Вся жизнь роды нового тысячелетия

Вид материала

Документы

Содержание Операция кесарева сечения Сегодня в Рос­сии из-за увеличенного числа кеса­ревых сечений смерть от анестезии стоит на первом месте! Последствия кесарева сечения для ребенка Послеоперационный период Боли вокруг разреза. Эффекты последействия анес­тезии. Последствия интубации Возможная тошнота и рвота. Неудобства в животе. До 24 часов После 24 часов Основные причины для кесарева сечения Пролапс (выпадение) пуповины Предлежание плаценты Активная форма герпеса Переношенный ребёнок Ягодичное предлежание Асфиксия ребёнка во время родов Узкий таз

Подобный материал:

• Можность патологических кровопотерь, 196.73kb.
• Ваш конспект Духовное родительство Возрожденные роды Роды дома Роды в воду Рассказы, 9202.32kb.
• Международной научно-практической конференции мировоззрение нового тысячелетия, трезвость,, 3092.15kb.
• Как нас учат, 487.19kb.
• Тема урока: «Вся моя жизнь роман с собственной душой», 69.87kb.
• Лекция семья как пространство жизнедеятельности внауке слово «жизнь» используется, 212.9kb.
• Декларация тысячелетия Организации Объединенных Наций, 150.18kb.
• ÊÎÑÒÐÎÌÑÊÎÅ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ Ó×ÈËÈÙÅ, 282.97kb.
• Ые технологии медицины нового тысячелетия», посвященная завершению строительства, 83.97kb.
• «Вся жизнь Михаила Игнатьевича Рассказова огромный пример целеустремлённости», 152.46kb.

Глава 13

Кесарево сечение


ОПЕРАЦИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Кесарево сечение (КС) — это аку­шерская операция, при которой ребёнок появляется на свет через разрез в передней брюшной стенке и матке. Сама операция длится в сред­нем около часа: 15-20 минут занимает рассечение тканей и извлечение ребён­ка и 30-45 минут обычно занимает заши­вание. КС по своим характеристикам является серьёзным оперативным вме­шательством и несёт в себе все риски большой операции. Это допустимо толь­ко тогда, когда КС становится единствен­ным способом спасения жизни и здо­ровья матери или ребёнка. В этом слу­чае развитая медицинская технология служит человеку и его мудрости.

За последние более чем полвека в медицинских учреждениях был полу­чен огромный опыт этой процедуры. За этот опыт было заплачено огромным количеством ненужных операций, но зато КС стало более понятным и менее сложным для врачей. Однако следует относиться к нему очень серьёзно и представлять себе как риски самой опе­рации, так и отдалённые последствия для роженицы и ребёнка.

Сегодня, когда в других странах пос­ле периода увеличения числа КС уже много лет стремятся сократить их коли­чество, в России оно резко растёт. Если

в 1985 году кесаревых сечений было всего лишь 33,3 на целую тысячу родов в России (хороший пример для осталь­ного мира), то в 1995 году уже 100 на 1000 родов. В 1997 году до 40% родов (в зависимости от роддома) в Москве происходит путём КС. Хотя отечествен­ные акушеры пишут о том, что оптималь­ный уровень КС — 10% от общего числа родов.

Отвечая на вопрос, сколько кесаре­вых сечений можно делать женщине в течение жизни, клинические врачи отвечают так: оптимальный вариант — два. Но в реальной жизни рожают и по три, и даже по четыре раза. Правда, обычно после второго кесарева врач предлагает женщине перевязать фалло­пиевы трубы для предотвращения новой беременности , что оговаривается до операции.

Сегодня существуют определённые медицинские показания, когда КС стано­вится спасением для матери и ребёнка. Но повторим, что это серьёзная опера­ция и не надо идти на неё только из стра­ха перед родами. Необходимо сделать всё для естественного рождения Вашего малыша. К сожалению, большинство информации, которая даётся в популяр­ных журналах, похоже больше на пропа­ганду КС, чем на что-либо другое, и напо­лнено ложью и неточной информацией.

Нужно помнить, что КС делается под общей или спинальной анестезией, которая сама по себе несёт риск и побочные эффекты. Сегодня в Рос­сии из-за увеличенного числа кеса­ревых сечений смерть от анестезии стоит на первом месте!

Поскольку при КС повреждается маточная артерия, она даёт наиболь­шую кровопотерю среди всех женских хирургических операций. Роженица теряет от 800 до 1000 мл крови (до 20% общего объёма крови). Это примерно в 4-5 раз больше, чем теряется при вагинальных родах (200 мл). В России смерть от кровопотери стоит на втором

месте среди смертей в родах, а в боль­шинстве других стран она на первом. Открытая рана создаёт риск инфекции и, несмотря на широкое применение антибиотиков в целях профилактики, у значительного числа женщин раз­вивается послеродовая инфекция. Смерть от инфекции стоит на третьем месте как причина смерти в России сегодня. Риск материнской смертности после кесаревых в 4 раза выше, чем после родов через естественные родо­вые пути. В Швеции же, например,— в 12 раз выше (за счёт более низкой смертности при вагинальных родах) **. Другими наиболее частыми причи­нами смерти после КС являются лёгоч­ная тромбоэмболия, эмболия около­плодными водами, коагулопатия и перитонит.


ПОСЛЕДСТВИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ДЛЯ РЕБЕНКА

Для ребёнка, который тоже полу­чает анестезию, возникает опасность асфиксии из-за угнетения дыхательного центра наркозом. Кроме того, у детей остаётся излишняя слизь в дыхатель­ном тракте, которая не была выжата при прохождении родового канала, как при естественных родах. Иногда это влечёт за собой развитие гиалиново-мембран­ной болезни новорождённого. Такой риск растёт при плановом КС, когда не дожидаются естественного начала родов и дыхательная система ребёнка ещё не готова, поскольку окончательно созревает только к концу беременности.

КС до начала родовой деятель­ности является фактором риска для но­ворождённого.

Начало естественных родов — сви­детельство того, что ребёнок готов родиться и жить во внешнем мире. Известный французский акушер Мишель Оден свидетельствует: «Если КС производится через некоторое время после естественного начала родов, то операция бывает более лёг­кой как для мамы и ребёнка, так и для врача. Именно во время родов мышцы и кожа матери находятся в таком эластичном состоянии, которое облегчает хирургическое вмешатель­ство и обеспечивает быстрое зажив­ление после него». Если возможно ждать этого момента, то зачем же упус­кать такую выгоду для Вашего ребёнка?

В большинстве случаев, когда воз­можно применение кесарева сечения, стоит сначала сделать попытку естест­венных родов. Это гораздо предпочти­тельнее планового КС.

В зависимости от причин, вызыва­ющих кесарево, например, при яго­дичном предлежании ребёнка, многие клинические врачи на Западе всё-таки разрешают попытку вагинальных родов. Мама рожает, а рядом нахо­дится развёрнутая операционная. Не­редко такие попытки заканчиваются успешно. Постарайтесь найти высоко­квалифицированного врача, который понимает Ваше желание рожать ваги­нально и готов пойти на эту попытку. Чтобы использовать такой шанс, сле­дует отказаться от стимуляции оксито-цином и обезболивания. Даже если попытка всё же закончится КС, то малыш от этого выиграет, т. к. сокраще­ния стенок матки стимулируют его ней-роэндокринную систему.

Когда Вы взвешиваете риски, надо думать и о том, как КС влияет на после­родовой период и установление связи с ребёнком «р. Жизненно важный про­цесс слияния в случае КС в российских роддомах полностью отсутствует. При семейном КС, которое широко распро­странено на Западе, иногда процесс слияния и начало грудного кормления при кесаревом только ослаблены, но всё-таки происходят после операции. Пока маму зашивают, пока она отходит от наркоза, важную роль играет отец ребёнка. Он держит малыша, разгова­ривает с ним, глядит в глаза, приклады­вает к материнской груди. Хотя ребё­нок, конечно, получит некоторое коли­чество анестезии с молозивом, но, учитывая при этом все выгоды этих первых кормлений и их роль в удачном кормлении грудью в дальнейшем, за­падные врачи и мать выбирают мень­шее из двух зол. Знакомство со своим малышом и радость слияния помогают маме преодолеть нелёгкий путь восста­новления после кесарева.

К сожалению, пока даже в самых современных роддомах России и даже за деньги Вы не сможете в первые дни после кесарева кормить грудью и даже не увидите своего ребёнка в течение от 3 до 10 суток, что серьёзно осложнит начало грудного вскармливания. Это связано с применением обязательного курса антибиотиков после операции. На Западе используют те же антибио­тики, но поскольку они доходят до груди в малом количестве, то это не счита­ется препятствием для кормления гру­дью. Кормят сразу. За те дни, пока ребёнок не сосёт грудь, количество молока в ней уменьшается. Малыша в это время кормят неполезными, пло­хо усваиваемыми им смесями, и он при­выкает получать еду без сильного соса­ния. Потребуются героические усилия со стороны прооперированной мамы, чтобы, превозмогая сильную боль, начать грудное вскармливание, успех которого бесценен для ребёнка.

Такие моменты во многом зависят от традиции роддома. Если у Вас есть высокая вероятность КС, разыщите такой роддом, медперсонал которого понимает важность послеродового вос­соединения и запечатления, даже если для этого придётся уезжать за границу.

Даже при самом тяжёлом — абдо­минальном родоразрешении принуди­тельное лишение Вас и ребёнка третьей стадии родов — воссоединения и корм­ления — является грубым нарушением прав человека в области материнства и детства.


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

«Для многих больных послеопера­ционный период является значитель­но большим испытанием функциональ­ных систем, чем проведение самой операции» *.

После операции Вас ждёт следу­ющее:

в первые трое суток — внутривен­ные капельные вливания различных растворов;

в течение 5 дней обязательный курс антибиотиков для профилактики инфекции.

Обязательное введение сокращаю­щих средств (окситоцин и др.), холод на живот (пузырь со льдом), на низ живота на 2 часа после операции.

Боли вокруг разреза. Когда анес­тезия потеряет свою силу, разрез, как любая рана, будет болеть. При этом дают обезболивающие препараты, вызывающие затуманенность созна­ния, поднаркозное состояние.

Катетер. В течение 24 часов в мочеиспускательном канале стоит катетер. После его снимают, но при необходимости вводят вновь.

Эффекты последействия анес­тезии. До того, как они проходят, Ваша память может быть неясной или даже полностью отсутствовать. В зависи­мости от личной реакции и типа нарко­тиков это может продолжаться несколь­ко часов или несколько дней. Могут быть галлюцинации, дезориентация, кошмары &. Если была спинальная анестезия, то необходимо лежать гори­зонтально 8-12 часов. В США при семейном кесаревом разрешается общаться с ребёнком и мужем в тече­ние этого времени.

Последствия интубации (встав­ления специальной трубки в горло при даче наркоза). Возможен отёк гортани, спазмы бронхов и гортани, паралич голосовых связок, воспалительные про­цессы, болезненность в горле.

Возможная тошнота и рвота. Что­бы избежать этого часто даётся проти-ворвотное средство.

Дыхательные упражнения. Эти упражнения помогают освободиться от остатков общего наркоза, чтобы расши­рить и очистить лёгкие и предотвратить пневмонию. Правильное их выполне­ние очень болезненно для женщины. Рекомендуется поддерживать раз­рез подушкой во время выполнения упражнений.

Неудобства в животе. Сокраще­ния матки в послеродовой период очень болезненны, особенно после повторных родов. После кесарева они осложнены операционной раной и введением сокращающих средств. Когда пищева­рительный тракт снова начинает функ­ционировать, газы могут вызывать зна­чительную болезненность при давлении на шов. Неудобства растут, когда жен­щина смеётся, кашляет, чихает. Иногда при этом делается клизма или вставля­ется газоотводная трубочка в задний проход. Иногда помогает ходьба по кори­дору или положение лёжа на левом боку, поджав колени и глубоко дыша, поддер­живая руками шов.

До 24 часов после операции по­пытки встать чрезвычайно болезненны. Это временно. Скоро Вы станете очень мобильны и сможете сидеть при корм­лении грудью.

Вы пока не сможете поднимать ребёнка, но сможете ласкать его и кормить, если малыша положат на подушку, поддерживающую шов. При семейном кесареве ребёнок живёт и спит в одной комнате с мамой. Это чрезвычайно важно, поскольку ново­рождённый нуждается в ночных корм­лениях и близости с мамой.

После 24 часов, когда кишечник начинает проявлять активность, раз­решают пить жидкость и в течение не­скольких дней постепенно добавля­ется жидкая и полужидкая пища. При­мерно через три дня должен быть первый стул. Часто даётся слабитель­ное. Если до четвёртого или пятого дня Вы не ходили по-большому, может быть сделана клизма или введён ректальный суппозиторий (свеча). После того как Вы перестанете получать жидкость внутривенно, не забывайте много пить. Это очень важно для кормящей матери и поможет быстрее очиститься от раз­ных препаратов, которые Вы получили в результате КС.

Швы снимают примерно через 4-5 дней после операции. Это не очень болезненно, но вызывает некоторые неудобства.

В большинстве случаев у Вас должна быть возможность уйти домой сразу после снятия швов. Чем быстрее, тем лучше, так как в роддоме высок риск инфекции.

Когда Вы взвешиваете риск КС, не забывайте о его отдалённых последст-

виях. Даже если операция прошла успешно, последствия кесарева пере­носятся в последующие роды и там могут стать опасными для жизни. Шра­мы на матке, остающиеся после КС, операций и абортов, могут стать причи­ной маточного кровотечения, разрыва матки. Хотя такая опасность практи­чески отсутствует в естественных родах, она значительно возрастает при стимуляции периферическим окситоци-ном. Также возрастает риск полного и частичного предлежания плаценты, плотного прикрепления или прираще­ния плаценты.

Для ребёнка, рождённого посред­ством КС, вполне вероятны психоло­гические последствия. При семейном кесаревом, если папа много зани­мался ребёнком и дома была хорошая поддержка в первые дни и недели после операции, ущерб от ослабления слияния минимален. Тем не менее исследования показывают, что дети, рождённые через КС, хуже справ­ляются со стрессовыми ситуациями, у них может возникать боязнь откры­того пространства, хотя большая часть из них проявляют высокие интеллек­туальные способности. Когда важ­ность прохождения родового канала для формирования личности, её пси­хики, отношения к окружающему миру столь значительна, мы не вправе лишать ребёнка этого опыта рожде­ния (если это не связано с угрозой для жизни).


ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЛЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Среди показаний к КС существует деление на абсолютные и относитель­ные. Абсолютные — когда под угрозой находится жизнь матери и родоразреше-

ние через естественные родовые пути невозможно. В этом случае КС может выполняться без учёта всех необхо­димых условий и противопоказаний.

К ним относятся:

1. Абсолютно узкий таз.

2. Опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода.

3. Полное предлежание плаценты.

4. Преждевременная отслойка пла­центы при неподготовленных родовых путях,

5. Начинающийся разрыв матки.

6. Тяжёлый гестоз* и его ослож­нения.

К счастью, эти причины встречают­ся редко.

Относительные показания —

когда существует угроза здоровью матери и жизни и здоровью плода:

• упорная слабость родовой деятель­ности;

• клиническое несоответствие разме­ров таза женщины и головки плода (клинически узкий таз);

• угрожающий разрыв матки;

• пороки развития матки;

• экстрагенитальные** заболевания в тяжёлой стадии развития;

• предлежание и выпадение пуповины;

• начинающаяся асфиксия плода;

• тазовое предлежание в сочетании с другой патологией;

• поперечное положение плода;

• отягощённый акушерский анамнез (бесплодие, невынашиваемость и др.);

• неправильные вставления и предле-жания плода;

• активная форма герпеса половых органов.

Некоторые показания к КС мы рас­смотрим более подробно.


Пролапс (выпадение) пуповины

Это осложнение может стать причи­ной кесарева сечения. Во время отхож-дения вод из матки в родовой канал может выпасть часть пуповины. Про­лапс пуповины более вероятен при яго­дичном предлежании ребёнка, при узком тазе, когда ребёнок недоношен, но изредка происходит и при нормаль­ном предлежании. Надо сказать, что это почти никогда не случается при нор­мальных родах, если воды отходят естественно. Если же Вам активно «по­могают», то прокалывание околоплод­ного пузыря может стать причиной выпадения пуповины.

Пролапс пуповины не должен быть безусловной причиной кесарева сече­ния. Если акушерка достаточно подго­товлена и уверена в благополучном исходе, то она внимательно отслежи­вает состояние ребёнка, определяет, достаточно ли ему кислорода, и реко­мендует матери активно рожать в поло­жении «на корточках». Когда роженица не наркотизирована, тогда при опас­ности для ребёнка она может активизи­ровать вторую стадию родов и родить за пять минут. Если же роды ещё не на­чались или ребёнок ещё высоко, то аку­шерка может сделать попытку ввести пуповину обратно в матку. Это часто заканчивается успешно.


Предлежание плаценты

Это значит, что плацента находится в опасной близости от шейки матки. Если диагноз поставлен задолго до родов, то не переживайте, поскольку

достаточно часто по мере роста матки, а иногда перед самыми родами, пла­цента поднимается вверх. Только в очень редких случаях, когда плацента касается шейки матки, она может создать проблемы в родах. И только в случае, когда плацента полностью закрывает шейку матки, обязательно требуется кесарево сечение.

Наиболее частые причины развития предлежания плаценты:

• шрамы в матке от предыдущего кеса­рева сечения, хирургических опера­ций или абортов;

• курение роженицы создаёт дефицит кислорода и приводит к излишнему росту плаценты;

• многоплодная беременность.


Диабет

Обычный диабет не должен являть­ся причиной для КС. Только в случаях, когда у беременной с диабетом наблю­даются тяжёлый токсикоз, тазовое предлежание, отягощённый акушер­ский анамнез, диабетическая ретинопатия II и III степени, тяжёлый диабет — кесарево сечение оправданно.


Активная форма герпеса

Если у Вас есть генитальный герпес, это далеко не значит, что надо плани­ровать кесарево сечение. Только при открытой форме герпеса (обострении) и его агрессивном типе при начале родов требуется КС, поскольку иммун­ная система новорождённого ребёнка не в состоянии справиться с этим виру­сом. Для определения степени агрес­сивности вируса герпеса проконсультируйтесь с врачом-вирусологом.


Эклампсия

Эклампсия вызывает потребность в КС. Эклампсия — это самая опасная форма гестоза (токсикоза беременных). При ней возникают судороги и кома. Гестоз очень редко доходит до стадии эклампсии, если женщина лечится. 90% женщин, если у них не было хронической гипертонии, приходят в норму за не­сколько дней или недель после родов.


Переношенный ребёнок

Это не причина для оправдания КС. Почти всегда предпочтительно дож­даться естественного начала родов. До середины сорок второй недели можно вообще не волноваться. Но, в крайнем случае, даже стимуляция родов окситоцином, которой обычно можно избе­жать посредством естественной стиму­ляции, предпочтительнее КС. К тому же в 70% случаев ребёнок не переношен, а просто имеет место ошибка в опре­делении сроков.


Ягодичное предлежание

Обычно ребёнок к моменту родов разворачивается головой вниз. Он буд­то готовится нырнуть в родовой канал вперёд макушкой, поджав к груди под­бородок. Но иногда этот разворот не происходит, например, когда прежде­временные роды застают малыша врас­плох. Такое положение, при котором голова смотрит вверх, а ягодицы вниз, в сторону влагалища, называется яго­дичным предлежанием. Врачи в этом случае, как правило, планируют кеса­рево сечение. Вам очень важно знать, что хотя кесарево сечение в случае яго­дичного предлежания может стать не­обходимым в какой-то момент родов, но чаще всего оно не требуется. Делать плановое КС, не дожидаясь естествен­ного начала родов, при ягодичном пред-лежании (если нет дополнительных осложнений) нельзя ни в коем случае.

Во-первых, ребёнок зачастую разво­рачивается и принимает правильное положение в самые последние дни или даже часы перед родами. Ваша духов­ная акушерка может сделать попытку перевернуть ребёнка, делая особый массаж или положив маму в опре­делённую позу. Но если всё же разво­рот не произошёл и Ваш ребёнок решил «нырнуть солдатиком», Вам всё ещё лучше настроиться на естествен­ные роды. Вы можете минимизировать риск необходимости КС, следуя опре­делённым правилам.

Нив коем случае не следует рожать лёжа на спине. Это самое неудобное положение и для нормальных родов, а в случае «ягодичных» оно просто не­допустимо. Приведём мнение Мишеля Одена о таких родах.

«Наш настоятельный совет — рожать в положении на корточках с поддержкой, т. к. это самое эффек­тивное положение с физической точки зрения. Оно во многих случаях осво­бождает от необходимости тянуть ребёнка и даёт возможность макси­мально сократить промежуток вре­мени между выходом пупа и появле­нием головы, в течение которого существует опасность сжатия пуповины и прекращения поступления кис­лорода к ребёнку. Мы никогда не рис­куем принимать роды при ягодичном предлежании плода в положениях на спине или полусидя» *

Вам также необходимо отказаться от любых химических вмешательств, искусственного окситоцина или обезбо­ливания.

Ягодичное предлежание является убедительным показанием для родов в воду. Ребёнок за девять .месяцев при выкает к жизни в водной среде при I = 36,6° С. Поэтому когда его ноги и туловище переходят из одной воды в другую, стресс минимален. Из воды же на воздух первой поднимают голов­ку, и, таким образом, порядок восста­навливается.

Большинство ягодичных малышей рождаются вагинально, когда им дают возможность родиться естественно. Если Ваша опытная акушерка берёт с собой всё необходимое, то Вам не про­тивопоказаны даже домашние роды.


Асфиксия ребёнка во время родов

Вы видите, что правильная подготов­ка и естественные роды помогают избе­жать КС. И наоборот, процедуры, тради­ционные для роддомов, провоцируют необходимость операции. Так, медика­ментозная стимуляция и обезболивание родов делают их более жесткими и опас­ными, что слишком часто ведёт к КС. Препараты, используемые для стимуля­ции, могут нарушать кислородообмен. Во время схватки ребёнок и так полу­чает меньше кислорода. Окситоцин же делает сокращения мышц сильнее и чаще. Дефицит кислорода увеличива­ется, что также может закончиться КС. КС является благом, когда оно спа­сает жизнь ребёнка и матери, но всегда следует помнить: «Употребляя, не зло­употребляй».


Узкий таз

Абсолютно узкий таз встречается иск­лючительно редко. Гораздо чаще встре­чается относительно (клинически) узкий таз, когда головка ребёнка не соответст­вует размерам таза матери. Но если жен­щину не торопить в родах, не проводить ей стимуляцию, то чаще всего головка ребёнка приспосабливается к родовым путям, и он может родиться естественно. К сожалению, не все акушеры ждут дос­таточно ДОЛГО.