А поликлинической педиатрии попова ольга васильевна клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни минск Белмапо 2006
| Вид материала | Диплом |
- «клинико-лабораторная диагностика урогенитальных инфекций у женщин», 217.42kb.
- Тема Абсцесс, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь, 394.58kb.
- 1. Параректальные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика., 80.83kb.
- Сердечно сосудистая система у новорожденных, 793.86kb.
- Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084, 782.51kb.
- Календарно-тематический план лекций по курсу «Общая хирургия и анестезиология», 98.95kb.
- А. А. Богомольца «Утверждено» на методическом совещании кафедры педиатрии №1 Заведующий, 268.02kb.
- Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо, 5288.42kb.
- Вопросы по акушерству и гинекологии к единому экзамену для студентов VI курса лечебного, 48.4kb.
- Диагностика, клиника и лечение поражения центральной нервной системы туберкулезной, 140.99kb.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ
ПОПОВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ (TORCH) ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Минск БелМАПО
2006
УДК 616.9-053.31.36-022.7]-036.1-07-08
ББК 57.33Я7
П58
Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия
УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования
протокол № 6 от 21.11. 2006г.
Автор:
к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии
БелМАПО О.В. Попова
Рецензенты:
к.м.н., доцент кафедры детских болезней № 2 БГМУ Е.А. Баранаева,
к.м.н., заместитель главного врача по медицинскорй части Минской областной детской клинической больницы И.В. Лазарчик.
Попова О.В.
П58 Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (TORCH) инфекций новорожденных и детей первого года жизни: Учеб.-метод. пособие/ О.В. Попова. – Минск: БелМАПО, 2006. – 41 с.
ISBN 985-499-136-9
В учебно-методическом пособии приведены современные данные о распространенности внутриутробных инфекций, возможных путях инфицирования ребенка. Дана характеристика клинической картины внутриутробных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от сроков инфицирования. Представлены критерии лабораторной диагностики, современные подходы к лечению различных нозологических форм заболевания.
Пособие предназначено для врачей-педиатров стационаров (инфекционных отделений патологии детей периода новорожденности, грудного возраста), педиатров амбулаторно-поликлинического звена, врачей-слушателей курсов повышения квалификации БелМАПО.
УДК 616.9-053.31.36-022.7]-036.1-07-08
ББК 57.33Я7
ISBN 985-499-136-9 © Попова О.В., 2006
©Оформление БелМАПО
ВНУТРИУТРОБНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ
Под внутриутробным инфицированием плода и новорожденного понимают патологическое состояние, формирующееся под влиянием многих неблагоприятных факторов, среди которых ведущее место занимает инфекционная патология матери и связанное с ней микробное внутриутробное инфицирование околоплодных вод, плаценты, пуповины, плода на фоне изменения иммунологической реактивности новорожденного.
Инфекционные заболевания и процессы, вызванные возбудителями, проникшими к плоду от инфицированной матери до родов или во время прохождения ребенка по родовым путям, называют внутриутробными инфекциями (ВУИ), или «TORCH-инфекцией» — Toxoplasma (токсоплазма), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирус), Herpes (герпес). Они могут быть анте- или интранатальными. Их следует отличать от постнатальных (госпитальных) инфекций новорожденных.
Внутриутробные инфекции следует различать по 3 основным классам возбудителей: I — бактерии, II — вирусы и III — простейшие (токсоплазмы, трихомонады, плазмодии).
Современные исследования показали, что наиболее часто внутриутробное заражение плода вызывают именно вирусные инфекции матери. Спектр видов вирусов, вызывающих врожденную патологию, постоянно расширяется. Кроме вирусов краснухи, простого герпеса, цитомегаловируса, ее могут вызвать вирусы ветряной оспы, гепатита В и С, гриппа, аденовирусы, энтеровирусы и некоторые другие.
Среди бактерий ведущими возбудителями ВУИ плода и новорожденного в настоящее время являются грамотрицательные факультативно анаэробные бактерии: эшерихии, клебсиеллы, протей и другие колиформные бактерии. В последние годы в развитии патологии плода и новорожденного возросла роль стрепптококков группы B.
В настоящее время среди бактерий выделены виды возбудителей ВУИ у плода, ранее невстречавшиеся при перинатальных инфекциях. Таковыми являются Haemophylus influenzae, α-гемолитические стрептококки, неспорообразующие анаэробы. Кроме того, возбудителями ВУИ плода и новорожденного могут быть микоплазмы, хламидии, грибы. Микоплазмы в классификации микроорганизмов занимают промежуточное положение между риккетсиями и вирусами. Одной из основных отличительных особенностей микоплазм является отсутствие ригидной клеточной стенки со всеми ее компонентами, что при внутриклеточном паразитизме обуславливает устойчивость к терапевтическим агентам, воздействующими на поверхностные структуры микробных клеток. Хламидии занимают промежуточное положение между грамотрицательными бактериями и вирусами и способны к внутриклеточному паразитированию.
В последние годы среди женщин отмечается увеличение частоты влагалищного кандидоза. Грибковая инфекция может не только обусловить оральные и кожные проявления кандидоза у новорожденных, но и вызвать тяжелую патологию плода на разных стадиях его развития.
Существует 5 основных путей проникновения возбудителя в организм плода: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования.
Факторами риска развития внутриутробного инфицирования в а н т е н а т а л ь н о м периоде являются:
1. Отягощенный акушерский анамнез — выкидыши, мертворождения, предыдущие преждевременные роды, смерть предыдущих детей в неонатальном периоде, аборты.
2. Патологическое течение беременности — гестозы, угроза прерывания беременности, многоводие, истмикоцервикальная недостаточность и ее хирургическая коррекция, анемия беременных, обострение хронических инфекционных и соматических заболеваний, ОРВИ во второй половине беременности.
3. Генитальная патология — урогенитальная инфекция, кольпит, эндоцервициты.
4. Патология со стороны плаценты.
5. Перенесенные инфекционные заболевания во время беременности.
В и н т р а н а т а л ь н о м п е р и о д е к факторам риска развития ВУИ относятся:
1. Осложненное течение родов — инфекционные заболевания в родах (урогенитальная инфекция, бессимптомная бактериурия, цистит, обострение хронических очагов инфекции, ОРВИ, пиелонефрит), лихорадка, дородовое излитие околоплодных вод (безводный период более 6 часов), многократные влагалищные исследования, затяжные роды.
2. Рождение ребенка в асфиксии, с аспирацией, проведение реанимационных мероприятий.
3. Инфекционный процесс у матери в послеродовом периоде.
4. Переохлаждение ребенка.
5. Нарушение санитарно-эпидемического режима и ухода.
Характер и тяжесть инфекционного процесса у плода определяется стадией его внутриутробного развития в момент инфицирования — (предимплантационный, эмбриональный, ранний и поздний фетальные, интра- и неонатальные). В период органогенеза и плацентации возникают инфекционные эмбриопатии. Они обуславливают формирование у эмбриона пороков развития, либо его гибель. С 4-го до начала 7-го месяца гестационного периода у плода появляется специфическая чувствительность к возбудителям инфекции. При фетопатиях септической этиологии могут формироваться пороки развития. Они являются результатом пролиферативных и альтернативных процессов, приводящих к сужению и обтурации каналов и отверстий. На внедрение возбудителя инфекции после 27-й недели гестационного периода плод отвечает специфической реакцией в виде лейкоцитарной инфильтрации, тканевых и гуморальных изменений. В результате возможны возникновение внутриутробной инфекции и гибель плода, невынашивание беременности или задержка развития плода.
Несмотря на решающее значение временного фактора в развитии ВУИ, на него также оказывают влияние: 1) вид и степень вирулентности возбудителя; 2) массивность инфицирования; 3) тропизм возбудителя к тканям и органам; 4) пути проникновения возбудителя; 5) способность организма матери предотвращать заболевание плода; 6) срок гестации; 7) способность плода к иммунному ответу; 8) характер течения беременности; 9) внутриутробная и интранатальная гипоксия; 10) массивная лекарственная терапия во время беременности.
Реализация внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс у новорожденных зависит от его стадии и характера, от состояния иммунитета, для которого в таких случаях свойственен низкий уровень как специфических, так и неспецифических факторов.
При инфицировании плода незадолго до рождения, проявления инфекционного процесса зависят от стадии болезни:
- если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в течение первых 3 суток раннего неонатального периода;
- если роды произошли в конечную стадию болезни, чаще развивается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде и возможно формирование хронического процесса на фоне развития вялотекущей латентной инфекции.
Диагностика ВУИ основывается на совокупности результатов анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных исследований.
Клиническая диагностика ВУИ. Комплексный анализ клинических и анамнестических данных можно провести с помощью коэффициента дифференциальной диагностики ВУИ (табл. 1) или балльной оценки, предложенной Г.А. Шишко и соавт. (табл. 2).
Диагностические коэффициенты по таблице 1 следует суммировать. При сумме коэффициентов 21 и более баллов вероятность ВУИ очень велика, поэтому необходимо проводить лабораторные исследования. При 20-13 — диагноз ВУИ сомнителен, при 12 баллах и меньше — диагноз ВУИ маловероятен.
Таблица 1
Вычислительная таблица, дифференциальной диагностики
внутриутробной инфекции у новорожденных
в раннем неонатальном периоде
(Т.А. Агафонова, Т.В. Баутина)
| № п/п | Диагностический признак | Диагностический коэффициент | Информативность признака |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Инфекции мочеполовой системы (острые и хронические) у матери | 4,8 | 0,5 |
| 2 | ОРЗ и другие инфекции у матери во второй половине беременности | 4,1 | 0,43 |
| 3 | Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери (мертворождения, выкидыш, смерть ребенка в перинатальном периоде) | 4,0 | 0,65 |
| 4 | Угроза прерывания беременности в поздние сроки | 7,0 | 0,75 |
| 5 | Кесарево сечение | -4,3 | 0,51 |
| 6 | Акушерские манипуляции в родах | -3,4 | 0,52 |
| 7 | Оценка по шкале Апгар 0/4 балла на 1-ой минуте | -4,5 | 1,01 |
| 8 | Сохранение низкой оценки по шкале Апгар на 5-ой минуте или снижении ее | 6,2 | 0,5 |
| 9 | Недоношенность | 4,6 | 0,71 |
| 10 | Задержка внутриутробного развития | 5,2 | 0,5 |
| 11 | Ухудшение состояния в первые часы жизни | 5,0 | 0,78 |
Продолжение табл. 1
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 12 | Бледносерый колорит кожи | 9,0 | 1,7 |
| 13 | Повышение температуры тела в первые сутки жизни | 4,6 | 0,59 |
| 14 | Склередема | 12,0 | 1,89 |
| 15 | Гипербиллирубинемия выше 205 мкмоль/л в раннем неонатальном периоде при отсутствии иммунологической несовместимости матери и ребенка | 10,0 | 2,59 |
| 16 | Подозрение на кишечную непроходимость | 6,0 | 1,23 |
| 17 | Экзантема при рождении и в первые сутки | 3,7 | 0,46 |
| 18 | Синдром возбуждения ЦНС в первые часы после рождения | -4,3 | 1,1 |
| 19 | Двигательные расстройства и мышечная дистония | 3,8 | 0,62 |
| 20 | Отечный синдром | 5,7 | 1,04 |
| 21 | Прогрессирующий гидроцефальный синдром | 7,1 | 0,4 |
| 22 | Расстройства дыхания при рождении и в первые три дня жизни | 6,0 | 0,93 |
| 23 | Геморрагический сндром | 5,3 | 1,16 |
| 24 | Гепатоспленомегалия | 7,2 | 2,07 |
| 25 | Анемия | 5,6 | 1,4 |
| 26 | Тромбоцитопения менее 150X109 | 3,5 | 0,48 |
| 27 | Моноцитоз более 15%1 | 7,0 | 1,15 |
Оценка риска развития ВУИ у новорожденного по табл. 2 значительно проще, высоко информативна и оптимальна для практической работы.
Определенная сумма баллов соответствует конкретной степени риска развития инфекционного заболевания:
0 баллов — минимум риска;
1-2 балла — умеренная степень риска;
3 балла и более — высокая степень риска.
Таблица 2
Оценка развития инфекции у новорожденных в баллах
(Г.А. Шишко и соавт.)
| Симптомы | Баллы | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Длительность безводного периода (часы) | <12 | 12-24 | >24 |
| Температура тела у матери | 36-37 | 37-38 | >38 |
| Характер околоплодных вод | Светлые | Окрашенные меконием или кровью | Мутные или с запахом |
| Оценка по шкале Апгар | 8-10 | 5-7 | <5 |
| Масса тела ребенка в граммах | >2500 | 1500-2500 | <1500 |
| Хронические очаги инфекции или острые инфекционные заболевания, перенесенные в течение месяца перед родами или выявленные у матери в течение первых суток после родов | — | — | Развитие острых инфекционных заболеваний или обострение хронических очагов инфекции |
Клинические симптомы инфекционного заболевания могут проявляться сразу после рождения (внутриутробная анте-, интранатальная инфекция), либо в более поздние сроки раннего неонатального периода. Общие симптомы инфекционного заболевания неспецифичны и весьма многообразны. Большие трудности в дифференциальной диагностике возникают из-за сходства симптомов инфекционного токсикоза и дезадаптации, обусловленной перинатальной гипоксией, особенно у недоношенных новорожденных.
Наиболее значимые диагностические клинические симптомы инфекционного заболевания представлены в табл. 3.
Таблица 3
Клинические симптомы инфекционного заболевания
| Система организма | Симптомы |
| Дыхательная | Тахипноэ или апноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз |
| Центральная нервная | Летаргия, возбуждение, судороги, мышечная гипотония |
| Пищеварительная | Вздутие живота, отсутствие или вялое сосание, срыгивание, рвота, гепатоспленомегалия, диарея |
| Сердечно-сосудистая | Тахикардия, брадикардия, нарушение микроциркуляции, артериальная гипотензия, расширение границ относительной сердечной тупости, глухость тонов |
| Кожные покровы | Мраморно-сероватый цвет, геморрагическая сыпь |
Процесс лабораторной диагностики подразделяется на 3 этапа: 1) диагностика во внутриутробном периоде; 2) ранняя (доклиническая) диагностика в момент рождения ребенка; 3) диагностика ВУИ при появлении клинических признаков.
Методы диагностики в период внутриутробного развития можно разделить на прямые и косвенные.
Прямые методы диагностики основываются на выделении возбудителя у эмбриона, плода и из частей плодного яйца, аспирата хориона, околоплодных вод, крови плода. К ним относятся бактериоскопический, цитологический, гистологический, электронномикроскопический и культуральный методы.
В основе косвенных методов диагностики лежит изучение состояния здоровья матери — определение характера инфекции, иммунного ответа, метаболических сдвигов в организме. К этим методам относятся микробиологический (бактериоскопическое, бактериологическое, электронномикроскопическое, вирусологическое исследования биопроб материнского организма); иммуноферментный метод, или ELISA-метод (выявление специфических антител класса IgM); иммунофлюоресцентный метод; метод молекулярной гибридизации (идентификация строго определенного фрагмента ДНК или РНК клетки); ультразвуковой, а также биохимические методы (определение С-реактивного белка, рН влагалища и цервикального канала, α1-протеиназы, α2-глобулина плазмы, фибриногена). Косвенные методы диагностики позволяют поставить предположительный диагноз.
У беременной, роженицы, родильницы исследуются слюна, отделяемое из носа и зева, кровь, моча, отделяемое и соскоб из шейки матки, уретры, влагалища. Выявление антител IgG и IgM у ранее серонегативных беременных свидетельствует о развитии первичной инфекции, а обнаружение IgG в небольшом титре — об иммунизации беременной соответствующим инфекционным агентом в прошлом. Только возрастание в динамике титра IgG или появление IgM указывает на рецидив инфекции во время беременности.
Для доклинической диагностики ВУИ объектами исследования в момент рождения ребенка являются аспират из глотки, желудка, моча, меконий, спинномозговая жидкость, отделяемое из конъюнктивы, ушей, периферическая кровь, послед (в том числе и гистологическое исследование). Кроме того определяют содержание общего белка, его фракций, С-реактивного белка, иммунноглобулинов A,M,G, а также острофазовые показатели. В диагностике ВУИ большое значение имеет идентификация возбудителей у матери, в околоплодных водах, плаценте, тканях плода и у новорожденного.
В качестве скрининг-тестов необходимо проводить микроскопическое исследование мазков околоплодных вод и желудочного содержимого новорожденного. Обнаружение в поле зрения мазков, окрашенных по Грамму, четырех и более лейкоцитов, а также грамм-отрицательной микрофлоры свидетельствует о высокой степени инфицированности новорожденного.
При проявлении клинических признаков ВУИ у новорожденных диагноз подтверждается фактом выделения возбудителя из биологически активных сред (кровь — респираторные вирусы, бактерии; моча — цитомегаловирус, микоплазмы; смывы носоглотки — вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы; желудочное содержимое и фекалии — энтеровирусы, бактерии; содержимое везикул — вирус герпеса; спинно-мозговая жидкость — вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы, микоплазмы) и положительными результатами серологических исследований в д и н а м и к е (через 10-14 дней) у матери и ребенка. Лишь в случае увеличения титра антител у ребенка в 4 раза и более можно говорить об активности инфекционного процесса. Выявленные серологическим методом антитела относятся к иммуноглобулинам класса G. С помощью метода ELISA выявляют IgM, специфические для того или иного возбудителя.
В диагностике ВУИ применяются и другие серологические методы, такие, как реакция нейтрализации, реакция торможения гемагглютинации, РПГА, латекс-агглютинация, иммунный блотинг, иммунофлюоресцентный, радиоиммуннологический и иммуноферментный анализы.
Обязательны осмотр окулиста, проведение ультразвукового исследование головного мозга и органов брюшной полости.
Для синдрома TORCH-инфекции характерны следующие общие черты:
1. Тенденция к субклиническому течению у взрослых.
2. При активации во время беременности латентной инфекции имеют место менее интенсивное инфицирование плаценты и менее серьезное поражение плода благодаря наличию у матери специфических Ig G.
3. Возбудители ВУИ обычно вызывают заболевания, которые трудно клинически диагностировать. Для их выявления требуются чувствительные серологические пробы.
4. Врожденные инфекции, вызванные TORCH-агентами, вызывают раннее образование специфических IgM-антител у плода.
5. Для TORCH-агентов характерен тропизм к определенным органам и системам, преимущественно к центральной нервной системе, сердцу, мононуклеарной системе, к органам зрения.