Методические рекомендации по организации и проведению регионального пилотного проекта по экологическому страхованию москва 2008
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические рекомендации по организации и проведению научно-педагогической, 209.02kb.
- Методические рекомендации по организации и проведению педагогических советов, посвященных, 104.21kb.
- Методические рекомендации по организации и проведению самостоятельной работы, подготовке, 30.36kb.
- Методические рекомендации по разработке заданий для школьного и муниципального этапов, 1049.92kb.
- Рекомендации по организации и проведению уроков литературы по творчеству А. И. Куприна., 148.86kb.
- Рекомендации по проведению мониторинга образовательных достижений учащихся 1 классов, 849.83kb.
- Цицерон Марк Туллий. 56 дошкольных образовательных учреждений приняли активное участие, 65.9kb.
- Информационный бюллетень №35 Методические рекомендации по подготовке и проведению выставочных, 768.88kb.
- Методические рекомендации по проведениЮ аудита бухгалтерской (финансовой) отчетности, 449.96kb.
- Отчет по Государственному контракту №127 от 9 июля 2008 г. Москва 2008, 1477.38kb.
Претензия потерпевшего лица о страховом событии
по страхованию ответственности за вред окружающей среде, причиненный субъектом хозяйственной и иной деятельности
Ф.И.О./ наименование организации/ наименование органа государственной власти _ _ _ _ _ ________________________________________________
Род деятельности/полномочия в сфере сохранности природных объектов _ ____________________________________
_______
Фактический адрес _ _______
Контактный телефон и Ф.И.О. контактного лица _ _______
Подавалось ли Вами исковое заявление в суд или другие инстанции? да, нет, если «Да», укажите подробности (дата подачи иска, местонахождение и наименование инстанции, стадия рассмотрения иска и т.д.) ______
Предполагаемый способ устранения ущерб/вреда ______________________________ _______________________________________________________________________
Раздел 1. Заполняется в случае нанесения третьим лицам
телесного (физического) ущерб/вреда
Ф.И.О. потерпевшего лица _ __________________________________________________________________
Паспортные данные: _ __________________________________________________________________
Дата рождения _____________
Характер причиненного здоровью вреда (подробно опишите, приложите копию медицинского заключения) _ _ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кто и в каком лечебном учреждении оказывал помощь? _ _______ ________________________________________________________________________
Семейное положение пострадавшего (нужное подчеркнуть):
холост женат разведен вдовый
Есть ли у пострадавшего дети? да, нет, если «Да», то укажите: сколько, пол, возраст ______ _______________________________________________________________________
Обладает ли пострадавший правом требования возмещения от третьей стороны (страхование, профсоюзы, соц. фонды и т.п.) да, нет, если «Да», то укажите подробности _ _______ ________________________________________________________________________
Просим приложить следующие документы, подтверждающие расходы потерпевшего лица в связи с причинением вреда его жизни и здоровью:
- справку с места работы о доходах за последние 12 месяцев;
- выписка из истории болезни;
- чеки, счета и другие документы, подтверждающие произведенные Потерпевшим расходы на лечение;
- больничный лист
- документы, подтверждающие наличие лиц, находящихся на иждивении Потерпевшего;
- документы, подтверждающие расходы на погребение в случае смерти Потерпевшего.
Раздел 2. Заполняется в случае нанесения вреда окружающей среде
в результате аварийного загрязнения
Какие объекты пострадали (подробно опишите; если необходимо, приложите перечень)
______________________________________________________________________________________________________
Характер загрязнения: _____________________________________________________
____________ ___________________________________
Какие мероприятия проведены/планируется провести для приведения окружающей среды в состояние, в котором она находилась до аварийного загрязнения ____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Какие организации проводят работы по приведению окружающей среды в состояние, в котором она находилась до аварийного загрязнения_________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кем определен размер вреда, причиненного окружающей среде:______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Размер вреда, причиненного окружающей среде: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Просим приложить следующие документы:
- расчет стоимости причиненного вреда;
- заключение независимой экспертизы;
- документы, подтверждающие произведенные затраты на приведение окружающей среды в состояние, в котором она находилась до аварийного загрязнения.
На основании выше указанного прошу ___________________________________________ (указывается наименование причинителя вреда) возместить причиненные убытки в размере_____ ___________________________________________________________________ (руб. / экв. USD)
Заявитель __________________________________________________________________
(Должность. Ф. И. О. заявителя)
М. П.
«_____» _____________ 200___ г.
Приложение №7 к Правилам страхования
ответственности за вред окружающей среде, причиненный
субъектом хозяйственной и иной деятельности