Транскраниальная электростимуляция серотонинергической антиноцицептивной системы в лечении болевого синдрома шейных дорсопатий у ветеранов-участников современных боевых событий 14. 00. 13. нервные болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна работы. Практическая значимость. Основные положения работы, выносимые на защиту Структура и объем диссертации Апробация работы. Внедрение результатов исследования. Личный вклад диссертанта в исследование. Содержание работы Деформирующие дорсопатии Спондилез с радикулопатией Результаты исследования и их обсуждение Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• «О медицинском обеспечении и реабилитации ветеранов войны, участников боевых действий,, 118.46kb.
• План мероприятий по улучшению социально-экономического положения ветеранов и инвалидов, 158.78kb.
• Гуморальный серотонин у мужчин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома, 502.38kb.
• Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной, 390.9kb.
• Руководство по эксплуатации, 69.08kb.
• Краткая характеристика субъекта, 485.05kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
• Механизмы возникновения боли, 1660.14kb.
• Гравитационная терапия в комплексном лечении поясничного остеохондроза 14. 00. 22 Травматология, 315.3kb.
• План лекции: > Классификация ибс. Понятие острого коронарного синдрома (окс). Диагностические, 41.64kb.

На правах рукописи


Масютина Ирина Викторовна


ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ

СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКОЙ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ШЕЙНЫХ

ДОРСОПАТИЙ У ВЕТЕРАНОВ-УЧАСТНИКОВ СОВРЕМЕННЫХ

БОЕВЫХ СОБЫТИЙ


14.00.13. – нервные болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь-2008


Работа выполнена в государственном образовательном учреждении профессионального образования “Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и Пермском краевом госпитале для ветеранов войн


Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки

Российской Федерации,

доктор медицинских наук,

профессор Шутов Александр Алексеевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кравцов Юрий Иванович


доктор медицинских наук Шерман Михаил Айзикович


Ведущая организация: ГОУ ВПО “Башкирский государственный медицинский университет” Росздрава


Защита состоится «__»____ 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО “Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера” Росздрава по адресу 614990, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г.Пермь, ул.Коммунистическая,26 и на сайте академии www.psma.ru –с авторефератом.


Автореферат разослан «__»____ 2008 года.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Шейные дорсопатии отличаются высокой частотой и ранним развитием симптомов. В клинической картине заболеваний преобладают болевые синдромы Попелянский Я.Ю., 1981. Почти у 20% больных боли принимают хроническое рецидивирующее течение и оказываются причиной временной нетрудоспособности Вейн А.М., 2001, Федин А.И., 2002.

Известно, что вертеброгенная, в том числе и цервикальная боль является сложным психопатофизиологическим феноменом, в котором собственно морфофункциональные мышечно-скелетные изменения играют роль предрасполагающего или запускающего фактора Вейн А.М., 2001, Воробьева О.В., 2004. Патогенез хронической боли связан с облигатным вовлечением надсегментарного церебрального уровня ноцицептивных и антиноцицептивных структур с формированием самоподдерживающейся патологической алгической системы Крыжановский Г.Н., 1997, Melzlack R., 1996, ассоциированной посредством общих нейрохимических механизмов, в первую очередь серотонинергических, с развитием депрессии  Вейн А.М., 2002, Hunt S., 2005 .

У участников современных войн, подвергшихся воздействию хронического боевого стресса, тревожно-депрессивные и сопутствующие им психовегетативные расстройства способны инициировать дезрегуляцию центральной антиноцицепции и обусловить хронизацию боли любой локализации, в том числе и в шее Новиков В.С., 1999, Шерман М.А., 2006.

Общность серотонинергических механизмов формирования хронической боли и депрессии, сложность их клинического анализа и выбора терапевтической тактики в каждом конкретном случае дает основание для дальнейшего углубленного изучения этой проблемы. В частности, особый интерес в ней вызывает изучение роли и места транспортного звена серотонинергической системы (содержания серотонина (С) в сыворотке крови в качестве опосредованного показателя церебрального С) при хронической вертеброгенной боли и лечение больных с этой патологией саногенетическим способом – активацией антиноцицептивной системы (АНС) и ее ведущего серотонинергического звена.

Использование для лечения хронических болевых синдромов антидепрессантов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), обеспечивающее восполнение дефицита медиатора С в пресинаптическом пространстве, патогенетически хорошо обосновано McQuay H.J., Tramer M.A., 1996, Diamond A.W., 1997, Barkin R.L.,2000 .

Другим методом активации АНС мозга, в том числе и серотонинергической антиноцицептивной и антидепрессантной системы, считается немедикаментозный неинвазивный физиотерапевтический – транскраниальная электростимуляция мозга (ТКЭС) В.П. Лебедев, 2001. Анализ терапевтической эффективности ТКЭС при хронической дорсопатии ветеранов войн актуален, имеет практический интерес, и стал также одной из задач настоящей работы.

Цель исследования: изучить терапевтическую эффективность патогенетически обоснованных методов активации противоболевой серотонинергической системы мозга при шейных дорсопатиях у участников современных боевых событий.

Для ее выполнения поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать особенности клинической картины цервикальных дорсопатий у участников современных боевых конфликтов;
   
2. Предпринять курсовое лечение участников современных войн с цервикальными дорсопатиями методом транскраниальной электростимуляции мозга и дать оценку ее непосредственной клинической эффективности;
   
3. Дать клиническую оценку непосредственным анальгезирующему и антидепрессантному эффектам курсового лечения участников современных войн с цервикальными дорсопатиями продепом – антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина;
   
4. Сопоставить непосредственную клиническую эффективность курсового лечения двух указанных методов по их способности стимулировать антиноцицептивную и антидепрессантную активность серотонинергической системы;
   
5. Изучить количественное содержание серотонина сыворотки крови участников современных боевых событий с цервикальными дорсопатиями до и после лечения обоими методами для решения вопроса о возможности использования этого показателя в качестве объективного маркера интенсивности боли, уровня депрессии и эффективности терапии;
   
6. Определить переносимость, возможные побочные явления, осложнения предпринятых методов лечения хронического болевого синдрома при цервикальной дорсопатии у участников современных войн.
   

Научная новизна работы. У ветеранов войн с хронической вертеброгенной болью в шее представлена объективная оценка болевого и психовегетативного синдромов, сопоставленная с видом и синдромом дорсопатии по современной ее классификации, до и после курса предпринятых методов лечения. Впервые у них сопоставлена непосредственная терапевтическая эффективность двух методов лечения умеренной хронической вертеброгенной боли в шее, обусловленной преимущественно рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии. Сравнены курсы медикаментозного – антидепрессантом из группы СИОЗС и физического – ТКЭС мозга - методов терапии. Сопоставительный анализ подтвердил высокую эффективность обоих методов, которая проявлялась в уменьшении интенсивности болевого синдрома и снижении уровня ассоциированной с болью маскированной депрессии. Показано, что метод физиотерапевтической стимуляции мозга синусоидальными модулированными токами (СМТ) по эффективности не только не уступает медикаментозной терапии антидепрессантом продеп, но демонстрирует значимый антиноцицептивный эффект уже к концу третьей недели курсового лечения и превосходит его по безопасности, отсутствию осложнений и побочных явлений.

Впервые при хронической боли в шее, обусловленной цервикальной дорсопатией, у участников современных войн исследовано содержание в сыворотке венозной крови больных С до и после лечения. При этом показано, что хроническая боль в шее сопровождается снижением активности одной из ведущих антиноцицептивных систем мозга, проявлением которой опосредованно выступает доказанный в работе дефицит С в сыворотке крови больных. Также впервые показано значимое еще большее снижение количественного содержания С в сыворотке крови при лечении больных обоими методами, которое рассматривается как результат экстрагирования С из крови для активации серотониновой медиации в мозге. Следствием оптимизации антиноцицептивной и антидепрессантной функции серотонинергической системы мозга и являются терапевтические эффекты. В работе утверждается, что количественное содержание С (в частности, его дефицит) в сыворотке крови больных – участников современных войн - может быть объективным маркером уровней болевого синдрома и ассоциированной с ним депрессии при дорсопатии до лечения и использован для оценки эффективности терапии.

Практическая значимость. Настоящим исследованием показано, что при хронической боли в шее, обусловленной цервикальной дорсопатией, непосредственный терапевтический эффект стимуляции серотонинергической антиноцицептивной системы мозга методом ТКЭС сопоставим с эффектом лечения больных - участников современных боевых событий - антидепрессантом из группы СИОЗС. Он проявляется уменьшением интенсивности умеренной боли и снижением уровня маскированной депрессии, которые наступают уже к концу третьей недели курсового лечения. Лечение ТКЭС хорошо переносится больными, не сопровождается побочными явлениями, не имеет осложнений. Эти преимущества дают основание рекомендовать ТКЭС практической неврологии в качестве метода первого выбора для лечения хронической умеренной боли при цервикальной дорсопатии.

Лечение хронической цервикальной вертеброгенной боли рекомендуется объективно контролировать не только исследованием показателей боли и психометрическим, вегетологическим тестированием участников войн, но и исследованием содержания общего С в сыворотке венозной крови. Непосредственная эффективность ТКЭС подтверждается значимым снижением концентрации С сыворотки крови от исходного уровня, также существенно – относительно нормы – сниженного.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1.Умеренная хроническая вертеброгенная цервикальная боль у участников современных войн обусловлена в большинстве случаев рефлекторными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями дорсопатии и сопровождается маскированной тревожно-депрессивной симптоматикой, выраженным дезрегулированием функций вегетативной нервной системы, что коррелирует со сниженным содержанием серотонина в сыворотке венозной крови больных. Его дефицит является объективным маркером интенсивности боли и ассоциированной с ней маскированной депрессии.

2.Антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина продеп и транскраниальная электростимуляция мозга обладают сопоставимой антиноцицептивной и антидепрессантной активностью при курсовом лечении умеренной хронической цервикальной вертеброгенной боли. Терапевтическая эффективность транскраниальной электростимуляции мозга наступает уже к концу третьей недели. Практическое отсутствие противопоказаний, осложнений и побочных явлений, доступность и простота методики делает транскраниальную электростимуляцию мозга методом первого выбора для лечения болевых дорсопатий.

3.Непосредственно после предпринятых методов лечения содержание серотонина в крови еще больше снижается, что может свидетельствовать об его экстрагировании в мозг для активации антиноцицептивной и антидепрессантной серотонинергической системы, обеспечивающей терапевтические эффекты.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы и 3 главы собственных наблюдений, включая главу заключения, а также выводы и практические рекомендации. Иллюстрирована 25 таблицами, 22 рисунками, двумя историями болезни больных дорсопатиями.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции “Молодых ученых” “ПГМА имени академика Е.А. Вагнера” Росздрава (2005), на Всероссийской научно-практической конференции “Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в современных условиях: специфика проблем, опыт и перспективы решения” в г.Руза Московской области (2006) и “Проблемы геронтологии, нейроиммунологии, организация медицинской помощи ветеранам войн”, г.Челябинск, (2006), на заседании научно-координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФПК и ППС “ПГМА имени академика Е.А. Вагнера” Росздрава (2008).

Внедрение результатов исследования. Комплексный подход к лечению хронической вертеброгенной боли в шее используется в работе неврологического отделения Пермской краевой клинической больницы (зав.- А.В. Желнин), Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн (начальник – Л.Г. Стародубцев) и Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн (начальник – д.м.н.,проф. Д.А. Альтман). Материалы диссертации включены в учебный процесс со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии лечебного факультета и курсантами циклов последипломного образования врачей на кафедре неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО “ПГМА имени академика Е.А.Вагнера” Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации имеется 8 публикаций, в том числе в рекомендованном ВАК издании.

Личный вклад диссертанта в исследование. Обследование и лечение больных проводилось лично в учреждении по месту работы - на базе Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн (начальник – Л.Г. Стародубцев), равно как и анализ полученных данных, включая их статистическую обработку. Иммуноферментный анализ содержания С в сыворотке венозной крови больных осуществлялся в серологической лаборатории Пермского городского Центра СПИДа при непосредственном участии и консультативной помощи зав. лабораторией Рыжаенкова Вадима Геннадьевича.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В условиях стационара Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн предпринято обследование и лечение двух групп больных с обострением цервикальной дорсопатии. Каждая группа состояла из 30 мужчин в возрасте 35-55 лет, участников боевых событий в Афганистане и Чечне, в течение более одного месяца испытывающих боли в шее, надплечьях, верхних конечностях. Критериями исключения из исследования были наличие травм (боевых и бытовых) в анамнезе, соматической патологии в стадии обострения или декомпенсации, психические и эмоционально-личностные нарушения. Анамнестические данные обследованных ветеранов представлены в табл. 1.


Таблица 1. Анамнестические данные обследованных ветеранов

Показатели	Основная группа (n=30)	Группа сравнения (n=30)	Группа контроля (n=12)
Участник боевых событий в Афганистане (n)	23	20	7
Возраст (средний) на момент обследования, лет	41,7±2,8	44,1±4,5	43,8±3,8
Длительность (средняя) пребывания в регионе, мес.	24±2,4	22,8±1,2	22,3±8,8
Участник боевых событий в Чечне (n)	7	10	5
Возраст (средний) на момент обследования, лет	38,6±4,2	36,4±4,8	39,8±3,4
Длительность (средняя) пребывания в регионе, мес.	11,1±6,7	5,9±2,1	6,4±1,7
Семейное положение (n)- женат - холост	25 5	23 7	11 1
Житель города Перми (n)	9	11	3
Житель города Пермского края (n)	7	12	3
Житель села (деревни) (n)	14	7	6
Образование высшее (n) среднее (n)	4 26	7 23	3 9
Работники физического труда (n) умственного труда (n) не работающие (n)	19 5 1	16 3 2	1 6 -
Инвалиды 111 группы (n)	-	2	-
Сотрудники специализированных отделений ГУИН, ОМСН ГУВД, ГУФСИН, ОВД (n)	4	7	5
Военнослужащие (n)	1	-	-

Средний возраст больных первой (основной) группы составил 41,0±4,7 года, средняя длительность заболевания – 79,5±58,5 месяца, продолжительность последнего обострения – 10,8±9,5 месяцев.

Во второй (сравнения) группе средний возраст больных равнялся 41,6±5,0 года, средняя продолжительность заболевания – 97,6±52,1 месяца, продолжительность последнего обострения – 17,5±14,3 месяцев.

Еще одну (контроля) группу наблюдений составили 12 мужчин - участников современных боевых событий в Афганистане и Чечне аналогичного с больными цервикальной дорсопатией возраста, но не страдающих болями и депрессией. Они находились в стационаре госпиталя для профилактического лечения и очередного диспансерного обследования. Наличие данной группы представляется важным, поскольку ветераны, прошедшие испытание (без травматических повреждений) хроническим психологическим стрессом боевой обстановки, оказались более стрессоустойчивыми, высоко адаптивными и могут рассматриваться в качестве группы контроля.

У большинства обследованных, а именно у 57 (95%) ветеранов отмечалось хроническое рецидивирующее течение дорсопатии, у 3 (5%) пациентов боли в шее появились впервые и длились, не смотря на проводимое лечение, у одного обследованного 3 месяца и в течение года – у двух остальных.

Частота обострений составляла в среднем 2 в год. Среди провоцирующих факторов чаще отмечались физическая перегрузка, “неподготовленные” резкие движения в шейном отделе и плечевых суставах, сочетание длительных статических нагрузок и переохлаждения, а также психоэмоциональный стресс.

Интенсивность цервикального болевого синдрома на момент первичного обследования (до лечения) по самооценке больных (шкала ВАШ боли и опросник МакГилла) определена как легкая и умеренная у 46 (76,7%) ветеранов (рис.1 и табл.3).



Рис.1. Интенсивность цервикального болевого синдрома (по данным шкалы ВАШ боли и опросника МакГила) у обследованных групп ветеранов до лечения.

При этом хронические боли, формирующие синдромы цервикалгии у 32 (54%) ветеранов, цервикокраниалгии – у 11 (18%) и цервикобрахиалгии - у 17 (28%), обусловлены мышечно-тоническими и нейродистрофическими синдромами дорсопатии у 56 (93,3%) обследованных. Корешковые компрессионные синдромы наблюдались редко - лишь в 4 (6,7%) случаях. Нейрососудистые феномены сопровождали все выше перечисленные проявления дорсопатии, не были ведущими в клинической картине и в отдельные синдромы не определены.

Объективно у 52 (86,7%) обследованных ветеранов с дорсопатиями определялась легкая и умеренная степень выраженности вертебральной дисфункции в шейном отделе позвоночника.

Конкретная форма вертебральной патологии устанавливалась на основании данных лучевой диагностики и рубрифицировалась врачом лучевым диагностом в соответствии с принятой Международной классификацией болезней и причин, с ними связанных, десятого пересмотра (МКБ-10) (табл. 2.)

Таблица 2.Вертебральная патология, обусловливающая формирование хронической цервикальной боли у участников современных боевых событий

Вид патологии позвоночника	Абсолютное число (n) и % больных
Деформирующие дорсопатии	14 (23,3%)
Спондилез без радикуло- и миелопатии	28 (46,7%)
Спондилез с радикулопатией	4 (6,7%)
Другие дорсопатии	-
Дорсалгии	14 (23,3%)

Практически у всех (96,7%) ветеранов болевой и вертебральный синдромы сопровождались психовегетативными симптомами, обусловливающими наряду с болевым синдромом снижение качества их жизни.

В обеих группах обследования, а также в контрольной группе тест Спилбергера-Ханина у всех больных определил повышенный уровень тревоги. Наряду с тревожными расстройствами у 25 (83,3%) ветеранов каждой группы, по данным шкалы Бека, присутствовали клинически значимые депрессивные нарушения, что достоверно отличало их от показателей ветеранов контрольной группы (табл.4).

Выявленные эмоциональные нарушения у всех обследованных ветеранов коррелировали с выраженными вегетативными расстройствами, что дает основание считать имеющийся у них симптомокомплекс вегетативной дистонии психовегетативным синдромом. Высокая, по данным “Вопросника” и “Схемы” для выявления признаков вегетативных изменений, степень дезадаптации существенно (р<0,05) отличала вегетативный статус 60 обследованных ветеранов от его показателей у 12 практически здоровых, достаточно адаптированных участников современных боевых событий (группы контроля) (табл.5).

Средний балл качества жизни в основной группе больных равнялся 117,1±13,4, в группе сравнения - 114,1±9,3 без достоверных различий с группой контроля (122,3±15,3 балла).

У всех обследованных интенсивность боли и показатели психовегетативного статуса ассоциировались со сниженным уровнем С сыворотки венозной крови, который равнялся в основной группе 112,5±53,9 нг/мл, в группе сравнения – 120,9±48,9 нг/мл. В контрольной группе содержание С в сыворотке крови также оказалось ниже нормы- 143,8±34,4 нг\мл, что мы склонны объяснить наличием у ветеранов маскированной тревожно-депрессивной симптоматики. Норма содержания С в сыворотке крови составляет более 250 нг/мл, по данным обследования практически здоровых лиц, не относящихся к группе риска как ветераны современных боевых событий, но аналогичного с ними возраста.

Анализ показателей болевого, вертебрального и психовегетативного статусов определил клиническую сопоставимость и однородность симптоматики ветеранов, у которых при их лечении разными методами нами исследовался или не исследовался серотонин сыворотки крови.

Методы обследования ветеранов представляли, кроме сбора жалоб и анамнестических данных, общесоматического и клинического лабораторно-инструментального исследования, анализ вертеброневрологического и неврологического статусов с обращением особого внимания на моторику в шейном отделе позвоночника, мышечные, вегетативные, сосудистые феномены шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, на вовлечение в семиотику перикраниальных мышц по разработанной схеме, составленной на основе рекомендаций из известных руководств по вертеброневрологии и публикаций последних лет. Количественная оценка мышечной дисфункции осуществлялась по трех-балльной шкале (Ф.А. Хабиров,1995). Объем движений в шейном отделе позвоночника определялся транспортиром в градусах в направлении сгибания и разгибания, бокового наклона и поворота (А.Н. Белова,2000). Выраженность вертеброневрологического синдрома (легкий, умеренный и выраженный) оценивалась суммарно по данным анализа степени мышечной дисфункции, ограничения объема активных движений в шейном отделе позвоночника в градусах, количеству выявленных точек нейроостеофиброза и триггерных зон (Я.Ю. Попелянский, 2003).

Для уточнения характера дегенеративно-дистрофических изменений выполнялась цервикальная спондилография в прямой и боковой проекциях и, при необходимости, при максимальном сгибании и разгибании шеи.

Субъективная самооценка ведущего в клинической картине заболевания болевого синдрома (в баллах) проводилась с использованием ранжированных показателей 150-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы боли – ВАШ и опросника МакГила (R.Melzlack, 1996). Регистрировались психовегетативные характеристики личности (тесты Спилбергера-Ханина (Ю.Л. Ханин, 1976), Бека (D.Beck, 1961), “Схемы” и “Вопросника” для выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн,1985)). Оценивалось качество жизни (в баллах) с помощью опросника. По основным клиническим и спондилографическим проявлениям шейной дорсопатии больные обеих групп были сопоставимы.

У 15 ветеранов каждой группы и у 12 – группы контроля с помощью тест-набора Serotonin ELISA (Германия) методом конкурентного иммуноферментного твердофазного анализа определено количественное содержание С в сыворотке венозной крови.

Все исследования, кроме спондилографии, проводились дважды – до и после лечения.

Для лечения больных цервикальными дорсопатиями предприняты патогенетически обоснованные методы, направленные на стимуляцию антиноцицептивной и антидепрессантной серотонинергической системы мозга.

Ветеранам первой (основной) группы предпринята монотерапия ТКЭС -физическим методом СМТ в анальгетическом режиме с использованием стационарного аппарата амплипульс-терапии “АМПЛИПУЛЬС-5” курсом из 10 ежедневных процедур по 30 минут в физиотерапевтическом кабинете стационара госпиталя. Использовалась лобно-затылочная методика расположения электродов, лобные электроды присоединялись к катоду, ретромастоидальные – к аноду. Воздействие осуществлялось переменными гармоническими (синусоидальными) токами частотой 5 кГц, модулированными по частоте от 25 до 100 Гц, при глубине их оптимальной ампдлитудной модуляции 75%. Применялся третий род работы (111 РР) – сочетание посылок тока, модулированного частотой 75 Гц ±10%, с посылками немодулированного тока частотой 5 кГц во временном соотношении по продолжительности 2:3 (в секундах). Сила подводимого импульсного тока дозировалась индивидуально от 0.1 до 0.8 мА по ощущению под электродами легких покалываний, постукиваний или безболезненной вибрации.

Больным второй (сравнения) группы предпринято курсовое лечение антидепрессантом из группы СИОЗС (продеп) в дозе 20 мг в сутки в течение 6 недель. Была отмечена удовлетворительная переносимость обоих методов лечения. Оценивался непосредственный (после окончания курса) терапевтический эффект примененных методов лечения.

Всем больным проводилось базисное лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Тестирование боли после лечения больных с хронической вертеброгенной цервикальной болью обоими предпринятыми методами у 40 (67%) ветеранов констатировало достоверное (р<0,05) и одинаково значимое в обеих группах снижение показателей умеренной по своей интенсивности боли (табл.3).

Лечение сопровождалось отчетливым регрессом клинических симптомов дорсопатий. При этом у 13 (43,3%) больных в каждой группе купирован вертебральный синдром в шейном отделе позвоночника, практически восстановлен полный объем движений в позвоночнике, регрессировали мышечный дефанс и активность триггерных точек мышц шеи, надплечий и верхних конечностей. У остальных 17 (56,7%) обследованных существенно (р<0,05) уменьшилась выраженность вертебральной дисфункции.

Таблица 3.Показатели болевого статуса у ветеранов с цервикальной дорсопатией до и после лечения

Метод исследования	Основная группа			Группа сравнения
	группа в целом (n=30)	подгруппа с иссле-дованным серотони-ном (n=15)	подгруппа с неиссле-дованным серотони-ном (n=15)	группа в целом (n=30)	подгруппа с иссле- дованным серотони-ном (n=15)	подгруппа с неиссле-дованным серотони-ном (n=15)
ВАШ боли (баллы) -до лечения -после лечения	78,0±25,2 38,4±19,7٭	84,1±21,3 45,9±20,3٭ ٭٭	71,8±29,6 30,9±17,3٭ ٭٭	82,1±22,0 39,3±21,7٭	81,8±20,6 31,8±18,1٭	82,5±23,5 46,9±24,0٭
Опросник МакГила(баллы): индекс рейтинговой оценки боли(PRI) -до лечения -после лечения индекс интенсивности боли (PPI)-до лечения -после лечения количество дискрипторов боли(n) -до лечения -после лечения	20,6±8,6 8,4±5,1٭ 2,3±0,7 1,3±0,5٭ 10,4±4,2 4,7±2,5٭	18,9±7,8 9,0±5,1٭ 2,5±1,0 1,5±0,6٭ 14,8±11,5 5,0±2,1٭	22,3±8,8 7,9±5,2٭ 2,1±0,3 1,2±0,4٭ 11,7±4,4 4,4±2,8٭	20,3±9,8 7,5±3,7٭ 2,3±0,5 1,4±0,6٭ 9,4±3,8 3,8±1,8٭	22,3±12,6 7,4±3,9٭ 2,2±0,4 1,5±0,6٭ 10,2±4,9 3,4±1,9٭	18,3±6,9 7,7±3,5٭ 2,4±0,7 1,3±0,6٭ 8,5±2,6 4,0±1,7٭

Примечание: достоверность различий показателей ٭р<0,05 (до и после лечения) и ٭٭р<0,05 (между подгруппами). В этой и последующих таблицах графа “подгруппа с исследованным серотонином” содержит информацию о больных, у которых исследован серотонин крови, графа “подгруппа с не- исследованным серотонином” – серотонин крови не исследован.


В оптимистичном направлении изменился и эмоционально-личностный статус ветеранов: психометрическое исследование засвидетельствовало достоверное (р<0,05) снижение уровня реактивной тревожности в основной группе и личностной - в группе сравнения, а также уровня депрессии, балл которой по шкале Бека уменьшился одинаково значимо в обеих группах и нормализовался у 36 (60%) больных, достоверно (р<0,05) не отличаясь от показателей контрольной группы (табл.4).

Высокие до лечения показатели вегетативной дисфункции не только существенно снизились, но и вернулись к норме по данным “Вопросника” - у 9 (30%) больных основной группы и у 18 (60%) – группы сравнения, а по объективным данным “Схемы” - у 21 (70%) больного после лечения ТКЭС и у 27 (90%) - после курсового лечения антидепрессантом (табл.5).

Таблица 4.Показатели психоэмоционального статуса ветеранов до и после лечения

Объект исследования	Группа контроля (n=12)	Основная группа			Группа сравнения
		группа в целом (n=30)	подгруппа с исследованным серотонином (n=15)	подгруппа с не- исследованным серотонином (n=15)	группа в целом (n=30)	подгруппа с исследованным серотонином (n=15)	подгруппа с не- исследованным серотонином (n=15)
Реактивная тревога (балл) -до лечения -после лечения Личностная тревога (балл) -до лечения -после лечения	40,8±3,0 43,7±4,3	36,3±4,2 33,9±3,1٭ ٭٭ 47,3±7,6 46,0±6,8	37,2±3,9 33,1±3,3٭ ٭٭ 45,5±5,4 44,7±5,0	35,5±4,6 34,7±3,1 ٭٭ 49,2±8,8 47,2±8,2	41,8±4,2 39,2±5,5 49,2±5,0 45,0±4,4٭	39,7±2,2 38,9±5,1 48,9±6,3 45,9±4,1٭	44,0±5,2 39,5±5,8٭ 49,5±3,7 44,1±4,5٭
Депрессия (балл) -до лечения -после лечения	5,4±3,0	15,0±5,6 10,8±6,3٭	16,2±6,4 10,1±5,7 ٭	13,9±4,8 11,6±6,4٭ ٭٭	17,2±5,5 8,8±4,6٭	16,0±4,7 9,3±5,7 ٭ ٭٭	18,4±5,9 8,3±3,5٭ ٭٭

Примечание: достоверность различий показателей ٭р<0,05 (до и после лечения) и ٭٭р<0,05 (с группой контроля).


Таблица 5.Выраженность вегетативной дистонии в группах и подгруппах до и после лечения

Объект исследования	Группа контроля (n=12)	Основная группа			Группа сравнения
		группа в целом (n=30)	подгруппа с исследованным серототонином (n=15)	подгруппа с не- исследованным серотонином (n=15)	группа в целом (n=30)	подгруппа с исследованным серототонином (n=15)	подгруппа с не- исследованным серотонином (n=15)
“Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений” (балл) -до лечения -после лечения	10,0±5,8	39,2±7,2 21,2±10,3٭ ٭٭	31,6±8,3 18,1±11,1٭ ٭٭	34,3±6,1 24,3±7,6٭ ٭٭	32,5±9,5 15,4±6,0٭	32,5±10,4 15,5±5,8٭	32,4±8,6 15,3±6,2٭
“Схема для выявления признаков вегетативных изменений ” (балл) -до лечения -после лечения	7,2±4,4	34,2±10,6 22,8±9,7٭ ٭٭	33,6±11,6 19,9±9,8٭ ٭٭	34,8±9,4 25,6±9,7 ٭ ٭٭	36,7± 9,9 12,9±7,0٭	35,3±10,9 11,2±7,4٭	38,1±8,8 14,6±5,9٭ ٭٭

Примечание: достоверность различий показателей ٭р<0,05 (до и после лечения) и ٭٭р<0,05 (с группой контроля).

Купирование болевого и вертебрального синдромов дорсопатии сопровождалось не только оптимизацией психовегетативного статуса ветеранов, но и улучшением качества их жизни, уровень которого значимо (р<0,05) повысился (124,8±12,7 балла в основной группе, 127,0±9,9 баллов в группе сравнения).

Для оценки непосредственного терапевтического эффекта каждого примененного метода лечения ветеранов с хроническими цервикальными болями проведен их сопоставительный анализ.

Повторим, что после минимально полноценного 6-недельного курса антидепрессантной терапии одинаково значимо у всех ветеранов существенно снизились все показатели субъективной оценки болевого синдрома (табл.3) и психометрического тестирования тревоги и депрессии (табл.4). Лечение сопровождалось оптимизацией клинических симптомов дорсопатии, улучшением сна и симптомов вегетативной дисфункции (табл.5).

Весьма многообещающими оказались результаты лечения больных – участников современных боевых событий с цервикальными дорсопатиями физическим методом ТКЭС. Через 8-10 процедур, занимавших период всего 3 недели, все шкалы, характеризующие интенсивность боли, оказались у больных как с исследованным, так и с неисследованным С крови достоверно (р<0,05) положительно измененными (табл.3), что клинически также сопровождалось улучшением вертеброневрологического и психо-эмоционального статуса ветеранов (табл.4). Улучшились, хотя и не достоверно, показатели синдрома вегетативной дистонии (табл.5).

Следовательно, ТКЭС мозга обладает практически сопоставимым с антидепрессантом (продепом) антиноцицептивным и антидепрессивным действием, которое, однако, достигается уже к концу третьей недели курсового лечения. Этот физический метод лечения хорошо переносился больными, не имел осложнений (кстати, как и не имел нежелательных явлений в наших наблюдениях и курс продепа). К достоинствам ТКЭС можно отнести простоту методики и возможность выполнения ее средним медицинским персоналом, в том числе и в амбулаторных условиях.

Об активации серотонинергической нейромедиаторной системы под влиянием антидепрессанта (продеп) можно судить опосредовано по адаптивному, идущему на восполнение медиатора церебральной серотонинергической системы, еще большему снижению С сыворотки крови, возможно за счет его экстрагирования из транспортного, гуморального звена серотонинергической системы через 6 недель курсового лечения (концентрация серотонина сыворотки крови значимо (р<0,05) снизилась, со 120,9±48,9 до 48,4±17,9 нг/мл) (рис.2).

Рис.2. Концентрация серотонина крови (нг/мл) ветеранов войн до и после лечения.

Существенные положительные сдвиги в болевом и эмоционально-личностном статусе ветеранов с цервикальной дорсопатией после курса лечения физическим методом ТКЭС, ассоциированные, так же, как и после лечения антидепрессантом, со снижением (через 3 недели) уровня С сыворотки крови (со 112,5±53,9 нг/мл до 92,5±53,3 нг/мл) (рис.2), подтверждают стимулирующее влияние метода на антиноцицептивные системы и позволяют предположить, что одним из непосредственных саногенетических механизмов антиноцицептивной и антидепрессивной терапевтической эффективности ТКЭС мозга также является активация серотонинергической трансмиссии.

Сопоставимость клинических проявлений цервикальных дорсопатий у ветеранов с исследованным и неисследованным серотонином крови как до, так и после проведенного лечения дает основание заключить, что терапевтические эффекты у ветеранов, у которых С венозной крови не исследовался, также связаны со стимуляцией серотонинергической антиноцицептивной и антидепрессантной системы.

Степень снижения концентрации С может быть использована 1) до лечения в качестве объективного маркера интенсивности хронической боли и уровня депрессии ветеранов и 2) в динамике после лечения для объективной констатации эффективности предпринимаемой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Умеренной интенсивности хроническая вертеброгенная цервикальная боль у участников современных боевых конфликтов обусловлена в большинстве случаев рефлекторными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями дорсопатии. Она сопровождается маскированной тревожно-депрессивной симптоматикой и выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы, ухудшающими качество жизни ветеранов.
   
2. Курс лечения хронической вертеброгенной цервикальной боли у ветеранов современных войн антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (продеп) существенно уменьшает интенсивность цервикалгии, снижает уровни депрессии, тревоги и вегетативной дезрегуляции.
   
3. Транскраниальная электростимуляция мозга при курсовом лечении умеренной хронической цервикальной вертеброгенной боли у ветеранов современных войн обладает сопоставимым с антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (продеп) антиноцицептивным и антидепрессантным действием, сопровождающимся улучшением клинических симптомов дорсопатии, оптимизацией вегетативных функций и улучшением качества жизни ветеранов.
   
4. До лечения у ветеранов с хронической вертеброгенной цервикальной болью в сыворотке крови снижено количественное содержание серотонина. Оно коррелирует с уровнем интенсивности боли и выраженностью ассоциированной с болью маскированной тревожно-депрессивной симптоматики. Непосредственно после обоих предпринятых методов лечения его концентрация еще более снижается, что свидетельствует об адаптивной активации серотонинергической нейромедиаторной системы возможно путем экстрагирования серотонина из периферического транспортного звена в центральную нервную систему. Это явление реализует саногенетический механизм антиноцицептивной и антидепрессантной терапевтической эффективности как транскраниальной электростимуляции мозга, так и антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
   
5. Количественное содержание серотонина сыворотки крови ветеранов до лечения может служить объективным маркером степени интенсивности боли и выраженности депрессии, а в динамике после лечения - маркером эффективности терапии предпринятыми методами.
   
6. Терапевтическая эффективность физического метода, каким является транскраниальная электростимуляция мозга, наступает быстро, уже к концу третьей недели курсового лечения. Он хорошо переносится больными, практически не имеет противопоказаний, лишен осложнений, прост и доступен в применении, в том числе и в амбулаторных условиях, что делает транскраниальную электростимуляцию мозга методом первого выбора для лечения у ветеранов хронической умеренной вертеброгенной боли шейной локализации.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У участников современных боевых событий с хронической цервикальной вертеброгенной болью рекомендуется кроме исследования вертеброневрологического статуса оценивать интенсивность боли с использованием болевых шкал и опросников (ВАШ боли и опросник МакГилла), тестировать психоэмоциональное состояние и функциональное состояние вегетативной нервной системы, изменения которых облигатно сопровождают хроническую боль и влияют на качество жизни.

2. Рекомендуется исследовать иммуноферментным способом содержание серотонина в сыворотке венозной крови ветеранов. Дефицит его ниже нормативных показателей (250 нг/мл) опосредованно, но объективно свидетельствует о недостаточной физиологической активности серотонинергической антиноцицептивной и антидепрессантной системы мозга.

3. Методом выбора при лечении ветеранов с умеренной хронической цервикальной вертеброгенной болью при прочих равных условиях является практически безопасная, простая и доступная в применении, в том числе и в амбулаторных условиях транскраниальная электростимуляция мозга, терапевтический эффект которой наступает уже к концу третьей недели курсового лечения.

4. Концентрация серотонина в сыворотке крови, изменение которой непосредственно после лечения коррелирует с уменьшением интенсивности боли, оптимизацией клинических симптомов доросопатии, снижением уровня тревожно-депрессивных и вегетативных нарушений и улучшением качества жизни ветеранов, может служить объективным показателем эффективности применяемых методов лечения ветеранов с хроническими цервикальными вертебогенными болями.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Масютина И.В. Сравнительная эффективность транскраниальной стимуляции антиноцицептивной системы мозга и антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении цервикальной дорсопатии у участников современных боевых событий/ И.В. Масютина// Военно-медицинский журнал.- 2008.-№ 3.-С.66 .
   
2. Масютина И.В. Неврологические, психологические, вегетативные проявления шейных дорсопатий у участников современных боевых событий/ И.В. Масютина// Развитие системы паллиативной помощи: опыт регионов: Материалы международной научно-практической конференции.- Пермь: ГОУ ВПО “ПГМА имени академика Е.А. Вагнера” Росздрава, 2005. – С.85-90.
   
3. Масютина И.В. Особенности болевого синдрома при шейных дорсопатиях у участников современных боевых событий и возможности их лечения транскраниальной электростимуляцией/ И.В. Масютина// Природные и преформированные физические факторы в восстановительной медицине: Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию открытия Верхнекамского месторождения калийно-магниевых солей, “Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия”.- Пермь, 2005.- С.144-145.
   
4. Масютина И.В. Болевой цервикальный дорсопатический синдром у участников современных боевых событий и его лечение транскраниальной стимуляцией/ И.В. Масютина// Материалы научной сессии 2006 года.- Пермь,2006.- С. 264-266 .
   
5. Масютина И.В. Лечение хронической цервикалгии транскраниальной стимуляцией у участников локальных войн/ И.В. Масютина// Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина детского здоровья: Материалы международного конгресса “Здравница - 2006”. 30 мая-2 июня 2006г. – Москва – Сочи, 2006.-С.143.
   
6. Масютина И.В. Сравнительная терапевтическая эффективность методов лечения цервикальной дорсопатии у участников современных боевых событий, направленных на стимуляцию серотонинергической системы мозга / И.В. Масютина// Актуальные вопросы клинической неврологии: Сборник научных работ к 100-летию К.В. Шиманского. – Челябинск, 2006.- С.104-106.
   
7. Масютина И.В. Сравнительная терапевтическая эффективность методов лечения цервикальной дорсопатии, направленных на стимуляцию серотонинергической системы мозга, у участников современных боевых событий/ И.В. Масютина// Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: Межрегиональный сборник научных работ.- Т.3.-Челябинск,2006.- С.40-42.
   
8. Шутов А.А. Изучение распространенности, патогенеза, диагностики и лечения хронических болевых синдромов в популяции Пермского края и их влияние на качество жизни и прогноз больных / А.А. Шутов, Ю.В. Каракулова, Т.В. Завалина, И.В. Масютина, Е.А. Новикова// Региональный конкурс РГНФ. Результаты научных исследований, полученных за 2005 год: Аннотационные отчеты.- Пермь, 2006.- С.179-183.
   

Масютина Ирина Викторовна


ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ

СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКОЙ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ШЕЙНЫХ

ДОРСОПАТИЙ У ВЕТЕРАНОВ-УЧАСТНИКОВ СОВРЕМЕННЫХ

БОЕВЫХ СОБЫТИЙ


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук