Geum.ru

Методика сбора анамнеза и объективного исследования ребенка

Вид материалаУчебное пособие
Раздел 3. оценка антропометрических показателей и физического развития ребенка
Оценка основных антропометрических данных методом эмпирических формул
Формулы ориентировочного расчета основных антропометрических данных у детей первого года жизни
3). Окружность груди
Формулы расчета основных антропологических данных у детей старше 1 года
2). Длина тела (от 6 до 15 лет)
3). Масса тела (2- 12 лет)
5). Окружность груди
Оценка основных антропометрических данных методом индексов физического развития
Массо-ростовой индекс (Кетле-I
Индекс Чулицкой
Индекс массы тела (индекс Кетле II)
Индекс Эрисмана
Оценка основных антропометрических данных центильным методом
Заключение по физическому развитию
Приложение №1.
Приложение №2.
Приложение №3.
Центильные величины частоты дыхания
Приложение №4.
...
Полное содержание
Подобный материал:
1   2   3   4   5
РАЗДЕЛ 3. ОЦЕНКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Методы, при помощи которых изучается физическое развитие, включают в себя:
  • антропометрию;
  • осмотр и описание признаков телосложения и внешнего облика (соматоскопия);
  • исследование функции: динамометрия с помощью специальных приборов-динамометров;
  • исследование физической работоспособности с помощью стептеста или велоэргометрии;
  • физические показатели (жизненная емкость легких, данные ЭКГ, ЧСС, АД и т.д.)

Контроль физического развитиия осуществляется на первом году жизни ежемесячно, на втором году жизни — ежеквартально, на 3-ем году жизни — 1 раз в 6 мес., у детей старше 3-х лет — один раз в год.

Клиническая антропометрия включает в себя умение произвести измерения тела (методика антропометрических измерений описана в приложении № 5) и осмыслить их результаты. Все антропометрические показатели условно разделяют на 2 группы: основные и дополнительные. Антропометрическое исследование обязательно включает в себя измерение основных показателей (длина тела, масса тела, окружности грудной клетки и головы). При углубленных медицинских осмотрах в школах обычно проводится измерение длины и массы тела. Иногда для более точной оценки питания и биологическую зрелости используют измерение и дополнительных показателей (окружность плеча, бедра, голени, длину ноги, высоту головы).

Для оценки физического развития ребенка в сравнении с нормативными показателями принято использовать центильные таблицы. При отсутствии таблиц можно ориентировочно оценить антропометрические данные эмпирическим методом и методом индексов физического развития.

Оценка основных антропометрических данных методом эмпирических формул

Метод оценки основан на сравнении антропометрических показателей ребенка с должными средневозрастными величинами, вычисленными с помощью эмпирических формул (Воронцов И. М., 1986). Достоинства метода – простота и удобство, недостатки – большая погрешность.

Формулы ориентировочного расчета основных антропометрических данных у детей первого года жизни

1). Длина тела
  • Длина тела 6-месячного ребенка 66см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2,5см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 1,5см.
  • Длина тела в 1 полугодии жизни: 66 – 2,5см х (6 – n)
  • Длина тела во 2 полугодии жизни: 66 + 1,5см х (n – 6),

где n - число месяцев жизни.

2). Масса тела
  • Масса тела в 1 полугодии жизни: масса тела при рождении + 800г х n,
  • Масса тела во 2 полугодии жизни: масса тела при рождении + 800г х 6 + 400г х (n – 6),

где n – число месяцев жизни, 800г и 400г – средняя ежемесячная прибавка массы тела соответственно за первое и второе полугодие жизни.
  • Масса тела в 6 месяцев 8200г, на каждый месяц до 6 месяцев вычитается по 800г, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 400г.

3). Окружность груди

Окружность груди в 6 месяцев 45см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 0,5см:
  • Окружность груди в 1 полугодии жизни: 45см – 2см х (6 – n)
  • Окружность груди в 1 полугодии жизни: 45см + 0,5см х (n - 6),

где n - число месяцев жизни.

4). Окружность головы

Окружность головы в 6 месяцев составляет 43см, на каждый месяц свыше вычитается 1,5см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 0,5см:
  • Окружность головы в 1 полугодии жизни: 43см – 1,5см х (6 – n)
  • Окружность головы во 2 полугодии жизни: 43см + 0,5см х (n - 6),

где n - число месяцев жизни.

Формулы расчета основных антропологических данных у детей старше 1 года

1). Длина тела (от 1 до 6 лет)

Длина тела ребенка 4 лет равна 100см, на каждый недостающий год вычитается по 6см, на каждый год свыше 4 лет прибавляется по 7см.

2). Длина тела (от 6 до 15 лет)

Длина тела ребенка 8 лет равна 130см, на каждый недостающий год вычитается по 7см, на каждый последующий год прибавляется по 5см.

3). Масса тела (2- 12 лет)

Масса тела в 5 лет равна 19кг, на каждый год до 5 лет отнимается по 2кг, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 3кг.

4). Масса тела (свыше 12 лет)

Определяется по формуле: 5 x n - 20кг, где n - возраст в годах.

5). Окружность груди

У ребенка 10 лет окружность груди равна 63см. На каждый год до 10 лет вычитается 1,5см, на каждый свыше 10 лет прибавляется по 3см.

6). Окружность головы

В 5 лет окружность головы равна 50см, на каждый год до 5 лет вычитается по 1см, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0,6см.


Оценка основных антропометрических данных методом индексов физического развития

Метод основан на расчете индексов - числовых соотношений между отдельными антропометрическими признаками, выраженных в математических формулах. В настоящее время в качестве оценки антропометрических показателей не используется, а применяется с целью оценки состояния питания или для расчета индексов пропорциональности как показателей биологической зрелости ребенка.

В качестве оценки состояния питания наиболее широко используются: массо-ростовой индекс, индекс Чулицкой, индекс массы тела, индекс Эрисмана.

Оценка производится путем сравнения рассчитанного индекса для данного ребенка со среднестатистическим распределением индекса с учетом возраста.

Массо-ростовой индекс (Кетле-I)

Применяют для оценки состояния упитанности. Используется в период новорожденности и отражает состояние питания ребенка во внутриутробном периоде. Вычисляют по формуле: масса тела (г) при рождении

длине тела (см).

При нормотрофии величина индекса составляет 60–70. Снижение этого показателя свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Индекс Чулицкой (индекс упитанности)

В настоящее время применяется у детей первого года жизни и отражает состояние питания ребенка в этот период. Вычисляют по формуле: три окружности плеча (см) + окружность бедра (см) + окружность голени (см) – длина тела (см). При нормотрофии величина индекса составляет 20–25; при гипотрофии она снижается.

Индекс массы тела (индекс Кетле II)

Применяется для оценки состояния питания детей старшего возраста. Вычисляется по формуле: масса тела (в кг)

длина, возведенная в квадрат.

В норме составляет 24-27, снижен при дефиците массы, повышен при избытке. В детской практике этот индекс не находит широкого применения.

Индекс Эрисмана

Характеризует степень развития грудной клетки и ее органов. Вычисляют по формуле: окружность груди – (длина тела:2). У детей до 1 года составляет +13,5, 2 - 3 года +9, 6 - 7 лет -4.

«Филиппинский тест»

Применяется для наблюдения за изменяющимися в процессе роста пропорциями тела, например, за увеличением конечностей, которое впервые наиболее четко прослеживается в периоде первого вытягивания. Для его выполнения необходимо руку ребенка при вертикальном положении головы поперечно положить через середину темени. Рука и кисть при этом плотно прилегают к голове. Положительный тест (кончики пальцев достигают противоположного уха) знаменует окончание периода первого вытягивания (6 – 7 лет).


Оценка основных антропометрических данных центильным методом

Считается наиболее объективной, метод прост и удобен в использовании. В центильной таблице имеется 6 цифр, отражающих значения признака, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90 и 97% детей данной возрастно – половой группы. Пространство между цифрами — это интервалы (коридоры, зоны).

Каждый измерительный признак (рост, масса тела, окружность груди, окружность головы) может соответственно быть помещен в свой интервал (коридор) центильной шкалы в соответствующей таблице. В зависимости от того, где расположен этот интервал, можно формулировать оценочное суждение о ФР и принять решение. Главным критерием, характеризующим физическое развитие, является длина тела как наиболее стабильная и несущая информацию о биологической зрелости. Если показатель длины тела находится в 4 центильном интервале, физическое развитие оценивается как среднее; в 3 и 5 интервалах — соответственно, ниже среднего и выше среднего; во 2 и 6 интервалах — низкое и высокое. Если длина тела относится к 1 интервалу — очень низкое, нанизм, к 7 — очень высокое, гигантизм.



Интервал № 1

(до 3 центиля)

Это область "очень низких величин", встречающихся у здоровых детей редко (не чаще 3%).

Интервал № 2

(от 3 до 10 центиля)

Это область "низких величин", встречающихся у 7 % здоровых детей

Интервал № 3

(от 10 до 25 центиля)

Это область величин "ниже среднего", свойственных 15% здоровых детей данного пола и возраста

Интервал № 4

(от 25 до 75 центиля)

Это область "средних величин", свойственных 50% здоровых детей и поэтому наиболее характерных для данной возрастно-половой группы.

Интервал № 5

(от 75 до 90 центиля)

Это область величин "выше среднего", свойственных 15% здоровых детей

Интервал № 6

(от 90 до 97 центиля)

Это область "высоких величин", свойственных 7% здоровых детей

Интервал № 7

(от 97 центиля)
Это область "очень высоких" величин, свойственных не более чем 3% здоровых детей.

Гармоничность развития определяется по разности между номерами интервалов. Если разность между максимальным и минимальным номерами интервалов равна 0 или 1, - гармоничное развитие; если разность составляет 2 — дисгармоничное, если разность 3 и более — резко дисгармоничное развитие.

В случаях, когда все или хотя бы один из оцениваемых признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю), говорить о гармоничности без дополнительного анализа зависимых признаков некорректно.

При выявлении дисгармоничности или резкой дисгармоничности в развитии отмечают причину негармоничности, то есть наиболее отклоняющийся признак.

Степень отклонения уточняют по дополнительным вневозрастным центильным таблицам (масса тела по длине, окружность грудной клетки по длине тела).

Заключение по физическому развитию: степень, гармоничность, соответствие биологического возраста паспортному.

Пример конкретной оценки физического развития:

Длина тела по центильной таблице - коридор 4.

Масса тела по центильной таблице - коридор 5.

Окружность груди по центильной таблице – коридор 6.
  1. На основании длины тела оценивают степень физического развития; в данном примере — среднее.
  2. Определяют гармоничность развития по разности номеров коридоров. В данном примере: 6-4=2, развитие оценивается как дисгармоничное.
  3. Биологический возраст, или биологическую зрелость, или соответствие показателей физического развития паспортному возрасту ребенка оценивают по длине тела, смене прикуса (количество постоянных зубов), срокам появления вторичных половых признаков (в зависимости от возраста ребенка). Самый надежный метод оценки – определение точек окостенения при рентгенографии костей – не может быть использован в повседневной практике.
  4. Таким образом, заключение по физическому развитию должно быть оформлено следующим образом (в приведенном примере): ФР – среднее, дисгармоничное, биологический возраст соответствует паспортному.

Если антропометрические показатели находятся во 2 или 6 интервалах, то антропометрия детям проводится ежемесячно на 1 и 2 году, ежеквартально у детей 3-го года жизни, один раз в 6 месяцев у детей старшего возраста. Дополнительно оценивают функциональные и соматоскопические признаки физического развития, индексы физического развития, проводят углубленное клиническое обследование для уточнения соматической патологии. Показаны специальное обследование и консультация специалистов (эндокринолога, ортопеда, генетика). Дети с нанизмом и гигантизмом (1 и 7 центильные интервалы) находятся на диспансерном учете у эндокринолога.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате клинической подготовки по пропедевтике у будущего специалиста формируются основы клинического мышления, а также умения, обеспечивающие решения профессиональных задач. А область применения полученных знаний и умений – это повседневная практика фельдшера. Рабочими местами фельдшеров являются ФАП, детские учреждения (сады, школы, дома ребенка), оздоровительные лагеря, детские поликлиники, бригады педиатрической скорой помощи, различные консультативные кабинеты и диспансеры, детские санатории. Они проводят практические мероприятия по обеспечению и контролю гармоничности развития детей, рациональному питанию, распознаванию, лечению и предупреждению их заболеваний.

Пособие помогает студентам освоить методику исследования ребенка, с большей эффективностью самостоятельно готовиться к практическим занятиям не только по пропедевтике в педиатрии, а также по педиатрии с детскими инфекциями, синдромной патологии с фармакотерапией в педиатрии, специализации в педиатрии. Оно является незаменимым помощником при курации больных в стационаре, при осуществлении активных посещений на дому больных детей, улучшает качество образовательного процесса, повышая мотивацию студентов к самостоятельной работе.

В заключение необходимо иметь в виду студентам и молодым специалистам, что для получения достоверной информации о пациенте нужно быть внимательным, строго выполнять технику исследования и обязательно многократно повторять конкретные приемы обследования.


ПРИЛОЖЕНИЯ


ПРИЛОЖЕНИЕ №1.


ПЕРЕЧЕНЬ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ (МАР)

Малые аномалии развития (стигмы) – врожденные отклонения от нормального анатомического строения наружных частей тела, которые могут быть связаны с генетической патологией, но могут и просто отражать генетические особенности данного ребенка. Например, монголоидный размер глаз является стигмой, если семья ребенка не относится к представителям монголоидной расы.

Для определения уровня стигматизации учитывают общее количество стигм у ребенка, независимо от их локализации. Превышение критического уровня стигматизации (5-6 стигм) может расцениваться как вероятность наличия аномалии развития внутренних органов и систем. Чаще всего стигмы описывают по частям тела.

Череп.
  • Изменение размеров и формы головы (микроцефалия – окружность головы менее 3% перцентиля, макроцефалия – окружность головы больше 97% перцентиля);
  • Нависающая затылочная кость;
  • Плоский затылок;
  • Нависание лба;
  • Высокая (низкая) линия роста волос на затылке, лбу.

Разнообразные варианты формы головы описаны в костной системе. Как стигмы дизэмбриогенеза, любые изменения черепа могут рассматриваться только при отсутствии патологии!

Лицо.
  • Искривление носа;
  • Широкая переносица;
  • Резко выраженные надбровные дуги;
  • Синофриз (сращение бровей в надпереносье);
  • Прогнатия (чрезмерное развитие и выступание вперед верхней челюсти) или микрогнатия (обратное состояние);
  • Прогения (чрезмерное развитие и выступание вперед нижней челюсти) или микрогения (обратное состояние);
  • Изменение подбородка (раздвоение, скошенность, клиновидность).

Глаза.
  • Монголоидный (узкие глазные щели, наружные углы глаз приподняты кверху) или антимонголоидный разрез глаз (наружные углы глаз опущены вниз);
  • Гипотелоризм (близко расположенные глаза, индекс межорбитальной окружности менее 3,8%) или гипертелоризм (широко расставленные глаза, индекс более 6,8%). Индекс равен соотношению расстояния между орбитами на уровне внутреннего угла глаза и окружностью головы х 100%.
  • Микрофтальмия ( уменьшение) или макрофтальмия (увеличение всех размеров глазного яблока) при отсутствии пороков развития глаз;
  • Асимметрия глазных щелей;
  • Неправильная форма зрачков;
  • Эпикант (вертикальная, полулунная кожная складка), прикрывающая медиальный угол глаза (третье веко);
  • Колобома радужки (дефект части радужки);
  • Гетерохромия радужки (неодинаковая окраска радужки одного или обоих глаз);
  • Дистихиаз (двойной рост ресниц) и другие нарушения роста ресниц;
  • Эктропион (выворот края нижнего века кнаружи, энтропион (заворот края нижнего века внутрь).

Уши.
  • Высоко (низко) расположенные уши;
  • Асимметрия расположения ушных раковин;
  • Большие оттопыренные уши,
  • Малые деформированные уши;
  • Разновеликие уши;
  • Приращение мочки;
  • Отсутствие мочек;
  • Добавочные козелки;
  • Аномалии развития завитка, противозавитка.

Рот.
  • Макростомия (большой рот) или микростомия (маленький рот);
  • Готическое нёбо (высокое, узкое нёбо);
  • Короткое небо;
  • Макроглоссия (большие размеры языка) или микроглоссия (малые размеры);
  • Короткая уздечка языка;
  • Раздвоенный кончик языка, раздвоенность uvulae.

Зубы.
  • Редкие зубы;
  • Неправильная форма (пилкообразные или шиповидные) или неправильное расположение зубов.

Шея и туловище.
  • Короткая или втянутая шея;
  • Низкий рост волос на затылке;
  • Птеригиум (крыловидные складки кожи на боковых поверхностях туловища);
  • Асимметрия или добавочные соски молочных желез;
  • Расхождение прямых мышц живота, неправильное расположение пупка, грыжи.

Кисти и стопы.
  • Короткая и широкая ладонь;
  • Поперечная борозда ладони;
  • Арахнодактилия (длинные, «паучьи» пальцы), брахидактилия (укорочение пальцев за счет недоразвития валанг);
  • Клинодактилия (искривление пальцев);
  • Синдактилия (полное или частичное сращение пальцев);
  • Полидактилия (лишние пальцы), экстродактилия (уменьшение числа пальцев);
  • Камптодактилия (сгибательная контрактура пальцев);
  • Сандалевидная щель (углубленный и расширенный промежуток между первым и вторым пальцем стоп);
  • Нахождение пальцев стоп друг на друга;
  • Плоскостопие.

Кожа.
  • Обилие депигментированных или пигментированных участков;
  • Большие родимые пятна (с оволосением или без него);
  • Избыточное локальное оволосение.

Подход к оценке уровня стигматизации должен быть индивидуально ориентированным! Говорить о стигмах, в их истинном понимании, можно только при отсутствии пороков развития, генетической патологии. Стигматизация ребенка при пороках развития и генетической патологии лишь подтверждает наличие неблагоприятного воздействия в период закладки и формирования органов и систем.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2.

ЦЕНТИЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

(0 мес. – 14 лет)



Возраст
Физическое

развитие
САД-центили
ДАД-центили

10
25
75
90
10
25
75
90

До 1 года



60
74
86
90
32
46
56
60

1 год



72
82
94
98
44
54
58
62

2 год



76
86
96
104
46
56
62
66

3-4 года



78
88
100
110
48
58
64
68

5-7 лет
Ниже средн.
76
84
100
106
36
48
62
64

Среднее
78
86
102
108
44
50
64
66

Выше средн.
80
88
104
110
48
52
66
68

8-10 лет
Ниже средн.
82
90
104
112
44
52
64
70

Среднее
84
94
108
114
48
54
66
72

Выше среднего
86
96
110
116
50
56
68
74

11-13 лет
Ниже средн.
86
94
106
116
48
56
66
74

Среднее
88
96
114
118
50
58
68
76

Выше средн.
94
98
116
120
54
60
70
78

14-17 лет
Ниже средн.
90
98
110
118
54
60
68
76

Среднее
96
106
116
128
56
64
72
78

Выше средн.
98
110
128
136
58
66
76
80
ПРИЛОЖЕНИЕ №3.


ЦЕНТИЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ЧАСТОТЫ ПУЛЬСА (0 мес. – 14 лет)


Возраст

(лет)
Центили

10
25
75
90

0
110,0
120,0
130,0
140,0

1
100,5
110,0
120,5
130,5

2
80,5
95,0
110,5
120,5

3-4
80,5
90,0
105,5
120,0

5-7
75,5
82,5
100,5
110,0

8-10
72,5
80,5
95,0
108,0

11-13
70,0
80,0
95,0
108,0

14
70,0
80,0
95,0
108,0


ЦЕНТИЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ

Возраст

(лет)
Центили

10
25
75
90

0
29,5
34,5
45,5
52,5

1
24,5
27,5
36,5
42,5

2
22,5
24,5
32,0
36,5

3-4
22,0
24,0
32,0
36,0

5-7
19,0
22,0
30,0
34,0

8-10
17,5
19,5
25,0
28,0

11-13
17,0
19,0
24,5
26,5

14
16,0
18,0
24,0
26,0


ПРИЛОЖЕНИЕ №4.


ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТАНТЫ В ПЕДИАТРИИ


ГЕМОГРАММА РЕБЕНКА



Воз

раст
Эритроциты

12

х10 /л
Нв

г/л
Лейко

циты

9

х10 /л
Тромбоциты

9

х10 /л
СОЭ

мм/ч
Лейкоформула

эози нофилы

%
базофилы


%
нейтрофилы

%
лим фоциты

%
моноциты


%

Новорожд
4,5-5,3
145-170
10-15
150-180
6
2-3
0-0,5
25-30
60-65
10-12

1-3 мес.
4,2-4,5
130-140
10-12
180-200
6
2-3
0-0,5
25-30
60-65
10

4-6 мес.
4,0-4,5
120-130
10-11
180-200
6
2-3
0-0,5
25-30
60-65
10

6-12 мес.
4,0-4,5
120-130
10-11
180-200
6
1-2
0-0,5
30
60
8-10

1-3 года
4,5-4,8
120-130
10-11
200-400
7-8
1-2
0-0,5
35
55
8-10

4-6

лет
4,5-5,0
125-140
8-9
200-400
8-10
1-2
0-0,5
45
45
8-9

7-10 лет
4,5-5,0
130-145
7-8
200-400
8-10
2-3
0-0,5
50-55
35-40
8-9

11-15 лет
4,5-5,0
130-150
7-8
200-400
8-10
2-3
0-0,5
60-65
25-30
8-9



МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН


Неорганическое соединение
Возраст
Объект исследования
Ммоль/л

Калий
Новорожд.
плазма
4,66-6,66




1 мес. – 5 лет



4,15-5,76




6-14 лет



3,69-5,12




0-1 год
эритроциты
74,5-87,1




2-14 лет



77,1-87,1

Кальций общий
0-5 дней
сыворотка
2,25-2,45




6 дн.-14 лет



2,50-2,87

Фосфор
1-14 лет
плазма
0,65-2,0







эритроциты
1,0-1,5

Магний
0-1 год
плазма
0,66-0,95




2-14 лет



0,78-0,99

Натрий
Новорожд.
сыворотка
135-155




1 мес.-1 год



133-142




2-3 года



125-143




4-14 лет



137-147




0-1 год
эритроциты
26,5-34,8




2-14 лет



15,6-25,6

Хлор
0-14 лет
плазма
95-110







эритроциты
75-85



ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА


Железо сыворотки
12,5-30,4 мкмоль/л

Общая железосвязывающая способность сыворотки крови
30,6-84,6 мкмоль/л

Коэффициент насыщения железом
16-54