п=40). | ІІ гр. (п=17) | І гр. (п=40) | ІІ гр.(п=17) | |
| Стеаторея I типу | 100 | 100 | 32,8 | 47,2 |
| Стеаторея II типу | 52,2 | 44,7 | 0 | 28,9* |
| Креаторея | 100 | 100 | 8,4 | 43,2* |
| Амілорея | 54,2 | 56,7 | 15,8 | 28,7* |
Примітка:
*- різниця достовірна в основній і контрольній групах (р<0,05).
В дебюті дослідження копрологічні синдроми зустрічались з однаковою частотою в обох групах хворих (табл. 5), вказуючи на порушення процессів травлення. Після завершення лікування порівняння цих показників показало, що в основній групі вірогідно зменшилися явища креатореї ( 100% і 8,4 % відповідно), амілореї (54,2% і 15,8%) та стеатореї II типу ( 54,2% і 0). У дітей з контрольної групи динаміка копрологических синдромів була менш значущою, і наприкінці спостереження їхня питома вага вірогідно перевищувала аналогічні показники попередніх пацієнтів.
Дослідження активності кислотопродукуючої та олужнюючої функції шлунка наведені в таблиці 6. Первинними даними встановлено, що у всіх обстежених дітей визначалось зниження кислотопродукуючої функції. Значення рН тіла шлунка складало в середньому 3,2±0,6 проти 1,6 – 2,2 в нормі.
Таблица 6.
Показники інтрагастральної рН-метрії у обстежених дітей (п=57).
| Показники | рН- тіла шлунку | рН- антрального відділа | ||
| Осн.гр(п=40) | Контр.гр (п=17) | Осн.гр. (п=40) | Контр.гр. (п=17) | |
| До лікування | 3,2±0,6 | 3,2±0,6 | 3,7±0,2 | 3,6±0,3 |
| Після лікування | 1,9±0,3* | 2,8±0,2* | 4,7±0,2 | 4,5±0,2 |
| Норма | 1,6-2,2 | 5,6-6,2 | ||
Примітка:
*- різниця достовірна в основній і контрольній групах (р<0,05).
Після проведеного курсу лікування відмічено, що в основній групі дітей помітно підвищилася активність кислотопродукуючої функції шлунка, у порівнянні з групою контролю. При отриманні дигестину рівень рН нормалізувався і становив 1,9±0,3; р<0,05. У той час, як у дітей групи контролю значення рН практично не змінилися (2,8±0,2; р>0,05 ). Відновлення кислотоутворення при застосуванні дигестину, з найбільшою вірогідністю, пов”язано з складовими компонентами препарату. Спроможність останнього нормалізувати функціонально-секреторну здатність шлунку вочевидь усуває одну з причин травної недостатності.
Також відбулися певні позитивні зміни з боку олужнюючої функції шлунку в обох групах обстеження. Первинними даними визначено, що спроможність до кислотонейтралізації знаходилася в декомпенсованому (різниця між показниками рН тіла та антрума становила меньше одиниці) стані. Після лікування стан олужнення розцінювався, як субкомпенсований (різниця становила майже 2 одиниці). Однак приймаючи до уваги весь комплекс ліків, що отримували діти, говорити про ймовірний вплив саме ферментного засобу на цю функцію не є можливим.
Розміри підшлункової залози у всіх обстежених за даними УЗД –метрії мали тенденцію до зменшення за рахунок зникнення периорганого набряку, але верогідних групових відмінностей зафіксовано не було.
За час лікування відмічено покращення апетиту, та збільшення маси тіла, більш вагоме в основній групі дітей. Об”єктивним проявом покращення нутритивного статусу стало вірогідно більший приріст ваги, який склав під кінець лікування 300,0±25,0 г, проти 90,5±20,5 г у контролі (р<0,05).
Толерантність до ферментного препарату Дигестин була доброю, алергічних реакцій та побічних ефектів не спостерігалося.
Висновки:
- Наявність клініко-параклінічних ознак порушень травлення у дітей з поєднаною хронічною патологією травної системи є показанням до використання ферментних засобів.
2. Результати проведеного дослідження стали підставою для застосування поліферментного препарата Дигестин, як альтернативного засобу останньої генерації, в комплексному лікуванні дітей з поєднаною хронічною патологією органів травлення на тлі зниженого кислотоутворення шлунку.
- Залучення ензимного препарату Дигестин в комплексну терапію хронічної патології травної системи у дітей призводить до усунення явищ стеатореї, креатореї, амілореї, сприяє більш швидкому регресу клінічних проявів захворювань та поліпшує нутритивний статус хворих.
4. Препарат має приємний смак та добре переноситься хворими. Побічних та небажаних ефектів впродовж лікування не зафіксовано.
Література:
- Беляев О.В. Энзимотерапия недостаточности пищеварения // Хим.-фарм. журнал.- 1997.-№6. – с.3-7.
- Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харьков: Консум», -2000. –527с.
- Губергриц Н.Ф., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. –Донецк: Лебедь, 2000. –416с.
- Губергріц Н.Б. Лікування хронічного панкреатиту// Нова медицина. – 2003.-№2 -С.26-35.
- Дегтярьова І.І. Хронічний панкреатит// Нова медицина. –2003.-№2 -С.16-19.
- Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике// Клин. фармакол. и тер. – 1998. -№1. –С.17-20.
7. Bruno M.I. Exocrine pancreatic insufficiency: Efficacy of enzyme replacement therapy. –Amsterdam: Thesis publishers, 1995. – 160 p.
8. Chronic Pancreatitis: Novel concepts in Biology and Therapy/ Ed. M.W.Buchler. H.Friass, W.Uhl, P.Malfertheiner. –Berlin, Wien: Wissenschafts-Verlag; A Blackwell Publishing Company, 2002. –614p.