Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби
| Вид материала | Методичні рекомендації |
СодержаниеЩоденник (Decursus morbi) Приклад оформлення щоденника Диференційний діагноз (Diagnosis differentialis) Приклад проведення диференційного діагнозу Симптоми у курованого хворого |
- М.І. Пирогова кафедра ендокринології з курсом післядиплом, 563.79kb.
- Методичні рекомендації, 358.86kb.
- М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1007.04kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
- Методичні рекомендації щодо окремих аспектів організації навчання історії в школі, 206.38kb.
- Методичні рекомендації щодо визначення предмета охорони об'єктів історії Загальні положення, 117.95kb.
- Методичні рекомендації з написання магістерської роботи для студентів спеціальності, 629.24kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 5283.46kb.
- Методичні рекомендації з написання студентських науково-пошукових робіт Чернівці Методичні, 420.11kb.
- Методичні рекомендації щодо написання курсової роботи для студентів напряму підготовки, 499.09kb.
Щоденник (Decursus morbi)
Складається за всі дні курації за такою схемою
| Дата | Стан хворого | Призначення |
| Температура Пульс Артеріальний тиск (АТ) Частота дихання | Оцінка самопочуття хворого. Скарги за минулу добу. Короткі об'єктивні дані по органах і системах з обов'язковим віддзеркаленням їх динаміки. Уражені системи описуються детально | 1. Дієта 2. Режим 3. Додаткові дослідження 4. Медикаментозне лікування |
Підпис куратора
Обов'язково додається температурний лист із кривими температури, пульсу, дихання, відмітками артеріального тиску, характеру випорожнення і наявності патологічних домішок у калі (слизу, крові).
Приклад оформлення щоденника
| 02.03.08 T – 36,6 ºС Ps – 80/хв АТ – 110/70 мм рт.ст. ЧДР – 16/хв | Хворий скаржиться на підвищення температури тіла до 37,4 ºС напередодні ввечері, наявність болю в лівих колінному та ліктьовому суглобах, порушення сну через біль у суглобах. Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості, свідомість не порушена. Реакція на огляд адекватна. Шкірні покриви та видимі слизові звичайного забарвлення, елементів геморагічної висипки немає. Лівий колінний та лівий ліктьовий суглоби збільшені в об’ємі, рухомість у них обмежена, при пальпації болючі. Язик вологий, не обкладений. Тони серця ритмічні, гучні. Аускультативно в легенях везикулярне дихання, хрипи не прослуховуються. Живіт м’який, неболючий при пальпації, рівномірно бере участь в акті дихання. Неврологічний статус: очні щілини, зіниці S=D, спостерігається незначна асиметрія носо-губного трикутника, девіація язика вправо. Сухожилкові та периостальні рефлекси S=D, жваві. В положенні Ромберга незначна атаксія. Хворий астенічний, емоційно лабільний. Випорожнення 1 раз на добу, оформлене. Сечовипускання вільне, неболюче, діурез достатній. Лікар__________ | 1. Режим постільний. 2. Дієта 15. 3. На 3.03 діагностична спинномозкова пункція. 4. Консультація ортопеда 5. Медикаментозно: - Rp.: Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. Вводити по 3 мл в/м 2 р/д. - Rp.: Ung. Voltareni 2 % - 50,0 D. S. Наносити на ділянку уражених суглобів 2 р/д. |
Диференційний діагноз (Diagnosis differentialis)
Проводиться конкретно стосовно захворювання у курованого хворого, повинен бути докладним, розгорнутим і не менше ніж з п'ятьма хворобами.
Ураховуючи анамнестичні, клінічні, лабораторні дані, результати інструментальних методів досліджень, слід обґрунтувати необхідність проведення диференційного діагнозу з рядом захворювань, що мають подібні симптоми з хворобою у курованого хворого. При цьому потрібно йти шляхом логічного виключення від менш вірогідного до більш вірогідного захворювання.
На початку виділяються загальні симптоми, потім ті, що є у хворого, але не спостерігаються при захворюванні, яке виключається, і, нарешті, ознаки, характерні для останнього, але відсутні у курованого хворого. Після цього наводяться результати лабораторних методів дослідження і робиться короткий висновок.
Приклад проведення диференційного діагнозу
Загальні симптоми: скарги хворого на сильний головний біль, поганий сон, відсутність апетиту, затримку випорожнення, різку загальну слабкість; язик обкладений, сухий, на тілі є розеольозна висипка, бронхіт, живіт здутий, пальпується селезінка, вночі буває марення.
Відмінність симптомів
| № | Симптоми у курованого хворого | Висипний тиф |
| 1 | Початок поступовий | Гострий |
| 2 | Гарячка 4 тижні | Гарячка протягом 14 днів |
| 3 | Головний біль у лобній ділянці | Головний біль у потилиці |
| 4 | Обличчя бліде | Обличчя гіперемійоване, одутле |
| 5 | Відмічається блиск очей | Позитивний симптом Яновського (кролячі очі) |
| 6 | Язик потовщений, є відбитки зубів, обкладений у кореня, сухуватий, кінчик і краї чисті | Язик тонкий, обкладений суцільним нальотом, симптом Говорова-Годельє |
| 7 | Висип з'являється на 8-й день хвороби | Висип з'являється на 5-й день хвороби |
| 8 | Висип розеольозний на тулубі, поодинокі елементи | Висип розеольозно-петехіальний на внутрішніх поверхнях верхніх і нижніх кінцівок |
| 9 | Спостерігається підсипання | Не буває підсипання |
| 10 | Є тонзиліт | Немає тонзиліту |
| 11 | Симптоми бронхіту | Трахеїт, ларингіт |
| 12 | Відносна брадикардія | Тахікардія |
| 13 | Дикротичний пульс із 2-го тижня | Немає |
| 14 | Позитивний симптом Падалки | Від’ємний |
| 15 | Бурчання в ілеоцекальній області | Немає бурчання в ілеоцекальній області |
| 16 | Пригнічення, апатія, замкнутість | Ейфорія, рухове збудження, балакучість |
| 17 | Лейкопенія, анеозинофілія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія | Помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, тромбоцитопенія, моноцитоз |
| 18 | Знайдені черевнотифозні бактерії (у крові, сечі та калі); позитивна реакція непрямої гемаглютинациі з комплексним сальмонельозним діагностикумом у динаміці | Позитивні реакції з рикетсіями Провачека: аглютинація, РЗК і РГГА |