Geum.ru

«Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф. А. Л. Поленова»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3

ВЫВОДЫ


1. Среди разнообразных симптомов в диагностике менингиом больших полушарий головного мозга достоверное значение имеют головная боль, судорожные припадки, гипертензионный синдром и объём опухоли. Влияние клинической фазы заболевания на динамику головной боли установлено в фазах субкомпенсации и умеренной декомпенсации со снижением силы влияния по мере углубления декомпенсации с 19% до 10%; выраженность судорожного синдрома - только в фазе субкомпенсации, сила влияния равнялась 17%; структуру гипертензионного синдрома – в фазах субкомпенсации и грубой декомпенсации со снижением силы влияния с 30 до 13%; соотношения пирамидной и экстрапирамидной недостаточности, статико-координаторных нарушений и вторичной стволовой симптоматики - в фазе субкомпенсации, сила влияния равнялась 53% и 11% соответственно. Влияние размеров опухоли на клинические фазы заболевания получено только в фазе субкомпенсации, сила влияния равнялась 20%.

2. Ошибки топической догоспитальной диагностики менингиом полушарий большого мозга связаны с тем, что неврологами поликлинического звена не интерпретируются характер клинических вариантов развития и темпов течения заболевания в зависимости от локализации новообразования. Бластоматозный вариант развития преимущественно отмечается при менингиомах области лобной доли (68,2%), задней трети синуса (72,2%) и задней трети серпа большого мозга (68,7%). Эпилептический вариант превалирует при менингиомах области центральных извилин (71,4%), средней трети синуса (35,7%), передней и средней трети серпа большого мозга (21,7% и 22,2%). В течении менингиом каждой из локализаций преобладает два темпа течения – медленно прогрессирующий с моносимптомной фазой и быстро прогрессирующий, исключение составляют менингиомы внутрижелудочковой локализации, при которых наблюдается только медленно прогрессирующий темп течения. Лавинообразное течение встречается чаще при менингиомах верхнего сагиттального синуса (8,8%), в основном, при поражении средней его трети (54,5%).

3. В ранней догоспитальной топической диагностике менингиом полушарий большого мозга необходимо учитывать соответствие локализации менингиом характеру проявлений и особенностям динамики различных клинических симптомов. При конвекситальных новообразованиях установлено влияние менингиом области лобной доли на начало заболевания обособленными головными болями и первично-генерализованными судорожными припадками, а менингиом области теменной доли возникновением головных болей, сочетающихся с различными симптомами, прежде всего с повышением АД и парциальными припадками. В течении менингиом области лобной доли сохраняется однотипность судорожных припадков, а в течении менингиом области теменной доли наблюдается трансформирование и усложнение характера припадков, изменение их частоты. Получено влияние менингиом области теменной доли на проявления нарушений вегетативных функций синдромом вегетативной асимметрии, а также на динамику пареза и субъективных расстройств чувствительности в течении болезни. Доказано влияние менингиом латеральной борозды на динамику частоты судорожных припадков и субъективных расстройств чувствительности в течении заболевания.

4. При менингиомах верхнего сагиттального синуса установлено влияние менингиом средней трети синуса на начало заболевания парциальными припадками и головными болями, сочетающимися с АД. Доказано влияние локализации опухоли на характер двигательных расстройств в динамике заболевания: при менингиомах передней трети они были представлены пирамидной недостаточностью, при менингиомах средней трети – парезами. Пирамидная недостаточность и / или отсутствие двигательных нарушений сохраняется в течении менингиом передней и задней трети синуса, а различные варианты динамики пареза имеют место в течении менингиом средней трети. Определено влияние менингиом средней трети синуса на наличие мозжечковых расстройств в симптомокомплексе поражения, менингиом задней трети - на сочетание этих расстройств с вторично–стволовой симптоматикой. Установлено влияние менингиом передней и средней трети синуса на характер изменения поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии, менингиом задней трети – по типу гомонимной гемианопсии. Влияние степени окклюзии синуса на клинические фазы заболевания и уровня поражения синуса на степень окклюзии не получено.

5. При манифестации заболевания влияние уровня поражения серпа большого мозга на характер проявления различных неврологических признаков не отмечено. Установлено влияние менингиом передней трети серпа большого мозга на сохранение в течении болезни пирамидной недостаточности и / или отсутствие двигательных расстройств и однотипности судорожных припадков, проявление нарушений вегетативных функций основными топическими вегетативными признаками с обширным диапазоном клинических проявлений, а также изменение поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии. Определено влияние менингиом средней трети серпа большого мозга на динамику паретических проявлений, трансформирование судорожных припадков и стабильность различных вариантов частоты припадков в течении болезни, а также изменение поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии. Доказано влияние менингиом задней трети серпа большого мозга на сохранение пирамидной недостаточности и / или отсутствие двигательных расстройств, регресс частоты судорожных припадков в течении болезни, изменение поля зрения по типу гомонимной гемианопсии. Влияние направления роста и распространения менингиом серпа большого мозга на клинические фазы заболевания не установлено.

6. Диагностика внутрижелудочковых менингиом на основании только неврологических данных вызывает значительные трудности и на настоящем этапе основывается на результатах современных средств нейровизуализации. Трудности диагностики в раннем периоде заболевания обуславливаются длительным и преимущественно моносимптомным течением заболевания, в клиническом периоде – характером проявлений и особенностями динамики головной боли, выраженным полиморфизмом паравентрикулярных симптомов, двусторонним и стойким нарушением функций черепных нервов, частым развитием дислокационного стволового синдрома.

7. Ошибочная дооперационная диагностика менингиом полушарий большого мозга связана с переоценкой результатов специальных методов исследования без тщательного анализа данных анамнеза и неврологического обследования больных. Дифференциальное значение в распознавании менингиом полушарий большого мозга и опухолей мозга, имитировавших их, имеют пол и возраст больных, длительность и темп течения заболевания, локализация опухоли, характер проявлений и особенности развития судорожного синдрома.

8. Результаты анализа причин обращений больных свидетельствует о том, что выявленные особенности частоты, характера, структуры и динамики разных неврологических признаков в клинической диагностике менингиом полушарий большого мозга применяются разными специалистами изолированно, а не в сочетании между собой с учетом последовательности их развития и фазы заболевания. Неправильная трактовка полученных данных приводит к длительному и неполному обследованию больных, прежде всего, на ранней стадии развития заболевания.

9. Недостаточная осведомленность врачей относительно вариантов клинического развития и темпов течения менингиом полушарий большого мозга приводит к гипердиагностике заболеваний головного мозга иной этиологии, запоздалому комплексному обследованию больных и, как следствие, к неудовлетворительной диагностике менингиом. Выявляется большая частота атипических вариантов развития менингиом (43,9%) с отчетливым превалированием эпилептического варианта (25,3%). Такие варианты течения как быстро прогрессирующее, ремитирующее, лавинообразное и сочета­ние типов течения составили значительное число наблюдений (45,7%) с существенным преобладанием быстро прогрессирующего (20,8%) и сочетания типов течения (14,9%).

10. В дифференциальной диагностике с сосудистыми заболеваниями головного мозга повторные возникновения острых состояний и артериальная гипертония трактуются специалистами как проявления сосудистого заболевания головного мозга из-за того, что не учитывается топико-диагностическое значение артериальной гипертонии как локального симптома, возникающего при расположении менингиом вблизи рефлексогенных зон мозга. Не принимаются во внимание данные анамнеза и наличие очаговых симптомов в клинической картине менингиом до возникновения инсультоподобных эпизодов.

11. Кровоизлияние в менингиомы полушарий большого мозга является редким осложнением, а клинико-анамнестические сопоставления выявляют несоответствие между частотой инсультоподобных эпизодов в течении заболевания и редкостью кровоизлияния / некрозов в менингиомы (3,7% соответственно, p<0,01). Некрозы в отличие от кровоизлияний выявляются при каждой из локализации менингиом, протекают латентно при внутрижелудочковой локализации и развиваются преимущественно в анапластические менингиомы. Кровоизлияния обнаруживаются чаще при менингиомах серпа большого мозга и развиваются в типические и анапластические менингиомы одинаково часто.

12. Проблема диагностики и лечения больных с менингиомами полушарий большого мозга на ранней стадии развития заболевания до настоящего времени остаются нерешенной. Основными причинами такого состояния являются низкая нейроонкологическая настороженность, недостаточное знание специалистами, преимущественно первичного звена, нейроонкологической патологии; отсутствие стандартизации лечебно-диагностического процесса; несоблюдение преемственности в работе неврологов, нейрохирургов, смежных специалистов на всех этапах обследования; низкий уровень санитарно-просветительской работы среди населения; отсутствие контроля качества медицинской помощи.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Повышение качества оказания спецализированной помощи больным менингиомами полушарий большого мозга предусматривает проведение мероприятий медицинского и организационного характера, реализацию принципа преемственности в работе специалистов на всех этапах обследования.

Задача унифицирования тактики обследования больных и внедрения прогрессивных методик в практику лечебных учреждений требует четкости и согласованности тактических действий на диагностическом этапе медицинской помощи.

При выявлении начальных симптомов менингиом полушарий большого мозга не следует придерживаться выжидательной тактики, необходимо незамедлительно направлять больного на комплексное обследование с проведением методов нейровизуализации с последующей консультацией нейрохирурга. Для улучшения ранней диагностики опухолей головного мозга и уменьшения случаев гипердиагностики заболеваний иной этиологии необходима стандартизация лечебно-диагностического процесса с оптимизированным комплексом диагностических мероприятий.

Совершенствование диагностики опухолей головного мозга требует первостепенного решения задач по повышению нейроонкологической настороженности и подготовленности в области нейроонкологии врачей общей лечебно-профилактической сети путем введения в обучающие курсы для них лекций по диагностике опухолей головного мозга и, в частности, менингиом полушарий большого мозга, издания тематических методических рекомендаций и информационных бюллетеней, проведения семинаров. В целях повышения медицинской грамотности населения рекомендуется издание памяток по основным неврологическим проявлениям опухолей головного мозга.

Повышение качества ведения медицинской документации с учетом дефектов, выявленных в ходе настоящего исследования, диктует необходимость введения стандартов заполнения историй болезни пациентов с опухолями головного мозга и прежде всего менингиом полушарий большого мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ





  1. Шебзухова, Л. М. Диагностика менингиом полушарий большого мозга в стадии ранних клинических проявлений / В.П. Берснев, В.Е. Олюшин, Л.М. Шебзухова // Журн. невропатол. и психиатр. – 2006. – № 10. – C. 12–16.
  2. Шебзухова, Л. М. Особенности клинических вариантов развития менингиом полушарий большого мозга / Л. М. Шебзухова, В. П. Берснев // Ученые записки. – 2007. – № 1. – С.71-75.
  3. Шебзухова, Л. М. Неврологические проявления и их значимость в клинической диагностике менингиом больших полушарий головного мозга / Л. М. Шебзухова, В. П. Берснев // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2006. - № 4 (7). – С.81-86.
  4. Шебзухова, Л. М. Инсультоподобный тип течения менингиом полушарий большого мозга / В. П. Берснев, Л. М. Шебзухова, Л. Н. Маслова // Скорая медицинская помощь. - 2006. - № 1. - С.73-76.
  5. Шебзухова, Л. М. Неврологическая диагностика менингиом боковых и третьего желудочков головного мозга / Л. М. Шебзухова, В. П. Берснев // Журн. невропатол. и психиатр. – 2007. – № 11. – С.7-11.
  6. Шебзухова, Л. М. Организация медицинской помощи больным с менингиомами больших полушарий головного мозга на поздней стадии развития заболевания / В. П. Берснев, Л. М. Шебзухова // Практическая неврология и нейрореабилитация. – 2007. – № 3. – C. 34-37.
  7. Шебзухова, Л. М. Головные боли в клинике менингиом больших полушарий головного мозга / Л. М. Шебзухова // Практическая неврология и нейрореабилитация. – 2007. – № 3. – C. 38-42.
  8. Шебзухова, Л. М. Начальные неврологические признаки и их динамика в течении менингиом верхнего сагиттального синуса / Л. М. Шебзухова, В. П. Берснев, Л. Н. Маслова // Практическая неврология и нейрореабилитация. – 2007. – № 1. – C. 34-38.
  9. Шебзухова, Л. М. Дебют и трансформация судорожных припадков при менингиомах полушарий большого мозга в процессе прогрессирования заболевания / Л. М. Шебзухова, В. П. Берснев // Практическая неврология и нейрореабилитация. – 2006. – № 2. – C. 24-30.
  10. Шебзухова, Л. М. Клиника эпилептических припадков при менингиомах полушарий большого мозга / В. П. Берснев, Л. М. Шебзухова // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. – 2005. – № 1 (13). – C. 95-100.
  11. Шебзухова, Л. М. Диэнцефальные синдромы в клинике менингиом полушарий большого мозга / Л. М. Шебзухова, В.П. Берснев // Доклады адыгской (черкесской) международной академии наук. – 2006. – № 2. – C. 155-159.
  12. Шебзухова, Л. М. Характер и динамика нарушений высших корковых функций в течении конвекситальных менингиом в аспекте клинико-топографических сопоставлений / Л. М. Шебзухова // Вестн. Кабардино-Балкарского государственного университета. – 2006. – № 9. – C. 120-121.
  13. Шебзухова, Л. М. Клинико-топографическое сопоставление моторных нарушений при конвекситальных менингиомах / Л. М. Шебзухова // Вестн. Кабардино-Балкарского государственного университета. – 2006. – № 9. – C. 118-120.
  14. Шебзухова, Л. М. К вопросу о субъективных расстройствах чувствительности в клинике конвекситальных менингиом / Л. М. Шебзухова, Л. Н. Маслова // Поленовские чтения: научные труды. – СПб, 2006. - С. 239-240.
  15. Шебзухова, Л. М. К вопросу о характере двигательных нарушений в течении конвекситальных менингиом / Л. М. Шебзухова, Л. Н. Маслова // Поленовские чтения: научные труды. – СПб, 2006. - С. 240-241.
  16. Шебзухова, Л. М. Клинико-топографические сопоставления у больных с конвекситальными менингиомами / Л. М. Шебзухова, В. П. Берснев, В. Е. Олюшин, Л. Н. Маслова // Поленовские чтения: научные труды. – СПб, 2006. - С. 241.
  17. Шебзухова, Л. М. Клинические варианты развития конвекситальных менингиом / Л. М. Шебзухова, В. П. Берснев, В. Е. Олюшин, Л. Н. Маслова // Поленовские чтения: научные труды. – СПб, 2006. - С. 242.
  18. Шебзухова. Л. М. Нейроофтальмологическая симптоматика в клинике конвекситальных менингиом / Л. М. Шебзухова, Л. Н. Маслова, И. В. Жинжина // Поленовские чтения: научные труды. – СПб, 2006. - С. 242 -243.
  19. Шебзухова, Л. М. Афатический синдром в клинике парасагиттальных менингиом / Л. М. Шебзухова, В. Е. Олюшин, Л. Н. Маслова // Поленовские чтения: научные труды. – СПб, 2007. - С. 227.
  20. Шебзухова, Л. М. Сосудистые нарушения в раннем послеоперационном периоде у больных интракраниальными менингиомами / Ю. С. Боровкова, Н. Е. Иванова, В. Е. Олюшин, А. Ю. Иванов, Л. М. Шебзухова, Л. Н. Маслова, Г. К. Панунцев // Поленовские чтения: научные труды. – СПб, 2005. - С. 272-273.
  21. Шебзухова, Л. М. Трансформация судорожных припадков в течении менингиом большого серповидного отростка / Л. М. Шебзухова // Актуальные проблемы нейрохирургии: тез. докл. науч.– практ. конф., 27-28 сентября 2006 г. – Чебоксары, 2006. – С. 108-109.
  22. Шебзухова, Л. М. Состояние диагностики менингиом полушарий большого мозга на поздней стадии заболевания / В.П. Берснев, Л.М. Шебзухова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: материалы ежегодной научно-практической конференции. - Омск, 2005. - С.18-22.
  23. Шебзухова, Л.М. О неврологической диагностике интракраниальных менингиом / Л. М. Шебзухова // Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению: материалы науч.– практ. конф. – Нальчик, 2005. – С.127.
  24. Шебзухова, Л.М. Интерпретация роли провоцирующего фактора в клинической манифестации асимптомных менингиом полушарий большого мозга / Л. М. Шебзухова // Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению: материалы науч.– практ. конф. – Нальчик, 2005. – С.128-129.
  25. Шебзухова, Л.М. Психопатологическая симптоматика и ее динамика в течении конвекситальных менингиом / Л.Н. Маслова, Л. М. Шебзухова // Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению: материалы науч.– практ. конф. – Нальчик, 2005. – С.67-69.
  26. Шебзухова, Л.М. Характер и динамика простых парциальных сенсорных припадков при конвекситальных менингиомах / Л.Н. Маслова, Л. М. Шебзухова // Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению: материалы науч.– практ. конф. – Нальчик, 2005. – С.69-70.