Хакназарова матлуба Абдумаджидовна репродуктивное здоровье женщин при инфекциях, передающихся половым путем

Вид материала

Рис. 1. Спектр возбудителей инфекции урогенитального тракта.
Таблица 9 Органометрические показатели плаценты при ИППП
Примечание: Статистическая значимость различий при р
Таблица 10 Морфометрические показатели плаценты при хронической урогенитальной инфекции у женщин
Особенности прегравидарной подготовки женщин при генитальной инфекции
Таблица 11 Сравнительные данные плацентарно – плодового коэффициента у пролеченных беременных с ИППП

Подобный материал:

1 2 3 4

Рис. 1. Спектр возбудителей инфекции урогенитального тракта.

Необходимо отметить, что у 42% пациенток была выявлена микст-инфекция, то есть сочетание нескольких урогенитальных возбудителей (ЦМВ с трихомонадами, ЦМВ с уреаплазмой, ЦМВ с хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, вирусом генитального герпеса и т.д.) (рис. 5).

В 32% случаев обнаружены ассоциации урогенитальной инфекции с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, клебсиеллами и др.).

Таким образом, у женщин с ВЗОМТ выявлена высокая частота и широкий спектр урогенитальных инфекций, среди них наиболее часто обнаружено носительство вирусной инфекции, установлены также высокая частота микст-инфекции и ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Иммунофлюоресцентному методу подвергнуты соскобы 37 абортусов после выскабливания матки у женщин с неразвивающейся беременностью. Результаты показали, что в 32 (86,5%) соскобах абортусов выявляется инфекционный агент, при этом преобладает наличие вирусной инфекции, которая составила 67,5%. Частота ЦМВ (37,8%) была несколько выше, чем вируса простого герпеса (29,7%). Совпадение бактериального пейзажа женщин с результатами соскобов из матки составило 87,9%.

Таким образом, полученные результаты показали, что в соскобах абортусов женщин с самопроизвольными выкидышами обнаруживаются возбудители урогенитальной инфекции, при этом аналогично всем обследованным женщинам преобладает вирусная инфекция и у большинства отмечается совпадение бактериального пейзажа женщины и результатов соскобов абортусов. Результаты морфологических исследований абортусов у инфицированных пациенток показали наличие выраженных воспалительных изменений в виде децидуита (47,1%), хорионита (23,5%) и синцитиального эндометрита (5,9%). В 23,5% соскобах обнаружена морфологическая картина некробиоза.

Кроме того, были выявлены амнионит (27,8%), виллизит (22,2%) и базальный децидуит (15,6%). Высоким был процент полнокровных ворсин (38,9%) и наличия крови в межворсинчатом пространстве (38,9%).

С целью изучения структурных изменений плаценты при наличии инфекционной патологии осуществлено морфометрическое исследование 10 плацент от женщин с ХУГИ и 10 плацент от неинфицированных женщин.

Таблица 9

Органометрические показатели плаценты при ИППП

Показатели	ИППП п=10 основная	Неинфицирован-ные контрольная п=10	Р
Масса плаценты (г)	481,46±35,18	535,38±46,83	>0,05
Объём плаценты (смЗ)	456,87±44,56	589,54±38,43	>0,05
Плацентарно-плодовый коэф-фициент (ППК)	0,143±0,02	0Д62±0,03	>0,05

Примечание: Статистическая значимость различий при р<0,05.

У полученных в результате срочных родов при ИППП 10 плацент определены органометрические показатели: масса; объём, а также плодово-плацентарный коэффициент (табл.9). Статистически значимых различий не получено, но в плацентах женщин основной группы отмечалось уменьшение органометрических показателей. В большинстве изученных последах при урогенитальной инфекции отмечались значительные изменения ворсинчатого хориона, с вовлечением в патологический процесс ворсин разного калибра. В 11% случаев встречалось диссоциированное развитие ворсин. Отмечалось наличие мелких некрозов ворсин почти в 1/3 случаев всех наблюдений. Выраженные воспалительные изменения наблюдались не более, чем в 15% плацент.

Таблица 10

Морфометрические показатели плаценты при хронической урогенитальной инфекции у женщин

Морфометрические показатели, %	Хроническая урогенитальная инфекция п=10	Неинфицированный контроль п=10	Р
Хориальная пластинка	7,31±0.54	8,31±0,67	>0,05
Базальная пластинка	3,67±0,45	3,48±0,23	>0,05
Межворсинчатое пространство	30,52±0,57	31,02±0,48	>0,05
Материнский фибриноид	5,73±0,66	3,57±0,40	<0,05
Строма ворсин	24,3±0,72	20,82±0,46	<0,05
Фибриноид плода	0,79±0,04	0,33±0,03	<0,05
Сосудистое русло	7,98±0,65	8,24±0,78	>0,05
Хориальный эпителий	10,7±0,54	13,32±0,55	<0,05
Периферический трофобласт	3,26±0,43	4,62±0,64	>0,05
Синцитиальные почки	3,02±0,45	1,17±0,28	<0,05
Участки микропатологии	9,05±0,86	3,22±0,54	<0,05

Примечание: Статистическая значимость различий при р<0,05.

При проведении гистостереометрии (табл.10) выявлены значительные различия в структуре плацент женщин основной и контрольной групп.

Как видно из таблицы, удельный объём хориальной и базальной пластинки в исследуемых группах достоверно не отличался. В плацентах женщин, инфицированных ИППП отмечалось достоверное увеличение удельного объёма микропатологии (учитывалось лишь наличие кальцинатов). Таким образом, первый этап исследования показал, что в основном нарушения при ИППП у матерей касаются не макроструктуры плаценты, а скорее, функциональных и микроструктурных изменений.

Особенности прегравидарной подготовки женщин при генитальной инфекции

После тщательного обследования женщин с наличием генитальной инфекции, им была назначена терапия соответственно полученным результатам и видам генитальной инфекции, а также с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, в то же время беременным женщинам с учетом эмбриотоксичности и тератогенности. Кроме того, при лечении и реабилитации больных с репродуктивными потерями необходимо не только элиминировать возбудителя, но и восстановить иммунную систему женщин.

Лечение получали 73 женщины с урогенитальной инфекцией, в том числе 29 небеременных (в прегравидарном периоде) и 44 беременные женщины. Во время беременности одновременно проводились традиционная сохраняющая терапия, профилактика плацентарной недостаточности и лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии. При наличии кольпита, эрозии и эндоцервицитах проводили местное лечение путем санации шейки матки и влагалища общепринятыми методами.

При вирусной инфекции был применен циклоферон (небеременным женщинам) иммунал, иммунофан, экстракт элеутерококка и иммуноглобулины. При хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекциях – далацин, джозомицин, ровомицин по общепринятой схеме. Вне беременности при наличии ассоциации микроорганизмов проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры к антибиотикам, рассасывающее, иммуномодулирующее и физиотерапевтическое лечение, а также к комплексной терапии были добавлены провоспалительные цитокины «Суперлимф», спленопид, фитоантиоксидантный «МАЗ», низколазерное излучение на БАТ, инстилляция влагалища и матки 0,02% раствором уресултана.

При установлении индекса авидности ниже 40% для ЦМВ и менее 50% для вируса простого герпеса небеременным и беременным женщинам назначались специфические иммуноглобулины.

Показатель микробиологической и клинической эффективности лечения больных при генитальной инфекции составил 76%.

Беременным женщинам при выявлении нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод одновременно назначалось дифференцированное лечение для коррекции выявленных нарушений.

Эффективность лечения оценивалась по результатам анализа, клиническим признакам, показателям допплерометрии, главным же образом - по исходу беременности и степени выраженности побочных реакций.

Исходы беременности были изучены у 73 женщин после лечения.

Большинство - 53 (72,6%) пролеченных женщин донесли беременность до 38-40 недель и родили в срок, в отличие от нелеченных, у которых частота срочных родов была достоверно ниже в 1,7 раз (р<0,001). Данные плацентарно – плодового коэффициента после терапии ИППП у пролеченных беременных оказались в пределах физиологических границ. В группе беременных, где по разным причинам коррекция не проводилась, ППК оказался на нижней границе нормы (табл.11).

Таблица 11

Сравнительные данные плацентарно – плодового коэффициента у пролеченных беременных с ИППП

Срок беременности (в неделях)	Масса плаценты (в граммах)		Плацентарно – плодовый коэффициент
Срок беременности (в неделях)	Нелеченные	Леченные	Нелеченные	Леченные
37 – 41	490 ±15,4	509 ± 25,4	0,14±0, 01	0,19 ± 0,01
35 – 36	360 ±-56,4	423,5 ± 45,0	0,19 ± 0,03	0,18 ± 0,08
31 - 34	373 ±- 36,0	367,9 ± 33,6	0,21± 0,08	0,23 ± 0,08
28 -30	288 ±-32,5	311,8 ± 32,1	0,25 ± 0,07	0,25 – 0,03

Частота преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей в группе пролеченных женщин снизилась в 2,1 и 1,5 раза соответственно. В группе пролеченных женщин, также было достигнуто снижение уровней репродуктивных плодовых потерь на 3,7 раз и перинатальной смертности на 6,4 раз.

Следовательно, комплексная и дифференцированная терапия генитальной инфекции у женщин оказались эффективными для восстановления их репродуктивной функции и улучшения таких демографических показателей как репродуктивные потери и перинатальная смертность. 21 женщина после проведенной реабилитационной терапии забеременела, наблюдение за ними продолжалось в течение всей беременности с изучением исходов родов. Из них у 2 диагностирована неразвивающаяся беременность, в 23,8% случаев роды закончились преждевременно (у 3 из них дети выжили). Срочными родами завершились 66,7% беременностей.

Следовательно, у реабилитированных вне беременности инфицированных женщин у 81% беременность пролонгирована и закончилась благополучно рождением жизнеспособного новорожденного. При этом процент благополучных исходов у реабилитированных женщин был несколько выше, чем у женщин, которые пролечились во время беременности, однако разница при математическом анализе оказалась недостоверной (р>0,05). Из этого следует, что важным является выявление и лечение урогенитальной инфекции, как вне беременности, так и в течение гестационного процесса.

Преимуществом терапии вне беременности является предупреждение тератогенного и эмбриотоксического влияния препаратов на плод, то есть эффективная антенатальная охрана плода. Необходимо отметить, что при своевременной терапии реабилитационная терапия также влияет на снижение осложнений гестационного процесса. Так, у абсолютного большинства инфицированных больных беременность протекает с осложнениями. Так, 95,9% пациенток поступили в клинику с явлениями угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов.

У 10,8% женщин беременность осложнилась ранним токсикозом, у каждой третьей (33,1%) - гестозом различной степени тяжести.

Изучение состояния фетоплацентарного комплекса позволило установить наличие изменений в плаценте и околоплодных водах. У каждой четвертой (24,3%) женщины были диагностированы маловодие и многоводие, у 10,1% - установлены мутные с хлопьями околоводные воды и отечность плаценты. У 2 (6,1%) больных с ЦМВ в плаценте выявлено наличие кист. В 2 случаях при УЗИ была выявлена киста головного мозга плода. У беременных женщин группы сравнения частота анемии (49,1%) и раннего токсикоза (10,9%) не отличалась от аналогичных показателей инфицированных женщин. Однако такие осложнения, как гестоз (5,5%), патология околоплодных вод (3,6%) и шейки матки (7,3%), а также заболевания мочевыводящих путей (9,1%) оказались достоверно низкими (p<0,001). Необходимо отметить, что наличие кист в головном мозге плода и в плаценте у больных группы сравнения не установлено.

При допплерометрическом исследовании в сроках от 28 до 37 недель беременности выявлено нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у 14 (38,9%) и у 10 (27,8%) инфицированных беременных соответственно. У 12 (33,3%) пациенток при допплерометрии отклонений от нормы не было. Фетометрические показатели плода показали, что у инфицированных женщин в 33,1% случаев развивается СЗРП, причем у большинства (83,7%) установлена I степень СЗРП.

Течение родового процесса инфицированных пациенток осложнилось преждевременным разрывом плодных оболочек (38,9%), аномалией сократительной деятельности матки (16,4%), причем в основном в виде первичной слабости родовой деятельности (70,0%).

Таким образом, при инфицированности урогенитального тракта беременность протекает с осложнениями, среди которых наиболее часто установлены плацентарная недостаточность, СЗРП, патология околоплодных вод, плодных оболочек и шейки матки, гестозы и высокая частота заболеваний мочевыводящих путей.

В то же время у пролеченных женщин осложнения гестационного периода были доведены до минимальных значений. Так, патология со стороны околоплодных вод полностью отсутствовала, наличие кист в плаценте или в головном мозге плода не обнаружены, в 2 раза уменьшилась частота угрозы прерывания (47,5%) беременности. Таким образом, реабилитационная терапия женщин с патологией беременности инфекционного генеза, наряду с улучшением исходов родов, способствует снижению осложнений периода беременности.

Результататы нашего исследования позволяют расширить спектр этиопатогенетических, диагностических, прогностических аспектов формирования воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне ИППП. Анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных указывают на высокую вероятность развития ВЗОМТ при ИППП и позволяют в акушерской и гинекологической практике прогнозировать развитие осложнений для своевременной диагностики, дифференцированной терапии, реабилитации и профилактики осложнений в акушерстве, гинекологии и перинатологии.

Разработанный комплекс мероприятий своевременного выявления и лечения, динамического наблюдения и коррекция выявленных нарушений оказались эффективными как вне беременности, так и в течение гестационного процесса и послеродовом периоде. В результате у большинства больных восстановилась детородная функция, снизились показатели плодовых репродуктивных потерь и перинатальной смертности.

Применение провоспалительного цитокина «Суперлимф», фитоантиоксидантного «МАЗ», низколазерного излучения на БАТ, инстилляция влагалища 0,02% раствором уресултана в комплексной терапии ВЗОМТ на фоне ИППП позволило повысить ее эффективность, избежать развития генерализованных форм заболеваний и откоррегировать показатели ПОЛ и антиоксидантной системы, клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Последнее способствовало укорочению курса лечения и сроков пребывания в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля – 18 койко-дней (58,8%). Средняя продолжительность терапии сокращается на 26,7%.

ВЫВОДЫ

В Республике Таджикистан установлена высокая распространенность заболеваний, передающихся половым путем, обусловленная неблагоприятными социально – экономическими условиями жизни, недостаточной информированностью и низким индексом здоровья женщин. В структуре ИППП превалируют возбудители урогенитальных инфекций (69,5%), вирусные инфекции (от 80,0% до 87,1%), включая цитомегаловирус (от 51,4 до 61,3%) и вирус простого герпеса I и II типа (32,3% и 22,8%, соответственно); кандидоз (от 14 до 22,5%). Трихомониаз и хламидиоз в 3,0 и 2,6 раз чаще обнаружены в группе небеременных, по сравнению с беременными женщинами.
Развитие неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности, родов и послеродового периода у женщин и новорожденных детей определяется степенью инфицированности, структурой ИППП и характером их течения во время беременности. ИППП у небеременных женщин составляет 23,3%, у беременных 16,1%. Основным этиологическим фактором воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин в 78,9 % случаев являются ИППП, при этом максимальная инфицированность (17%) зарегистрирована в возрастной группе 15-19 лет.
Персистентная форма ИППП является причиной снижения генеративной функции, проявляющаяся бесплодием у 51,6 % женщин, а также осложнениями гестационного процесса, включая ранние выкидыши - 20,5%, неразвивающуюся беременность - 40,2%, привычное невынашивание - 21,4%, преждевременные роды 7,7%; мертворождаемость - 28,2%, репродуктивные потери - 75,4%
При активной форме ИППП во время беременности в первом триместре характерны признаки децидуита в 19,3% случаев, во втором - преждевременное старение плаценты у 25,2% больных и гиперэхогенные включения в печени плода в 13,6% наблюдений. При персистентной форме - в первом триместре в 25,4% случаев обнаружены эхопризнаки децудуита и хорионита. Во втором триместре характерными эхомаркерами персистентной формы являются многоводие в 25% случаев, гиперэхогенная взвесь в водах в 41%, суббазальное расширение межворсинчатого пространства в 8% и уменьшения толщины плаценты в 17% случаев.
Физиологический иммунодефицит во время гестации является фактором риска манифестации и рецидивирования инфекций у беременных и плода. Истощение компенсаторно-приспособительных реакций в системе «мать-плацента-плод» способствует инфицированию плода и развитию инфекционно-воспалительного процесса у матери. ИППП является основной причиной нарушения гемодинамических показателей в маточно – плодово –плацентарном бассейне, причем при ЦМВ они выявлены в каждом втором случае, ВПГ – каждом третьем, при хламидийной и микоплазменной инфекции в 15 -20% соответственно. Микст–инфекции во время беременности ведут к преждевременному разрыву плодных оболочек в 38,9%, аномалии сократительной деятельности матки в 16,4%, преимущественно в виде первичной слабости родовой деятельности, задержке развития плода в каждом третьем случае (33,1%).
Сочетанное использование в иммуноферментном анализе двух хламидийньгх белков (МОМР и pgp3) повышает чувствительность диагностического метода на 15%. Определение в комплексе серологической диагностики антител к hsp60 Chlamydia trachomatis позволяет дифференцировать активную и персистентную формы хронической урогенитальной инфекции у беременных.
Эффективность антимикробной терапии для лечения урогенитальной инфекции у беременных женщин зависит от формы урогенитальной инфекции и срока гестации. Применение антибиотика в первом триместре беременности при активной форме имеет значимый противовоспалительный эффект, при персистентной форме отрицательно влияет на локальный иммунный статус децидуальной ткани. Во втором и третьем триместрах беременности применение антибактериальной терапии является наиболее эффективным фармакотерапевтическим режимом для лечения урогенитальной инфекции.
Применение в комплексной терапии пациенткам с ВЗОМТ, обусловленным ИППП провоспалительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, фитоантиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунтуры, антисептика 0,02% раствора уресултана сокрашает сроки пребывания пациентов в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля 18 койко дней (58,8%). Средняя продолжительность терапии сокращается на 26,7%. Эффективность лечения повышается на 28% по сравнению с монотерапией антибиотиком.

Blog

Хакназарова матлуба Абдумаджидовна репродуктивное здоровье женщин при инфекциях, передающихся половым путем