Прогнозирование и лечение ототоксических эффектов аминогликозидных антибиотиков. 14. 00. 25-фармакология, клиническая фармакология 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
| Вид материала | Документы |
СодержаниеСтруктура и объем работы Личный вклад автора в работу Содержание работы общая характеристика пациентов и методов исследования Возраст (M±m), лет Критерии включения и исключения пациентов из исследования Методы клинического и отоларингологического обследования больных Определение «частотно-амплитудных окон» Определение индивидуальных значений «биоэффективных» частот Дизайн исследования эффективности изопатической терапии потенцированными аминогликозидами Эффективность проводимой терапии Статистический анализ полученных данных. Результаты собственных исследований. глава 3. моделирование резонансных процессов в эксперименте и у больных с нейросенсорной ту 1. Определение «частотно-амплитудных окон» структур внутреннего уха в модельном исследовании in vitro. 2.Определение значений «биоэффективных» частот различных аминогликозидов у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиоло НПУ↓+ антибиотик в потенции С3↑ 3. Результаты измерений с применением органопрепаратов. 4. Результаты измерений с ВРТ у больных с несиндромальной нейросенсорной тугоухостью, сопряженной с мутацией 30-35 delG (ген GJB 5. Результаты оценки чувствительности измерений с ВРТ по данным объективной аудиометрии. 6.Результаты измерений у лиц с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии с применением указателей на «отягощения». 7. Результаты измерений ВРТ у клинически здоровых лиц без субъективных жалоб на слуховые расстройства. ... 4 5 ПУБЛИКАЦИИПо материалам диссертации в центральной научной печати опубликовано 35 работ, из которых 13 публикаций в рецензируемых журналах из перечня ВАК, 1 патент Российской Федерации на изобретение. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫДиссертация изложена на 281 страницах машинописного текста, их них собственно текст составляет 245 страниц, проиллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком. Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и библиографического указателя. Последний включает 368 источников, (123 отечественных и 245 зарубежных авторов). ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАБОТУ Автор лично выдвинул и теоретически обосновал подходы, положенные в основу исследования. Автор лично разработал формализованные анкеты для опроса, карты для обследования методом ВРТ и ведения пациентов в процессе изопатической терапии. Автор лично принимал участие в обследовании пациентов и клинически здоровых лиц, в проведении изопатической терапии с применением потенцированных АГ. Автор лично принимал участие в статистической обработке и анализе результатов исследования. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯВ ходе выполнения настоящего исследования обследовано 418 человек в возрасте от 16 до 71 года, из которых 223 - клинически здоровые лица, без жалоб на орган слуха в момент обследования и отсутствием в анамнезе заболеваний уха (таблица 1). Все пациенты обследованы в ЛОР-клинике лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ. Таблица 1. Общая характеристика больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии и клинически здоровых лиц, обследованных в ходе выполнения исследования.
В процессе исследования механизмов ототоксичности АГ обследовано 76 пациентов (средний возраст 24,8±11,5 лет) с хронической НТ различной этиологии. Давность заболевания от 10 до 40 лет, все пациенты лица с тяжелой патологией слухового анализатора, средние показатели потери слуха соответствовали тугоухости 4 ст. Обследование методами объективной аудиометрии (всего 21 человек) проводилось на базе поликлинического отделения ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования»Росздрава. Степень потери слуха оценивали в соответствии с критериями ВОЗ (Таварткиладзе Г.А. и др. 2006) по результатам тональной пороговой аудиометрии (ТПА). Средние значения слуховых порогов больных с лекарственной НТ на речевых частотах 88,1 ± 10.3 дБ, у больных с нелекарственной - 87,71± 7.9 дБ. Молекулярно-генетический анализ на мутации 30-35 del в гене GB2 ядерной ДНК и 1555G в гене 12S митохондриальной ДНК проводили у 53 пациентов (средний возраст 26,3±13,1 года) с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии совместно с лабораторией молекулярной генетики НИИ Физико-химической медицины (г.Москва, зав.лабораторией канд.биол.наук Э.В.Генерозов). В процессе выполнения ВРТ скрининга обследовано 142 человек в возрасте от 16 до 71 года без жалоб на орган слуха в момент исследования (призывники и гражданские служащие одного из военкоматов г. Москвы). Средний возраст обследованных 30 ± 14,6 года. Исследование эффективности изопатической терапии проводилось у 46 пациентов (средний возраст 25,8±11.7 лет, 26 мужчин и 20 женщин) с лекарственной тугоухостью тяжелой степени (среднее значение слуховых порогов по группе 86,1 ±11.5дБ), этиологически связанной с фармакотерапевтическим применением различных АГ. Давность заболевания от 15 до 40 лет.. У 16 пациентов причиной слуховых расстройств был стрептомицин, гентамицин и сизомицин по 9, канамицин у 8, амикацин и неомицин по 2. Все исследования одобрены Этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ, проводились с информированного согласия пациентов и их родителей (в случае, когда возраст пациентов не достигал 18 лет), а включение или исключение из исследования проводилось соответствии с выработанными критериями. Для сбора и регистрации первичной информации о пациентах применялась формализованная анкета, разработанная для выполнения настоящего исследования на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ. В анкете регистрировались: пол, возраст пациентов, форма, тяжесть и длительность заболевания, возможные этиологические факторы (в т.ч.лекарственные средства, которые применялись матерью во время беременности), уровень образования, социальный статус пациентов. Критерии включения и исключения пациентов из исследования1.Включение -Информированное согласие пациента на обследование и лечение. -Хроническая двухсторонняя НТ различной этиологии. -Отсутствие патологии центральной и периферической нервной системы и почек. -Отсутствие в анамнезе указания на аллергическую непереносимость АГ. 2.Исключение -Непереносимость потенцированных лекарственных форм АГ, выявляемой при проведении медикаментозных тестов или приеме первой пробной дозы. -Желание пациента прекратить обследование или лечение. Методы клинического и отоларингологического обследования больныхВсе больные подвергнуты общеклиническому обследованию терапевтом, невропатологом, окулистом. Больным проводилось исследование крови и мочи, ЭКГ. Всем больным проводился отоларингологический осмотр, определяя при этом функциональное состояние труб пробами Тойнби, Вальсальвы, Политцера и катетеризацией. Отоневрологическое исследование включало изучение I,Y,YII,YIII,IX,X и XII пар черепно-мозговых нервов. Исследование слухового анализатора включало определение разборчивости шепотной и разговорной речи, исследование слуха камертонами, включая опыты Швабаха, Ринне, Вебера, Бинга, Федериче, а также аудиометрические исследования, которые проводили в звукоизолированной камере с уровнем шума менее 30 дб. Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия выполнялась на аппаратах GSI-61 (фирма GSI, Германия). Данный аудиометр позволяет проводить исследования слуховых порогов в диапазоне частот от 125 Гц до 10 кГц и проводить маскировку, как широкополосным, так и узкополосным шумом. Надпороговая аудиометрия включала определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру – Свисловскому, индекса чувствительности к короткому нарастанию звука – тест SiSi по методике Jerger , баланса громкости по методу Powler. Всем больным проводили исследование пороговой адаптации по методу Corchart. Речевая аудиометрия выполнялась на отечественном аудиометре АР-01 с подачей маскирующего узкополосного фильтрованного шума на GSI 61. Для прослушивания больным предлагали речевые стимулы таблиц Гринберга и речевые стимулы из двухсложных слов несбалансированной речи. Регистрацию коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) производили с использованием аппаратуры «Bravo», Nicolet (США). Исследование проводилось в состоянии спокойного бодрствования обследуемого (при условии достаточного физического покоя), естественного или медикаментозного сна. Регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) производили с использованием анализатора отоакустической эмиссии EZ-Screen (Otodynamics Ltd., Великобритания) и многофункциональный комплекс «Нейро-МВП», Нейрософт (Россия). В качестве стимула использовали широкополосный щелчок интенсивностью 80 дБ УЗД. ЗВОАЭ считали достоверно зарегистрированной, если не менее чем в 3 частотных полосах коэффициент совпадения четных и нечетных ответов была больше 60%, а величина ответа превосходила уровень шума не менее чем на ЗдБ [Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А., 2003]. Определение «частотно-амплитудных окон»«Частотно-амплитудные окна» (ЧАО) органопрепаратов из структур внутреннего уха крупного рогатого скота (фирма WALA, Германия) (табл.2) и резонанс с АГ определяли на модифицированном измерительном мосту Уинстона по методу Verner [Самохин А.В., Готовский Ю.В., 2001]. Резонансный отклик фиксировался на экране спектронанализатора с функцией быстрого преобразования Фурье. Определение индивидуальных значений «биоэффективных» частотДля определения индивидуальных резонансных («биоэффективных») частот у пациентов с НТ различной этиологии, после проведения топической диагностики методом ИМЕДИС-ТЕСТ-ВРТ (вегетативный резонансный тест), фиксировали значения частот прецизионного генератора, на которые регистрировался отклик при наведении (с помощью точечного индуктора) на слуховой анализатор переменного электромагнитного поля. Отклик фиксировался на шкале стрелочного прибора апарата МИНИ-ЭКСПЕРТ-ДТ с расширенными функциями (ИМЕДИС, Москва), предназначенный для электропунктурной диагностики по методам Р.Фолля и вегетативного резонансного теста («ИМЕДИС-ТЕСТ»), медикаментозного тестирования, резонансно-частотной терапии и диагностики [Василенко А.М. Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др. 2000 ]. Все органопрепараты и указатели «отягощений», применявшиеся для измерений (табл.) из коммерческого набора фирмы ИМЕДИС. Для медикаментозного теста в процессе выбора препарата использовали потенцированные АГ (стрептомицин, гентамицин, канамицин, амикацин, сизомицин и неомицин в потенции С3, а для лечения потенции С3, С6, С12, С30 и С50 производства ОАО «Холдинг ЭДАС» (Москва). Препараты изготовлены из официнальных лекарственных форм по индивидуальной заявке для настоящего исследования. Дизайн исследования эффективности изопатической терапии потенцированными аминогликозидамиИсследование в одной группе, контроль с исходным состоянием (уровень порогов восприятия тонов по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) до лечения потенцированными АГ. Продолжительность исследования 12 месяцев. Эффективность проводимой терапии оценивали по двум «суррогатным» и двум «жестким» конечным точкам. В качестве «суррогатных» точек применяли критерий А - исчезновение субъективного ушного шума и критерий Б - Расширение диапазона воспринимаемых частот (по данным тональной пороговой аудиометрии) не менее чем на 1 диапазон по костной проводимости в период наблюдения (ТПА через 3,6 и 12 месяцев). На наш взгляд, эти показатели отражают наиболее раннюю реакцию воскового эпителия на проводимую терапию. В качестве «жесткой» конечной точки применяли два критерия, критерий В - снижение порога восприятия на частотах речевого диапазона (500Гц, 1 кГц или 2кГц ) не менее чем на 10 дБ через 12 месяцев от начала лечения, и критерий Г- уменьшение степени тугоухости. Отсутствие перехода на одну степень в сторону улучшения оценивали как «0», а переход как «1». Эти показатели свидетельствуют о реальном улучшении слуховой функции. При подборе потенцированных АГ , выборе потенции и режима их приема исходили прежде всего из анамнеза, а затем, из результатов электропунктурного медикаментозного теста с применением ВРТ-тестов:
Статистический анализ полученных данных.Полученные результаты обрабатывали методами вариационной и непараметической статистики (коэффициент согласия Пирсона χ2, (хи-квадрат) с применением программы STATISTICA 6.0 фирмы Statsoft. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.ГЛАВА 3. МОДЕЛИРОВАНИЕ РЕЗОНАНСНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ.Моделирование резонансных процессов в эксперименте (исследование на модифицированном мосту Уинстона ) и у больных с НТ ставило перед собой цель, во - первых, определить для каждого органопрепарата в диапазоне частот от 1 до 100 Гц значения резонансных частот, в пределах которых определяется детектируемая реакция с частотой внешнего источника электромагнитных колебаний (ЧАО), во вторых – определить наличие в полученных интервалах частот детектируемой реакции (резонанса) с потенцированными АГ. В третьих, на основе ВРТ разработать алгоритм измерений, определить патогномоничные для НТ тесты и оценить информативность последних в качестве метода скрининговой диагностики патологии внутреннего уха. Таблица 2. Органопрепараты и указатели «отягощений», которые исследовались у пациентов с нейросенсорной тугоухостью и их сокращенное обозначение.
1. Определение «частотно-амплитудных окон» структур внутреннего уха в модельном исследовании in vitro.Различные органопрепараты внутреннего уха в потенции D6 имели неодинаковые резонансные отклики на колебания тока в измерительной цепи в диапазоне частот 1-100Гц (табл.3). Минимальные значения ЧАО определены для органопрепарата (ОП) барабанной полости (26,6-26,9 Гц), а максимальные для ОП УлПр (97,7-98 Гц). ЧАО ОП НПУ и РСН не были идентичными, хотя и были близки: 64,0-64,4 Гц для ОП НПУ и 59,6-60,0 Гц для ОП РСН. Однако, ЧАО ОП Ул (96,6-96,3 Гц) и Лб (72,4-72,7Гц) существенно отличались, что, по-видимому, связано с различным анатомическим строением вестибулярного и слухового анализаторов. Значения частот ЧАО для ОП НПУ и РСН были очень близки к экспериментальным значениям «биоэффективных» частот, которые приводятся в литературе для тонких нервных волокон, покрытых миелином - 50-60 Гц [Григорьев Ю.Г. и др. 1999]. ЧАО, в пределах которых зафиксирован отклик органопрепарата «почки», существенно отличались от значений таковых ОП НПУ и РСН и составили 54.25-54.5 Гц. Наибольшее число откликов зафиксировано для гентамицина, а наименьшее для сизомицина - последний имел только отклик на средней частоте ОП СлК. Зафиксирован резонанс канамицина и гентамицина, а также фуросемида с органопрепаратом почек на частоте 54.5 Гц. Резонансный отклик фуросемида, ототоксический эффект которого является обратимым, с частотами генератора, соответствующих средним значениям диапазона ЧАО органопрепаратов внутреннего уха, нами не зафиксирован. Таблица 3. Результаты модельных исследований на модифицированном мосту Уинстона.
2.Определение значений «биоэффективных» частот различных аминогликозидов у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии.Полученные значения частот, соответствующие ЧАО отдельных ОП внутреннего уха, нами использованы для следующего этапа исследований: исследований у больных с НТ различной этиологии с целью определения значений резонансных («биоэффективных») частот, которые способны вызывать наиболее выраженную реакцию структур внутреннего уха, а также их связь с чувствительностью к различным АГ. Необходимым условием проведения измерений у пациента было выполнение теста: Органопрепарат ↓, что в соответствии с методологией ВРТ [Василенко А.М. Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др.2000] трактуется как «повреждение» или «проблема» в органе. Измерения проводили в соответствии с алгоритмом измерений, где тест «Chromium met. D30/D60/D400»↓ (тест на «приобретенную токсическую информацию», ПТИ) характеризует тестируемый орган или структуру как чувствительную к внешним токсическим влияниям. Значение «биоэффективной» частоты определяли в измерении: Органопрепарат↓ + антибиотик↑ + частота↓. У 76 пациентов с нейро-сенсорной тугоухостью различной этиологии, подвергнутых обследованию с применением ВРТ в 61 (87%) случае тест выявил «проблему» в структурах, обозначенных как НПУ. Дальнейшие измерения с применением потенцированных АГ и наведенного переменного электромагнитного поля были проведены только у этих пациентов. Таблица 4. Частота резонансных откликов на некоторые аминогликозидные антибиотики у больных с нейросенсорной тугоухостью лекарственной этиологии.
При проведении измерений с применением теста НПУ↓+ антибиотик в потенции С3↑ только у 18 пациентов из 27 тестируемый препарат совпал с препаратом, который фигурировал в анамнезе как причинный (66%). При рассмотрении результатов для каждого антибиотика отдельно результат для гентамицина был еще ниже - 61%, он был выше у стрептомицина -88%, и 100% у канамицина, однако число наблюдений было небольшим. Измерения с целью определения значений «биоэффективных» частот проводили только у тех пациентов, у которых наблюдалось совпадение результатов теста на «этиологически значимый антибиотик» (НПУ↓+антибиотик С3↑ и ПТИ↓+антибиотик С3↑) с антибиотиком, который упоминается в анамнезе. Результаты этих измерений представлены в таблице 5. Таблица 5. «Биоэффективные» частоты некоторых аминогликозидов у больных с лекарственной тугоухостью аминогликозидной этиологии
Как видно из табл. 5, полученные значения частот, на которых регистрировали резонансный отклик, были разными для разных АГ, однако они очень точно совпали у пациентов с резонансом на один и тот же антибиотик. например для гентамицина 62.2 Гц. Значение для канамицина 62.6 Гц, а для стрептомицина было получено два значения: 63.2 Гц и 64.5 Гц.. При сравнении этих значений со значениями ЧАО, полученных в модельном исследовании in vitro, для органопрепарата НПУ (64,0Гц-64.4Гц), они выходили за пределы этих значений, причем наиболее «удаленным» было значение частоты гентамицина. При измерениях у лиц с тугоухостью нелекарственной этиологии также имел место резонансный отклик на те или иные АГ, а значения резонансных частот гентамицина, стрептомицина и канамицина, точно совпали с таковыми у лиц с лекарственным поражением слухового анализатора. При этом, у этой группы пациентов наблюдались положительные тесты сразу на 2 и более антибиотиков, при том, что тест ПТИ↓ + антибиотик в потенции С3↑ был только с одним препаратом. Наибольшее число подобных «ложноположительных» тестов отмечено для гентамицина и стрептомицина, это при том, что прием этих и других АГ пациенты этой группы и их родители (прием во время беременности) отрицали (табл.6). Значения резонансных («биоэффективных») частот, как показали измерения, были разными для всех АГ, все они выходили за пределы ЧАО, полученных в модельном исследовании и, на наш взгляд, отражают индивидуальный характер чувствительности к тем или иным АГ. Это означает, что у пациентов с положительным тестом, например, на гентамицин, последний вызовет наиболее тяжелое поражение клеток – «мишеней». Таблица 6. Результаты измерений резонансных («биоэффективных») частот у больных с тугоухостью, этиологически не связанной с применением аминогликозидов
Измерения показали также полное совпадение значений «биоэффективных» (резонансных) частот гентамицина и салициловой кислоты (62,2 Гц), чем, по-видимому, можно объяснить способность салицилатов препятствовать токсическому действию аминогликозидов на внутреннее ухо [Shacht, 2000]. Значения «биоэффективных» (резонансных) частот, полученные с применением органопрепаратов (например, НПУ, Ул или Лб), являются суммарными для анатомических структур, составляющих тот или иной органопрепарат, но важно, что независимо от источника и физического механизма их возникновения, они отражают особенности индивидуального реагирования с внешними периодическими источниками возмущения, в том числе с теми, которые являются частью спектра АГ. Наличие у клинически здоровых лиц детектируемой реакции на органопрепараты, потенцированные АГ и частоты генератора, которая может быть выявлена с помощью ВРТ измерений, не характерно для органов с нормальной функцией [Василенко А.М. Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др., 2000] может быть признаком латентной патологии с высокой чувствительностью к различным источникам колебаний, если в их спектре имеются осцилляции, значения которых лежат, в соответствии с теорией параметрического резонанса [Блюменфельд Л.А., Кукушкин А.К., 1980. Хабарова О.В.2002] в пределах 2о/n ( где о – собственная частота отклика структуры, n-числа 1,2,3 ), границы которых определяют ЧАО. Этим мы обосновываем возможность применения ВРТ в качестве метода для скрининга лиц с высокой чувствительностью нейроэпителия кортиевого органа к АГ. 3. Результаты измерений с применением органопрепаратов.В соответствии с методологией ВРТ, первым шагом при проведении медикаментозного теста является маркировка «проблемного органа», для чего проводятся измерения с ОП. На этом этапе была поставлена задача определить наиболее чувствительный тест для диагностики поражения рецепторного образования кортиевого органа. Чувствительность (Se) измерений с ОП (таблица 7) при маркировании поражения нейроэпителия кортиевого органа оказалась различной, наибольшей чувствительностью обладал тест с ОП НПУ как у лиц с лекарственной НТ (88,8% , p<0.05), так и нелекарственной (89,7%, р<0,005) что следует расценивать как очень высокий. Этот параметр характеризует процент выявления больных с помощью метода ВРТ среди контингента лиц, заболевание которых установлено клиническими исследованиями. Показатели Se теста с ОП НПУ каждой из подгрупп были сопоставим с общей чувствительностью по группе в целом и колебались от 76,4% (подгруппа с заболеванием неизвестной этиологии) до 100% (подгруппа с «комбинированным поражением » (более 2 факторов риска в анамнезе) поражением слухового анализатора)( (р<0,05). В 1 случае имел место отрицательный тест на все применявшиеся органопрепараты слухового анализатора ( НПУ, Ул,УлПр). В другом единичном случае при отрицательном тесте с ОП НПУ имел место положительный тест на ОП Ул и УлПр. У 14 (18%) из 76 пациентов имел место положительный тест на ОП Лб при отрицательных результатах измерений с ОП РСН. Показатели чувствительности теста с ОП Ул и УлПр были невысоки как в группе в целом, так и в каждой подгруппе по отдельности (максимальный показатель 60% был в малочисленной группе больных (n=5) с НТ вирусной этиологии. Таблица 7. Чувствительность теста (Se) с органопрепаратами для маркирования поражения кортиевого органа.
«НПУ»- нерв и проток литки, «Ул»- улитка, «УлП»-улитковый проток, «РСН»-равновесно-слуховой нерв. Показатель Se теста НПУ в группе больных с лекарственной нейросенсорной тугоухостью был несколько меньше, чем в группе пациентов с нелекарственной нейросенсорной тугоухостью (89,7%), а различия были статистически достоверными – р<0,05 (0,015), что мы объясняем относительно большим числом ложноотрицательных результатов у больных с лекарственной этиологией заболевания, которую можно, в свою очередь, объяснить возможностью развития аудиологической картины НТ при ретрокохлеарных поражениях слухового анализатора аминогликозидами [Фисенко В.П. 2003]. 4. Результаты измерений с ВРТ у больных с несиндромальной нейросенсорной тугоухостью, сопряженной с мутацией 30-35 delG (ген GJB2).Для ответа на вопрос, насколько результаты ВРТ тестов зависят от генетических мутаций, сопряженных с НТ, нами у 53 пациентов с НТ лекарственной (13 человек, средний возраст 22,1±12,3 г) и нелекарственной НТ (40 пациентов, средний возраст 26,1±проведены измерения с ВРТ и молекулярно-генетическое исследование на носительство мутаций 30-35del G в гене GJB2 ядерной ДНК и A1555G в гене 12S митохондриальной ДНК. Ни у одного из обследованных пациентов мутация A1555G не выявлена, хотя у 13 пациентов в качестве этиологического фактора фигурировали ототоксические антибиотики. В тоже время выявлен полиморфизм гена GJB2: в целом в обследованной группе гомозиготное состояние генотипа 5G (5G/5G) составило – 13%; гетерозигототное 5G/6G – 19%; у 68% мутация 30-35 del G в не выявлена – генотип 6G/6G. При распределении пациентов на подгруппы в зависимости от времени развития тугоухости (прелингвальная, до развития нормальной речи и постлингвальная, после ее развития) частоты полиморфизмов гена GJB2 распределились следующим образом: число пациентов с генотип 5G (5G/5G) составило – 16%; с генотипом 5G/6G – 19%; и у 65% мутация 30-35 del G в не выявлена – генотип 6G/6G. У больных с постлингвальной тугоухостью и глухотой (всего 16 человек) также выявлены мутации в гене GJB2, однако соотношение генотипов было иным: число пациентов с генотип 5G (5G/5G) составило – 6% (1 человек); с генотипом 5G/6G – 19%; и у 65% мутация 30-35 del G в не выявлена – генотип 6G/6G. В таблице 8 представлено распределение пациентов на подгруппы в соответствии с этиологией тугоухости и частота распределения полиморфизмов гена GJB2 в каждой подгруппе. Таблица 8. Распределение полиморфизма гена GJB2 в различных подгруппах пациентов с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии
У 6 пациентов из 7 по результату теста НПУ диагностировано повреждение рецепторного образования внутреннего уха, при этом чувствительность теста составила 85,7%. У одного пациента тест с ОП НПУ был отрицательным т.е. НПУ, но тестировались два ОП: Лб и «слуховая труба». У двоих пациентов с тестом НПУ зарегистрированы дополнительные положительные тесты на ОП СлК , что в соответствии с методологией ВРТ должно быть расценено как «проблема» в соответствующей структуре среднего уха. Таблица 9. Результаты оценки чувствительности (Se) тестов у больных с несиндромальной нейросенсорной тугоухостью в связи с полиморфизмом гена GJB2 (мутация 30-35 del G).
Результаты измерений в группах пациентов с генотипом 5G/6G были сопоставимы с результатами измерений у пациентов с генотипом 5G/5G как при измерениях с указателями «отягощений», так и с органопрепаратами. Так, у 4 пациентов из 10 тестировался указатель на врожденную токсическую информацию ВТИI, но у этих больных патология не расценивалась как наследственная или врожденная. У 2 фигурировало «неизвестная этиология», у 1 «вирусная» и в 1 случае «менингит». Напротив, тест ПТИ был положительным у 7 из 10 (70%), из которых только у 3 патология связывалась с токсическим действием лекарственных средств. Показатель Se теста НПУ↓ в группе пациентов с генотипом 5G/5G (табл.9) был несколько меньше, чем в группе с генотипом 5G/6G, где причиной заболевания является как минимум еще одна, не диагностированная мутация - 85,7% и 90% соответственно, а различия были недостоверными (р>0,05). Недостоверными были различия в чувствительности и других тестов, показатели которых были сопоставимы с тестом ОП НПУ↓. 5. Результаты оценки чувствительности измерений с ВРТ по данным объективной аудиометрии.Показатель чувствительности теста (Se) ОП НПУ↓ для выявления патологии рецепторного образования кортиевого органа также оценивали методами объективной аудиометрии - регистрацией КСВП и ЗВОАЭ. Всего обследовано 21 человек с хронической НТ различной этиологии в возрасте от 5 до 60 лет (табл. 10). Как видно из результатов, представленных в таблице, показатель Se с ОП «нерв и проток улитки» составил 100% и не зависел от этиологии заболевания и возраста обследуемого, был выше значений Se, полученных при обследовании пациентов субъективными аудиологическими методами (89%). Эти результаты указывают на то, что тест НПУ↓ может быть важным дополнением к аудиологическим методам диагностики при проведении скрининговых исследований с целью выявления латентной патологии слухового анализатора. Таблица 10. Результаты объективной аудиометрии и измерений с применением вегетативного резонансного теста у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии
6.Результаты измерений у лиц с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии с применением указателей на «отягощения».У больных с НТ, этиологически связанной с токсическим действием АГ (27 человек) число положительных тестов на указатель ПТИ оказалось наиболее высоким и составило 24 из 27 (88,8%, р<0,05)). Также относительно высоким (80%) показатель ПТИ был в подгруппе лиц с комбинированным поражением (80%), указавших на возможную этиологическую связь с фармако-терапевтическим применением АГ. Чувствительность тестов с указателями ВТИ и ДНК-и которые, в соответствии с методологией ВРТ, проводятся с целью выявления врожденных, наследуемых заболеваний, была недостаточной - только у 2 из 10 (20%) пациентов с наследственными, семейными формами заболевания, тест ВТИ↓ был положительным. Тест с ДНК-и↓ не коррелировал ни с этиологией, ни тяжестью слуховых расстройств. Так, в группе лиц с наследственной этиологией тугоухости ДНК-индексы тестировались у 8 из 10 (80%), причем у лиц с тугоухостью IV степени с одинаковой частотой наблюдались тесты с ДНИ-и, отражающими минимальную и максимальную степень повреждения ДНК. Аналогичные результаты были получены также у пациентов с лекарственной НТ. Если положительный тест на ПТИ у пациентов с токсическим и предположительно токсическим поражением слухового анализатора является вполне логичным, то положительные результаты теста у лиц с «нетоксической» этиологией (например вирусной, наследственной и др.) являются неожиданными и кажутся, на первый взгляд, неправдоподобными. Однако, если принять во внимание механизм функционирования указателя, а этот указатель маркирует только патологические осцилляции, которые вызывают повышение чувствительности к внешним источникам возмущений независимо от их происхождения, все становится вполне логичным. Действительно, в соответствии с клиническими наблюдениями, любое предшествующее повреждение нейроэпителия органа Корти повышает чувствительность к АГ и, соответственно, увеличивает риск ототоксических эффектов [Шантуров А.Г., Сенюков М.В 1980]. Поэтому, на наш взгляд, тест с указателем ПТИ имеет не меньшее прогностическое и диагностическое значение, чем фильтрация потенцированных АГ (и других возможных ототоксических факторов) через ОП НПУ. 7. Результаты измерений ВРТ у клинически здоровых лиц без субъективных жалоб на слуховые расстройства.На этом этапе исследования проведена оценка специфичности измерений (Sp) с ОП НПУ (этот параметр характеризует процент выявления здоровых лиц среди контингента, определяемого при клинических исследованиях как «здоровые») у клинически здоровых лиц без жалоб на орган слуха, а также, отрицавших (по данным анализа анкет) прием АГ в прошлом. Результаты исследования представлены в таблице 11. Таблица 11. Показатель специфичности (Sp) теста с органопрепаратом «нерв и проток улитки»
Обозначения: ОП↓- «проблема» в органе ОП↑- орган «здоров». Специфичность теста, по результатам измерений с ОП НПУ составила 82,8% (при 17,2% ложноположительных результатов). Специфичность теста с ОП РСН составила 97% (при 2,4% ложноположительных результатов). По данным измерений с ПТИ, из 14 клинически здоровых лиц с нормальным слухом и «проблемой» в нейроэпителии кортиевого органа (по тесту НПУ↓), у 6 выявлена чувствительность к внешним токсическим факторам. У этих 6 лиц, при измерениях с АГ, ни в одном случае не было положительных тестов на чувствительность к тестируемым АГ, однако учитывая ограниченное число использованных ЛС отрицать возможность отклика на препараты этой фармакологической группы, нельзя. 8. Результаты вегетативно - резонансного скрининга риска развития ототоксических эффектов аминогикозидов.Результаты оценки информативности тестов с ОП НПУ (такие параметры как чувствительность -88,8% и специфичность -82,8%, общая точность измерений 85,8%), их сопоставимый уровень с аналогичными показателями других диагностических методов, применяемых в медицине и психологии для скрининговых исследований [Сrewson, 2003], позволил нам предложить тест ОП НПУ↓ как скрининговый, патогномоничный тест для диагностики латентной патологии рецепторного образования кортиевого органа (без этиологической расшифровки) с целью выявления лиц с повышенной чувствительностью к АГ и другим ототоксическим ЛС. В соответствии с разработанным в ходе выполнения исследования алгоритмом, нами проведено обследование у 142 клинически здоровых лиц без жалоб на слуховые расстройства в возрасте от 17 до 70 лет. 1. ОП НПУ↓ (1) 2 ПТИ ↓ (2) 3. ОП НПУ↓ + ПТИ↑(3) 4. ОП НПУ↓ + Гентамицин С3↑ (4) 5. ПТИ↓ + Гентамицин С3↑(5) Результат измерений (4) и (5) интерпретировали как «высокая чувствительность, высокий риск развития ототоксических эффектов», например, при применении гентамицина. Все обследованные лица были разбиты на 2 группы для оценки зависимости исследуемых показателей от возраста: лица до 40 лет и лица старше 40 лет. Эти данные представлены в таблице 12. По данным ВРТ измерений, число лиц с положительным тестом (3), который характеризует высокую чувствительность структуры, маркируемой ОП НПУ к внешним токсическим влияниям, составило 78 человек или 54,9%. В возрастной группе до 40 лет этот показатель составил 21 человек (25%), а в группе после 40 лет 57 человек (100%). Таблица 12. Результаты вегетативно-резонансного скрининга риска развития ототоксичности
Примечание: χ2 =78,1 (df=1) p<0,001 Более отчетливо зависимость показателей теста (3) от возраста прослеживается при дальнейшем разбиении на подгруппы. Как видно из результатов исследования, представленных в таблице 2, у лиц молодого возраста (до 40 лет) число лиц с высоким риском развития ототоксичности по данным ВРТ была наименьшей в группе от 18 до 22 лет (22%) и с увеличением возраста имела тенденцию к росту. У лиц старшей возрастной группы (40 лет и старше) показатели достигли максимума у лиц старше 53 лет - 100%. Это позволило сделать вывод о зависимости этого показателя от возраста испытуемых (χ2 =78,1 (df=1) p<0,001). Это аргумент в пользу сложившегося в литературе мнения, что возраст является одним из важнейших факторов риска, повышающих чувствительность волоскового эпителия кортиевого органа к аминогликозидам [Шантуров А.Г., Сенюков М.В 1980, D. Bates 2003 ]. Таблица 13. Зависимость результатов вегетативно-резонансного скрининга (тест 3) от возраста ( χ2 =78,1 (df=1) p<0,001).
Аудиологическое обследование (ТПА) у 12 лиц молодого возраста, у которых по данным ВРТ диагностировано поражение рецепторного образования органа Корти, выявила признаки повышения порогов в высокочастотном диапазоне (средние значения порогов на частоте 10 кГц не превышали 15 Дб), которые субъективно не ощущались, но являются признаком латентной, не диагностированной патологии рецепторного образования. При измерениях с применением потенцированных АГ (табл. 12) у 78 человек с риском ототоксичности наибольшее число положительных тестов отмечено с гентамицином - 23 ( 33% ) и стрептомицином - 18 ( 26%) тестов. Минимальное число откликов –1 и 2 зарегистрированы с тобрамицином и сизомицином соотвественно. Если принять во внимание то, что речь идет о лицах ранее не принимавших указанные препараты, более высокая частота положительных тестов на природные антибиотики (гентамицин и сизомицин) пока еще не нашла своего объяснения. Выявление высокой чувствительности к одному из АГ в соответствии с тестом НПУ↓+АГ↑, следует расценивать как высокую чувствительность к фармакологической группе в целом, поскольку, на наш взгляд, при применении в высоких, фармакотерапевтических, дозах различия в чувствительности к потенцированным аминогликозидам, выявленные при измерениях, будут стираться. Положительный тест ОП НПУ↓ (особенно лиц среднего и пожилого возраста) является основанием для запрета применения у данного пациента АГ и других ототоксических ЛС, что согласуется со сформировавшимся на основе клинических наблюдений мнением о недопустимости применения АГ при слуховых или вестибулярных расстройствах независимо от их этиологии и выраженности [Яковлев В.П., Яковлев С.В.2003]. По-видимому, степень риска будет зависеть от исходного состояния слухового анализатора: наличие любых слуховых расстройств от шума в ушах до тугоухости резко повышает риск; у лиц без слуховых или вестибулярных расстройств и нормальным слухом (по данным аудиологического обследования) следует ожидать минимальные последствия применения АГ. |