Приказ «03» июня 2011 г. №289 Об утверждение порядка работы и состава психолого медико педагогической комиссии Советского района Всоответствии с
| Вид материала | Документы |
- Отчет о работе, 1658.43kb.
- Государственное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической, 421.7kb.
- Учреждения медико-социального обслуживания семей и детей гоу для детей, нуждающихся, 16.36kb.
- Методическое пособие рассмотрено и утверждено методическим советом Государственного, 1708.09kb.
- 30. 12. 2011 г./ 19. 01. 2012 г. №703/5-а/574 г. Новочеркасск, 261.62kb.
- Рекомендации по составлению психолого-педагогических представлений и педагогических, 45.86kb.
- Собрание депутатов советского района 347180, Ростовская область, 18.38kb.
- В психолого-педагогической и медико-социальной помощи, 338.03kb.
- Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры для детей, нуждающихся, 2180.22kb.
- Всоответствии с Федеральным законом от 06., 612.97kb.
ПРОТОКОЛ №_________
коллегиального заключения психолого-медико-педагогической комиссии
Советского района
«_____» ____________20__ г.
Ребенок (Ф.И.О.) __________________________________________________________________________
Дата рождения/возраст______________________________________________________
Домашний адрес, телефон___________________________________________________________________
Кем направлен на комиссию_________________________________________________________________
Где обучается (воспитывается), история обучения__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перечень документов, предоставленных для проведения обследования (отсутствующие документы вычеркнуть): свидетельство о рождении ребенка (паспорт) (копия); выписки из протоколов ПМПк, выписку из медицинской карты; представление учителя-логопеда; представление педагога; психологическое представление.
ФИО матери_______________________________________________________________________
Возраст/Образование___________________ Место работы______________________________________
Ф.И.О.отца__________________________________________________________________________
Возраст/Образование___________________ Место работы______________________________________
Данные медицинского обследования:
Анамнез, особенности раннего развития ( заполняется врачом)____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение педиатра_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение невролога______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение психиатра______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение офтольмолога/ отолоринолога/ортопеда(по необходимости)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные психолого-педагогического обследования:
Учитель-логопед______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Педагог- психолог_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дефектолог____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Коллегиальное заключение ПМПК :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особые мнения специалистов:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________
Подписи специалистов, подтверждающих участие в обследовании и гарантии конфиденциальности:
| Председатель комиссии / / | Педиатр _______________________ / / | Учитель-логопед _______________________ / / |
| Секретарь / / | Невролог _____________________ / / | Учитель-дефектолог __________________ / / |
| Соц. педагог / / | Психиатр детский ________________________ / / | Педагог-психолог / / |
С заключением и рекомендациями психолого-медико-педагогической комиссии ознакомлены,
СОГЛАСНЫ НЕ СОГЛАСНЫ СОГЛАСНЫ ЧАСТИЧНО
Родители (законные представители)_____________________________________________________
Заключение выдано___________________________________________________________________
(подпись родителей (законных представителей)
Приложение 6.1.
к порядку работы ПМПК
Председателю районной психолого-
медико-педагогической комиссии
Г.Е.Радостевой
_____________________________
______________________________
(адрес, тел.)_______________________
заявление.
Прошу обследовать моего ребёнка __________________________________________________________________
на районной психолого-медико-педагогической комиссии с целью определения программы и условий обучения в связи с __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дата: подпись:
Приложение 6.2.
к порядку работы ПМПК
Председателю районной психолого-
медико-педагогической комиссии
Г.Е.Радостевой
_____________________________
______________________________
(адрес, тел.)_______________________
заявление.
Прошу обследовать моего ребёнка __________________________________________________________________
на районной психолого-медико-педагогической комиссии в связи с прохождением государственной (итоговой) аттестации в форме государственного выпускного экзамена.
дата: подпись:
Приложение 7
к порядку работы ПМПК
Выписка из протокола коллегиального заключения
психолого-медико-педагогического консилиума
дошкольного образовательного учреждения
№____________________
от «_____»__________________20 г.
Фамилия________________________Имя____________________Отчество_____________
Дата рождения__________________ Родной язык ребенка ________________________
Группа (вид группы) _____________________
Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, «Д» учет)
_____________________________________________________________________________
Пропуски__________________, из них по болезни __________________________________
Усвоение общеобразовательной программы дошкольного образования_________________
_____________________________________________________________________________
Особенности поведения, общения________________________________________________
Взят на индивидуальные занятия (воспитателем, инструктором по физо, музыкальным руководителем, воспитателем по ИЗО и др.)_______________________________________
с_________по________20 г.
Количество занятий по плану/по факту____________Количество пропусков__________
Из них по уважительной причине:______________________________________________
Динамика состояния ребенка в процессе работы:
На «______»_________г.________________________________________________________
Заключение воспитателя (специалиста)_________________________________________
Взят на индивидуальные/групповые логопедические занятия по программе____________________________________________________________________
с_________ по______. Количество занятий_________Количество пропусков____________
Из них по уважительной причине________________________________________________
Динамика состояния ребенка в процессе логопедической работы:
На«______»_________г.________________________________________________________
Заключение учителя-логопеда_________________________________________________
Взят на индивидуальные/групповые психологические занятия по программе____________________________________________________________________
с_________ по________. Количество занятий_________Количество пропусков__________ Из них по уважительной причине_________________________________________________
Динамика состояния ребенка в процессе работы:
на«______»_________г.________________________________________________________
Заключение педагога-психолога________________________________________________
Коллегиальное заключение ПМПк______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Председатель психолого-медико-педагогического консилиума:
Члены психолого-медико-педагогического консилиума (ФИО, должность):
Руководитель образовательного учреждения:
М.П.
Приложение 8
к порядку работы ПМПК
Выписка из протокола коллегиального заключения
психолого-медико-педагогического консилиума образовательного учреждения №_______________
от «______» ___________________ 200 ___г.
Фамилия____________________________Имя_______________ Отчество_____________________
Дата рождения : Родной язык ребенка:
Класс (вид класса)___________________________
Повторно обучался в классе:___________________________ Программа_______________
Успеваемость
| Предметы | Годовые оценки за текущие года | Оценки в текущем году | |||||||
| 1 класс | 2 класс | 3 класс | 4 класс | 5 класс | I четверть | II четверть | III четверть | IV четверть | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Пропуски | | | | | | | | | |
| Из них по болезни | | | | | | | | | |
Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, «Д» учет)
_____________________________________________________________________________
Усвоение программы___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Особенности поведения, общения _______________________________________________
Индивидуальная работа (классного руководителя, соц.педагога, учителей-предметников и др.)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Взят на индивидуальные/групповые логопедические занятия по программе____________________________________________________________________
с_________по________.Количество занятий по плану/по факту______________Количество пропусков__________Из них по уважительной причине_____________________
Динамика состояния ребенка в процессе работы:
На«______»_________г._________________________________________________________
Заключение учителя-логопеда__________________________________________________
Взят на индивидуальные/групповые психологические занятия по программе____________________________________________________________________
с_________ по________. Количество занятий_________Количество пропусков__________ Из них по уважительной причине_________________________________________________
Динамика состояния ребенка в процессе работы:
на «______»_________г.________________________________________________________
Заключение педагога-психолога________________________________________________
Заключение психолого-медико-педагогического консилиума _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Председатель психолого-медико-педагогического консилиума:
Члены психолого-медико-педагогического консилиума (должность, фамилия, имя, отчество):
Руководитель образовательного учреждения : М.П.
Приложение 9
к порядку работы ПМПК
Представление учителя-логопеда на ребенка
младшего школьного возраста
ФИО ребенка _______________________________________________________________________
Дата рождения_____________________ Адрес_____________________________________________
МОУ№______________________________________________ Класс___________________________
Цель обращения в психолого-медико-педагогическую комиссию (трудности в обучении, поведении, общении др.)_______________________________________________________________
Родной язык__________________________________________________________________________
Речевое окружение (недостатки речи у взрослых членов семьи, двуязычие)
____________________________________________________________________________________
Оказывалась ли логопедическая помощь ребенку (где, когда)________________________________
_____________________________________________________________________________________
Особенности строения и подвижности артикуляционного аппарата___________________________
_____________________________________________________________________________________
Устная речь:
Звукопроизношение (изолированное произнесение, в словах, фразах; замены, смешение, пропуски, искажения звуков - примеры речи)_______________________________________________________
Фонематическое восприятие (какие звуки не дифференцирует по акустическим признакам на уровне слога, слова; состояние фонематического анализа и синтеза)_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Состояние словаря (понимание обращенной речи, соответствует ли возрасту пассивный и активный словарный запас, нет точного значения слов, мало употребляются прилагательные, местоимения и т.д.)_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Грамматический строй речи (владение функцией словоизменения, словообразования, наличие аграмматизмов) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Связная речь (какие фразы использует, характер рассказа, наличие языковых и выразительных средств)_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптоматика заикания____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Письменная речь:
Чтение (способ чтения, скорость чтения, понимание прочитанного, характеристика ошибок)_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Письмо (особенности графики, наличие специфических ошибок)_____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности поведения в процессе обледования__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Заключение:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата заполнения
Подпись учителя-логопеда (расшифровка подписи)
Печать учреждения Подпись руководителя образовательного учреждения
Приложение 10
к порядку работы ПМПК