Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава 14. 00. 22. травматология и ортопедия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Научное обоснование применения биомеханических методов в комплексной оценке и мониторинге, 347.62kb.
- Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении, 328.95kb.
- Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного, 840.56kb.
- Бакарджиева анна Николаевна Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного, 257.67kb.
- Прогностическая оценка результатов лечения по методу илизарова детей с последствиями, 1074.46kb.
- Влияние оперативного удлинения врожденно укороченной нижней конечности на естественный, 411.61kb.
- Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
- Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, 688.23kb.
- Новый способ хирургического лечения застарелых разрывов передней крестообразной связки, 243.7kb.
- Артроскопия в диагностике и лечении свежих повреждений коленного сустава 14. 01., 314.01kb.
На правах рукописи
КУРБАНОВ Сайбилол Хушвахтович
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14.00.22. - травматология и ортопедия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2008
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант: доктор медицинских наук
профессор В. А. Неверов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
профессор В.М. Машков
доктор медицинских наук
профессор Г.П. Салдун
доктор медицинских наук
М.М. Камоско
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П.Павлова.
Защита состоится « » марта 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427 Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий»
Автореферат разослан « » февраля 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор И. А. Кузнецов
Актуальность исследования. Значительная распространенность заболевания и травм тазобедренного сустава, стойкость нарушений функций сопровождаются длительной утратой трудоспособности, что превращает медицинскую реабилитацию в важнейшую проблему здравоохранения.
Количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 г. во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн. человек, а к 2025 – превысит один миллиард. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80%. Только в США ежегодно выявляется 300000 свежих переломов шейки бедренной кости (Шестерня Н.А. 1991; Войтович А.В. 1999; Bryant M.J. et al. 1993).
По данным отечественной и зарубежной литературы, дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов (Корнилов Н.В. с соавт. 1997, Тихилов Р.М., Шаповалов В.М.,1999; Bryant M.J. et al. 1993). Анализ статистических данных показывает, что в разных странах Европы частота коксартроза среди взрослого населения колеблется от 7 % до 25 %. Инвалидность при этом составляет 60 % (Безгодков Ю.А., 1995, Шаповалов В.М. с соавт., 1998; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. 1999; , E.M.Lau et al., 1996). Частота заболеваний крупных суставов в Санкт-Петербурге у взрослых составляет 353,3 на 10 000 жителей, а деформирующего артроза тазобедренного сустава - 28,7 на 1000 с тенденцией к увеличению с возрастом людей (Шапиро К.И. с соавт., 1997; Москалев В.П. 1998).
Согласительная конференция развития эндопротезирования, спонсируемая Национальным Институтом Здоровья США, в сентябре 1994 года (Callaghan J.J. et al., 1990) подвела итоги эндопротезирования тазобедренного сустава со времён J.Charnley: «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточности. Большинство пациентов имеют великолепные прогнозы для долгосрочного восстановления качества жизни».
Однако, несмотря на постоянное совершенствование конструкций и техники их имплантации, функциональные исходы эндопротезирования не всегда удовлетворяют пациента и хирурга (Malchau H. et al., 1993; Kohn D., Plitz W., 1995; Siegrist H., 1995; Hukkanen M. et al., 1997; Huo M. H., 2001, 2002; Sychterz Ch. J. et al., 2002; Mahomed N. N. et al., 2003). Причина заключается в том, что развитие дегенеративно-дистрофического процесса приводит к существенным нарушениям статики и локомоции, выраженность которых зависит от давности и тяжести заболевания (Неверов В. А. с соавт., 2003; Ohneda Y. et al., 1993; Shih C. et al., 1994). Резко снижена сила мышц тазобедренного сустава, особенно отводящих (Пуритис Ю. П., 1992; Neumann D., 1999). Вследствие длительности заболевания в этот процесс вовлекаются и другие звенья опорно-двигательной системы с формированием сложных адаптационно-компенсаторных перестроек не только функций, но и анатомических взаимоотношений (Эпштейн Г. Г. с соавт., 1994; Агаджанян В. В. с соавт., 2002). Наступившие изменения влекут за собой, по расчетам О. Л. Белянина (2002), ограничение выполнения требований повседневной жизни на 36%, профессиональной деятельности – на 67%, социальных функций – на 25%.
Итак, к моменту операции у больного имеется длительно существующий комплекс костно-мышечной патологии (Коляденко Л. Г. с соавт., 1988; Белянин О. Л. с соавт., 2001; Bunning R., Materson R., 1991; Gilbey H. J. et al., 2003). Отсюда следует, что реабилитация больного, перенесшего операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, превращается в непростую задачу.
Только своевременно начатая и настойчиво проводимая восстановительная терапия позволяет закрепить результаты операции, которая является лишь этапом длительного процесса лечения (Хрыпов С.В. с соавт., 1999; Линник С.А. с соавт., 2001; Неверов В.А. с соавт., 2003).
Отсутствие четких границ и преемственности в работе между лечебными и реабилитационными учреждениями, недостаточность специализированных реабилитационных центров, обучающих программ реабилитации для врачей и пациентов, основанных на объективных параметрах и биомеханических данных, отсутствие индивидуальных реабилитационных программ после эндопротезирования – все это свидетельствует об актуальности настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава посредством разработки системы реабилитационных мероприятий, основанной на индивидуальных параметрах пациента и направленной на оптимальное восстановление функции.
Задачи исследования
- Определить анатомические, биомеханические и социально-бытовые характеристики пациента, необходимые и достаточные для разработки системы индивидуальных реабилитационных мероприятий.
- Предложить функциональный (аппаратурный) комплекс для создания индивидуальной программы реабилитации пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом этих характеристик.
- Установить релевантные признаки для индивидуального расчета опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в процессе послеоперационной реабилитации.
- Разработать методику определения индивидуальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность и создать техническую систему для ее осуществления.
- Предложить устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на нижнюю конечность.
- Провести сравнительное изучение эффекта индивидуального и стандартного подхода к реабилитации с помощью функционально-биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы.
- Сопоставить отдаленные клинические результаты при использовании двух вариантов подхода к восстановительному лечению в зависимости от диагноза с помощью шкалы Харриса.
- Оценить влияние замещения пораженного тазобедренного сустава эндопротезом “PLUS Endoprothetik” (Швейцария) на качество жизни пациента.
Новизна исследования.
Впервые разработана система индивидуальных реабилитационных мероприятий, основанная на характеристиках пациента и направленная на оптимальное восстановление функции пораженной конечности и статико-динамической функции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного по поводу его травм и заболеваний. Определены анатомические, биомеханические и социально-бытовые характеристики пациента, необходимые и достаточные для создания этой системы.
Предложен функциональный (аппаратурный) комплекс (патент №66176) для создания индивидуальной программы реабилитации пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Впервые сделан акцент на важность расчета оптимальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в рамках разработки индивидуальной реабилитационной системы и предложен технический комплекс (приоритетная справка (2007107201 от 26.02 2007), позволяющий полностью учесть все релевантные данные и точно определить величину нагружения в динамике реабилитации. Создано оригинальное устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на оперированную конечность (патент № 64889).
Впервые проведено сравнительное изучение эффекта индивидуального и стандартного подходов к реабилитации на основании функционально-биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы, а также клинической оценки по шкале Харриса, продемонстрировавшее более высокую эффективность первого.
В качестве интегративной оценки качества жизни (КЖ) предложено среднее значение баллов по всем шкалам в сравнении с популяционной нормой, определенной для Санкт Петербурга Межнациональным центром исследования качества жизни. Для некоторого нивелирования сложности взаимосвязей шкал опросника SF-36 проведен факторный анализ в рандомизированной условно нормативной группе жителей этого города, а затем в группе больных коксартрозом III ст. до и после эндопротезирования (для статистической достоверности). Для целей более формализованной интегрированной оценки качества жизни предложен ортонормированный модуль (М) n-мерного радиус-вектора, построенного на найденных значениях шкал. Доказана ведущая роль в снижении интегрированных оценок КЖ и М шкалы боли и шкалы физического функционирования.
Практическая ценность исследования
Разработаны общие правила проведения реабилитационных мероприятий; определены этапы реабилитации и методика реабилитационных мероприятий на каждом из них. Составлена технологическая карта восстановительного лечения пациента для обеспечения контроля и преемственности на всех этапах. Описана методика реабилитации при послеоперационных контрактурах тазобедренного сустава.
Предложенная система реабилитационных мероприятий, основанная на индивидуальных параметрах пациента, способствует оптимальному восстановлению функции оперированного сустава и опорно-двигательной системы в целом после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполняемого по поводу его травм и заболеваний.
Показана важность расчета оптимальной нагрузки на оперированную конечность для каждого пациента в динамике реабилитационного процесса, и создан технический комплекс для его осуществления. Оптимальная величина нагрузки регулируется специальной стелькой с электронным датчиком, вкладываемой в обувь пациента. При избыточной нагрузке звуковой сигнал оповещает его о необходимости уменьшить силу опоры до разрешенной. Это открывает перспективу создания специальной ортопедической обуви для реабилитации больных и контроля рекомендуемой нагрузки на ногу.
При применении такого подхода на каждом из этапов реабилитации с учетом индивидуальных характеристик больного происходит постепенная перестройка костной структуры соответственно изменяющимся условиям нагружения, снижается нагрузка на другие сегменты опорно-двигательной системы.
Определены основные клинические и биомеханические показатели, позволяющие сопоставить статус пациента с тяжелым дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава до и после его тотального замещения. Продемонстрировано, что рассматриваемая операция обеспечивает значительное улучшение как организации позы вертикальной ортогональной стойки, ее стабильности, устойчивости к функциональным тестам, так и особенно кинематики ходьбы вследствие снятия ограничений подвижности в тазобедренном суставе, достаточности механизмов компенсации остаточных нарушений и эффективности изо- и стенолокомоторных перестроек движений в суставах при увеличении скорости локомоции. При этом использование системы индивидуальной реабилитации приводит к достоверному улучшению показателей локомоции по сравнению со стандартным восстановительным лечением, существенно возрастают темп ходьбы и ее скорость.
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности пересмотра подходов к медико-социальной экспертизе больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава современными конструкциями.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт Петербурга (2004, 2007), региональной конференции «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии» (Великий Новгород, 2005), четырех Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт Петербург, 2003, 2004, 2005, 2006).
Практическое использование результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 25 работ, из них 7 в реферативных журналах, получено 2 патента и приоритетная справка (2007107201 от 26.02 2007). Результаты исследования используются в учебном процессе для профессиональной подготовки врачей на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Индивидуальная программа реабилитации внедрена и применяется на клинических базах кафедры: отделениях травматологии и ортопедии Мариинской больницы, Александровской клинической больницы, больницы №28, больницы №38 им. Н.А.Семашко, клинической больницы Октябрьской железной дороги. Основные положения, выносимые на защиту
- Для создания индивидуальной системы реабилитационных мероприятий необходимо учитывать параметры морфометроструктуры пациента, характер патологии, метод лечения, достигнутую функцию конечности и социально-бытовые факторы.
- Одной из важнейших составных частей такой системы является индивидуальный расчет рекомендуемой опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в динамике реабилитационного процесса.
- После эндопротезирования тазобедренного сустава современными конструкциями для улучшения кинематики и результатов реабилитации в целом необходимо биомеханическое мониторирование в динамике с учетом исходной картины.
- Основными клиническими характеристиками, неразрывно связанными с биомеханическими параметрами и подлежащими оценке для суждения об эффекте оперативного лечения и формировании реабилитационной программы, являются интенсивность болевого синдрома, величина двигательных ограничений в суставе, степень контрактуры, выраженность хромоты, оценка параметров качества жизни пациента.
- Программный аппаратный комплекс позволяет перейти от эмпирических, приблизительных рекомендаций о величине весовой нагрузки на оперированную конечность к ее точной дозировке, рассчитанной на основании многофакторных показателей каждого пациента.
- Применение системы индивидуальной реабилитации с расчетом опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность способствует улучшению клинических и биомеханических показателей, за счет строгой дозировки величины нагружения, снятия ограничений подвижности в пораженном суставе и оптимизации механизмов компенсации остаточных нарушений движений при увеличении скорости локомоции.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 240 страницах, иллюстрирована 35 рисунками и 18 таблицами.
Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Библиографический список использованной литературы содержит 297 источников, из них 186 - отечественных и 111 - иностранных.
Содержание работы
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещена его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.
В первой главе на основе изучения отечественных и зарубежных работ изложены статистические данные о частоте дегенеративно-дистрофических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, биомеханические особенности тазобедренного сустава до и после эндопротезирования, методы реабилитации больных после операции. Рассмотрены влияние функциональной нагрузки на костную структуру и применения различных шкал оценки результатов после эндопротезирования. Анализ изученной литературы показал, что многие вопросы реабилитации больных после эндопротезирования полностью не решены и требуют дальнейшего изучения. Существующие различия в подходах в системе восстановительной терапии после эндопротезирования и определения нагрузок на оперированную конечность требуют разработки индивидуальных программ реабилитации, основанных на многофакторных показателях пациентов. Важность решения этих вопросов определила целесообразность проведения настоящего исследования, его цель и задачи.
Во второй главе диссертации отражены материалы и методы исследования. Клинический материал включает 257 больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Операции были выполнены на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАПО (11 отделение РНИИТО им. Р.Р.Вредена, отделениях травматологии и ортопедии Мариинской больницы, Александровской больницы и Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги). Из 257 больных было 90 мужчин и 167 женщин.
Показания для эндопротезирования тазобедренного сустава были следующие: идиопатический коксартроз - 71 (27,6%) человек, диспластический коксартроз – 55 (21,4%), посттравматический коксартроз- 18 (7%), асептический некроз головки бедренной кости – 30 (11,7%), перелом шейки бедра – 73 (28,4%), ревматоидный артрит – 10 (3,9%) (рис.1).
Рис. 1. Диаграмма распределения больных по нозологиям: 1-идиопатический коксартроз; 2 - диспластический коксартроз; 3 -посттравматический коксартроз; 4 - асептический некроз головки бедренной кости; 5 - перелом шейки бедра; 6 - ревматоидный артрит
Средние сроки наблюдения составили 59,2±14,97 месяцев (минимальный - 14, максимальный - 84).
Все больные распределены на две группы: основную и контрольную. При формировании основной и контрольной группы мы подбирали больных, однотипных по основным факторам, влияющим на исход лечения. В качестве таких факторов были выбраны возраст и удельный вес больных с двусторонним поражением. В основную группу вошли 136 (52,9%) больных, которым реабилитационные мероприятия проводились индивидуально с учетом всех параметров пациента и определения опорно-весовых нагрузок на нижнюю конечность, в контрольную – 121 (47,1%) больной, которым применялись традиционные реабилитационные мероприятия.
В работе использованы клинические, рентгенологические, биомеханические и статические методы исследования. Оценка качества жизни проводили по самоопроснику МОS SF 36, который дает полное представление о функциональном и эмоциональном статусах пациента.
Всем больным до операции и в различные сроки после нее проводилось полное клиническое обследование по общепринятой схеме с учетом жалоб, анамнеза заболевания, наличия контрактур; выраженности хромоты, необходимости пользования дополнительной опорой; состояния мышечного аппарата, выраженности гипотрофии мягких тканей; укорочения конечности; ограничения амплитуды движений в пораженном тазобедренном суставе, правильности оси конечности. Полученные сведения использовали для количественной оценки функционального состояния сустава по методике, предложенной W.H.Harris (1969).
Тяжесть коксартроза оценивали по трехстепенной классификации Косинской, а асептического некроза головки бедренной кости – по четырехстепенной классификации Михайловой и Маловой.
На основании рентгенографии судили о правильности положения компонентов эндопротеза.
Контрольные осмотры пациентов проводили через 3, 6 и 12 месяцев после операций, а в последующем – один раз в год.
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel». Определяли достоверность показателей и существенных их различий по критериям Стьюдента.
Биомеханические исследования были направлены на определение возможности организовать и удерживать в равновесии вертикальную позу стойки и реализовать ходьбу по ровной поверхности в произвольном и в навязанном скоростном режиме (на тредмилле). Последнее исследование использовалось в качестве функциональной пробы для определения максимально доступной больному скорости ходьбы (VL max), а также для выявления компенсаторных возможностей его опорно-двигательной системы. Оценивалась межконечностная опорная асимметрия (кг) и ее распределение на стопе на пяточный (П) и носково-плюсневый (Н) отделы - КН:П (КН:П=1:1.8 в норме), стабильность стояния, устойчивость вертикальной стойки.
С целью исключения зрительной коррекции нарушений в опорно-двигательной системе и определения компенсирующей роли зрения все исследования проводились как с открытыми, так и с закрытыми глазами.
Исследования проведены на разностном компьютеризированном стабилографе фирмы «МБН-Биомеханика».
По следовым меловым отпечаткам ихнограммы (на дистанции не менее 10 м.) замеряли длину одиночного шага, ширину одиночного шага (см) и углы разворота стоп (град.). Биомеханическая оценка давала объективную оценку результатов эндопротезирования.
В третьей главе представлены характеристика эндопротеза, техника предоперационного планирования, особенности техники эндопротезирования тазобедренного сустава. Для объективной и статистически достоверной оценки результатов, а также с целью исключение влияние на результат конструктивных особенностей различных типов имплантатов анализу подвергли лишь тех пациентов, которым тазобедренный сустав был замещен одним типом эндопротеза фирмы «PLUS Endoprothetik» (Швейцария). Использовали ацетабулярные компоненты двух видов: бесцементной фиксации - 249 и цементной - 8 наблюдений. Использовали низковязкий костный цемент на основе полиметилметакрилата той же фирмы. Бедренный компонент во всех наблюдениях установлен без использования цемента.
В процессе работы мы уделяли чрезвычайно большое внимание предоперационному планированию, так как оно является одним из наиболее важных подготовительных моментов тотальной замены тазобедренного сустава искусственным. Предоперационное планирование позволяет визуализировать, анализировать и оценивать результат операции: насколько он совпал с желаемым. Подбор компонентов эндопротеза и пространственную их ориентацию проводили с применением шаблонов.
Оперативное вмешательство у 66,7% больных осуществлялось под спинномозговой анестезией, у 24,2% – под эндотрахеальным наркозом и у 9,1% сочетали оба метода обезболивания.
Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли в положении пациента на здоровом боку из заднебокового доступа Кохера. Он, по нашему мнению, обладает следующими преимуществами:
- мягкие ткани меньше закрывают рану, чем при положении пациента на спине;
- не отсекаются ягодичные мышцы, что весьма существенно для восстановления функции сустава;
- доступ обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости;
- по линии его осуществления нет крупных кровеносных сосудов;
- в послеоперационном периоде в положении на спине под действием веса тела пациента происходит сдавление полостей вокруг имплантата и более эффективно опорожняется гематома.
Всем больным проводилась профилактика тромбоза, которая заключалась в следующем: эластическое бинтование нижних конечностей, фармакологическое воздействие на свёртывающую систему крови и ранняя активация больного после операции. У больных в качестве фармакологической профилактики использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или клексан). Профилактический курс введения антибиотиков составлял 5-7 суток.
В четвертой главе представлена программа и технология послеоперационной восстановительной терапии, которая базируется в основном на двигательном режиме, физических упражнениях и физиотерапевтических процедурах.
В программе восстановительного лечения выделено 4 периода или этапа:
1 – предоперационный;
2 – ранний послеоперационный (15-21 день);
3 – среднесрочный (до 3 мес. после операции);
4 – отдаленный (до года после операции).
В предоперационном периоде большое внимание уделяется психологической настроенности на операцию. В предоперационный период боль и затруднения в самообслуживании заставляют больного психологически самостоятельно решиться на тотальное эндопротезирование, положительно отнестись к предоперационной подготовке, а цель врача – убедить в правильности этого решения положительными примерами проведенных операций. Беседа врача, обучение упражнениям, которые больной может выполнять сразу после операции, знакомство с допустимым режимом двигательной активности укрепляют веру больного в благополучный исход. В предоперационном периоде на основании комплексной оценки состоянии пациентов всем больным основной группы заполняли технологическую карту восстановительного лечения. В ней указываются место и сроки проведения реабилитационных мероприятий, начала дозированной нагрузки на нижнюю конечность.
Нами разработана и издана иллюстрированная памятка для больных, в которой даны пояснения о больном суставе, об эндопротезе, описаны и проиллюстрированы все упражнения, рекомендованные в предоперационном и послеоперационном режимах. Перед операцией все больные получали указанное пособие. Кроме того, пособие содержало подробные инструкции относительно того, как следует вставать с кровати и ложиться в нее, вставать со стула и садиться, ходить по ровной поверхности и по лестнице и т.п. Упражнения, описанные в этих памятках, должны выполняться несколько раз в день, в течение всего периода подготовки к операции и начиная с первого дня после операции. В зависимости от состояния больного после операции, врач по лечебной гимнастике добавляет или исключает те или иные упражнения. Кроме наиболее простых и основных, в динамике назначаются все более сложные и активные упражнения. Лечебная гимнастика была направлена на укрепление мышц бедра, ягодичных мышц и мышц спины.
В предоперационном периоде проводили консервативное лечение сопутствующей патологии опорно-двигательной системы (остеохондроз позвоночника, двусторонний коксартроз, деформирующий артроз коленного сустава). Учили и рекомендовали больным технику самомассажа. Самомассаж рекомендовали всем больным перед проведением физических упражнений по 5 – 10 мин.
Ранний послеоперационный период начинается после операции и продолжается до выписки из стационара (15-21 д.). После операции больного укладывали на спину с разведенными ногами с соответствующей укладкой (реклинатор) оперированной конечности (рис.3).
С первого дня с участием методиста ЛФК проводили дыхательную гимнастику, пассивные движения оперированной конечности и активные – неоперированной. На вторые сутки пациенты могли сидеть в кровати до прямого угла и заниматься лечебной гимнастикой. На 4-й день разрешали сидеть, спустив ноги с кровати.
В процессе восстановительной терапии в раннем послеоперационном периоде использованы следующие упражнения и определены сроки их проведения (таб. 3).
Таблица 3
Сроки назначения упражнений
| Перечень упражнений, движений и нагрузки для больных после эндопротезирования | Сутки |
| Дыхательная гимнастика | 1 |
| Активные движения для суставов неоперированной ноги (голеностопного, коленного, тазобедренного) | 1 |
| Активная ЛГ для голеностопного сустава оперированной ноги (тыльное и подошвенное сгибания) | 1 |
| Изометрическая ЛФК для мышц оперированной ноги (ягодичных, четырехглавой, двуглавой мышц бедра, мышц голени) | 1 |
| Поднимание таза с опорой на здоровую ногу | 1 |
| Присаживание в кровати | 1 |
| Покачивание туловища в положении полусидя в кровати | 1 |
| Разработка пассивных движений в оперированном суставе в реклинаторе | 1 |
| Пассивно-активное сгибание в тазобедренном и коленном суставах оперированной конечности | 1-3 |
| Сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием колена к животу руками | 1-3 |
| Ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания, производится одновременное вытягивание вниз (удлинение) одной ноги и подтягивание вверх (укорочение) другой ноги (8-10 раз) | 1-3 |
| Пассивно- активное отведение- приведение оперированной конечности по скользящей плоскости | 1-3 |
| Разгибание ног в коленных суставах из положения "полусидя" | 1-3 |
| Пассивно-активное сгибание в тазобедренном суставе оперированной ноги, разгибание - с удержанием веса конечности | 3-5 |
| Повороты на живот | 5-7 |
| Активное разгибание ноги в оперированном тазобедренном суставе (лежа на животе) | 5-7 |
| Разведение голеней из положения «лежа на животе» | 5-7 |
| Вставание с кровати | 5 |
| Обучение ходьбе (на следующий день после подъема с кровати) | 5 -7 |
| Из положения стоя - балансировка на носках с напряжением разгибателей бедер (на 2 день после начала ходьбы) | 7-10 |
| Больная нога сзади, "здоровая" нога полусогнута, напряжение разгибателей бедра оперированной ноги | 7-10 |
| Активные движения в оперированном тазобедренном суставе из положения стоя (сгибание, разгибание, отведение) | 7-10 |
| Оперированная нога на подставке (напряжение абдукторов и аддукторов) | 7-10 |
| Сгибание в оперированном тазобедренном суставе с опорой на ступеньку (подставку) | 7-10 |
| Ходьба по лестнице (через 2-4 дня после начала ходьбы) | 10-12 |
| Активное сгибание в тазобедренном суставе прямой ноги (подъем прямой ноги) | 7-10 |
| Активное разгибание в тазобедренном суставе прямой ноги | 7-10 |