Geum.ru

Ошению к другим постулатам комплексной деятельности по охране психи­ческого здоровья заменяется осознанием исключительной важно­сти профилактических мероприятий

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
  1   2

4.1. Новая превентивная парадигма и уровни профилактики психического здоровья

Профилактика выступает в качестве первой практической тех­нологии, направленной на улучшение индивидуального и обще­ственного психического здоровья. На современном этапе рассмот­рение принципа превенции как второстепенного по отношению к другим постулатам комплексной деятельности по охране психи­ческого здоровья заменяется осознанием исключительной важно­сти профилактических мероприятий. Деятельность по предотвра­щению психических нарушений воздействует на причины их воз­никновения, а не борется с последствиями. Речь идет не только об эффективности финансовых вложений в мероприятия по предотвращению инцидентов болезни, но и о «спасенных челове­ческих душах». Профилактика делает акцент на возможности об­наружения факторов, оказывающих патогенное влияние, и воз­действия на них, а также на укрепление факторов психического здоровья.

Постепенно принцип профилактики проникает во многие тра­диционные науки о психическом здоровье, а в отдельных на­правлениях социальной медицины, психологии и социальной ра­боты становится ведущим. Его роль тем более выражена, чем больше медицинские и социальные науки продвигаются в своих задачах от рассмотрения индивидуальных случаев к общественному здо­ровью, изучая в совокупности факторы микро- и макросреды. Подобная закономерность характерна для социальных наук, хотя, как мы видели, такие психологические направления, как валео-логия и психология здоровья, также призваны воспитывать у чело века привычку к здоровью. Набирает темпы и профилактическая медицина. Профессионализм медицинских специалистов важен сегодня не только в психофармакологии, но и в применении ме­тодов психопрофилактики.

Профилактическая парадигма помогает увидеть всю палитру состояний психического здоровья. Исходя из того, что здоровье, как и болезнь, рассматривается как ступенчатый процесс, каждо­му его уровню соответствуют различные способы профилактиче­ского воздействия.

Французский физиолог Клод Бернар писал о необходимо­сти познания врачом трех вещей:

условий здоровья, чтобы их поддерживать;

условий развития болезни, чтобы их предупреждать;

условий выздоровления, познание которых позволит закре­
пить лечебный эффект.

Поэтому профилактическая работа может осуществляться на всех ступенях континуума здоровье—болезнь. В настоящее время принята трехуровневая схема профилактики, включающая пер­вичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная профилактика предполагает активное проведение мероприятий, предупреждающих возникновение заболевания. На этом уровне профилактика наиболее полно отвечает своему опре­делению. В общем виде ее задачами являются предвосхищение бу­дущих проблем и целенаправленные действия во имя желаемой цели или предотвращения нежелательных результатов. Основные усилия направлены на то, чтобы изменить ситуацию до того, как она будет оказывать негативное влияние на человека, в данном случае на его психику.

Мероприятия первичной профилактики охватывают широ­кий спектр работы с населением в целом, а не только с груп­пами риска. К ним относятся просвещение, информирование, образовательные превентивные программы, социально-гигие­нические мероприятия, специализированные уроки в школах, классы для родителей, психологическое консультирование. На этом уровне существуют также целевые программы для со­циальных групп, у которых высок риск возникновения психи­ческих нарушений, например выражен наследственный фактор, плохие условия жизни и работы, имеются вредные привычки и т.д.

Вторичная профилактика включает мероприятия, проводи­мые на этапе, когда наличие патологии уже может быть установ­лено. Здесь превентивные усилия направлены на то, чтобы пре­дотвратить развитие болезни, ухудшение симптомов, распрост­ранение воздействия сопутствующих негативных факторов на ок ружение, а также воспрепят­ствовать хронизации заболева­ния. Вторичная профилактика часто связывается с лечением, определяя терапевтический компонент в качестве основно­го в недопущении рецидивов болезни. Так, работу по предотвра­щению повторных суицидальных попыток можно отнести к уров­ню вторичной профилактики. Профилактика на этом уровне за­частую носит индивидуальный характер, но может осуществляться и по отношению к группам, объединенным схожими проблема­ми психического здоровья.

Третичная профилактика соотносится с деятельностью, на­правленной на предупреждение дальнейшего развития клини­ческих проявлений заболевания, приводящих к инвалидизации и неблагополучному исходу. Целью мероприятий на этом этапе является по-прежнему профилактика рецидивов, а также ста­билизация состояния даже хронических больных путем внедре­ния медицинских и социальных программ. Поэтому задача тре­тичной профилактики ставится более широко — восстановить не только здоровье, но и поддержать социальное функциони­рование. Помощь направлена на уменьшение остаточных эф­фектов болезни, сокращение ее продолжительности и ограни­чение возможностей. Для профилактики инвалидизации при психической болезни наряду с лечебными программами при­меняются специализированные реадаптационные мероприятия, специальное социальное обслуживание и другие меры. Поэтому третичная профилактика часто рассматривается как реабилита­ция.

В России известна также классификация профилактических мероприятий, разработанная А. В. Мартыненко. Предложенная им базовая модель основана на дифференциации групп, нуж­дающихся в медико-социальной помощи, т.е. клиентских групп. Среди них — группа повышенного риска, члены семьи клиен­та и его ближайшее социальное окружение, длительно и часто болеющие, больные с выраженными социальными проблема­ми, инвалиды. В рамках модели предполагается, что превен­тивные усилия особенно важны для первой и второй групп, в других группах значимость их уменьшается.

Профилактическая медико-социальная работа рассматрива­ется наряду и в сравнении с работой патогенетической направ­ленности, в рамках которой осуществляются лечебные меро­приятия. В кратком изложении общие формы профилактической медико-социальной работы, в том числе и по отношению к проблемам психического здоровья, представляются следующим образом.

Базовая модель медико-социальной работы профилактической направленности1

Первая группа — группа повышенного риска

разработка целевых программ профилактики заболеваний,
сохранения и укрепления здоровья;

проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию и
формированию установок на здоровый образ жизни с учетом
специфики клиентов групп повышенного риска;

выполнение определенных профилактических мероприятий;

участие в проведении социально-гигиенического мониторинга;

организация профилактических осмотров;

определение факторов риска для здоровья;

информирование граждан о состоянии индивидуального и
общественного здоровья.


Вторая группа — члены семьи клиента и его ближайшее окружение

санитарно-гигиеническое просвещение;

содействие организации досуга и формирование здорового
образа жизни;

профилактика вовлечения в асоциальные группы;

семейное консультирование;

патронаж семей социального риска;

содействие в разрешении микросредовых проблем;

содействие семьям в получении информации о видах соци­
альной защиты.

Третья группа — длительно и часто болеющие

профилактика неблагоприятного развития и ухудшения здо­
ровья, выхода на инвалидность;

комплексная оценка социального статуса клиента;

содействие в преодолении правовых проблем;

содействие в решении вопросов материального характера;

патронаж клиента в связи с болезнью.

Четвертая группа — больные с выраженными социальными проблемами

профилактика развития болезни, выхода на инвалидность,
смертности;

выявление неблагоприятной микросреды и ее оздоровление;

участие в предупреждении общественно опасных действий;

социально-правовое консультирование, защита прав и ин­
тересов;

содействие в преодолении социально-бытовых и жилищных
трудностей;

оформление опеки и попечительства;

информирование соответствующих служб о социальном ста­
тусе и социальных проблемах больных.

Пятая группа — инвалиды

предупреждение усугубления медицинских последствий и
преждевременной смертности;

участие в предупреждении общественно опасных действий;

участие в разработке комплексных программ профилактики
инвалидности и смертности;

организация медико-социальной экспертизы;

определение потребности инвалида в различных видах соци­
альной защиты;

содействие инвалиду в реализации его прав, представление
его интересов в органах власти;

участие в определении дееспособности, возможной опеке и
попечительстве;

содействие в получении материальной помощи, решении
жилищных проблем;

помещение клиента в стационарные учреждения социаль­
ного обслуживания.

Таким образом, целенаправленная профилактика в данной модели затрагивает в большей мере возможности внешней среды по обеспечению медико-социальной помощи, а в меньшей — внутриличностные установки по укреплению здоровья, также яв­ляющиеся существенными ресурсами. Детализация системы ме­дико-социальной помощи демонстрирует пути улучшения мик­росоциальных и макросоциальных условий, в которых находятся проблемные группы — группы риска и группы заболевших. Тем не менее для целей первичной профилактики исключительное зна­чение придается работе с широким сообществом, а не только с группами риска. В связи с'этим необходимо прояснить технологии профилактики и сосредоточиться на методах социальной превен­ции в области психического здоровья, а затем обратиться к воз­можностям самопомощи и индивидуальной профилактической работы.

4.2. Возможности социальной профилактики

Общегосударственные и местные программы социальной про­филактики, направленные на предотвращение возникновения психических нарушений, могут оказать огромное влияние на об­щественное психическое здоровье. Широкие группы населения — сообщества по месту жительства, организованные группы по ме­сту работы или учебы, пользователи социальных и медицинских

услуг, аудитории средств массовой информации — могут быть вовлечены в социально-профилактическое воздействие. Несмотря на то, что эффект социально-профилактических программ оце­нивается не сразу, а в долгосрочной перспективе, психическое здоровье населения непосредственно зависит от усилий на дан­ном этапе.

В первую очередь важна общая ориентация системы социальных институтов на мероприятия, информирующие о вреде определен­ного стиля жизни и предлагающие позитивные модели для лич­ностной самореализации. Зачастую недостаток информации о при­чинах психических нарушений и рецептах поддержания здоровья, формах социальной, психологической и медицинской помощи, а также об организациях, осуществляющих профилактику в облас­ти психического здоровья, приводит к тому, что проблема, свя­занная с психическим здоровьем, не распознается вовремя, и пси­хическое состояние человека ухудшается, что приводит к необхо­димости клинического вмешательства.

Поэтому информирование населения по различным вопросам психического здоровья является одним из ведущих методов соци­альной профилактики. Очевидно, что здесь велика роль средств массовой информации, которые используют свои каналы для быстрого и массового оповещения о службах помощи, таких, как телефоны доверия, специализированные центры для реадаптации военнослужащих и другие организации. Масс-медиа могут осуще­ствлять наиболее эффективно рекламу профилактических цент­ров, размещать различную справочную информацию об услугах специалистов психического здоровья.

Другим влиятельным методом социальной профилактики мо­жет служить прямое государственное регулирование, т. е. политика запрета или ограничения, как в случае с распространением алко­гольных напитков и наркотических веществ. Так, существующий в Швеции запрет (бан) на свободную продажу алкоголя, подобно «сухому закону», ограничивает широкое потребление алкоголь­ной продукции. В данном случае государством были приняты оп­ределенные законодательные меры для того, чтобы снизить веро­ятность возникновения алкогольной зависимости. Во-первых, вве­ден контроль за качеством винно-водочной продукции. Во-вто­рых, установлен запрет на розничную продажу алкоголя в обыч-, ных магазинах, где стало невозможным приобретение напитков с содержанием спирта более 3,5 градуса. В-третьих, учреждены спе­циализированные магазины, имеющие право на продажу винно-водочной продукции, часы работы которых были также ограни­чены. В частности, магазины не работали в воскресенье, перед началом новой рабочей недели. В-четвертых, повышены цены на алкоголь, так как эта продукция была подвержена дополнитель­ному налогообложению. Кстати, эти меры были популярны среди населения, поскольку их инициаторами выступили профсоюзы, обеспокоенные влиянием последствий алкоголизма на психиче­ское здоровье и трудоспособность граждан.

Значительную роль в профилактике психических нарушений играет просвещение, т. е. целенаправленное сообщение знаний об определенных проблемах, связанных с нарушениями психики, и способах их предотвращения. Проводниками новых знаний могут быть как средства массовой информации, так и другие агенты социальной информации, профессионалы здоровья и социальной работы, например валеологи и те социальные работники, кото­рые призваны распространять знания о здоровом образе жизни. Просвещение может принимать различные формы: от цикла теле­визионных программ о психическом здоровье до серии уроков в школе по безопасности жизнедеятельности, от выступлений по радио до открытых лекций, от заметок в прессе до памяток о том, что делать в случае возникновения болезненных симптомов.

Просветительская функция масс-медиа может быть проиллюст­рирована примером, в котором пресса предоставляет трибуну медицинским профессионалам для разъяснения феномена нарко­тической зависимости.

«Если говорить о медицинском аспекте наркотиков и нар­комании, можно сказать кратко: наркотиками просто «бало­ваться» нельзя, их потребление неконтролируемо самим по­требителем, а распространение пока еще неконтролируемо ни одним государством мира. Наркомания — одно из самых тяже­лых заболеваний всего организма, поражающее прежде всего психику и иммунную систему.

Как известно, в нашем организме есть вещества — эндор-фины, которые в зависимости от событий, происходящих в нашей жизни, вырабатываются в большем или меньшем коли­честве и воздействуют на определенные центры головного мозга, вызывая у нас положительные эмоции — от легкого удовольствия до счастья. Это очень простое и схематичное описание одной из самых тонких и нужных систем нашего организма. Ведь без эмо­ций, так же как без пищи, человек жить не может. Введение первых порций наркотика вызывает чувство необычайного ком­форта и радости, причем независимо от общего состояния че­ловека. Почти сразу появляется так называемая психическая зависимость, человеку хочется испытать это еще раз. Но дело в том, что с каждым уколом собственная система регуляции эмо­ций, о которой я уже говорил, начинает давать сбой, а затем деградирует и останавливается совсем. Знаете, это все равно что здоровому человеку колоть ежедневно инсулин — через месяц он станет искусственным диабетиком, а свой инсулин у него вырабатываться просто перестанет.

Кроме того, наркотики, особенно опиаты, разрушают им­мунную систему, защитные силы организма ослабевают на-

столько, что любой банальный прыщик или царапина зажива­ют месяцами, не говорю уже об абсцессах, флебитах, пневмо­ниях и прочем...

Современные наркотики действуют быстро и максимально разрушительно. Всегда при лечении наркомании врач, особен­но на втором-третьем этапе лечения, обращается за помощью к самой личности, а личности зачастую просто не остается... Даже однократное введение наркотика не проходит бесследно. Это не просто воздействие на организм. Наркотик — внедрение в сугубо интимную структуру мозга, которое всегда наносит ущерб, ничем не компенсируемый. Давно замечено, что нар­котические вещества действуют только на патологию: если му­чает боль, снимают боль — и все. Человек, практически здоро­вый, принимая наркотики, выводит себя за рамки здоровья... При систематическом употреблении доза растет, а страшные мучения, которые испытывает наркоман, делают его нечело­веком.

Люди всегда живут проблемами, заботами. То бывают счаст­ливы, то несчастны. Порой человек возвращается вечером до­мой — ему грустно. Это нормально. Маяковский сказал: "Для веселья планета наша мало оборудована". Ненормально, когда начинаешь балдеть без причины каждый день — это деградация. Необходима затрата энергии — психической, физической, что­бы получить отдачу».

(Из интервью с главным врачом Саратовской областной пси­хиатрической больницы А. Ф. Паращенко)'.

Наиболее систематично социальная профилактика в области психического здоровья может осуществляться с помощью превен­тивных образовательных программ. Они разрабатываются, как пра­вило, для целевой аудитории и в отношении отдельной проблемы психического здоровья, будь то наркомания или любое другое нервно-психическое нарушение. Как предположительные группы риска, так и лица, взаимодействующие с ними, нуждаются в зна­ниях о причинах и следствиях различных психических заболева­ний.

Прежде всего образовательные программы могут быть направле­ны на группы детей и молодежи, поскольку освоение нового ма­териала является основной деятельностью в эти возрастные пери­оды. Сегодня в российских школах активно проводятся всевоз­можные занятия, дискуссии, тренинги по вопросам здорового образа жизни и укрепления психического здоровья. Так, в сере­дине—конце 1990-х гг., когда серьезно обострились проблемы, связанные с наркоманией среди подростков, превентивные анти­наркотические программы получили распространение в различных регионах. Большинство подобных программ продолжают про­водиться в рамках образовательных учреждений, они носят комп­лексный характер и затрагивают проблемы развития личности ребенка, а не только предлагают информацию о вреде наркоти­ков.

В одном из вариантов антинаркотических программ «Как ска­зать "Нет"» предлагается цикл тренингов с подростками, кото­рый направлен на развитие социальной компетентности молоде­жи и обучение психогигиеническим навыкам. Считается, что со­временная когнитивно-поведенческая профилактика девиантно-го поведения и употребления психоактивных веществ должна фор­мировать у детей такую смысловую ориентацию личности, при которой употребление наркотиков и алкоголя не является значи­мой ценностью. При этом активизируется система психологиче­ских защит, развивается социальная и психологическая компе­тентность. Личностная компетентность подростка формируется через социально-психологические тренинги уверенности в себе и самопознания, телесной саморегуляции правовых знаний.

Необходимым звеном комплексной программы выступает ког­нитивный тренинг, предлагающий информацию о негативных последствиях наркомании и закрепляющий позитивные способы самовыражения и выхода из ситуаций, в которых возникает риск употребления алкоголя и наркотиков. Среди упражнений этого блока используются рассказы об основах психической деятельно­сти человека, ее разрушения под воздействием психоактивных веществ, проявлениях и последствиях наркотической зависимо­сти. Возможны демонстрация и обсуждение фильмов по теме, при­менение рисовальных техник для выражения позитивного образа себя в будущем, обсуждение проблем здорового образа жизни. Осо­бое значение имеет ролевое моделирование, где дети реализуют свои модели выживания в подростковой среде, а также осваивают новые способы отстаивания своей позиции.

Образовательное направление также связано с повышением квалификации в области психического здоровья социальных ра­ботников и тех специалистов, кто в повседневной работе встреча­ется с людьми, подверженными социальным и психологическим проблемам, а иногда имеющими и психические нарушения. Обу­ченный специалист может распознать кризисное состояние кли­ента как потенциально опасное для психического функциониро­вания и вовремя начать превентивные мероприятия. Поэтому кли­нические специалисты способны оказать большую поддержку в Дополнительном обучении представителей других вспомогатель­ных профессий — педагогов, социальных работников, инспекто­ров служб социальной защиты.

Профилактические образовательные мероприятия важны и для Родственников психически больных людей. Если невозможно предотвратить развитие болезни, то нарушения социального функ­ционирования предотвратить можно. Родственники заболевших лю­дей находятся часто в очень тяжелом положении и нуждаются в знаниях относительно предотвращения кризисных состояний или проблем, связанных с больным человеком в семье. Так, пожилая женщина, страдающая в силу старческой деменции слабой памятью, может не помнить о том, что она полноценно питается и искрен­не обвинять родственников перед соседями в том, что за ней не ухаживают и забыли приготовить обед или ужин. Поэтому людям, находящимся в ближайшем окружении, необходимо объяснить осо­бенности психики больного человека и обучить их способам обра­щения с ним в повседневной жизни. Таким образом, превентив­ные социальные программы могут быть полезными для широкой аудитории в снижении влияния последствий болезни на микро­социальную ситуацию.

4.3. Превенция в социальной работе с сообществом

Превенция в социальной работе находит применение в раз­личных сферах: в предотвращении девиантного поведения и пра­вонарушений среди несовершеннолетних, в профилактике семей­ного дисфункционирования, а также в профилактике деприва-ции и одиночества. В целом большинство превентивных меропри­ятий социальной работы связаны с задачами по улучшению здо­ровья и социального функционирования. Действительно, соци­альные работники чаще, чем другие специалисты социальной сферы, принимают участие в составлении программ превентив­ной деятельности, ее реализации и оценке. В то же время в работе с группами людей с физическими или психическими нарушени- > ями здоровья социальные работники забывают о превенции, го- I раздо больше внимания уделяя разработке технологий непосред- \ ственного вмешательства в уже возникшую проблему, а именно терапии и реабилитации. Однако существует область, в которой превенция приобретает наиболее серьезный статус — это область общественного здоровья.

Первые документы о превенции в области психического здо­ровья появились в США в 1915 г. В то время профилактические рецепты сводились к требованиям создания большего количества интернатов для слабоумных, появились также рекомендации по стерилизации душевнобольных, например больных шизофрени­ей, с тем чтобы «предотвратить» возникновение новых случаев болезни у потомства. Тем не менее профессиональная позиция, представленная в это время М.Ричмонд и другими пионерами социальной работы, позволила отстоять мнение о том, что хоро­ший социальный работник не только помогает вытащить людей из ямы, но и пытается найти способ, как освободиться от ям вообще. К 1930 г. М.Ричмонд определила превенцию как один из конечных результатов нескольких процессов, в ряду которых она рассматривала исследование, индивидуальную терапию, обще­ственное образование, законодательство и административные из­менения. Кроме того, ее заслугой было распространение потен­циала превенции от частного случая до широкого сообщества, расширение спектра превентивной интервенции от микро- до макроуровня.

Профилактическая работа на уровне сообщества совпадает по целям с первичной профилактикой. Развитие взаимодействия в рамках территориальной общности или проблемных групп пред­ставляет основу для наилучшего использования ресурсов сообще­ства по снижению риска возникновения социальной или индиви­дуальной патологии. Превенция в данном случае опирается на тра­диции активизации ресурсов в социальной работе. Непрофессио­нальные, спонтанные, а также профессиональные, организован­ные силы сообщества могут быть связаны с деятельностью соци­ального работника воедино и во благо сообщества. Причем формы социальной работы могут варьировать от объединения стихийных инициатив до гарантированных государством услуг.

Профилактическая работа проводится в несколько этапов. В о-первых, формируется осознание потребностей и возможностей людей, живущих вместе или поблизости с человеком, испытыва­ющим психологические трудности. В о-в т о р ы х, развиваются сети помощи в сообществе или соседстве, которые объединяют добро­вольцев и активистов, а также всех членов сообщества.

В-третьих, развиваются профессиональные сети помощи, в сообществе организуется профессиональный консультативный комитет или центр. Иллюстрацией третьего этапа — социальной работы по организации профессиональных сетей — может слу­жить создание специализированного органа и определение прин­ципов межведомственного взаимодействия по проблемам психи­ческого здоровья.

Например, в деле превенции суицидального поведения в мест­ном сообществе одного из российских регионов социально-пси­хологическая служба телефона доверия выступила инициатором проведения серии семинаров. В результате были объединены мно­гочисленные службы разных ведомств: социальной защиты, образования, здравоохранения, милиции. Это способствовало со­зданию системы постоянного обмена информацией о ситуации суицидального риска, уточнению групп риска в сообществе, раз­работке моделей коммуникации и схемы дальнейшего взаимодей­ствия между ведомствами. В частности, были поставлены вопросы о сотрудничестве системы здравоохранения с социальными служ­бами и образовательными учреждениями. Кроме того, получили

известность и одобрение профессионалами других ведомств такие формы антисуицидальной работы, как специализированные кур­сы для социальных работников, профилактические беседы в шко­лах, консультации специалистов телефона доверия по переписке и многие другие. Очевидно, что подобные усилия имеют ощути­мый превентивный эффект для сообщества. Схожим образом мо­гут осуществляться другие варианты координации мероприятий, например организация межсекторного сотрудничества обществен­ных организаций, поддерживающих детей с умственной отстало­стью, и донорских коммерческих предприятий, корпораций.

В-ч е т в е р т ы х, формируются связи между непрофессиональ­ными и профессиональными сетями помощи. На этом этапе реали­зуется задача создания взаимосвязей между непрофессиональными и профессиональными группами, когда специалист по социаль­ной работе выступает в качестве координатора, связывающего локальные группы или общественные объединения с профессио­налами психического здоровья — психотерапевтами, психиатрами. В процессе координации перечисленные специалисты могут быть приглашены для проведения просветительских бесед по геронто-логическим вопросам психического здоровья в группах пожилых людей — клиентов дневных стационаров и клубов по интересам в социальных службах.

В-пятых, непрофессиональные и профессиональные сети свя­зываются с макросистемой. В контексте психического здоровья профессионалы могут помочь сообществу соединить вместе дан­ные относительно состояния психического здоровья на федераль­ном, государственном, районном и местном уровне с программа­ми социальных служб или макросистему с социальной системой на местном уровне. В-ш естых, происходит институциализация процесса создания сетей. Активизируются проводники психиче­ского здоровья, осуществляющие постоянную координацию ресур­сов, однако эти проводники не подавлены большой бюрократи­ческой системой социальных служб, а в силу связей с местным сообществом могут быть инициативными и гибкими в превентив­ной работе. Таким образом, процесс создания социальных сетей приводит к активизации сообщества и улучшению качества жиз­ни, поэтому все чаще проблемы человеческой психики решаются вне стен специализированных учреждений. Напротив, благодаря первичной профилактике люди, подверженные риску, избегают ненужных страданий и стресса.