Анкета для составления индивидуальной программы с целью оздоровления и оптимизации рациона питания
| Вид материала | Анкета |
- Разработка стратегии финансового оздоровления. Методика составления плана финансового, 69.33kb.
- А. Курдынко pr бадов (2009) часть 1 Анализ рынка и потребителей бад, 196.55kb.
- Рабочей программы дисциплины «Методы оптимизации» (наименование) по направлению подготовки, 22.45kb.
- Рабочей программы дисциплины «Методы оптимизации» (наименование) по направлению подготовки, 22.56kb.
- Рабочей программы дисциплины «Методы оптимизации» (наименование) по направлению подготовки, 24.57kb.
- Определение вашей индивидуальной чувствительности к продуктам питания Показатели, 320.67kb.
- Зываются: а) в строке 1 порядковый номер и дата составления счета-фактуры, применяемого, 95.9kb.
- Я есть то, что я ем, 222.91kb.
- Ития школьников, направленное на содействие формированию принципиально новой информационной, 98.34kb.
- Доклады по секции «Приложения методов оптимизации», 22.26kb.
 | АНКЕТА ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ С ЦЕЛЬЮ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИИ РАЦИОНА ПИТАНИЯ | ||||||
| .ru | |||||||
| Использование биологически активных добавок VISION IPG | |||||||
| | | | |||||
| фамилия | имя | отчество | |||||
| пол | м | ж | |||||
| дата рождения | | | | вес | кг | ||
| возраст | | рост | см | ||||
| | | | | ||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ УШЕЙ, ГОРЛА, НОСА | |||||||
| | хронический отит (уши) | ||||||
| | хронический тонзиллит (миндалины горла) | ||||||
| | хронический гайморит (гайморовы пазухи) | ||||||
| | снижение слуха | ||||||
| | частый ларингит (болит горло) | ||||||
| | частый ринит (насморк) | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ | |||||||
| | устают глаза | ||||||
| | близорукость (миопия) | ||||||
| | дальнозоркость | ||||||
| | "красные глаза" | ||||||
| | ночная слепота, куриная слепота | ||||||
| | глаукома | ||||||
| | катаракта | ||||||
| | коньюктивиты | ||||||
| | другие заболевания органов зрения | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЗУБОВ | |||||||
| | кровоточивость десен | ||||||
| | пародонтоз | ||||||
| | стоматит | ||||||
| | частый кариес | ||||||
| | зубные протезы | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ | |||||||
| | аллергический конъюктивит (слезотечение, покраснение глаз) | ||||||
| | аллергический ринит (насморк, заложенность носа, снижение обоняния) | ||||||
| | аллергическая эритема (проявления на коже в виде крапивницы, отека, зуда) | ||||||
| | аллергические проявления на цветение трав (отек Квинке и др.) | ||||||
| | астма бронхиальная | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ | |||||||
| | витилиго | ||||||
| | грибковые болезни (дерматофития) | ||||||
| | папилломы | ||||||
| | нейродермит | ||||||
| | пиодермии | ||||||
| | псориаз, себорея | ||||||
| | экзема, дерматит | ||||||
| | кожный зуд | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ | |||||||
| | тахикардия | ||||||
| | нарушение ритма сердца (аритмия) | ||||||
| | повышенное артериальное давление (гипертония) | ||||||
| | пониженное артериальное давление (гипотония) | ||||||
| | периодические боли в сердце | ||||||
| | перенесенный инфаркт | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ | |||||||
| | камни (песок) в почках | ||||||
| | пиелонефрит хронический | ||||||
| | почечная недостаточность хроническая | ||||||
| | цистит | ||||||
| | уретрит | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ | |||||||
| | избыточная масса тела | ||||||
| | повышенное содержание холестерина | ||||||
| | сахарный диабет | ||||||
| | гипотиреоз | ||||||
| | тиреотоксический зоб | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНЫХ СИСТЕМ | |||||||
| | головная боль | ||||||
| | хроническая усталость | ||||||
| | головокружения, нарушения памяти | ||||||
| | повышенная раздражительность, эмоциональное напряжение | ||||||
| | депрессивные состояния | ||||||
| | нарушение сна, бессонница, ночные кошмары | ||||||
| | страхи, фобии, заикание, нервные тики, энурез | ||||||
| | перенесенный инсульт или сотрясение мозга | ||||||
| | онемение рук или ног | ||||||
| | эпилепсия | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ | |||||||
| | кашель, в том числе курильщика | ||||||
| | перенесенное воспаление легких | ||||||
| | хронический бронхит | ||||||
| | бронхиальная астма | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА | |||||||
| | перенесенный гепатит | ||||||
| | изжога (хронический гастрит) | ||||||
| | язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки | ||||||
| | хронический холецистит (камни) | ||||||
| | спазмы в животе различного происхождения (гастрит, колит, дуоденит) | ||||||
| | геморрой, трещины заднего прохода | ||||||
| | частый жидкий стул | ||||||
| | запоры (реже чем 1 раз в день) | ||||||
| | операции на ЖКТ (желудке, желчном пузыре, аппендицит) | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| МУЖСКИЕ ПРОБЛЕМЫ | |||||||
| | аденома простаты | ||||||
| | ослабление потенции | ||||||
| | хронический простатит | ||||||
| | другие проблемы | ||||||
| | | ||||||
| ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ | |||||||
| | нерегулярный месячный цикл | ||||||
| | предменструальный синдром | ||||||
| | климактерический синдром | ||||||
| | мастопатия | ||||||
| | эндометриоз | ||||||
| | миома матки | ||||||
| | эрозия шейки матки | ||||||
| | молочница | ||||||
| | киста яичника | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ | |||||||
| | холодные руки и ноги | ||||||
| | капиллярная сеточка на коже "звездочки" | ||||||
| | частые синяки (ломкость сосудов) | ||||||
| | варикоз, тяжесть в ногах после работы | ||||||
| | операции на сосудах | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ | |||||||
| | дефицит железа | ||||||
| | пониженный гемоглобин | ||||||
| | повышенная свертываемость крови | ||||||
| | повышенный холестерин | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ | |||||||
| | остеохондроз шейный | ||||||
| | остеохондроз грудной | ||||||
| | остеохондроз поясничный | ||||||
| | остеопороз дефицит кальция | ||||||
| | переломы костей | ||||||
| | артрит - воспаление суставов | ||||||
| | пяточная шпора, бурсит | ||||||
| | боли в суставах | ||||||
| | другие заболевания | ||||||
| | | ||||||
| КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ | |||||||
| | выпадение волос, ломкие волосы | ||||||
| | угревая сыпь, рубцы | ||||||
| | необходимость омоложения кожи | ||||||
| | ломкость и слоистость ногтей | ||||||
| | мозоли и натоптоши на ногах | ||||||
| | целлюлит в области бедер и ягодиц | ||||||
| | "пахнущие" ноги | ||||||
| | другие проблемы | ||||||
| | | ||||||
дата заполнения:
подпись:
особые заметки:
Индивидуальная программа разработана на основе ссылка скрыта
ссылка скрыта РФ
Межведомственный научный совет по медицинским проблемам питания
Российская академия медицинских наук
Проблемная комиссия «ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ»
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова
Клиника лечебного питания Института питания РАМН
| Консультант: | | ОРЕШКОВ Анатолий Борисович |
| | кандидат медицинских наук | |
| Телефон: | | + 7 (950) 001-5971 |
| | | |
| Интернет: | | .ru |
| | ru | |
| | | |
| | | |
| e-mail: | | anatoly.oreshkov@turner.ru |
| | | |