«Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Нп «сибирская ассоциация консультантов», 66.97kb.
- Законодательное Собрание Пермского края, 241.33kb.
- «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью, 1322.37kb.
- Удк 316 066 Влияние девиантного поведения на качество регионального человеческого потенциала, 116.47kb.
- «Анализ условий труда и состояния здоровья работающих на предприятиях машиностроения», 25.13kb.
- Н. А. Яковлева Мониторинг риска для здоровья населения в условиях промышленного города, 126.33kb.
- Управления, 411.72kb.
- Концепция интегрального управления рисками хозяйствующих субъектов, 42.01kb.
- Справка о проведенных занятиях по курсу, 49.56kb.
- Акт о результатах проведения плановой выездной проверки управления Алтайского края, 1929.58kb.
Анализ структуры и динамики обращаемости за СМП населения г. Перми в 2008 г. позволил установить, что доля вызовов в связи с заболеваниями ССС в общем уровне обращаемости составила 24,9% (80511 случаев) (рис. 5). Минимальный уровень обращаемости по причине ССЗ, не зависящий от уровня загрязнений в атмосферном воздухе в г. Перми, составил 19,56±0,66 сл./сут.
| Рис. 4. Динамика концентрации бензола в атмосферном воздухе г. Перми в 2008 году | Рис. 5. Динамика обращаемости за СМП в связи с заболеваниями ССС у населения г. Перми в 2008 году |
СМП детям и подросткам с патологией ССС оказывалась в менее чем 1% случаев. Наибольшая частота вызовов у взрослых зарегистрирована по причине первичной и вторичной гипертензии (удельный вес 52%), хронической ИБС (12%), различных форм стенокардии (7%), последствий и других ЦВБ (5%). На примере г. Перми установлена зависимость обращаемости дифференцированно по отдельным нозологиям и полу от концентрации бензола и фенола для вторичной гипертензии у женщин (0,12≤r≤0,13, 0,025≤р≤0,043); ИБС у женщин и мужчин (0,12≤r≤0,46, 0,000≤р≤0,033); нестабильной и других форм стенокардии у мужчин и у женщин (0,13≤r≤0,20, 0,000≤р≤0,024); других ЦВБ у мужчин и женщин (0,12≤r≤0,25, 0,000≤р≤0,044) (табл. 3). При этом установлен временной лаг увеличения частоты обращаемости при повышении концентрации бензола и фенола относительно минимального уровня для вторичной гипертензии у женщин – на 2-7 сутки, у мужчин на 4-7 сутки; ИБС у женщин – на 4-7 сутки и у мужчин – на 6-7 сутки, других форм ЦВБ у женщин – на 1-5 сутки, других форм стенокардии у мужчин – на 3-7 сутки. Для обращений по поводу различных форм стенокардии, а так же других ЦВБ временной лаг отсутствует.
Моделирование влияния концентрации примесей в атмосферном воздухе на частоту обращаемости за СМП в связи с сердечно-сосудистой патологией позволило получить достоверные (р≤0,05) и адекватные уравнения регрессии, характеризующие параметры зависимости. Анализ полученных зависимостей показал, что превышение среднегодовой концентрации бензола (0,009 мг/м3) и фенола (0,001 мг/м3) обуславливает дополнительные случаи обращаемости населения за СМП по поводу заболеваний ССС: 1396 сл./год – при увеличении концентрации бензола, 4851 сл./год – фенола. При одновременном повышении концентраций исследуемых факторов суммарный прирост обращаемости составит 6247 сл./год.
Таблица 3
Параметры зависимости частоты обращаемости населения за СМП в связи ССЗ
от концентраций загрязнителя в атмосферном воздухе г. Перми в 2008 году
| Фактор, Смин, доли ПДКс.с. | Причина обращаемости | Пол | Корреляция | Регрессионная модель Z(C) при С > Смин | Zмин, сл./ сут. на 100 тыс. населения | ∆Z сл. /сут. на 100 тыс. | ∆Z∑, сл. /год | |
| r | р | |||||||
| Бензол, 0,09±0,01 Фенол, 0,30±0,07 | Вторичная гипертензия | Жен. | 0,12 0,13 | 0,043 0,025 | Z=0,35+2,33С+0,59С2 Z=0,36+9,73С+0,001С2 | 0,440,16 | 0,84 3,67 | 308 1339 |
| Муж. | 0,15 | 0,009 | Z=0,17+10,5С+0,025С2 | 0,100,04 | 3,97 | 1448 | ||
| Хроническая ИБС | Жен. | 0,15 0,46 | 0,012 0,000 | Z =1,77+1,22 С+0,44С2 Z=3,46+0,54С+0,62С2 | 2,410,4 | 0,45 0,43 | 166 157 | |
| Муж. | 0,12 0,27 | 0,033 0,000 | Z =2,12+0,47 С+1,68С2 Z=2,03+1,29С+0,26С2 | 1,50,2 | 0,23 0,90 | 84 327 | ||
| Нестабильная стенокардия | Муж. | 0,14 | 0,015 | Z =1,141,64С+0,25С2 | 0,710,05 | 0,44 | 162 | |
| Другие формы стенокардии | Жен. | 0,15 | 0,008 | Z =0,661,23С+1,22С2 | 0,280,06 | 0,66 | 240 | |
| Муж. | 0,13 0,20 | 0,024 0,000 | Z=0,39+11,1С+0,059С2 Z =0,501,56С+0,67С2 | 0,440,06 | 0,11 0,45 | 163 165 | ||
| Другие ЦВБ | Жен. | 0,12 0,13 | 0,044 0,027 | Z =1,230,95С+1,35С2 Z=0,51+6,82С+0,083С2 | 1,00,26 | 0,44 3,88 | 160 1417 | |
| | Муж. | 0,25 | 0,000 | Z =0,630,85С+0,25С2 | 0,330,08 | 0,30 | 111 | |
| Суммарный прирост обращаемости ( при повышении бензола) | 1396 | |||||||
| Суммарный прирост обращаемости (при повышении фенола) | 4851 | |||||||
| Всего прирост обращаемости | 6247 | |||||||
В связи с полученными данными выполнена углубленная клинико-лабораторная оценка развития ВСД, как предиктора развития сердечно-сосудистой патологии, у детей в условиях внешнесредовой экспозиции.
Характеристика контаминации биосред у детей с ВСД в условиях внешнесредового воздействия ароматических углеводородов. Сравнительная оценка контаминации биосред у детей с ВСД, проживающих в различных условиях внешнесредовой экспозиции ароматическими углеводородами, позволила установить, что в крови детей группы наблюдения регистрируется повышенное содержание бензола (в 88% случаев), этилбензола (4,8%), толуола (5,6%) (0,000≤р≤0,045), не идентифицированных у детей группы сравнения. Установлены статистически достоверные различия содержания фенола в моче детей с ВСД обследуемой выборки относительно показателя у детей группы сравнения. Кратность превышения составила 2,7 раза (р=0,000).
В связи с тем, что количество проб крови с повышенным содержанием толуола и этилбензола составляло около 5% от числа всех отобранных проб в группе наблюдения, концентрация ингредиентов была принята нулевой и в дальнейших исследованиях не учитывалась (С.М. Новиков и соавт., 2004).
Выявление и оценка параметров зависимости «доза загрязняющего вещества в организме – концентрация контаминанта в биосреде» позволили получить адекватные модели зависимости (F≥3,96, р≤0,05) между суточной дозой в организме детей с ВСД группы наблюдения бензола (R2=0,71) и фенола (R2=0,89), поступающих ингаляционным путем, и концентрацией данных контаминантов в крови и моче соответственно. У
+
становлено, что с увеличением дозы загрязнений в организме на 1∙10-3 мг/кг происходит увеличение концентрации бензола в крови на 1∙10-2 мг/дм3, фенола в моче – на 9,0∙10-3 мг/дм3, что является прогностически опасным для развития неблагоприятных эффектов со стороны ССС у детей.
Оценка клинико-лабораторных особенностей ВСД у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами. Диагноз ВСД у детей группы наблюдения до 7 лет установлен в 57% случаев, у детей группы сравнения – в 27,8% случаев (p≤0,002). В клинической картине ВСД у детей обеих групп превалировал симпатический тип вегетативного ответа, но частота регистрации симптомов у детей группы наблюдения составила 58,8% (в группе сравнения – 67,2%,), в то время как парасимпатический тип ответа встречался чаще и составил 41,2% (в группе сравнения 32,8%). Суммарный балл оценки вегетативного статуса по критериям Вейна у детей группы наблюдения составил 1702,5, Рп1=20,2 (в группе сравнения – 1320,5 балла, Рп2=15,7, p≤0,05). У детей группы наблюдения имела место более выраженная клиническая манифестация заболевания относительно показателя группы сравнения (Р∑1=38,9, Р∑2=34,0 р≤0,05). Вегетативный тонус у детей группы наблюдения характеризовался преобладанием ваготонического и симпатикотонического типов вегетативной реакции (по индексу Кердо – эйтония : ваготония : симпатикотония как 4,6% : 48% : 47,4%). В группе сравнения преобладающим типом вегетативного ответа был симпатикотонический (18,4% : 29,1% : 52,5% соответственно, p≤0,01). Методом вариационной КИГ на фоне клиноортостатической пробы в группе наблюдения зарегистрировано снижение в 2,3 раза доли детей с эйтонией при нарастании доли детей с ваготонией (р≤0,001). В группе сравнения прослеживалась тенденция к увеличению частоты регистрации симпатикотонического и гиперсимпатикотонического типов вегетативной реакции (р≤0,003). По результатам ЭКГ установлено, что у детей группы наблюдения дисметаболические нарушения в миокарде встречались в среднем в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения (p≤0,01). Легкая степень дисметаболических нарушений зарегистрирована в 55,6% случаев (p≤0,001), выраженный тип нарушений – в 1,7%. В группе сравнения доминирующим типом являлся вариант нормы (58,4%). Нарушения проводимости различного характера у детей группы наблюдения регистрировались в 3,3 раза чаще относительно показателя группы сравнения (p≤0,000). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса в группе наблюдения регистрировалась в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения. Нарушения внутрисердечной проводимости в виде СА- и АВ-блокады II степени, выявленные в группе наблюдения, в группе сравнения не установлены.
Анализ вероятностных связей между содержанием бензола и фенола в организме детей с ВСД и маркерами ответных реакций показал, что выявленные закономерности проявляются при идентификации бензола в крови на уровне 0,012 мг/дм3, фенола в моче – на уровне 0,56 мг/дм3. В ходе анализа полученных математических моделей доказано, что отдельные звенья патогенетически значимых связей развития ВСД у детей обусловлены не только прямым воздействием повышенной контаминации, но и спектром опосредованных негативных реакций, реализация которых сопряжена с экспозицией бензола и фенола. Известно, что бензол в ходе биотрансформации и образования агрессивных метаболитов (С.А. Куценко, 2004) может оказывать прямое цитотоксическое действие на эндотелий крупных и мелких сосудов. В наших исследованиях установлено усиление окислительно-восстановительных процессов с вовлечением эффекторных клеток интимы сосудов и крови (повышение содержания МДА и активности АОА, вероятность изменения показателей (Р) составляет 0,57-0,76, коэффициент детерминации (R2) – 0,55-0,61). Вследствие этого может включаться механизм повреждения клеточных мембран и инициации пролиферативных механизмов, сопряженных с нарушением структуры сосудистой стенки, условий циркуляции и развитием интоксикации (увеличение содержания КЭА, ДАЛК, Р=0,59-0,87, R2=0,70÷0,75; тенденция к снижению содержания общего белка, Р=0,77, R2=0,45) (рис. 7). Непосредственное цитотоксическое действие бензола на стволовые клетки костного мозга вызывает нарушение их пролиферации и дифференциации, обуславливающие снижение количества всех форменных элементов в периферической крови (Р=0,69-0,88, R2=0,58÷0,72), что является риском снижения кислородной емкости крови и транспорта кислорода к тканям и органам. Опосредованное действие бензола сопряжено с развитием гипокоагуляционных процессов (увеличение длительности кровотечения, времени свертываемости крови, Р=0,66, R2=0,81).
Рис. 7. Межсистемные связи маркеров экспозиции с клинико-лабораторными
маркерами негативного ответа у детей с ВСД
Доказано прямое нейротоксическое действие бензола на ЦНС, обуславливающее нарушение синтеза гормонов, контролируемых гипоталамо-гипо-физарной осью, в результате чего развивается нейроэндокринная дисрегуляция (повышение содержания ТТГ и кортизола, снижение Т4своб, Р=0,62-0,78, R2=0,44÷0,66) и, как следствие, электролитный дисбаланс в организме (понижение содержания калия, R2= 0,56÷0,62), обуславливающий нарушение внутрисердечной проводимости и дисрегуляцию сердечных сокращений. О тенденции развития цитолитического синдрома при контаминации свидетельствует увеличение активности АСАТ и щелочной фосфатазы (Р=0,66-0,87, R2=0,65÷0,69), следствием чего также является интенсификация ПОЛ клеточных мембран и
снижение неспецифической защиты организма (повышение МДА, снижение фагоцитоза, Р=0,45-0,77, R2=0,66÷0,79).
Установлено, что маркерами экспозиции являются концентрации бензола в крови и фенола в моче. Обоснованы концентрации бензола в крови Сmin=0,002 мг/дм3, фенола в моче Сmin=0,380 мг/дм3, как не создающие неприемлемый риск для здоровья. Лабораторными маркерами ответных реакций организма на воздействие являются: КЭА, МДА, АОА, ТТГ, кортизол, АСАТ, щелочная фосфатаза, IgG, IgA, ДАЛК, ретикулоциты, нейтрофилы, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, показатели фагоцитоза.
Результаты исследований определили необходимость повышения эффективности практического здравоохранения, прежде всего, за счет интенсификации и углубления профилактической деятельности ПМСП.
Принципы организации муниципальной структурно-функциональной модели амбулаторно-поликлинической помощи населению при ССЗ. Неприемлемый уровень риска развития патологии ССС в условиях хронического аэротехногенного воздействия определяет необходимость углубления профилактической деятельности учреждений ПМСП как наиболее эффективную меру со стороны практического здравоохранения. Для оценки основных направлений реформирования системы здравоохранения поставлена и решена задача поиска оптимальных изменений основных параметров оказания медицинской помощи населению с заболеваниями ССС.
Решение задачи оптимизации предусматривало построение информационной и аналитической моделей системы здравоохранения. Информационная модель представляла собой систему показателей, характеризующих весь спектр деятельности учреждений здравоохранения, аналитическая модель отражала систему зависимостей между показателями. В результате решения оптимизационной задачи по увеличению на 1 год средней ОПЖ населения при воздействии средствами здравоохранения на смертность от ССЗ рассчитаны параметры организационно-функциональная модели системы здравоохранения города Перми (табл. 4). При реализации мероприятий, соответствующих модели решения оптимизационной задачи, произойдет снижение показателей смертности и инвалидности от ССЗ при увеличении показателей регистрации заболеваемости, что логично при экстенсивном наращивании мероприятий, направленных на более раннее выявление и лечение патологии этого класса заболеваний, в том числе на уровне амбулаторно-поликлинического звена (табл. 5).
Решение проблемы структурной модернизации здравоохранения возможно путем принципиального реформирования системы оплаты медицинской помощи, основным требованием к которой является – материальная мотивация первичного звена медицинской помощи к расширению объема собственной, прежде всего профилактической, деятельности. Наиболее соответствующим этим требованиям признается метод проспективной оплаты по подушевому нормативу, в основе которого лежит, так называемое, «фондодержание» амбулаторно-поликлиническим звеном, которое ведет к перераспределению финансовых потоков в разрезе отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи, а значит, и к изменению ее структуры в сторону профилактической деятельности.
Таблица 4
Организационно-функциональная модель системы здравоохранения для решения
задачи увеличения ОПЖ при снижении смертности от ССЗ населения г. Перми
| Параметры системы управления | Фактический уровень 2005 г. | Необходимые изменения | Оптимальный уровень | Изменения, % |
| Мощность поликлиники, посещений в смену | 158,4 | 78,55 | 236,98 | 37,6 |
| Охват диспансерным наблюдением, % | 30,0 | 13,0 | 48,0 | 40,2 |
| Охват населения профосмотрами, % | 100,0 | -3,0 | 96,0 | -2,6 |
| Число операций на 1000 посещений | 11,4 | 1,81 | 13,25 | 11,9 |
| Посещений в АПУ на 1 жителя | 2,0 | 0,58 | 2,62 | 27,1 |
| Посещений на дому на 1 жителя | 0,6 | 0,24 | 0,80 | 50,2 |
| Профилактических посещений на 1 жителя | 0,2 | 0,21 | 0,44 | 98,8 |
| Посещений в АПУ на 1 ставку | 2087,5 | -1250,67 | 836,85 | -61,4 |
| Посещений на дому на 1 ставку | 579,5 | 171,46 | 750,93 | 27,8 |
| Профилактических посещений на 1 ставку | 245,9 | 158,76 | 404,65 | 64,2 |
| Уровень госпит. на 1000 населения, чел. | 50,8 | -0,70 | 50,10 | -1,4 |
| Средняя длительность пребывания больных в стационаре, дни | 13,8 | -0,64 | 13,12 | -4,4 |
| Летальность, % | 3,8 | -1,34 | 2,50 | -26,4 |
| Функциональных исследований на 100 выбывших из стационара | 1690,2 | -162,04 | 1528,14 | -9,9 |
| Функциональных исследований на 100 посещений в поликлинике | 0,4 | -0,11 | 0,27 | -32,9 |
| Анализов на 100 выбывших из стационара | 4970,5 | -714,41 | 4256,06 | -18,2 |
| Анализов на 100 посещений в поликлинике | 154,4 | -13,21 | 141,15 | -11,8 |
| Обеспеченность койками на 1000 населения (кардиологического профиля) | 3,3 | 0,75 | 4,05 | 26,4 |
| Обеспеченность врачами* на 10 000 насел. | 20,3 | 5,82 | 26,16 | 31,2 |
| Число вызовов скорой помощи к взрослым на 1000 населения | 267,0 | 112,57 | 379,56 | 44,5 |
* - профилей и специальностей, оказывающих медицинскую помощь при ССЗ
Таблица 5
Целевые показатели при решении оптимизационной задачи по снижению смертности от ССЗ населения г. Перми, сл./1000 населения
| Целевые показатели | Факт. уровень | Разность | Изменения, % | Вклад в увеличение ОПЖ ведущих причин, годы |
| Смертность | | | | |
| от болезней системы кровообращения в возрасте 30-34 лет | 0,76 | -0,25 | -33 | 0,03 |
| от болезней системы кровообращения в возрасте 40-44 лет | 1,52 | -0,09 | -6 | 0,01 |
| от болезней системы кровообращения в возрасте 55-59 лет | 9,27 | -2,60 | -28 | 0,04 |
| от болезней системы кровообращения в возрасте 60-64 лет | 15,7 | -1,88 | -12 | 0,03 |
| | | | | Сумма 0,11 |
| Заболеваемость | | | | |
| Болезни системы кровообращения, в том числе: | 316,7 | 19,00 | 6 | |
| - повышенное кровяное давление | 98,4 | 27,55 | 28 | |
| - ишемическая болезнь сердца | 60,1 | 16,83 | 28 | |
| - стенокардия | 29,6 | 18,65 | 63 | |
| - цереброваскулярные болезни | 88,0 | -7,92 | -9 | |
| Инвалидность | | | | |
| от болезней системы кровообращения в возрасте от 50 до 54 | 5,89 | 0,71 | 12 | |
| от болезней системы кровообращения в возрасте 70 лет и старше | 38,18 | -20,24 | -53 | |
Для определения параметров планирования и прогнозирования целевых показателей деятельности ЛПУ в системе фондодержания обоснована аналитическая модель, отражающая влияние метода оплаты медицинской помощи на конечный результат деятельности отрасли – популяционное здоровье («модель управляемой медицинской помощи»). Аналитическая модель финансирования здравоохранения представляет собой программно-аналитический инструмент, позволяющий просчитывать вероятные варианты ответа самой системы и состояния популяционного здоровья на различные варианты возмещения затрат на оказание медицинской помощи. Модель отражает влияние системы финансирования (перемещение акцентов финансирования между основными звеньями системы здравоохранения) на объемные показатели (параметры) деятельности системы здравоохранения.
Исходя из задач реформирования здравоохранения, аналитическая модель для г. Перми отражает взаимодействие объемных показателей деятельности ПМСП и остальных звеньев медицинской помощи (специализированная помощь в условиях АПУ и стационара, скорая помощь, параклиника) (табл. 6).
Таблица 6
Параметры аналитической модели влияния системы оплаты
на структуру медицинской помощи для взрослой сети (г. Пермь)
| Показатели | Значения | Изменения, % | |
| текущее | целевое | ||
| Объем средств поликлиники, тыс. руб. | 447 522 993 | 456 278 025 | 2,0 |
| Тариф на услуги круглосуточного стационара, руб. | 5 710 | 5 823 | 2,0 |
| Тариф на лечение 1 сл. в АПУ, руб. | 149 | 152 | 2,0 |
| Тариф на 1 посещение в АПУ, руб. | 128 | 131 | 2,0 |
| Тариф на 1 профилактическое посещение, руб. | 97 | 99 | 2,0 |
| Изменение объема поликлинической помощи, посещ. | 0 | 6 453 | |
| Изменение объема профилактической помощи, посещ. | 0 | 79 794 | |
| Доп. затраты на посещения в АПУ, руб. | | 844 674 | |
| Доп. затраты на профилактические посещения в АПУ, руб. | | 7 910 358 | |
| Затраты на лечение в АПУ, руб. | 358 780 650 | 366 691 008 | 2,2 |
| Затраты на профилактические посещения в АПУ, руб. | 88 742 343 | 96 652 701 | 8,9 |
| Затраты на стационарную помощь, руб. | 828 543 480 | 812 722 764 | -1,9 |
Параметры модели для взрослой сети выполнены для условия снижения направлений на стационарную помощь на 10%. Уменьшение направлений на стационарную помощь за счет мотивированной профилактической работы ПМСП приведет к изменению объемных показателей и показателей структурной и экономической эффективности. В результате проведенных расчетов (табл. 7) показано, что снижение уровня плановой госпитализации (за счет снижения направлений на стационарную помощь на 10%) компенсируется увеличением объемных показателей амбулаторно-поликлинической помощи: на 0,2% пролеченных случаев, на 8,7% профилактических посещений, на 13,8% доли профилактических посещений в общем объеме посещений. Экономия средств от сокращения объемов только плановой стационарной помощи составит более 31 млн. рублей, что позволит сформировать фонд экономического стимулирования и увеличить стоимость лечения 1 случая в стационаре на 2%, в АПУ – на 3,7%.
Таблица 7
Изменение показателей первичного учета
| Показатели | Значения | Изменения, % | |
| текущее | целевое | ||
| Амбулаторно-поликлиническая помощь | |||
| Число посещений поликлиники по поводу заболеваний, пос. | 2 794 995 | 2 801 448 | 0,2 |
| Число посещений поликлиники профилактических, пос. | 912 800 | 992 594 | 8,7 |
| Число пролеченных случаев заболеваний, сл. | 2 400 185 | 2 405 727 | 0,2 |
| Стоимость лечения заболеваний, руб. | 358 780 650 | 366 691 008 | 2,2 |
| Стоимость профилактической деятельности, руб. | 88 742 343 | 96 652 701 | 8,9 |
| Число направлений на стационарную помощь, сл. | 55 416 | 49 874 | -10,0 |
| Стационарная помощь | |||
| Число пролеченных больных, сл. | 145 109 | 139 567 | -3,8 |
| Число койко-дней | 1 529 045 | 1 470 652 | -3,8 |
| Стоимость оказанных медицинских услуг, руб. | 828 543 480 | 812 722 764 | -1,9 |
Полученные результаты показывают, что при смене системы финансирования здравоохранения изменяется соотношение объемов стационарной и амбулаторной помощи. При этом амбулаторная помощь населению становится преобладающей. Экономически выгодной для ПМСП становится эффективная профилактическая работа на индивидуальном уровне. Согласно построенной аналитической модели «система здравоохранения – состояние здоровья населения» интенсификация работы первичного звена приведет к снижению смертности населения и увеличению выявляемости дополнительных случаев заболеваний населения, в том числе со стороны ССС. Верификация полученных зависимостей проведена на основании сравнительного анализа параметров деятельности системы здравоохранения в г. Перми в первом полугодии 2008 года (до введения системы фондодержания) и первом полугодии 2009 года. В результате внедрения новой системы оплаты медицинской помощи произошло снижение уровня госпитализации на 12%, увеличились объемы амбулаторно-полик-линической помощи на 11%. При этом различия между модельным соотношением «стационар-поликлиника» не превысили 2% (рис. 8). В качестве индикатора «ответа» населения на проводимые реорганизационные мероприятия использовали показатели обращаемости населения за СМП по поводу болезней ССС (рис. 9).
| Рис. 8. Оценка структурной эффективности перехода на новую систему оплаты | Рис. 9. Обращаемость населения г. Перми за СМП до и после введения фондодержания |
Отмечено некоторое увеличение обращаемости за СМП, но при этом выявлены положительные тенденции снижения смертности по причине ССЗ.
Анализ результатов верификации модели перехода на новую систему оплаты показывает, что в амбулаторно-поликлиническом звене оказания медицинской помощи существуют значительные резервы, связанные, в основном, с организацией профилактической деятельности на уровне участковых терапевтов.
ВЫВОДЫ
- На основе гигиенической характеристики качества атмосферного воздуха и воды хозяйственно-питьевого водоснабжения г. Перми установлено, что приоритетными химическими факторами потенциально опасными для ССС, являются оксид углерода, бензол, фенол, превышающие гигиенические нормативы содержания в атмосферном воздухе селитебных зон до 1,0-6,4 ПДКм.р., 2,0-2,3 ПДКс.с., мышьяк в воде питьевой – на уровне 1 ПДК.
- Оценка риска устойчивой многосредовой, комбинированной экспозиции показала, что приоритетные химические факторы, воздействующие через атмосферный воздух и питьевую воду, обуславливают неприемлемый риск для ССС взрослого и детского населения, превышающий допустимый уровень до 9,38-10,15 раза.
- Сравнительная оценка популяционных закономерностей заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней ССС свидетельствует, что на территории техногенного загрязнения среды обитания арома-тическими углеводородами создаются прогностически неблагоприятные тенденции роста преждевременной смертности и заболеваемости населения CCЗ, характеризующиеся возникновением дополнительных случаев смерти на уровне 2,8-3,3‰, заболеваний - 45‰ в год на фоне неблагоприятных демографических процессов. Одновременное превышение среднегодовой концентрации бензола 0,009 мг/м3 и фенола 0,001 мг/м3 в атмосферном воздухе обуславливает более 6000 дополнительных случаев обращаемости взрослого населения за СМП в связи с вторичной гипертензией, хронической ИБС, стенокардией, ЦВБ.
- У детей с ВСД, как предиктором ССЗ, маркерами многосредовой, комбинированной экспозиции является концентрация ароматических углеводородов, (бензола в крови, фенола в моче), превышающая фоновые уровни до 2,7 раза (р≤0,000). Патогенетическими звеньями являются активация свободно-радикального окисления, стимуляция нейроэндокринной регуляции (R2=0,44÷0,66) и угнетение костно-мозгового кроветворения с развитием метаболического (R2=0,55÷0,61), нейроэндокринного (R2=0,44÷0,66), анемического (R2=0,58÷0,72), интоксикационного (R2=0,70÷0,75) синдромов и дисбаланса электролитов (R2=0,56÷0,62), детерминирующих нарушение внутрисердечной проводимости (R2=0,68÷0,81) и условий циркуляции в сосудистом русле.
- Снижение риска развития сердечно-сосудистой патологии может быть достигнуто средствами системы здравоохранения за счет структурно-экономической реорганизации отрасли с приоритезацией профилактической деятельности первичного звена путем изменения принципов финансирования и организации медицинской помощи.