Geum.ru

Конкурсная документация

Вид материалаКонкурс
Iii.3 форма анкеты участника размещения заказа
1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма
Предыдущие полные и сокращенные наименования организации с указанием даты переименования и подтверждением правопреемственности
Юридический адрес участника размещения заказа
Почтовый адрес участника размещения заказа
Сведения о выданных участнику размещения заказа лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по государственному контракту
Сведения о дочерних и зависимых предприятиях
Привлекаемые субподрядные организации на выполнение работ по предмету конкурса
10. Финансовое положение и результаты хозяйственной деятельности Участника размещения заказа
11. Сведения о производственной деятельности организации
12. Репутация организации
Подобный материал:
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   35

III.3 ФОРМА АНКЕТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА


1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма:

(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)


  1. Предыдущие полные и сокращенные наименования организации с указанием даты переименования и подтверждением правопреемственности


  1. Регистрационные данные:

3.1. Дата, место и орган регистрации

(на основании Свидетельства о государственной регистрации)



3.2. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ с большим количеством участников – выписка из реестра акционеров отдельным документом)

(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор))



3.3. Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности)



3.4. Размер уставного капитала



3.5. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой претендент зарегистрирован в качестве налогоплательщика

(необходимо указать ИНН, КПП, ОГРН,
ОКПО участника)




Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления следующих документов:

- Устав, положение, учредительный договор;

- Свидетельство о государственной регистрации;

- Информационное письмо об учете в ЕГРПО;

- Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.
  1. Юридический адрес участника размещения заказа
Страна

Адрес
  1. Почтовый адрес участника размещения заказа
Страна

Адрес

Телефон

Факс






  1. Банковские реквизиты (может быть несколько):



6.1. Наименование и местоположение обслуживающего банка



6.2. Расчетный счет



6.3. Корреспондентский счет



6.4. Код БИК



Примечание:

Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.

Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.
  1. Сведения о выданных участнику размещения заказа лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по государственному контракту (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия)








  1. Сведения о дочерних и зависимых предприятиях (о лицах, входящих с Участником размещения заказа в одну группу лиц (в ред. ст. 105, 106 ГК Российской Федерации), в том числе об аффилированных лицах (в соответствии с определением понятия «аффилированного лица» в статье 4 Федерального закона «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности» № 948-1 от 22.03.1991 г.))








  1. Организационная структура и кадровый состав



9.1. Среднесписочная численность работающих всего, в том числе ИТР



9.2. Количество аттестованных специалистов всего




9.3. Сведения о руководителе организации:



Ф.И.О.



Должность



ученая степень



Телефон



Факс



E-mail (электронная почта)



9.4. Сведения о главном бухгалтере



Ф.И.О.



Телефон



Факс



E-mail (электронная почта)



9.5. Сведения о руководителе проекта



Ф.И.О.



Должность



ученая степень



Телефон



Факс



E-mail (электронная почта)



9.6. Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица, в том числе, имеющем право подписывать от лица Участника размещения заказа документы



Ф.И.О.



Должность



реквизиты документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации



Телефон



Факс



E-mail (электронная почта)



9.7. Информация о профессиональной деятельности основных исполнителей, состоящих в штате организации – Участника размещения заказа (должна подтверждаться биографическими справками исполнителей, представленных по форме III.4.4.)

№№ п/п
Ф.И.О.
Должность
Специальность и направление деятельности в соответствии с базовым (дополнительным) образованием
Стаж работы, лет

общий
в том числе, по специальности

1
2
3
4
5
6



















9.8. Информация о профессиональной деятельности исполнителей, привлекаемых организацией – Участником размещения заказа на временной основе (внештатные сотрудники) (должна подтверждаться биографическими справками исполнителей, представленных по форме III.4.4.)

№№ п/п
Ф.И.О.
Должность
Специальность и направление деятельности в соответствии с базовым (дополнительным) образованием
Стаж работы, лет

общий
в том числе, по специальности

1
2
3
4
5
6





















  1. Привлекаемые субподрядные организации на выполнение работ по предмету конкурса:



№№ п/п
Название
Юридический,

почтовый адреса
Тел/факс

E-mail

Адрес web – сервера
ФИО

руководителя
Сведения о лицензировании (номер лицензии, срок действия)

1
2
3
4
5
6
















































































































10. Финансовое положение и результаты хозяйственной деятельности Участника размещения заказа:



№№ п/п
Показатель
Ед. изм.
Значение
Примечание

1.
Наличие оборотных активов за последние 3 года:












n-2 текущий год
тыс. руб.









n-1 текущий год
тыс. руб.









За последний отчетный период текущего года
тыс. руб.






2.
Дебиторская задолженность на конец последнего отчетного периода
тыс. руб.






3.
Кредиторская задолженность на конец последнего отчетного периода
тыс. руб.






4.
Наличие основных средств на начало последнего отчетного периода / на конец последнего отчетного период
тыс. руб./тыс. руб.






5.
Наличие заемных средств на начало последнего отчетного периода / на конец последнего отчетного период
тыс. руб./тыс. руб.






6.
Себестоимость выполненных работ за предыдущий год

тыс. руб.






7.
Себестоимость выполненных работ за отчетный период
тыс. руб.






8.
Прибыль на конец последнего отчетного периода
тыс. руб.






9.
Убыток на конец последнего отчетного периода
тыс. руб.






10.
Задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами на конец последнего отчетного периода
тыс. руб.






11.
Капитал и резервы организации
тыс. руб.






12.
Размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год
%






13.
Средняя месячная заработная плата одного сотрудника по организации (на момент проведения конкурса)

тыс. руб.






Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления следующих документов:
  • формы №1 «Бухгалтерский баланс» и №2 «Отчет о прибылях и убытках» за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года, с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;
  • акт сверки, выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.

11. Сведения о производственной деятельности организации:



13.1. Количество выполненных аналогичных предмету конкурса работ

Наименование работы
Объем выполненных работ в ценах на дату исполнения обязательств, млн. руб.
Период выполнения работ
Заказчик

(адрес, телефон, контактное лицо*)

Общий объем
в т.ч. собственными силами
начало
окончание
Общий объем

1
2
3
4
1
2



















13.2. Перечень отзывов (рекомендаций) контрагентов Участника размещения заказа

Название контрагента
Предмет взаимоотношений, исполнение которых участником положительно оценено контрагентом
Реквизиты документа (название, дата, номер) подтверждающего действительность предмета взаимоотношений участника и контрагента

Примечания (по решению участника)

1
2
3
4













13.3. Сведения об имеющихся публикациях в открытой печати:







Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления информации о количестве реализации аналогичных проектов, представленных по форме III.4.2. Рекомендуется подтверждать данные путем предоставления следующих документов:

копии актов приемки-сдачи работ;

отзывы государственных и коммерческих заказчиков;

копии статей.

12. Репутация организации:



Год
Наименование

контрагента
Основание для тяжбы, предмет спора
Оспариваемая сумма
Решение в пользу или против участника

1
2
3
4
5

















Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.


В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
  1. ___________ (название документа) ____ (количество страниц в документе);
  2. ___________ (название документа) ____ (количество страниц в документе);

…………………………………………………………………………………………...

n. ___________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).


Руководитель организации ___________________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер ___________________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)