Тяжелых хирургических эндотоксикозов

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный консультант МОРОЗ Виктор Васильевич Список сокращений Общая характеристика работы Цель работы Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Для практического здравоохранения разработаны и предложены Реализация результатов исследования Основные положения диссертации, выносимые на защиту Апробация диссертации 14 – в центральной печати Объем и структура диссертации Содержание диссертации Собственные результаты и их обсуждение Шкала для определения тяжести эндотоксикоза Изменения токсичности биологических сред у животных с общим гнойным перитонитом при усилении лимфообращения Шкала для определения выраженности гипергидратации Процесс депонирования жидкости и токсинов ... Полное содержание

Подобный материал:

• Обзор антибактериальных препаратов для лечения хирургических инфекций, 320.14kb.
• Содержание дисциплины «общая хирургия», 379.82kb.
• Тематичний та календарний план практичних занять з хірургічної стоматології для студентів, 98.16kb.
• Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений, 291.18kb.
• Постоянно растущий спрос на гсм требует использования высоковязких тяжелых нефтей, 21.85kb.
• Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
• Пять лекций, прочитанных в Дорнахе с 5 по 13 октября 1923 г и лекция в Штутгарте, 1154.81kb.
• Удк количественное определение содержания тяжелых металлов в пробах почвы атомно-абсорбционным, 161.57kb.
• Ержание подвижных форм тяжелых металлов Вцелом уровень загрязнения поверхностного почвенного, 31.17kb.
• Московский Государственный Институт Стали и Сплавов (Технологический Университет) Кафедра, 461.38kb.

На правах рукописи


КАРАНДИН

Валерий Иванович


ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ

ТЯЖЕЛЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЭНДОТОКСИКОЗОВ

(клинико-экспериментальное исследование)


14.00.27 – хирургия


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени

А.А. Вишневского Министерства обороны

Российской Федерации»)


Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЕХОДОВ

Сергей Николаевич


Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ВОЙНОВСКИЙ

Евгений Александрович

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор МОРОЗ

Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ЛОБАКОВ

Александр Иванович


Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации»


Защита диссертации состоится «08» декабря 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.


Автореферат разослан «_____» ________________ 2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАВ биологически активные вещества

ВВГ вено-венозная гемофильтрация

ГП грудной проток

ЛВА лимфовенозные анастомозы

МСМ молекулы средней массы

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЦП объем циркулирующей плазмы

ПОЛ перекисное окисление липидов

ПОН полиорганная недостаточность

РКТ рентгеноконтрастная томография

СПОН синдром полиорганной недостаточности

ЩФ щелочная фосфатаза

ЭИ эндогенная интоксикация

ЭКД экстракорпоральная детоксикация

ЭТ эфферентная терапия

HU хаунсфилды


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы

Отношение к применению экстракорпоральных методов детоксикации организма в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза до настоящего времени остается неоднозначным. Большая часть исследователей считают эти методы достаточно эффективными и рекомендует их к широкому использованию в лечении тяжелых эндотоксикозов [Выренков Ю.Е. и др., 1983; Петров В.П. и др., 1986; Буянов В.М. и др., 1991; Панцырев Ю.М. и др., 1993; Брискин Б.С. и др., 1993; Федосеев А.В., 1998, Мороз В.В. и др., 2004]. Другие авторы выражают более сдержанное отношение к активному применению этих методов и считают оправданным их использование лишь при очень тяжелых формах эндотоксикозов [Савельев В.С. с соавт, 1999, 2000] либо в стадии декомпенсации заболевания в целях протезирования утраченных организмом функций выведения и детоксикации эндотоксинов [Костюченко А.А., Филин В.И., 2000]. И, наконец, существует мнение о сомнительной терапевтической эффективности означенных методов лечения. Так, И.А. Ерюхин и С.А. Шляпников (2005) относят гемосорбцию и лимфосорбцию к «методам, которые не могут быть рекомендованы к использованию в широкой клинической практике, как не имеющие достаточных доказательных оснований».

Совсем недавно не меньшие разногласия вызывал вопрос выбора биологической среды для проведения экстракорпоральной детоксикации (ЭКД). Основным аргументом сторонников детоксикации крови является возможность быстрого выведения из организма большого количества токсинов, циркулирующих в крови [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978; Ватазин А.В. и др., 1997; Ronco C. et al., 2001; Гендаль Н.П. и др., 2003; Tetta C. et al., 2004 и др.]. В то же время достоверно известно, что у больных с неустраненными источниками эндогенной интоксикации (гнойный перитонит, панкреонекроз, распространенные гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры, гнойный холангит и др.) после завершения процедуры очищения крови концентрация токсинов в крови быстро нарастает и через несколько часов не только достигает исходной величины, но зачастую превышает ее [Ватазин А.В. и др., 1998; Савельев В.С. и др., 2008]. Даже самые щадящие способы детоксикации крови не позволяют проводить эту процедуру более 3-4 сут из-за быстрого возрастания риска развития различных тяжелых осложнений и травмирования форменных элементов крови [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978; Ватазин А.В. и др., 1998; Honore P. et al., 2000]. А у больных, перенесших сложные оперативные вмешательства или тяжелые травмы, и этот срок является большим из-за высокой вероятности развития кровотечений в связи с гепаринизацией организма [Калинин Н.Н. и др., 2002, и др.]. Кроме того, проведение детоксикации крови у больных с неустойчивой гемодинамикой невозможно [Яковлева И.И., Тимахов В.С., 2006].

Сторонники использования лимфы в качестве среды очищения руководствуются другими соображениями. Отток токсинов из источников эндогенной интоксикации происходит преимущественно через лимфу, и их концентрация на начальных этапах развития эндотоксикоза в лимфе всегда выше, чем в крови, что дает предпочтение в выборе среды лимфе [Панченков Р.Т. и др., 1982; Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Выренков Ю.Е. и др., 1999; Рожков А.Г. и др., 2007]. Детоксикация лимфы переносится больными значительно легче, ее проведение возможно даже у ослабленных больных с неустойчивой гемодинамикой [Панченков Р.Т. и др., 1982; Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Кукушкин А.А. и др., 1990]. К положительным моментам детоксикации лимфы относят также возможность продленного осуществления этой процедуры [Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Рожков А.Г. и др., 2007]. Вместе с тем многие авторы обращают внимание на нередко возникающие трудности при выполнении канюляции грудного протока (ГП) и непродолжительность функционирования канюли, получение не всегда достаточного количества лимфы, необходимость затраты большой доли ручного труда, что существенно снижает эффективность применения этой процедуры [Кочнев О.С. и др., 1979; Кукушкин А.А. и др., 1990; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990;]. Техническое несовершенство, отсутствие средств автоматизации к концу 90-х годов прошлого века привели к более редкому использованию способов ЭКД лимфы в клинической практике, а в некоторых лечебных учреждениях от этого пособия отказались вовсе.

Рациональное применение эфферентной терапии невозможно без разрешения и многих других спорных вопросов. Не улажены разногласия между сторонниками применения методов ЭКД в ранние и поздние сроки развития эндотоксикоза [Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Ватазин А.В., 1994; Мартов Ю.Б. и др., 2001; Багненко С.Ф. и др., 2007]. Не отработаны четкие обоснования к применению различных методов и способов ЭКД биологических сред в зависимости от особенностей циркуляции токсинов на разных этапах развития эндотоксикоза и состояния гомеостаза [Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1994; Федосеев А.В., 1998, и др.]. Не изучены возможности и показания к проведению одновременного очищения обеих биологических сред (крови и лимфы) или последовательной замены одного метода другим, хотя в отдельных случаях сочетанное применение обоих методов в клинической практике уже имело место [Шалонов П.М., 1985; Гуща А.Л., Юдин В.А., Федосеев А.В., 1990].

Отдельного изучения требует проблема депонирования токсинов. При тяжелом течении эндотоксикоза количество токсинов, находящихся в депо, может в несколько раз превышать их содержание в крови [Зубарев П.Н., 1974; Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2007 и др.]. Предлагаемые в последнее время методики проведения объемного плазмафереза в целях очищения внутренней среды организма не оправдывают ожидаемых результатов, да и выполнение их в большинстве случаев невозможно из-за тяжелого состояния пациентов [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978; Ватазин А.В. и др., 1998; Honore P. et al., 2000; Калинин Н.Н. и др., 2002]. Таким образом, практическое применение методов ЭКД организма затрудняется не только из-за недостаточности технического оснащения, но и в связи с отсутствием научно обоснованной системы их использования, учитывающей тяжесть течения эндотоксикоза, длительность заболевания, выраженность и характер полиорганных нарушений, уровень токсемии, эффективность каждого из методов детоксикации по выведению из организма токсических метаболитов.


Цель работы: оптимизация использования экстракорпоральных методов детоксикации лимфы и крови в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов.


Задачи исследования:

1. Изучить особенности циркуляции и накопления токсинов в крови и лимфе на разных этапах развития тяжелых хирургических эндотоксикозов.
   
2. Изучить механизмы депонирования жидкости и токсинов при эндотоксикозах; выявить возможности наиболее быстрой и полной разгрузки тканевых депо от жидкости и токсинов и предупреждения процессов их нового депонирования.
   
3. Усовершенствовать способы и технику канюлирования ГП для достижения стабильного функционирования канюли и получения адекватного лимфооттока.
   
4. Изучить причины закономерного изменения лимфоотделения после канюлирования ГП и влияние продленного наружного отведения лимфы на перераспределение токсинов в жидкостных средах организма.
   
5. Предложить собственную методику определения тяжести хирургического эндотоксикоза; разработать градацию токсемии и токселимфии по степеням выраженности при количественной оценке токсичности этих сред.
   
6. Совместно с сотрудниками ЗАО «Новатор» (г. Истра) создать универсальный аппарат для осуществления детоксикации лимфы различными способами в автоматическом режиме; разработать технику проведения аппаратной детоксикации лимфы для каждого способа и предложить их классификацию; оценить эффективность каждого из способов по надежности элиминации токсинов из очищаемой среды; определить показания и противопоказания к их применению.
   
7. Патогенетически обосновать и предложить алгоритм проведения сочетанной детоксикации лимфы и крови с определением целесообразности выбора очищаемой среды, возможности и необходимости замены или дополнения одного способа другим в комплексном лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов в клинической практике.
   
8. Дать сравнительную оценку эффективности применения методов детоксикации лимфы и крови у больных деструктивным панкреатитом и послеоперационным перитонитом.
   

Научная новизна

1. В работе развивается новое научное направление в лечении больных с тяжелыми хирургическими эндотоксикозами, основанное на сочетанном применении методов детоксикации лимфы и крови с учетом патогенетических особенностей течения эндогенной интоксикации (ЭИ), функциональной сохранности жизненно важных органов и систем организма, эффективности методов и способов в очищении биологических сред организма.
   
2. Показано, что рано начатое наружное отведение лимфы с последующим очищением ее при предполагаемом тяжелом течении ЭИ значительно снижает интенсивность накопления токсинов в крови, тем самым уменьшая эффекторное повреждение клеток- и органов-мишеней и тяжесть течения эндотоксикоза. ЭКД крови рациональнее применять в случаях, когда проводимая ЭКД лимфы и естественные системы детоксикации и выведения токсинов не обеспечивают необходимого снижения уровня токсемии. Предложен алгоритм использования методов ЭКД в лечении хирургических эндотоксикозов гнойно-воспалительной природы.
   
3. Предложена методика продленной управляемой детоксикации лимфы сорбционными и мембранными способами (в замкнутом контуре в круглосуточном режиме) с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор» (патент на изобретение № 2174412 от 10.10.2001 г.) и научно обоснованы и определены показания к их применению в клинической практике.
   
4. По данным проведенных комплексного рентгеноконтрастного и манометрического исследований лимфатической системы, обнаружены новые особенности в ее строении. В грудном протоке на уровне тел Th_III – Th_IV выявлена верхняя цистерна ГП (авторское название), встречающаяся в 70-75% случаев. Подтверждено существование множественных постоянных лимфовенозных сообщений на различных уровнях лимфатического русла, играющих важную роль в перемещении лимфы и регулировании качественного состава ее. Разные по строению и величине лимфовенозные анастомозы (ЛВА) дифференцированы в функциональном плане. На уровне средних отделов поясничных лимфатических стволов обнаружен обширный бассейн многочисленных ЛВА на микрососудистом уровне, через который осуществляется достаточно свободный переток лимфы, собираемой из нижних конечностей и органов таза в вены.
   
5. Доказано, что адекватное канюлирование ГП всегда сопровождается закономерным увеличением лимфоотделения, в результате которого суточный дебит лимфы в течение 4-5 дней увеличивается в 2,0–2,2 раза. Причины увеличения лимфоотделения кроются в изменении функции ЛВА и усилении эффекта механизма «подсушивания» интерстиция. При канюлировании ГП оба фактора усиливают дренирующую функцию лимфатической системы за счет ускоренного лимфообразования и мобилизации большей части лимфы в лимфатическом русле.
   
6. На основе изучения топографо-анатомических особенностей шейного и грудного отделов ГП проведено обоснование принципов канюлирования ГП, соблюдение которых всегда обеспечивает получение достаточных объемов лимфы для проведения эффективной детоксикации; предложены собственные способы канюлирования ГП (патент на изобретение № 2266059 от 20. 12. 2005 г.).
   
7. Теоретически обоснован механизм накопления и удерживания токсинов в тканевых депо, установлен путь наиболее эффективной разгрузки тканевых депо от депонированных жидкости и токсинов и предупреждения их нового депонирования.
   
8. На основе комплексного обследования впервые изучены и описаны морфо-функциональные изменения ГП, возникающие на этапах развития тяжелого эндотоксикоза гнойно-воспалительной природы.
   

Практическая значимость

Предложена собственная классификация тяжести хирургического эндотоксикоза по специальной шкале, в которой отдельные признаки его в зависимости от значимости соответствуют определенному количеству баллов. Вычисленный показатель тяжести является прогностическим тестом исхода заболевания, а при повторных вычислениях может служить критерием течения ЭИ в развитии. Эта методика оценки тяжести ЭИ отличается простотой и удобством применения в клинике.

Для количественной оценки токсичности крови разработана трехуровневая градация выраженности токсемии, базирующаяся на вероятности возникновения важнейшего клинического проявления эндотоксикоза – синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Уровни токсемии различаются по содержанию неспецифических и специфических маркеров ЭИ. Предложенная градация позволяет провести оценку не только величины токсического потенциала источников ЭИ, но и предупредить лечащего врача об угрозе критического течения эндотоксикоза – скором развитии органной недостаточности жизненно важных органов и систем организма.

Предложена классификация выраженности токселимфии в целях выбора способа и режима проведения детоксикации лимфы.

В зависимости от тяжести и стадии развития эндотоксикоза, выраженности токсемии, функционального состояния органов и систем организма разработан алгоритм применения способов ЭКД лимфы и крови.


Для практического здравоохранения разработаны и предложены:

1. Универсальный аппарат АЛУС-02 «Новатор», предназначенный для проведения аппаратной детоксикации лимфы, и его модификация «АДЕЛиК» – для проведения сочетанной аппаратной детоксикации лимфы и крови. Аппарат прошел клинические испытания в нескольких крупных лечебных учреждениях Москвы и разрешен для применения в лечебной практике. На аппарат получен Сертификат соответствия Госстандарта России № РОСС RU.ИМ02.В12580 от 16.03.2005 г и Регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/26010403/5803-03 от 08.12.2003 г.
   
2. Мембранные (фильтрационные) способы детоксикации лимфы – ультрафильтрация, фильтрация, лимфаферез, лимфоцитаферез, каскадная лимфофильтрация; и комбинированные (фильтрационно-сорбционные) – лимфофильтрация с лимфосорбцией, лимфаферез с лимфоплазмосорбцией.
   
3. Способы канюляции грудного протока, основными достоинствами которых является получение устойчивого лимфооттока, надежная фиксация канюли и сохранение функциональных свойств протока после ее извлечения.
   
4. Шкала для оценки тяжести хирургического эндотоксикоза, которая позволяет производить не только разовую оценку тяжести, но и получать характеристику течения эндотоксикоза при повторных вычислениях.
   
5. Методика регистрации интенсивности депонирования жидкости в тканевых депо с помощью шкалы для определения выраженности гипергидратации околопочечной клетчатки.
   

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГКБ №52 (г. Москва), 32 ЦВМКГ (г. Купавна).

По материалам диссертации в 2002 г. изданы «Методические показания к применению аппарата АЛУС-02 «Новатор» в клинике» и готовится к выпуску «Методическое руководство по оценке тяжести эндотоксикоза у хирургических больных» (заказ Минздравсоцразвития РФ).

Теоретические и практические данные настоящей работы находят применение в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.


Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Планирование проведения эфферентной терапии (ЭТ) у больных с тяжелыми хирургическими эндотоксикозами необходимо осуществлять с учетом следующих факторов: исходное состояние макроорганизма, величина токсического потенциала источников ЭИ, степень функционального повреждения жизненноважных органов и систем организма, длительность заболевания, специфические особенности детоксицирующего эффекта каждого из способов очищения лимфы и крови.

При тяжелых хирургических эндотоксикозах, генерируемых источниками с большим токсическим потенциалом (гнойный перитонит, деструктивный панкреатит, гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры и др.), наиболее эффективным средством детоксикации является сочетанная ЭКД лимфы и крови. В этом сочетании решающее значение отводится проведению детоксикации лимфы; детоксикация крови играет вспомогательную роль.

На нарастание токсемии организм реагирует выведением части токсинов из активной циркуляции путем депонирования. Особенности запуска механизма депонирования (на скорость нарастания токсемии, на концентрацию токсинов в крови, на наличие тяжелых сопутствующих заболеваний) позволили выявить те пороговые значения уровней токсемии, при которых происходит коренной перелом в течении эндотоксикоза, – развитие органной недостаточности жизненно важных органов и систем. Градация выраженности токсемии по уровням имеет основное значение в определении показаний к проведению ЭКД крови.

Осуществление сочетанной ЭКД во всех случаях предполагает раннее начало и длительное проведение очищения лимфы. Детоксицирующий эффект ЭКД лимфы целиком и полностью связан с наружным отведением лимфы, при котором значительная часть токсинов, переносимых лимфой из источников ЭИ, отсекается от кровеносного русла, что уменьшает тяжесть течения эндотоксикоза и повреждающее действие эффекторного механизма на клетки- и органы-мишени.

Подключение ЭКД крови вполне оправданно, если естественные системы детоксикации организма и проводимая детоксикация лимфы не обеспечивают снижение токсемии ниже порогового уровня; в этих случаях ЭКД крови проводится в течение ограниченного времени (только на период повышения токсемии пороговых значений).

Полноценный детоксицирующий эффект от наружного лимфоотведения можно получить только при адекватном оттоке лимфы, когда в полной мере реализуется дренирующая функция лимфатической системы. Характерным признаком свободного отхождения лимфы является закономерное изменение лимфоотделения в течение 4-5 дней после канюлирования ГП, в результате которого суточный дебит лимфы увеличивается в 2,0–2,2 раза (до 3200–3500 мл).

Выявленные изменения лимфоотделения обусловлены двумя факторами – уменьшением перетока лимфы через многочисленные ЛВА, существующие на разных уровнях лимфатического русла (что приводит к мобилизации большей части лимфы в лимфатических сосудах), и ускоренным лимфообразованием (что связано со снижением внутрипросветного давления в лимфатических сосудах и усилением капиллярной гемофильтрации в интерстициальное пространство).

Использование аппарата АЛУС-02 «Новатор» для проведения детоксикации лимфы позволяет в значительной степени улучшить параметры очищения среды и нивелировать отрицательные стороны этого процесса за счет: а) возможности обработки всего объема выделяющейся лимфы; б) более высокой степени очищения лимфы в связи с использованием новых способов (фильтрационных, фильтрационно-сорбционных).

Оценку тяжести тяжелого хирургического эндотоксикоза и динамику его течения удобнее производить с помощью предложенной нами оригинальной шкалы. Последняя разработана с учетом того, что эндотоксикоз рассматривается как динамичный результат продолжительного столкновения макроорганизма с токсической аутоагрессией, где пусковой механизм (первичный источник) не может быть немедленно и полностью устранен, который отражает фазность течения патологического состояния, уровень изменяющегося токсического потенциала источников ЭИ и функциональное состояние основных систем жизнеобеспечения.


Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании научно-методического совета ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск, 2003; 2008); научно-практической конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск 1990; 1994; 2006); Всероссийской конференции хирургов (Красногорск, 2004); городском семинаре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва, 2004); научной конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса (Новосибирск, 2004); VI Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006); заседании хирургического общества Москвы и Московской области (2003); Конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); I съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005); II съезде лимфологов России (Москва, 2008); Первой Международной конференции торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, из них 14 – в центральной печати и 39 – в сборниках, в том числе 10 статей в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук и получено 5 патентов на изобретение.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 377 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 417 источников (259 отечественных и 158 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 58 рисунками и 35 таблицами.