Обоснование целесообразности применения метода компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы 14. 00. 05 Внутренние болезни
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной, 390.9kb.
- А. Г. Логвиненко, С. И. Логвиненко, И. А. Логвиненко, 58.39kb.
- Отдаленные результаты применения моноклональных анти-ige антител в комплексной терапии, 508.34kb.
- Эффективность галотерапии в комплексе реабилитации при атопическом дерматите у детей, 61.6kb.
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- Принципы терапии аллергических заболеваний, 781.38kb.
- Применение нутрицевтиков при комплексном санаторном лечении бронхиальной астмы и атопического, 248.85kb.
- Экспериментально клиническое обоснование комплексной терапии больных частичной атрофией, 673.15kb.
- Перспективы использования фуллеренов и их производных в качестве антиоксидантов в патогенетической, 373.83kb.
- Глюкокортикоидные гормоны в лечении больных бронхиальной астмой, 35.3kb.
На правах рукописи
Чумак Сергей Николаевич
ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРЫ
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
14.00.05 – Внутренние болезни
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ульяновск – 2009
Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Песков Андрей Борисович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент
Арямкина Ольга Леонидовна;
доктор медицинских наук, профессор
Осипов Юрий Александрович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный
медицинский университет Росздрава»
Защита состоится «19» июня 2009г. в «13» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 701.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом – на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru
Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ
Автореферат разослан «___» ___________ 2009г.
Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Компьютерная электроакупунктура (КЭАП) – один из сравнительно новых немедикаментозных способов лечения бронхиальной астмы (БА), позиционирующийся как дополнительный к базисной терапии и оптимизирующий ряд контролируемых клинически значимых показателей заболевания, среди которых расход противоастматических лекарственных препаратов, качество жизни, показатели функции внешнего дыхания (Песков А.Б. и соавт., 2000-2007).
Сложность и многофакторность оценок эффективности КЭАП, как и любого нового способа лечения, диктуют необходимость применения интегральных подходов – в первую очередь, для уточнения практической перспективы методики. С позиций доказательной медицины, одним из наиболее адекватных инструментов для такой оценки является клинико-экономический анализ (КэА), активно применяющийся в последние годы как в научных, так и в практических целях (Воробьев П.А., 2008). Выбор оптимальной методики в условиях современной «межтехнологической» конкуренции на основании исключительно клинических подходов практически невозможен. Чтобы выбрать действительно наиболее эффективное (а значит, лучшее), оказались нужны доказательства, базирующиеся не только на клинических, но и на экономических преимуществах, рассматриваемых одновременно (Авксентьева М.В., 2007). Именно такой подход наиболее целесообразен для анализа эффективности новых медицинских технологий.
Темпы практического внедрения КЭАП недостаточны, и одна из причин этого – отсутствие соответствующего клинико-экономического обоснования, которому и посвящена настоящая работа.
Цель исследования
Обосновать целесообразность применения компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы.
Задачи исследования
- Систематизировать результаты наблюдений над пациентами, страдавшими бронхиальной астмой и получавшими в качестве дополнительного к базисной фармакологической терапии сеансы компьютерной электроакупунктуры, при продолжительности дополнительного немедикаментозного вмешательства от одного до семи курсов (от одного месяца до одного года).
- Дать сравнительную оценку динамическим изменениям показателей функции внешнего дыхания, качества жизни (по тесту AQ-20), уровней актуальной и личностной тревожности (по тесту Спилбергера-Ханина), расхода базисных лекарственных препаратов у пациентов, получавших изолированную фармакологическую терапию, и у добровольцев, в лечение которых были включены сеансы компьютерной электроакупунктуры.
- Путем применения инструментов клинико-экономического анализа (методов «затраты-эффективность», «затраты-полезность», расчетов инкрементных показателей) сравнить результаты лечения больных бронхиальной астмой при применении исключительно фармакологической терапии и комбинации фармакологической терапии с курсами компьютерной электроакупунктуры.
Научная новизна
Дана клинико-экономическая характеристика эффективности применения КЭАП в комплексной терапии БА. Показано, что применение КЭАП способствует улучшению ряда показателей функции внешнего дыхания (ФВД), в частности, ОФВ1 и ФЖЕЛ, причем показатели ФВД больных экзогенной БА начинают увеличиваться уже в результате одного курса КЭАП, в то время как при эндогенной форме заболевания статистически значимый эффект начинает проявляться после 4-5 курсов; наименьшие экономические затраты при наибольшем целевом результате (улучшение ФВД) зарегистрированы при проведении трех курсов КЭАП. Установлено, что добавление КЭАП к фармакологической терапии приводит к росту индекса качества жизни (КЖ, по тесту AQ-20) и снижению потребности в базисных противоастматических препаратах, причем удельная стоимость улучшения целевых показателей у пациентов, получавших КЭАП, ниже, чем у лечившихся с помощью исключительно фармакологических средств, но возрастает пропорционально продолжительности лечения.
Практическая значимость работы
Полученные в исследовании данные позволяют рассматривать КЭАП не только как методику для улучшения отдельных клинических показателей состояния больных БА, но и как способ снижения стоимости лечения пациентов. Результаты диссертации целесообразно применять в работе лечебно-профилактических учреждений, проводящих работу с пациентами, страдающими БА.
Положения, выносимые на защиту
- Целесообразность применения компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы обусловлена комплексом клинико-экономических преимуществ комбинации фармакологической терапии и компьютерной электроакупунктуры, по сравнению с исключительно фармакологической терапией заболевания.
- Комбинирование компьютерной электроакупунктуры и традиционной фармакологической терапии бронхиальной астмы (в соответствии с рекомендациями GINA) приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания (в частности, ОФВ1 и ФЖЕЛ), повышению качества жизни пациентов (по тесту AQ-20), снижению расхода базисных лекарственных препаратов (ß-агонистов, ингаляционных глюкокортикостероидов). Рассчитанные индексы «затраты-эффективность», «затраты-полезность» по указанным целевым показателям убедительно демонстрируют целесообразность применения компьютерной электроакупунктуры.
Апробация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования обсуждены на II Международной медицинской ассамблее «Новые возможности и качество жизни в здравоохранении» (Кёльн, Германия, 2009), конференции «Проблемы развития традиционных и новых методов функциональной диагностики» (Москва, 2009).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета 22 апреля 2009 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность Ульяновской областной клинической больницы и Городской поликлиники №5 г. Ульяновска.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 3 публикации в списке изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 4 рисунками. Библиография содержит 213 источников, из них 123 на русском и 90 – на иностранных языках.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал, дизайн и методы исследования
В исследование включено 187 больных БА, проходивших лечение в Ульяновской областной клинической больнице и Ульяновской городской поликлинике №5, из которых в лечении 130 была применена КЭАП. Разделение на основную (О) и референтную (Р) группы произведено по признаку применения в лечении КЭАП (только в группе О). Возрастные и гендерные характеристики пациентов в группах оказались сопоставимыми (рис.1).
 |  |
Рис. 1. Распределения пациентов, включенных в исследование, по полу и возрасту.
Средняя продолжительность заболевания добровольцев на момент начала исследования составила: 3,9±1,4 лет (группа О); 3,5±1,9 лет (группа Р). Преобладающий возраст лиц, включенных в исследование, составил 20-49 лет (80% в основной группе и 77% - в референтной). Средний возраст: 35,2±1,3 лет (группа О); 33,7±2,0 лет (группа Р). Численное соотношение женщины/мужчины: 1,8 (группа О); 1,9 (группа Р).
Наибольшее число случаев наблюдения представили больные, страдающие экзогенной формой заболевания (55% в группе О; 65% в группе Р). Эндогенная астма была зарегистрирована у 25% пациентов в группе О и у 19% – в группе Р; смешанная – у 20% (О) и у 16% (Р). У наибольшего числа включенных в исследование добровольцев течение заболевания было расценено как среднетяжелое (69% наблюдений). БА тяжелого течения была зарегистрирована у 16% больных, легкого течения – у 7%, интермиттирующего – у 8%.
В медикаментозном лечении всех пациентов применяли препараты двух фармакологических групп: глюкокортикостероиды (в двух формах – ингаляционной (иГКС) и пероральной (пГКС)) и короткодействующие ß2-агонисты (КДБА) в ингаляционной форме (табл. 2). ПГКС получали только пациенты с тяжелым течением заболевания; иГКС не получали пациенты с интерметтирующим течением. Представленные в таблице суточные дозы были пересчитаны: иГКС – на беклометазона дипропионат (БДП); пГКС – на преднизолон; КДБА – на фенотерол.
Табл. 2. Характеристика базисной терапии пациентов на момент начала исследования (а.ч.).
| Препарат, суточная доза | Группы пациентов | |||
| Основная | Референтная | Всего | ||
| БДП, мкг | 0 | 11 | 4 | 15 |
| <250 | 12 | 5 | 17 | |
| ≥250 и <500 | 98 | 41 | 139 | |
| ≥500 и <1000 | 6 | 5 | 11 | |
| ≥1000 | 3 | 2 | 5 | |
| Преднизолон, мг | 0 | 117 | 45 | 162 |
| <5 | 2 | 1 | 3 | |
| ≥5 и ≤15 | 10 | 10 | 20 | |
| >15 | 1 | 1 | 2 | |
| Фенотерол, мкг | ≤200 | 6 | 2 | 8 |
| >200 и ≤600 | 82 | 47 | 129 | |
| >600 и ≤1000 | 38 | 4 | 42 | |
| >1000 | 11 | 3 | 14 | |
Продолжительность применения КЭАП (у пациентов основной группы) представлена в табл. 3. Наибольшее число пациентов (32%) прошло 1 курс КЭАП; 3 курса КЭАП было проведено 24% пациентов; 22% включенных в исследование добровольцев получило не менее 7 сеансов КЭАП (продолжительность их лечения составила около года).
Табл. 3. Продолжительность применения КЭАП у пациентов основной группы (а.ч.).
| Число курсов КЭАП* | Формы БА | |||
| Экзогенная | Эндогенная | Смешанная | Всего | |
| 1 | 12 | 19 | 10 | 41 |
| 2 | 2 | 3 | 4 | 9 |
| 3 | 18 | 5 | 8 | 31 |
| 4 | 7 | 0 | 0 | 7 |
| 5 | 7 | 0 | 1 | 8 |
| 6 | 5 | 0 | 0 | 5 |
| 7 и более | 21 | 6 | 2 | 29 |
| Всего | 72 | 33 | 25 | 130 |
* - каждый курс состоял из пяти ежедневных сеансов; курсы 1-3 проводили ежемесячно, затем интервалы между курсами увеличивали до 2-3 месяцев.
Пациенты, вошедшие в исследование, были предупреждены обо всех возможных осложнениях лечения методом КЭАП в доступной для них форме, после чего каждый из них дал письменное согласие на участие в работе.
Критерии включения в исследование: наличие верифицированного диагноза БА в соответствии с критериями GINA 2005 (критерии GINA 2006-2008 не применяли в связи с невозможностью изменения методики уже начатого исследования); наличие у пациента знаний о правильном применении противоастматических препаратов и владение «шаговой» системой увеличения/снижения доз.
Критерии исключения из исследования: наличие сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на клиническое течение БА; постоянная форма мерцательной аритмии, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, атриовентрикулярные блокады и другие состояния, представляющие значительный риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца; наличие имплантированного кардиостимулятора; тактильная гиперчувствительность, непереносимость электрического тока; опухоли; геморрагический синдром; острые инфекционные заболевания; хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; декомпенсированные заболевания сердца, легких и других внутренних органов; резкое истощение; воспалительные процессы ушной раковины; острые воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата.
Пациенты группы Р получали исключительно фармакологическую терапию заболевания в соответствии с рекомендациями GINA; пациенты группы О одновременно с фармакологической терапией проходили курсовое лечение методом КЭАП.
Число обследований каждого пациента группы О соответствовало числу пройденных курсов КЭАП: Q=n+1 (где Q – общее число обследований; n – число пройденных пациентом курсов КЭАП).
Перед началом первого курса КЭАП всем пациентам группы О проводили первое обследование («исходный фон»); каждое повторное обследование проводили по окончании каждого курса КЭАП (в группе Р – в соответствующие временные интервалы). Таким образом, число обследований (контрольных точек – КТ) варьировало в зависимости от числа пройденных пациентами курсов КЭАП от 2 до 8 (табл. 4).
Табл. 4. Характеристики контрольных точек исследования.
| № КТ | Связь с курсами КЭАП в группе О | Время от начала исследования, дни | Число наблюдений, включенных в анализ | |
| Группа О | Группа Р | |||
| 1 | до 1 курса | 0 | 130 | 57 |
| 2 | после 1 курса | 5 | 130 | 57 |
| 3 | после 2 курса | 30-40 | 89 | 50 |
| 4 | после 3 курса | 60-70 | 80 | 50 |
| 5 | после 4 курса | 120-150 | 49 | 50 |
| 6 | после 5 курса | 180-210 | 42 | 40 |
| 7 | после 6 курса | 240-270 | 37 | 40 |
| 8 | после 7 курса | 300-330 | 29 | 30 |
Протокол обследования пациентов в соответствующих КТ представлен в табл. 5.
Табл. 5. Протокол обследования пациентов, включенных в исследование.
| № КТ | Тесты | |||
| ФВД | AQ-20 (качество жизни) | Тест Спилбергера-Ханина | Контроль расхода препаратов | |
| 1 | + | + | + | + |
| 2 | + | - | + | + |
| 3 | + | - | + | + |
| 4 | + | + | + | + |
| 5 | + | - | - | + |
| 6 | + | + | - | + |
| 7 | + | - | - | + |
| 8 | + | + | + | + |
Общая методология проведения анализа, примененная в настоящей работе, представлена в алгоритме (рис. 2).
Рис.3. Основные воспроизводимые эффекты КЭАП и пути их клинико-экономической визуализации.
Были проведены следующие этапы ретроспективного анализа: мониторинг показателей ФВД, качества жизни и расхода базисных лекарственных препаратов; уточнение количественных преимуществ КЭАП в рамках проанализированных показателей; клинико-экономические расчеты.
Для лечения методом КЭАП применяли «Комплекс аппаратно-програмный для электропунктурной стимуляции КЭС-01-МИДА» производства ЗАО «МИДАУС» (г. Ульяновск). Использовали алгоритм лечения, предложенный Песковым А.Б. и соавт. КЭАП применяли, не изменяя фармакологической терапии заболевания. КЭАП-терапию проводили курсами, включающими по 5 ежедневных сеансов. Число повторов схемы в пределах каждого сеанса курса изменяли по схеме 3-5-7-5-3 (от первого к пятому сеансу).
Показатели ФВД измеряли с помощью Комплекса «Валента+» (НПО «НЕО», Санкт-Петербург). Оценивали объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), функциональную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и жизненную емкость легких (ЖЕЛ).
КЖ пациентов, включенных в исследование, оценивали с помощью специализированного опросника AQ-20.
Актуальную и личностную тревожность пациентов оценивали с помощью теста Спилбергера-Ханина.
Расход лекарственных препаратов оценивали по дневникам пациентов, в которых они ежедневно отмечали число доз препаратов; при анализе временных интервалов более 1 месяца применяли считающийся более точным метод «пустых баллончиков».
Клинико-экономические показатели («затраты-эффективность», «затраты-полезность», приращение эффективности затрат) рассчитывали по стандартным формулам (Воробьев П.А., 2008).
Определение стоимости противоастматических средств проводили путем расчета средних суточных доз фенотерола и беклометазона (в мкг) в контрольных точках. Затем определяли суммарную дозу препарата, полученную пациентом: среднесуточную дозу умножали на наиболее частую (в данном исследовании) продолжительность наблюдения (90 дней). Такое действие было необходимо для достижения сопоставимости полученных результатов. Итоговое значение курсовой дозы умножали на стоимость 1 мкг препарата, определяя, таким образом, стоимость курсовой дозы. Среднюю стоимость препарата рассчитывали, исходя из цены препарата в аптеках г. Ульяновска. Условно стоимость одного сеанса КЭАП была принята за 150 руб. (трех курсов – пятнадцати сеансов – 2250 руб.).
Результаты исследования были внесены в базу данных Microsoft Access. Выборки из базы данных производили также средствами Microsoft Access. Анализ осуществляли системой Statistica 6.0. Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического ± стандартной ошибки. «Приросты» показателей рассчитывали как абсолютную разность конечного и начального значений показателей. Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента (t-тест для связанных и несвязанных случаев), непараметрического Cochran Q-test. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Включение КЭАП в комплексную терапию БА привело к росту ОФВ1: статистически значимые различия с исходным фоном были зарегистрированы уже после проведения первого курса лечения (КТ№2) и сохранились на протяжении всего периода наблюдения (табл. 6). В КТ №№ 2, 3, 5, 6 зарегистрированы статистически значимые различия показателя с референтной группой, лечение пациентов в которой различалось только отсутствием применения КЭАП.
Нами был рассчитан показатель «затраты-эффективность» (CER) в отношении результатов 1% прироста ОФВ1 и 1% прироста ФЖЕЛ (табл. 7).
Табл. 6. Динамика основных показателей ФВД у пациентов, находившихся под наблюдением (% от индивидуальной нормы).
| № КТ | Показатели ФВД | |||||
| ОФВ1 | ФЖЕЛ | ЖЕЛ | ||||
| Группа О | Группа Р | Группа О | Группа Р | Группа О | Группа Р | |
| 1 | 75,3±3,2 | 74,4±4,1 | 81,3±4,2 | 79,4±4,1 | 86,3±4,9 | 85,0±3,9 |
| 2 | 84,2±3,2* Θ | 74,7±4,8 | 83,0±4,2 | 76,7±4,8 | 85,1±4,4 | 82,2±5,0 |
| 3 | 82,1±4,7* Θ | 73,6±5,5 | 84,1±3,7 | 78,6±5,5 | 82,2±4,2 | 84,5±5,1 |
| 4 | 85,1±4,9* | 82,9±4,7* | 85,1±3,9 | 80,9±4,7 | 85,1±4,0 | 79,8±4,7 |
| 5 | 91,6±4,6* Θ | 78,9±4,9 | 87,6±3,6 | 84,9±4,9 | 83,6±3,6 | 80,5±4,6 |
| 6 | 84,9±4,5* Θ | 76,4±4,6 | 87,9±4,5 | 78,4±4,6 | 84,5±4,6 | 83,4±3,9 |
| 7 | 88,4±5,0* | 79,3±5,0 | 88,4±5,0 | 79,3±5,0 | 85,8±4,8 | 84,3±4,4 |
| 8 | 82,7±3,6* | 77,9±3,9 | 85,7±3,6 | 78,9±3,9 | 87,7±4,5 | 85,5±4,7 |
* – достоверное (p<0,05) различие с КТ№1 (t-тест для связанных случаев)
Θ – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)
Оказалось, что в группе О для достижения эффекта в 1% прироста ОФВ1 было необходимо в среднем потратить 340,1±12,7 руб., в то время как в группе Р – 470,7±17,1 (p=0,002). Аналогичная картина была установлена при расчете CER для показателя ФЖЕЛ: 568,2±14,3 руб. (группа О) против 835,4±19,6 руб. (группа Р); p=0,03.
Табл. 7. Анализ «затраты – эффективность» (CER) основных показателей ФВД пациентов, находившихся под наблюдением (руб.).
| Оценочная единица | Показатель соотношения «затраты/эффективность» | Инкрементный показатель | |
| Группа О | Группа Р | ||
| 1% прироста ОФВ1 | 340,1±12,7* | 470,7±17,1 | 174,2±28,2 |
| 1% прироста ФЖЕЛ | 568,2±14,3* | 835,4±19,6 | 226,9±29,5 |
* – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)
Влияние КЭАП на ОФВ1 существенно зависело от формы БА и было наиболее выраженным при экзогенной форме заболевания (табл. 8). Статистически значимые различия с исходным фоном у пациентов группы О, страдавших экзогенной БА, появлялись уже после первого курса КЭАП (КТ№2) и сохранялись на протяжении всего исследования. Статистически значимые межгрупповые различия, при рассмотрении случаев экзогенной БА, зарегистрированы в КТ №4 и №5, соответствовавших окончанию 3-го и 4-го курсов КЭАП соответственно.
Табл. 8. Динамика ОФВ1 у пациентов, находившихся под наблюдением, в зависимости от клинической формы БА (% от индивидуальной нормы).
| № КТ | Формы БА | |||||
| Экзогенная | Эндогенная | Смешанная | ||||
| Группа О | Группа Р | Группа О | Группа Р | Группа О | Группа Р | |
| 1 | 76,4±4,2 | 77,3±4,6 | 63,8±6,5 | 62,2±6,2 | 62,4±8,6 | 60,1±9,6 |
| 2 | 87,4±4,3* | 81,4±4,0 | 67,8±6,4 | 63,1±6,1 | 59,9±15,6 | 63,9±12,1 |
| 3 | 83,8±5,0 | 75,4±5,5 | 62,7±6,8 | 64,4±7,6 | 71,5±16,5 | 64,5±10,5 |
| 4 | 89,6±5,1* Θ | 75,9±5,0 | 70,0±7,6 | 66,3±8,0 | - | - |
| 5 | 87,5±6,5* Θ | 72,5±6,2 | 71,2±6,9 | 61,0±5,9 | - | - |
| 6 | 89,3±7,6* | 77,2±6,6 | 76,3±6,7* | 69,0±5,9 | - | - |
| 7 | 92,5±6,5* | 84,5±7,1 | 78,2±7,9* | 67,2±8,1 | - | - |
| 8 | 89,3±8,6* | 83,3±8,9 | 79,3±7,7* Θ | 62,4±8,1 | - | - |
* – достоверное (p<0,05) различие с КТ№1 (t-тест для связанных случаев)
Θ – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)
В ранее опубликованных работах, в которых рассматривались «трехкурсовые» вмешательства посредством КЭАП (Хохлов М.П., 2006; Галушина И.А. и соавт., 2007), авторам не удалось показать эффективности метода при эндогенной БА. Не опровергая этих данных (в КТ №№1-4 нами также не установлены статистически значимые динамические и межгрупповые различия), мы зарегистрировали достоверный рост ОФВ1, «проявившийся» после 5-го курса КЭАП и сохранившийся до конца исследования. Сказанное обусловливает необходимость как минимум полугодового применения метода КЭАП при лечении эндогенной БА.
Для получения прироста ОФВ1 в 1% у пациентов с экзогенной БА оказалось достаточным 274,5±19,6 руб. (при применении комбинации фармакотерапии и КЭАП) и 398,1±22,7 руб. (при применении исключительно фармакотерапии; p=0,02). Те же затраты у пациентов с эндогенной и смешанной формами заболевания оказались в 1,5-1,8 раза выше. Выявлены различия показателя «затраты-эффективность» сравниваемых вмешательств у пациентов с эндогенной БА (p<0,05): затраты на получение 1% прироста ОФВ1 при применении КЭАП оказались ниже в среднем на 103 руб.
С целью оценки зависимости эффектов КЭАП в отношении показателей ФВД от продолжительности КЭАП-терапии, разделение пациентов группы О осуществлено по признаку «число пройденных курсов КЭАП». Для анализа нами были отобраны максимально большие выборки: прошедших 1 курс КЭАП (n=41); прошедших 3 курса КЭАП (n=31); прошедших 7 курсов КЭАП (n=29). Приросты ОФВ1 и ФЖЕЛ были рассчитаны как разность конечных показателей и значений исходного фона. Как видно из табл. 9, наилучшие результаты были достигнуты у пациентов, прошедших 7 курсов КЭАП – как по приросту ОФВ1, так и по приросту ФЖЕЛ. Бронхолитический эффект существенно нарастал в ряду 1курс – 3 курса – 7 курсов КЭАП.
Табл. 9. Динамика приростов показателей ФВД у пациентов, находившихся под наблюдением, в зависимости от продолжительности КЭАП-терапии БА (% от индивидуальной нормы).
| Показатель | Продолжительность КЭАП-терапии | |||||
| 1 курс (n=41) | 3 курса (n=31) | 7 курсов (n=29) | ||||
| Группа О | Группа Р | Группа О | Группа Р | Группа О | Группа Р | |
| ΔОФВ1 | 5,2±3,1 | 0,2±3,6 | 11,5±4,8* | 1,8±4,5 | 20,1±4,5* Θ | 6,8±4,7 |
| ΔФЖЕЛ | 3,4±2,9 | -0,9±6,0 | 6,3±5,4 | 1,2±5,0 | 14,3±4,4* Θ | 5,9±4,3 |
* – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)
Θ – достоверное (p<0,05) различие с пациентами, прошедшими 1 курс КЭАП (t-тест для несвязанных случаев)
Сказанное коррелирует с данными CER-анализа (табл. 10). Для наглядности данные масштабированы (приведены) к 3 месяцам (90 дням) применения как фармакотерапии, так и КЭАП, что соответствует 3 курсам лечения.
Табл. 10. Анализ «затраты-эффективность» (CER) основных показателей ФВД пациентов, находившихся под наблюдением, в зависимости от продолжительности КЭАП-терапии БА (руб., в расчете на 90 дней).
| Оценочная единица | Продолжительность КЭАП-терапии | |||||
| 1 курс | 3 курса | 7 курсов | ||||
| Группа О | Группа Р | Группа О | Группа Р | Группа О | Группа Р | |
| 1% прироста ОФВ1 | 392,4± 22,1* | 501,5± 22,8 | 216,4± 24,8* | 482,2± 25,6 | 301,9± 22,9* | 415,1± 25,7 |
| Инкрементный показатель (ОФВ1) | 196,2±28,7 | 115,0±22,3 | 163,0±21,4 | |||
| 1% прироста ФЖЕЛ | 584,8± 34,2* | 890,3± 32,2 | 428,5± 39,9* | 832,3± 39,0 | 526,0± 35,4* | 765,0± 38,9 |
| Инкрементный показатель (ФЖЕЛ) | 254,3±27,3 | 212,0±29,9 | 237,1±26,2 | |||
* – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)
Вне зависимости от продолжительности КЭАП-терапии, показатель CER был достоверно ниже у пациентов группы О. При этом минимальное его значение отмечено у больных, прошедших 3 курса КЭАП.
Индекс КЖ (по опроснику AQ-20) определяли в КТ№№ 1, 4, 6, 8 (приблизительно 1 раз в 3-4 месяца). Рост показателя в группе О был существенно более выраженным, по сравнению с таковым в группе Р (табл. 11). Статистически значимые различия с исходным фоном были зарегистрированы в КТ №№ 4, 8; установлены также достоверные межгрупповые различия (КТ №6).
Одновременно с ростом КЖ в основной группе снижались показатели тревожности пациентов, определенные по тесту Спилбергера-Ханина.
Соотношение «затраты-полезность», перерассчитанное на 1 балл КЖ по тесту AQ-20, исходя из трехмесячного курса терапии (как фармакологической, так и комбинированной с КЭАП), в группе О оказалось в 1,6 раза ниже, чем в группе Р: 1286,8±96,1 руб. против 2073,4±215,3 руб.; p=0,01, инкрементный показатель (необходимые дополнительные расходы для достижения целевого эффекта) 538,9±41,0 руб.
Табл. 11. Результаты тестов AQ-20, Спилбергера-Ханина у пациентов, находившихся под наблюдением, в динамике (баллы).
| № КТ | Тесты | |||||
| AQ-20 | Спилбергера-Ханина | |||||
| АТ | ЛТ | |||||
| Гр. О | Гр. Р | Гр. О | Гр. Р | Гр. О | Гр. Р | |
| 1 | 4,7±0,3 | 4,3±0,4 | 47,5±2,0 | 46,7±2,1 | 50,0±1,5 | 48,7±1,6 |
| 2 | нет данных1 | 41,8±1,7*Θ | 45,9±2,0 | 42,4±1,4* | 46,8±1,8 | |
| 3 | нет данных | 42,1±2,2* | 44,7±2,1 | 41,1±2,6* | 47,1±2,7 | |
| 4 | 5,4±0,6 | 4,9±0,5 | 40,6±2,4* | 44,9±2,0 | 44,8±2,6* | 46,8±2,9 |
| 5 | нет данных | нет данных | ||||
| 6 | 7,8±0,9*Θ | 5,2±0,8 | нет данных | |||
| 7 | нет данных | нет данных | ||||
| 8 | 6,9±0,8* | 5,1±0,8 | 42,8±3,0* | 43,7±2,8 | 41,8±2,8* | 46,8±3,1 |
1 – тест проводили не в каждой КТ (табл. 5)
* – достоверное (p<0,05) различие с КТ№1 (t-тест для связанных случаев)
Θ – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)
Тенденция к снижению доз базисных лекарственных препаратов в динамике исследования зарегистрирована в обеих группах пациентов (табл. 12).
Табл. 12. Динамика суточного расхода лекарственных препаратов у пациентов, находившихся под наблюдением.
| № КТ | Фармакологические препараты | |||
| БДП, мкг | Фенотерол, мкг | |||
| Группа О | Группа Р | Группа О | Группа Р | |
| 1 | 626,3±49,3 | 640,6±43,5 | 625,6±42,9 | 634,1±48,6 |
| 2 | 611,0±46,0 | 623,6±45,9 | 489,7±43,4* Θ | 641,0±43,2 |
| 3 | 621,5±46,7 | 619,2±47,9 | 471,1±46,1* | 517,9±41,4* |
| 4 | 547,4±42,6 | 634,6±41,3 | 410,3±41,2* Θ | 541,0±40,8 |
| 5 | 521,4±55,2 | 627,4±57,4 | 425,6±51,7* | 525,6±50,0* |
| 6 | 523,1±50,7 | 593,1±59,0 | 369,2±58,2* | 499,2±59,7* |
| 7 | 500,3±59,2* | 582,3±64,2 | 350,3±61,9* Θ | 510,3±63,5* |
| 8 | 458,7±65,8* | 598,7±69,2 | 346,9±61,5* Θ | 526,9±58,4* |
* – достоверное (p<0,05) различие с КТ№1 (t-тест для связанных случаев)
Θ – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)
Статистически значимое стабильное снижение суточных доз БДП зарегистрировано только в основной группе, начиная с КТ№7 (приблизительно через 8 месяцев от начала исследования). В референтной группе ни в одной КТ статистически значимых различий с исходным фоном установлено не было.
Снижение среднесуточных доз фенотерола зарегистрировано в обеих группах. Показатель значительно более быстро убывал в группе О, что привело к статистически значимым межгрупповым различиям в КТ№№ 2, 7, 8.
Расчет показателя «затраты-эффективность» при анализе расхода лекарственных препаратов оказался, пожалуй, самым точным, с точки зрения методологии КэА. На самом деле: группы О и Р, с точки зрения терапии, различались только применением КЭАП в группе О, у пациентов которой предполагалось снижение расхода базисных препаратов. Таким образом, должно было образоваться прямое соответствие дополнительных расходов на КЭАП и эффекта в виде снижения доз в группе О, по сравнению с группой Р. Рассчитывали стоимость 90 дней терапии БДП и фенотеролом – в группах О и Р. Оба сравниваемых вмешательства (как фармакотерапия в соответствии с рекомендациями GINA, так и комбинация фармакотерапии с КЭАП) предполагали динамическое снижение доз лекарственных препаратов.
Оказалось, что средние затраты (в расчете на 90 дней лечения пациента), необходимые для снижения среднесуточной дозы БДП на 100 мкг/сут., составили в основной группе 4153,0±411,2 руб., в референтной – 6330,5±667,4 руб.; p=0,02. В отношении снижения расхода фенотерола на 100 мкг/сут. те же величины составили 1029,1±318,6 руб. и 2801,1±402,1 руб.; p<0,001.
Таким образом, в ходе настоящего исследования, путем применения различных методов анализа комплекса показателей, характеризующих эффективность лечения БА, показана целесообразность включения в комплексную терапию пациентов курсов КЭАП. Наряду с улучшением ФВД и КЖ, связанных с применением этого метода, нами зарегистрировано снижение стоимости лечения, обусловленное уменьшением удельных затрат для достижения целевых эффектов (в частности, 1% прироста ОФВ1, КЖ по AQ-20 и других клинически значимых индексов) и снижением расхода лекарственных препаратов. Продолжительность клинических наблюдений (до одного года) позволяют утверждать достаточную стабильность установленных эффектов.
Выводы
- Применение компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания (в частности, ОФВ1 и ФЖЕЛ), причем при экзогенной форме заболевания эффект улучшения бронхиальной проходимости проявляется уже после первого пятидневного курса лечения, при эндогенной – после 4-5 курсов (проводимых за 5-7 месяцев). Средний показатель «затраты-эффективность» (при расчете на 1% увеличения ОФВ1 за 3 месяца лечения) при сочетанном применении фармакотерапии и компьютерной электроакупунктуры ниже такового при применении исключительно фармакологической терапии в 1,4 раза: 340,1±12,7 руб. и 470,7±17,1 руб. соответственно.
- У пациентов, получающих на фоне фармакологической терапии бронхиальной астмы лечение методом компьютерной электроакупунктуры, отмечается увеличение показателя качества жизни (определяемого по опроснику AQ-20) и снижение показателей актуальной и личностной тревожности (по тесту Спилбергера-Ханина). Показатель «затраты-полезность» (при расчете на 1 балл увеличения индекса качества жизни за 3 месяца лечения) при сочетанном применении фармакотерапии и компьютерной электроакупунктуры ниже такового при применении исключительно фармакологической терапии в 1,6 раза: 1286,8±96,1 руб. и 2073,4±215,3 руб. соответственно.
- Среднесуточное потребление базисных противоастматических препаратов у пациентов, лечение которых включает курсы компьютерной электроакупунктуры, ниже, чем у больных, получающих только фармакологическую терапию: беклометазона дипропионата – на 10-20%; фенотерола – на 30-40%. Удельная стоимость снижения суточных доз базисных препаратов (без ухудшения качества жизни и показателей функции внешнего дыхания) при применении компьютерной электроакупунктуры снижается в среднем в 1,5 раза.
- Результаты проведенного исследования обосновывают целесообразность широкого применения компьютерной электроакупунктуры для применения в комплексной терапии бронхиальной астмы с позиций клинико-экономического анализа.
Практические рекомендации
Компьютерная электроакупунктура, при применении в комплексной терапии больных бронхиальной астмой, позволяет решить следующие практические задачи: ускорить нормализацию целевых показателей функции внешнего дыхания, в частности, ОФВ1 и ФЖЕЛ; улучшить качество жизни пациентов; снизить стоимость медикаментозного лечения пациентов. Сказанное обусловливает целесообразность широкого практического применения метода.
Результаты настоящего исследования могут быть применены при планировании внедрения компьютерной электроакупунктуры в работу лечебно-профилактических учреждений.
Список публикаций по теме диссертации
- Чумак С.Н. Клинико-экономические аспекты применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме / Чумак С.Н., Песков А.Б. // Медицинская визуализация. – 2009. – Специальный выпуск. – С. 472-472.
- Чумак С.Н. Индивидуальный прогноз эффективности применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме / Осипова Е.В., Песков А.Б., Чумак С.Н., Чистякова Н.П., Хохлов М.П., Галушина И.А. // Вестник новых медицинских технологий. – 2009. – Т. XVI, №1. – С. 145-147.
- Чумак С.Н. Компьютерная электроакупунктура в лечении бронхиальной астмы и синдрома раздраженного кишечника: зависимость эффектов от параметров электростимуляции / Чистякова Н.П., Хохлов М.П., Песков А.Б., Климова Н.Н., Чумак С.Н., Осипова Е.В. // Традиционная медицина. – 2009. – №1 (16). – С.25-29.
- Чумак С.Н. Компьютерная электроакупунктура в лечении бронхиальной астмы / Чумак С.Н., Школа А.П. // Медицина и качество жизни. – 2009. - №2.- С. 45-45.
- Чумак С.Н. Экономические аспекты комплексной терапии бронхиальной астмы / Чумак С.Н., Школа А.П. // Медицина и качество жизни. – 2009. - №2.- С. 44-44.
- Чумак С.Н. Прогнозирование в комплексном лечении бронхиальной астмы / Чумак С.Н., Школа А.П. // Медицина и качество жизни. – 2009. - №2.- С. 46-46.
- Чумак С.Н. Некоторые клинико-экономические аспекты применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме / Чумак С.Н., Песков А.Б., Хохлов М.П. // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. – Ульяновск, 2009. – С. 714-716.
- Чумак С.Н. Оценка индивидуальной эффективности применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме / Песков А.Б., Осипова Е.В., Чумак С.Н., Чистякова Н.П., Хохлов М.П., Галушина И.А. // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. – Ульяновск, 2009. – С. 671-674.