Ефремов В. С. Основы суицидологии
| Вид материала | Документы |
СодержаниеСуицидальное поведение |
- Предлагаемый курс лекций заключает в себе исследование философской суицидологии,, 6123.99kb.
- Присутствуют: Покровская Е. В., Кириллов В. А., Ефремов, 220.16kb.
- Лёнька Пантелеев" А. Свирский, 12.27kb.
- Хроники объединенного фонда электронных ресурсов «наука и образование», 476.1kb.
- Муниципальное учреждение культуры, 279.13kb.
- Предварительная научная программа 5-го Международного симпозиума по теоретической, 263.55kb.
- Расписание сеансов 2 по 8февраля. Зал: «капитолий», 23.17kb.
- Иван ефремов таис афинская, 7051.8kb.
- Российский Университет Дружбы Народов Кафедра физического воспитания и спорта «Утверждаю», 934.49kb.
- Ефремов Иван Антонович (1907-1972) биография, 72.15kb.
Состояние начало существенно улучшаться после назначения антидепрессанта. Уже через неделю стала отмечать, что «на душе легче». Улучшение связывала с тем, что она очень часто говорит о своей болезни, а «после того как выговорюсь, становится уже не так обидно и тоскливо». Постепенно стала говорить о совершенной ею суицидальной попытке. Вначале высказывала сожаление, что этим она причинила боль близким людям, а затем что вообще хотела умереть, «хотя неизвестно, как дальше будет протекать болезнь, из всех книг запоминалось только самое плохое, и потом вообще все видела только в черном свете». С ее слов, сразу после постановки диагноза никаких мыслей о возможности самоубийства не появлялось, просто было чувство бессилия и обиды. Хотелось, чтобы кто-то пожалел и успокоил («раньше никогда не любила, чтобы меня жалели»), но ни с кем, кроме родителей, говорить об этом не могла, а они жили отдельно. Временами чувствовала слабость, стала плохо спать, но заставляла себя больше обычного что-то делать и даже подругам не показывала, что плохо спала. А потом наступила апатия и «какое-то равнодушие ко всему, но мысли о болезни все равно никуда не уходили, и ничего с ними уже сделать не могла».
О совершенном ею суициде говорила, что несколько недель мысль о том, как жить дальше, и о возможности самоубийства всегда заканчивалась «чувством жалости», в результате которого четкого намере-
308 ГЛАВА 6
ния умереть никогда не возникало и конкретный способ ухода из жизни никогда не обдумывался. «Пока однажды утром на глаза не попались мои лекарства, которые сама с вечера сложила все вместе». Сама начала приводить аргументы в пользу продолжения жизни даже при наличии припадков в дальнейшем, вспомнила о том, что знает женщину, у которой «и припадки, и дети, и муж, и работа».
Таким образом, в данном случае можно говорить о развернутом варианте формирования суицидального замысла. Здесь понимание причин развития суицида, особенностей состояния самоубийцы в пре-и постсуицидальном периодах невозможно без оценки детерминирующих факторов этого покушения. И психотерапевтическая работа в отделении, и мероприятия по профилактике повторного суицида у данной пациентки не могут строиться без учета этих факторов. Тем более что психотравмирующая ситуация после суицида вовсе не исчезает, а только приобретает новые нюансы: к диагностированной эпилепсии возможно присоединение и переживаний, связанных с совершенным покушением на самоубийство, и пребывание в «сумасшедшем доме». Речь идет и о возможном возобновлении судорожных припадков, и о связанных со всем случившемся изменением негласного статуса «первой невесты», а также необходимостью определенной смены как привычного образа жизни, так и ценностных ориентации.
Любого рода анализ этого суицида не может не принимать во внимание безусловное наличие сильного стрессового события и соответствующего изменения жизни человека, связанного с необходимостью приспособления к новым жизненным обстоятельствам. Хотя сама по себе диагностированная болезнь (эпилепсия), особенно проявляющаяся очень редкими припадками, как у анализируемой больной, сплошь и рядом не вызывает столь выраженной и неадекватной реакции. Но оценка стрессогенного воздействия того или иного явления определяется «призмой индивидуального видения». Как бы то ни было, но здесь эта «призма» привела к тому, что болезнь обнаружила себя только в плане ее нозогенного (психогенного) воздействия на человека. Пси-хотравмирующий фактор (а таковым здесь является диагностируемая болезнь) выступает в данном случае как решающее звено формирования суицидальных феноменов.
Психофизиологические особенности личности или состояния пациентки в пресуицидальном периоде не могут здесь выступать как сколько-нибудь значимый фактор. Другое дело — ее личностные установки и ориентации, определяющиеся особенностями этнокультураль-ной среды и конкретными условиями воспитания. Последние и определили ту самую «призму индивидуального видения», которая обус-
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 309
ловливает отмечавшееся здесь расстройство адаптации. В данном случае речь идет об остром стрессовом событии, которое становится существенным фактором дальнейшей жизни, требующим безусловного приспособления к появившимся обстоятельствам. Однако это приспособление возможно только в условиях открытия тайны ее болезни жениху и окружающим, что противоречит имеющимся установкам и ее самооценке. Здесь необходима как своеобразная социально-ролевая адаптация, так и внутреннее, интрапсихическое, отреагирование возникшего горя.
Отсутствие в данном случае острой реакции на стресс, по-видимому, и послужило одним из моментов формирования эмоционально-смыслового комплекса, приобретающего в дальнейшем форму сверхценного образования. Однако до определенного времени характер реагирования на болезнь не выходит за пределы психологически понятной реакции в конкретной этнокультуральной среде. И только спустя определенный промежуток времени переживание горя и соответствующая пессимистическая оценка случившегося начинают менять психофизиологическое функционирование мозга, и возникают формы реагирования, которые могут быть отнесены к разряду психических и поведенческих расстройств. Указать точное время появления психической патологии здесь невозможно. Переход от душевной боли к душевной болезни практически незаметен.
Однако при применении для суицидологической оценки случившегося критериев многоосевой диагностики обнаруживается достаточно хорошая социальная и профессиональная адаптация пациентки на протяжении последнего года и даже месяцев, прошедших со времени официального подтверждения диагноза. Более или менее отчетливая патология (скорее невротического круга) формируется постепенно на протяжении нескольких месяцев перед суицидом. Некоторые ограничения (типа прекращения занятий спортом или посещения дискотек) или изменения общего эмоционального тона, как объяснила сама девушка, вполне логичны в плане готовящегося вступления в брак, в связи с подтвержденной специалистами болезнью и связанными с этим переживаниями. Однако можно говорить и о постепенном формировании вначале астеноневротической симптоматики (навязчивые явления, бессонница, головные боли), а затем и невыраженных признаков отставленной реактивной депрессии (пессимистическая оценка настоящего и будущего, «все перестает радовать», раннее пробуждение, суицидальные мысли).
В целом, относительная успешность ее социального функционирования сохраняется до самого суицида. Некоторые изменения поведе-
310 ГЛАВА 6
ния определяются реальными жизненными обстоятельствами, а не нарушениями психического функционирования. Поэтому психические расстройства в непосредственном пресуицидальном периоде обнаруживают себя только в сфере переживаний. К сожалению, как это происходит очень часто в случаях суицидов, оценка по так называемой 5-й шкале, рассматривающей уровень социальной адаптации, ее успешность, возможна только в рамках ретроспективного анализа. Однако и при подобном подходе этот анализ — несомненное подспорье в суицидологической диагностике. Рассмотрение уровня социальной адаптации, глобальная оценка успешности деятельности (от социального до интрапсихического функционирования) облегчают дифференциальную диагностику патологических и непатологических форм реагирования на тот или иной суицидогенный фактор (в конкретном случае это нозогенное влияние болезни).
Разграничение ситуационной реакции, остающейся в пределах психического здоровья, и психического расстройства по типу отставленной реактивной депрессии прежде всего необходимо с точки зрения терапии. Здесь с достаточной долей определенности можно говорить о наличии непосредственно перед суицидом депрессивного состояния, клиническая картина которого, как это бывает нередко при реактивных депрессиях, носит стертый характер. Однако и раннее пробуждение, и выраженные суицидальные тенденции, и даже отдельные истерические проявления говорят в пользу этого диагноза. Об этом же свидетельствует и характер реагирования пациентки на слова, связанные с психотравмирующей ситуацией, и факт хорошего терапевтического эффекта назначенного в данном случае антидепрессанта, и влияние психотерапии на болезнь.
В данном случае целям дифференциальной диагностики может служить и оценка уровня социальной адаптации в пресуицидальном периоде. В соответствии с приведенной выше расшифровкой 5-й оси многоосевой диагностики у анализируемой больной можно констатировать следующую динамику глобальной оценки по шкале успешности. Вначале возникают легкие и умеренные нарушения: некоторое снижение настроения, бессонница, уплощение аффекта, оцениваемые по этой шкале от 70 до 51 балла (баллы являются одновременно соответствующим кодом оценки). Затем появляются четкие навязчивые суицидальные мысли, усиливается расстройство сна (код 50-41). И наконец, наступает тяжелое покушение на самоубийство, резко меняющее характер ее социальной адаптации в связи с угрожающей опасностью для себя — крайняя степень дезадаптации (код 10-1).
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 311
Сохраняющееся в условиях психиатрического отделения на протяжении определенного времени состояние больной по-прежнему отражается и на характере ее адаптации, но уже к условиям больницы и возникшей после суицида ситуации. Об этом свидетельствуют такие особенности клинической картины, как некритическое отношение к суициду, идеи самообвинения и чувство бесперспективности дальнейшей жизни, раннее пробуждение, отдельные истерические проявления при напоминании о психотравмирующем факторе. Таким образом, и сам суицид, и отношение к нему после случившегося — это в данном случае эпизод отставленной реактивной депрессии. Психологическим смыслом анализируемого суицида является отказ от жизни: до поступления в больницу не было отмечено каких-либо «призывов, крика о помощи». Это подтверждают обстоятельства совершения суицидальной попытки, предсмертная записка, тяжесть избираемого способа самоубийства (заведомо смертельная доза лекарств). Хотя окончательное решение покончить с собой принимается достаточно быстро, вряд ли этот суицид может быть охарактеризован как «молниеносный». Самоубийца проходит практически все стадии развития суицидальных тенденций: от аргументов за и против суицида до принятия решения и вполне целесообразных действий с точки зрения успешности задуманного ухода из жизни.
Интересно, что уже после суицида у больной обнаруживаются отдельные невыраженные истерические проявления, но это скорее только кратковременные истерические компоненты, а не истеродепрессив-ный вариант психогенной депрессии. Но, по нашему мнению, как раз наличие истерических проявлений (особенно при их провокации словами, связанными с психотравмирующей ситуацией) и говорит о реактивной депрессии, развивающейся по типу отставленной психогении. В роли последней здесь выступают соматическая болезнь и ее нозогенное воздействие на личность.
В целом, приведенный выше суицид может служить достаточной иллюстрацией необходимости всесторонней оценки как самого покушения на самоубийство, так и всех связанных с этим обстоятельств, включая диагностику состояния как в пре-, так и в послесуицидальном периодах. Если узкий суицидологический анализ направлен на оценку факторов, обусловливающих возникновение суицида, и на выяснение характера отношения к совершенной попытке самоубийства, то целостный подход к суициденту не может не включать чисто клиническую оценку всех анализируемых явлений. Подобный подход, безусловно, служит целям взаимного обогащения как суицидологического, так и клинического анализа. Естественно, что это «обогащение» имеет сво-
312 ГЛАВА 6
ей целью медикаментозное лечение (там, где это необходимо), психотерапевтическую работу с суицидентом и организацию мероприятий по профилактике повторных суицидов.
Как и другие проанализированные в настоящей главе суициды, рассмотренное выше покушение на самоубийство девушки, отреагировавшей таким образом на установление диагноза эпилепсии, показывает недостаточность для клинико-социальной работы с суицидентом применяемых в настоящее время диагнозов: ситуационная или реакция адаптации. И даже уточнение, в соответствии с МКБ-10, клинической формы этих реакций не отражает множество факторов, обусловивших настоящий суицид и выступающих в качестве предикторов возможного повторения суицидальной попытки. Учет всех обстоятельств случившегося, в том числе и субъективной стороны суицидального поведения, может существенно облегчить как оценку самого суицида, так и диагностику психического расстройства в целом.
Гл а в а 7
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ
(ДЕПРЕССИИ)
Не вызывает сомнений, что можно говорить о снижении настроения у абсолютного большинства лиц с теми или иными суицидальными феноменами. В этих случаях часто употребляют термин «депрессивное настроение». Однако есть существенная разница между снижением настроения (депрессией в общежитейском смысле слова), депрессивной симптоматикой в рамках самых различных психических расстройств и депрессивным состоянием как клинически очерченным видом психической патологии. Поэтому приводимые ниже цифры по соотношению суицидов и депрессии в какой-то мере всегда условны, если нет указаний на характер конкретного депрессивного расстройства. Так, по данным Американской суицидологической ассоциации, две трети суицидентов находятся в состоянии депрессии. В известном американском руководстве по психиатрии Каплана и Сэдока (1994) отмечается, что больные с депрессивными расстройствами составляют 80 % от всей массы психически больных, совершивших суицидальную попытку (а психические расстройства диагностируются у 95 % всех суицидентов).
В монографии «Принципы и практика психофармакотерапии» (Яни-чак Ф., Дэвис Д., Прескорн Ш., Айд Ф. М., 1999), в разделе, посвященном проблеме суицидов, подчеркивается, что депрессивные расстройства являются одной из серьезнейших проблем здравоохранения, поскольку оказываются причиной 70 % всех совершенных самоубийств, и что вследствие самоубийств уровень смертности среди больных депрессивными расстройствами составляет 15 %. Эти авторы отмечают также случаи, когда среди факторов риска, связанных с психическими расстройствами, наиболее часто с суицидальным поведением ассоциируются такие основные виды психической патологии, как депрессивное расстройство, биполярное расстройство, шизофрения и злоупотребление психоактивными веществами.
По различным данным, частота диагностики депрессии у лиц, обнаруживших те или иные суицидальные феномены, колеблется от 10 до 90 %. Эти цифры относятся как к лицам, покончившим с собой, так
314 ГЛАВА 7
и к совершившим суицидальные попытки. Можно с уверенностью сказать, что речь идет о наиболее частом диагнозе при оценке суицидального поведения. Однако все исследователи проблемы соотношения депрессии и суицида, отмечавшие приведенный выше исключительно большой разброс диагностики в подобных случаях, подчеркивают существенное различие понятия «депрессивное расстройство» у различных авторов. Даже использование для диагностики депрессии достаточно четких критериев (включая временные рамки и определенные психопатологические признаки) не может полностью исключить возможность диагностических расхождений, в какой-то мере связанных с известным субъективизмом тех или иных оценок отдельных симптомов депрессивного расстройства. Поэтому и применение критериев МКБ-10 не снимает определенных расхождений понимания самого термина «депрессия».
Однако можно с уверенностью утверждать, что именно депрессии, при всей неоднозначности этого термина и нередких расхождениях в оценке этого расстройства, дают наибольшую частоту суицидального риска (число суицидальных проявлений относительно общего числа больных с той или иной формой психических и поведенческих расстройств). Автор первой отечественной монографии о самоубийстве назвал депрессию «хроническим расположением к самоубийству» (Ольхин П. М., 1859).
Согласно данным Американской суицидологической ассоциации, один из одиннадцати больных с депрессивным расстройством умрет через суицид. В среднем риск самоубийства среди людей в депрессии в 20 раз выше, чем в общей популяции населения. Среди больных, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, суицидальный риск в среднем в 35 раз выше, чем в общей популяции, но при реактивной депрессии он выше в 100 раз, при маниакально-депрессивном психозе — в 48. Этот же показатель при шизофрении равен 32 (Амбру-мова А. Г., 1980).
Отмеченная выше исключительно высокая суицидогенность депрессивных расстройств диктует необходимость решения важнейшего для дальнейшей судьбы больного вопроса, связанного с оценкой суицидального риска. Она должна быть произведена еще до начала какой-либо терапии, так как именно с ней связано проведение определенных организационных мероприятий (в том числе решение вопроса о необходимости госпитализации). Если учесть, что большая часть депрессивных расстройств (включая и сопровождающиеся суицидальными феноменами) относится к разряду излечимых заболеваний, то ясно, что своевременное распознавание как депрессии, так и суици-
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 315
дальных тенденций — это важнейший фактор предотвращения трагического исхода.
Следовательно, возникает необходимость рассмотрения всей совокупности явлений, обусловливающих суицидальное поведение больных с депрессивными расстройствами. Среди этих явлений в качестве суицидальных (естественно, и антисуицидальных) факторов выступают как духовно-личностные, так и социально-средовые и клинические феномены. Анализ всего этого ряда факторов не может проходить вне уже упоминаемых выше принципов многоосевой диагностики. При этом участие того или иного компонента анализа будет проходить под знаком наличия депрессивного состояния (1-я ось многоосевой диагностической системы).
Характер депрессивного состояния (глубина депрессии, наличие и выраженность той или иной симптоматики и другие моменты клиники) играет существенную роль при оценке суицидогенности любых дополнительных факторов. Влияние психосоциальных факторов в наибольшей степени обнаруживается в случае относительно неглубоких депрессий, в то время как тяжелые депрессивные эпизоды (и тем более протекающие с психотическими симптомами) практически изолированы от подобных воздействий. Даже в рамках одного и того же депрессивного приступа ситуационное влияние на возможность возникновения суицидальных феноменов существенно меняется по мере развития болезни и формирования так называемого «закрытого» синдрома, т. е. симптомокомплекса, в наибольшей степени свободного от патопластических влияний среды (в контексте сказанного выше — от психосоциальных факторов).
Роль психосоциальных факторов вовсе не сводится только к пато-пластическому влиянию на клинику, включая участие в формировании суицидальных тенденций. Эти факторы достаточно часто выявляются и как важнейший момент возникновения депрессивных состояний, выступая то как ведущее звено этиопатогенеза реактивных депрессий, то как своеобразный провоцирующий, триггерный механизм депрессивных расстройств различного генеза (в рамках так называемых эндогенных заболеваний, сосудистых, инволюционных и других форм психической патологии). Психосоциальное воздействие, выступая как стрессогенный фактор, приводит к возникновению как кратковременных (транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее по длительности 1 месяца), так и пролонгированных депрессивных реакций (продолжительность не более двух лет). Если же так называемая ранее невротическая депрессия (само название свидетельствует о существенной роли в ее генезе психосоциальных факторов) длится
316 ГЛАВА 7
более двух лет, то, в соответствии с современной систематикой психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), она диагностируется как дистимия.
Таким образом, понимание неоднородности всего диапазона депрессивных состояний (от кратковременной реакции в рамках расстройств адаптации до тяжелых меланхолических депрессий) позволяет анализировать «суицидогенность» того или иного фактора среды. Рассмотрение депрессий в рамках всего континуума форм сниженного настроения (от неквалифицируемой как психическое расстройство реакции горя до депрессий, сопровождающихся бредом и галлюцинациями) позволяет в какой-то мере понять и роль эмоционального фона в возникновении суицидальных тенденций, и обратную зависимость — «призму индивидуального видения ситуации», определяющуюся измененной эмоциональностью. Понятно, что эта «измененная эмоциональность» далеко не всегда приобретает характер клинически очерченного депрессивного расстройства. По мнению автора настоящей работы, разграничение неквалифицируемых и клинических форм сниженного настроения весьма условно и носит во многом субъективный характер.
Сказанное выше в какой-то мере может объяснить как чрезвычайно высокий разброс показателей диагностики депрессии при анализе суицидального поведения, так и весьма далекий от клинико-статисти-ческих выводов, отмечаемый некоторыми исследователями факт снижения концентрации серотонина и продуктов его обмена в веществе головного мозга и спинномозговой жидкости у самоубийц, независимо от их клинической оценки. Если учесть, что снижение настроения обнаруживается практически при любых суицидальных феноменах и попытках самоубийства с любым личностным смыслом (призыв, протест, самонаказание, отказ от жизни и др.), то выделение строго очерченного отдельного раздела суицидологии типа «суицид и депрессия» весьма условно. Другое дело, те или иные психические и поведенческие расстройства и опасность суицида в рамках отдельных форм этой патологии.
Уже при оценке тех или иных диагностируемых состояний для суицидологического анализа важен не просто основной диагноз, но и сопутствующая психическая патология. Суицидальный риск при наличии так называемых коморбидных заболеваний существенно возрастает. Наличие алкоголизма и наркомании среди больных с различными видами депрессивных расстройств существенно увеличивает опасность возникновения суицидальных тенденций. Здесь четко прослеживается и обратная зависимость: основным видом психической патологии
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 317
у больных алкоголизмом на протяжении жизни являлись депрессивные и тревожные расстройства.
Рассмотрение отдельных депрессивных феноменов как детерминант суицидального поведения проводится в очень многих работах. А. Т. Beck et al. (1963, 1973), D. Lester, A. T. Beck (1973, 1976) отмечают такой важнейший суицидогенный фактор депрессии, как чувство безнадежности («общий знаменатель депрессии и суицида»). По мнению этих авторов, безнадежность — более чувствительный показатель суицидальных намерений, нежели сама по себе депрессия. Именно вследствие переживания безнадежности депрессивные больные рассматривают суицид как единственный выход из создавшейся ситуации.
Другие авторы рассматривают такие признаки депрессии, как нарушения сна, наличие бредовых переживаний, тяжесть соматовегета-тивных и сенестопатических феноменов, выраженность тревоги и ажиа-тации, длительность депрессивного состояния и ряд других признаков, обнаруживших очень высокие корреляции с суицидальным риском (Sabo E. et al., 1991; Agargun M. et al., 1997; Brown G. K. et al., 2000; Lenze E.J. et al., 2000; Смулевич А. Б., 2001, и др.). Естественно, любого рода корреляции еще не определяют, что тот или иной фактор непосредственно становится детерминантой суицидального поведения.
Однако не вызывает сомнений, что депрессия сама по себе и констелляция самых различных психопатологических симптомов, характерных для этого расстройства, могут играть решающую роль в появлении суицидальных тенденций. Это может наблюдаться в рамках депрессивных расстройств самого различного генеза (реактивных, инволюционных, эндогенных, сосудистых, эндореактивных и проч.). Важно подчеркнуть, что сама по себе депрессия и связанное с этим состояние выступают как важнейшие суицидогенные факторы. Это может происходить и вне выраженных ситуационно- или индивидуально-личностных компонентов, формирующих в других случаях суицидальное поведение.
Чаще всего при легких и умеренных депрессивных состояниях наблюдается сочетание суицидогенных факторов, лежащих в рамках всех трех указанных выше регистров. В начальных стадиях депрессивных состояний и при их окончании, а также в рамках легких депрессий очень часто на первый план выступают ситуационные моменты. При этом даже объективно тяжелая ситуация далеко не всегда становится действительной детерминантой суицида, хотя с точки зрения ближайшего окружения суицидента не может быть никаких сомнений в причинах покушения. Здесь важно понимание того, что «призма индивидуального видения» ситуации, из которой, по мнению суицидента, нет
318 ГЛАВА 7
выхода, может в первую очередь определяться депрессивным состоянием. Своевременное распознавание и диагностика последнего нередко могут предотвратить трагический исход. Очень часто определение долевого участия тех или иных регистров суицидогенных факторов в формировании суицида в период времени, предшествующий покушению на самоубийство, крайне затруднено. Однако это не исключает ретроспективного анализа детерминант суицидального поведения после совершенного покушения. Многочисленные показатели суицидального риска при депрессивных расстройствах отдельные исследователи сводят в таблицы и схемы, отражающие критерии возможности совершения суицида. Пожалуй, наибольшей популярностью на протяжении нескольких десятилетий пользуются таблицы Рингеля, Штенгеля и Кильхольца (1974), обладающие достаточной информативностью. Все показатели в них сведены в несколько групп, отражающих те или иные стороны суицидального риска.