Приказ Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики "О профилактике вич-инфекции в Кыргызской Республике в условиях второго поколения эпидемиологического

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Руководство по эпидемиологическому надзору за ВИЧ-инфекцией

ВИЧ-инфекция - заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) – конечная стадия ВИЧ-инфекции;

ВИЧ-инфицированные - лица, зараженные вирусом иммунодефицита человека.

Этиология

Возбудитель ВИЧ-инфекции относится к вирусам семейства ретровирусов подсемейства лентивирусов (медленных вирусов). Вирус имеет двойную оболочку. Его наружная оболочка пронизана вирусными белками (gр41 и gp120), которые называются оболочечными и участвуют в прикреплении к мембране клетки-хозяина. С внутренней стороны оболочки расположен белок р17, окружающий сердцевину вириона. Собственная оболочка сердцевины образована белком р24. В сердцевине вируса содержится уникальный фермент - обратная транскриптаза, при помощи которого на матрице РНК синтезируется вирусная ДНК, которая в последующем встраивается в геном Т4-лимфоцита хозяина - основной клетки-мишени для ВИЧ.

Вирус нестоек во внешней среде и погибает при температуре 56 С в течение 30 минут. Вирус быстро инактивируется этиловым спиртом, эфиром, гипохлоритом кальция, хлорамином и др., но устойчив к ионизирующей радиации и ультрафиолетовым лучам. При замораживании до –70 С теряет свою инфективность.

Вирусы, выделенные на различных континентах, имеют сходные биологичекие свойства и общие антигены с одинаковыми молекулярными массами, но они значительно различаются по нуклеотидному составу. Высокий темп изменчивости вируса обусловлен большой скоростью мутации, превосходящей в 10 раз скорость мутации быстро изменяющегося вируса гриппа. При этом от одного больного в течение длительного времени выделяют неидентичные штаммы вируса, а от разных больных - сильно отличающиеся штаммы. По-видимому, изменчивость генетической структуры вируса возникает при проникновении вируса в организм нового хозяина и является приспособительным признаком, позволяющим вирусу ускользнуть от иммунной защиты организма. Генетические различия создают большие трудности при разработке вирусных вакцин.

Эпидемиология

Единственным источником заражения для человека является ВИЧ-инфицированный или больной СПИДом человек.

Почти во всех биологических жидкостях человеческого организма имеются инфекционные вирусные частицы-вирионы, но концентрация их неодинакова. Так, наибольшая концентрация инфективных единиц ВИЧ в единице объема содержится в крови, затем в спинномозговой жидкости, семенной жидкости, и далее в вагинальном секрете, грудном молоке и др.

Поэтому различные биологические жидкости человеческого организма, как факторы передачи вируса имеют неодинаковое эпидемиологическое значение. Передача вируса осуществляется практически тремя основными путями: половым, парентеральным, и от матери – плоду, новорожденному (вертикальный путь передачи).

Половой путь передачи. Передача ВИЧ-инфекции происходит при гетеросексуальных (между мужчиной и женщиной) и гомосексуальных (между лицами одного пола) контактах. В настоящее время на долю полового пути заражения приходится 86% всех случаев заражения ВИЧ в мире, из них 71 % - на гетеросексуальные и 15 % - на гомосексуальные контакты.

Парентеральный путь передачи. Этим путем вирус передается при гемотрансфузии, при пользовании наркоманами одной иглой для введения наркотиков внутривенно (инъекционные наркоманы), при применении перфузионных систем, режущих инструментов, игл, загрязненных свежей кровью. В Кыргызской Республике 89% случаев инфицированы при инъекционном потреблении наркотиков.

Перинатальный путь передачи. Трансплацентарная передача чаще происходит при развившейся ВИЧ-инфекции у беременной и низкой концентрации CD4 Т-лимфоцитов, чем при свежей инфекции и высокой концентрации CD4 клеток. Вероятно, это объясняется большей степенью виремии на последних стадиях инфекции. Инфицирование плода более вероятно при преждевременных родах, чем при срочных. Хориоамнионит и анемия у беременной способствует передаче вируса плоду. Сопутствующие инфекции (сифилис, ЦМВИ, герпетическая инфекция, гепатит В и С и др.) проявляют себя, как ко-факторы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Основные задачи эпиднадзора

- изучение состояния эпидемии ВИЧ-инфекции в различных регионах, среди различных контингентов,

- сбор, анализ и распространение точной и полной эпидемиологической информации,

- оценка распространенности и мониторинг программ по контролю и профилактике ВИЧ/СПИД,

- контроль безопасности донорской крови,

- предупреждение нозокомиальной передачи ВИЧ-инфекции,

- эпиднадзор за биологическими показателями риска в отношении ВИЧ/СПИД,

- сквозные поведенческие обследования групп, уязвимых в отношении ВИЧ/СПИД,

- предупреждение распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей наркотиков, работников коммерческого секса, гомосексуалистов, заключенных, беженцев и т.д.

- коммуникация, информационное обеспечение эпиднадзора (использование средств массовой информации, аудио- видеотехники).

При получении положительного результата в ИФА на ВИЧ, а также при выявлении ВИЧ-инфицированного лица врачи-эпидемиологи и врачи ПМСП проводят работу согласно «Мероприятий при выявлении ВИЧ-инфицированного лица»

Мероприятия

при выявлении ВИЧ-инфицированного лица

1. Основным методом медицинского освидетельствования на ВИЧ/СПИД являются лабораторные исследования сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), основанного на выявлении антител к вирусу иммунодефицита человека.

2. При получении положительных результатов в ИФА на ВИЧ анализ должен быть проверен повторно. Положительным считается результат, если из двух повторных исследований оба или из трех повторных – два анализа выявили наличие антител к ВИЧ.

Для окончательного подтверждения результата необходимо исследование сыворотки крови методом иммуноблотинга (ИБ). Образцы сывороток лиц, положительных в ИФА, направляются районными и городскими лабораториями, производящими исследования на ВИЧ, в республиканскую лабораторию диагностики СПИД по адресу: г.Бишкек 720040, ул. Логвиненко 8.

3. Подтверждение положительного результата в реакции иммуноблота свидетельствует об инфицированности обследуемого лица вирусом иммунодефицита человека.

4. При подтверждении положительного результата на ВИЧ при исследовании сыворотки крови методом иммуноблотинга, немедленно информируется главный врач учреждения, в котором выявлено ВИЧ-инфицированное лицо. Учреждение, выявившее ВИЧ-инфицированное лицо, подает эпиддонесение руководителю районной больницы/ЦСМ, который передает информацию в объединенную областную больницу, ОЦПБС, далее ОЦПБС в РО «СПИД», далее по инстанции, эпиддонесение передается в ДГСЭН и Министерство здравоохранения Кыргызской Республики. В эпиддонесении не указываются данные о выявленных ВИЧ-инфицированных лицах (ФИО, адрес), а лишь их количество и гражданство. Эпидемиологическое расследование проводится врачами эпидемиологами ОЦПБС, а в районах врачами эпидемиологами РайЦГСЭН, ответственными за раздел СПИД. В ОЦПБС и РО «СПИД» подаются «ДСП» полные сведения о ВИЧ-инфицированных лицах.

5. На каждый случай выявленного лица учреждениями здравоохранения заполняется «Экстренное извещение» (УФ №058/у) и направляется в территориальную РайЦГСЭН в течение первых 12 часов. В экстренном извещении в графе диагноз заполняется Ф-50, в графе ФИО – номер анализа. ФИО и точный адрес не указывается. Кроме того, в ту же СЭС экстренное извещение передается и по телефону. Далее РайЦГСЭН передает информацию в ОблЦГСЭН, которая в свою очередь в ДГСЭН.

6. Впервые выявленные ВИЧ-инфицированные или больные СПИДом лица в соответствии с приказом Минздрава от 21.11.97г. №257 уведомляются:

- органами и учреждениями здравоохранения о результате его исследования на ВИЧ;

- в письменной форме о необходимости соблюдения мер предупреждения распространения этого заболевания и об уголовной ответственности за заведомые действия, могущие привести к опасности заражения и заражению другого лица согласно статьи №117 Уголовного кодекса Кыргызской Республики.

Сведения о ВИЧ-инфицированных являются строго конфиденциальными. Лицо, разгласившее врачебную тайну, несет уголовную ответственность согласно статьи №145 Уголовного кодекса Кыргызской Республики.

Выявленные ВИЧ-инфицированные граждане Кыргызской Республики подлежат диспансерному учету и наблюдению пожизненно в РО «СПИД», областных центрах профилактики и борьбы со СПИД, кабинетах инфекционистов поликлиник, ЦСМ и ГСВ по месту жительства. Диагноз «ВИЧ-инфекция» кодируется согласно МКБ Х.

7. ВИЧ-инфицированные иностранные граждане подлежат депортации в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики. Информация о них подается в территориальные центры СПИДа по их месту жительства – в страну постоянного проживания.

8. Лица с положительными результатами на наличие антител к ВИЧ в ИФА и отрицательным иммуноблотингом считаются серопозитивными в ИФА на ВИЧ, берутся на диспансерный учет инфекционистами поликлиник, ЦСМ, ГСВ; обследуются повторно через 6 месяцев методом ИФА. В случае получения отрицательного результата названные лица снимаются с учета.

9. ВИЧ-инфицированные и лица, серопозитивные в ИФА на ВИЧ пожизненно отстраняются от донорства.

10. Диспансерное наблюдение за контактными лицами (медицинские, половые, инъекционные, бытовые контакты, реципиенты крови и т.д.) осуществляется РО «СПИД», областными центрами СПИД и территориальными ЦГСЭН, ЦСМ. Обследование их на ВИЧ методом ИФА проводится ежеквартально в течение года. При отрицательных результатах через год контактные лица снимаются с учета.

11. В случае выявления ВИЧ-инфицированного лица в ЛПУ эпидрасследование проводится врачами-эпидемиологами РО «СПИД», областных центров СПИД, территориальных ЦГСЭН, ЦСМ.

12. Отчеты по исследованию контингентов на ВИЧ-инфекцию предоставляются: срочные-месячные по Форме №4, утвержденной Постановлением Нацстаткомитета Кыргызской Республики от 5.07.95г. №53 и годовые по Форме №4-А, утвержденной Постановлением Нацстаткомитета Кыргызской Республики от 23.08.00 №50.

Профилактика

Вакцины и применяемые способы лечения ВИЧ-инфекции находятся пока в стадии разработки. Предупреждение ВИЧ-инфекции предусматривает проведение широких профилактических мер, профилактику нозокомиальной передачи ВИЧ-инфекции и работу среди различных контингентов населения:

многосекторальный подход к решению проблем по ВИЧ/СПИД - привлечение всех министерств и ведомств;
обеспечение безопасности медицинских процедур - предупреждение передачи ВИЧ через кровь, обеспечение стерильных условий для инвазивных процедур;
формирование у граждан принципов безопасного полового поведения;
разработку и внедрение образовательной программы для молодежи и школьников по формированию здорового образа жизни;
проведение профилактической работы с уязвимыми группами в отношении заражения ВИЧ-инфекцией - работниками коммерческого секса, инъекционными потребителями наркотиков, заключенными, беженцами и др.;
предупреждение небезопасного введения наркотиков - функционирование пунктов обмена шприцев для инъекционных потребителей наркотиков, внедрение программы заместительной терапии метадоном;
привлечение неправительственных организаций для работы с различными слоями населения;
мобилизация усилий средств массовой информации для широкого информирования населения.

Социальная мобилизация населения на профилактику ВИЧ-инфекции

Основными задачами обучения населения по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа являются:

Формирование у различных групп населения знаний о вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ), ВИЧ-инфекции/СПИДе;
Предоставление информации населению о возможных путях передачи ВИЧ;
Формирование ответственного отношения к поведенческим аспектам, способствующим заражению ВИЧ;
Повышение роли нравственно-полового воспитания молодого поколения, выработка у молодежи навыков безопасных форм половой активности;
Формирование у населения толерантного отношения к ВИЧ-инфици- рованным / больным СПИДом;
Предоставление населению информации о возможности профилактичес- кого консультирования и тестирования на ВИЧ.

Целью обучения населения вопросам профилактики ВИЧ-инфекции /СПИДа является информирование населения, в т.ч. лиц, имеющих высокий риск заражения ВИЧ, о проблеме ВИЧ-инфекции/СПИДа, используя все доступные методы (язык, культура, национальные традиции); содействие выработке у населения поведения и навыков, препятствующих заражению ВИЧ (избегать случайных половых связей, использование различных форм "безопасного секса", использование презерватива, отказ от инъекционного употребления наркотиков), а так же обеспечение социальной поддержкой ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом; организация общественной поддержки мероприятий необходимых для предупреждения и распространения ВИЧ-инфекции.

Методы и формы информационно-пропагандистской работы с различными контингентами населения

Обучение медицинских работников методикам проведения информационно-образовательной работы и психосоциальному консультированию;
Индивидуальная работа по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа с ВИЧ-инфицированными, контактными лицами, а также членами семьи ВИЧ-инфицированных с соблюдением конфиденциальности;
Индивидуальная и групповая работа с наиболее уязвимыми группами населения (молодежь, школьники, наркоманы, работники коммерческого секса, беженцы и др.), подготовка волонтеров из их числа, для дальнейшей работы по принципу "равный-равному" среди всех слоев населения;
Работа с общественностью - директорами школ, предприятий, работниками парикмахерских и косметологических салонов, расположенных на территориальном участке, закрепленном за ГСВ, по проблемам ВИЧ-инфекции, с вовлечением их в просветительскую работу;
Лекции и беседы среди широких масс населения, касающихся вопросов профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа;
Работа кабинетов анонимного обследования, с проведением до- и после- тестового консультирования населения, бесед по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа;
Использование СМИ: радио, печать, кино, телевидение;
Использование наглядных информационно-пропагандистских материалов (плакаты, листовки, брошюры, буклеты и др.).

Планирование и учет информационно- пропагандистской работы

В комплексных планах мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции/ СПИДа, составленных в областях, городах, районах и утвержденных соответствующими министерствами и ведомствами, должны быть отражены мероприятия по обучению населения, вопросам, касающимся профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа.

Все конкретные мероприятия по проблемам ВИЧ-инфекции/СПИДа, среди различных слоев населения должны включаться в общие планы работы соответствующего медицинского учреждения с указанием сроков и исполнителей, и регистрироваться по утвержденным формам.

При планировании семинарских занятий по ВИЧ-инфекции для медицинских работников необходимо отражать вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, лабораторного исследования, лечения, диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий, направленных на борьбу с ВИЧ-инфекцией/СПИДом.

В общей информационно-просветительской работе по профилактике ВИЧ/СПИДа должны активно участвовать медицинские работники ГСВ, ЦСМ.

Оценка эффективности проведенной информационно-просветительской работы

Позитивной оценкой проведенной информационно-просветительской работы является:

повышение уровня осведомленности населения о путях заражения и мерах профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа, (которое определяется, например, анкетированием населения или при индивидуальных беседах и др.);
уменьшение числа зарегистрированных новых случаев ВИЧ-инфекции.

Утверждено

приказом Минздрава Кыргызской Республики

от «4» ноября 2002г. № 453

Руководство по клинической диагностике и диспансерному наблюдению лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом

ВИЧ-инфекция – инфекционное заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и протекающее с поражением иммунной (в первую очередь клеточного звена) и нервной систем и проявляющееся развитием тяжелых бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных, паразитарных поражений и/или злокачественных новообразований, а также признаками энцефало/миелопатии.

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) – конечная стадия ВИЧ-инфекции.

Патогенез

ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в виде вирусной частицы - вириона, содержащего РНК вируса. После присоединения вириона ВИЧ к рецепторам "CD4", находящимся на клетках иммунной системы человека, РНК ВИЧ проникает в клетку, где под действием фермента "обратной транскриптазы" вируса происходит образование ДНК ВИЧ с последующим внедрением ее в геном клетки, в результате чего клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц и разделение вирусных белков, синтезированных клеткой, происходит при участии другого фермента ВИЧ - "протеазы".

Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток.

На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD4-клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Нарушается также и функция лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов; как следствие, повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические и адаптивные процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита вторичными заболеваниями. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

Клинические стадии ВИЧ-инфекции

Определение стадии осуществляется с помощью классификации ВИЧ-инфекции. Она позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного.

Классификация ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

2А. Бессимптомная

2Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний

2В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями

3. Латентная стадия

4. Стадия вторичных заболеваний

4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких*; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочной туберкулез*; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии, инвазивный рак шейки матки.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия - СПИД

_____________________________________________________________________

*Легочные и внелегочные формы туберкулеза, не поддающиеся стандартным схемам терапии, склонные к прогрессированию, относить к 5 стадии (СПИД).

Стадия 1. "Стадия инкубации" - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Стадия 2. "Стадия первичных проявлений". В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается, однако проявляется уже первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и выработки антител. Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в формах.

2А "Бессимптомная", когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б "Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний" может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это - лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый "асептический менингит", проявляющийся менингиальным синдромом. При люмбальной пункции обычно получают нормальный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в ликворе отмечается небольшой лимфоцитоз. Такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых «детских инфекциях». Поэтому острую ВИЧ-инфекцию иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты («мононуклеары»). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая «мононуклеозоподобная» или «краснухоподобная» симптоматика отмечается лишь у 15-30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных отмечается 1-2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. В целом острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов.

2В «Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями». В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и другие). Эти проявления, как правило, слабовыражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход.

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев, однако, обычно она составляет 2-3 недели. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. Бессимптомное протекание стадии начальной ВИЧ-инфекции прогностически более благоприятно. Чем тяжелее протекала острая ВИЧ-инфекция и, особенно, если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным прогнозом считается и длительное течение острого периода ВИЧ-инфекции (сохранение клинической симптоматики более 14 дней) больной считается находящимся в стадии начальной ВИЧ-инфекции в течение 1 года после появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. У подавляющего числа пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию, но у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3. "Латентная". Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизведения CD4 клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса в сравнении со стадией первичных проявлений замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать. Для ВИЧ-инфекции характерна так называемая "персистирующая генерализованная лимфаденопатия" (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее 2-х лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые), у взрослых до размера более 1 см, у детей более 0,5 сантиметров в диаметре, сохраняющиеся в течение не менее 3-х месяцев.

Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ. Увеличение лимфоузлов может отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако в латентной стадии, как уже указывалось, оно является единственным клиническим проявлением.

Длительность латентной стадии может варьировать от 2-3-х до 20 и более лет, в среднем - 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07х109/ в год.

Стадия 4. Стадия вторичных заболеваний. Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-клеток и истощению их популяции, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обуславливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Стадия 4А - обычно развивается через 6-10 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,2-0,35х109/л.

Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) - кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,2-0,35х109/л.

Стадия 4В (через 10-12 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических)заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,2х109/л.

В целом, переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макрооргганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня CD4-лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере на какое-то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противовирусной терапии или на фоне противовирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Стадия 5. Терминальная стадия - СПИД. В стадии 5 имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4 клеток ниже 0,05х109/л.

Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. К примеру, латентная стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Известны случаи, когда латентная стадия непосредственно переходила в терминальную. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Наиболее быстрое, из описанных, прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти составило 28 недель. С другой стороны, известны случаи, когда болезнь оставалась бессимптомной в течение более 20 лет. Как правило, чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем быстрее ее прогрессирование.

Особенности течения ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ.

У потребителей психоактивных веществ, которые в настоящее время составляют подавляющее большинство больных ВИЧ-инфекцией, течение заболевания имеет некоторые особенности, которые могут затруднить определение стадии заболевания. В частности, отмечающиеся у них грибковые и бактериальные поражения кожи и слизистых, а также бактериальные абсцессы, флегмоны, пневмонии, сепсис, септический эндокардит обычно не являются у них следствием ВИЧ-инфекции и могут развиваться даже на фоне нормального уровня CD4-лимфоцитов. У этого контингента больных они не могут сами по себе рассматриваться как критерии для определения стадии заболевания. Вместе с тем, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции.

Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей.

В целом, течение ВИЧ-инфекции у детей и взрослых сходно, и оно проходит те же стадии. Однако имеются и определенные отличия.

Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития.

У детей, чаще чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов, энцефалопатия. Очень редка саркома Капоши. Часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей. Также довольно частым симптомом является анемия.

ВИЧ-инфекция у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, особенно если имело место внутриутробное заражение, характеризуется более быстро прогрессирующим течением по сравнению с взрослыми и детьми, заразившимися в возрасте старше 1 года, и даже с теми детьми, которые заразились в первый год жизни другими путями. С другой стороны, у детей, зараженных в возрасте старше 1 года, течение заболевания, как правило, более прогностически благоприятно, в сравнении со взрослыми.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами

Диспансерное наблюдение осуществляется врачами ГСВ, инфекционистами поликлиник, ЦСМ и специалистами РО «СПИД».

Проведению первичного обследования должно предшествовать консультирование больного по вопросам ВИЧ-инфекции. Целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию диагноза ВИЧ-инфекции и адаптации его к перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом. После подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции оно проводится специалистом с высшим медицинским образованием, желательно лечащим врачом.

При первичном обследовании, помимо осмотра лечащего врача, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование, рекомендуется проводить исследования крови на антитела к ВИЧ, если это не было сделано ранее, или имеется необходимость уточнения диагноза. Проводится также общий анализ крови ( с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, лейкоцитарной формулы), биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, аланиновая аминотрансфераза, аспарагиновая аминотрансфераза, щелочная фосфотаза, лактатадегидрогеназа, амилаза или липаза, глюкоза, креатинин, мочевина), общий анализ мочи, туберкулиновая кожно-аллергическая проба, исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, сифилис, исследование кала на яйца глистов и простейших, рентгенография органов грудной клетки. При возможности проводится определение количества CD4-лимфоцитов.

Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является оказание своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки. Поскольку пациенты не всегда могут обнаружить у себя проявление заболевания или психологических проблем, целесообразно проводить их активное выявление с помощью периодических обследований. Таким образом – цель планового обследования ВИЧ-инфицированного в период диспансерного наблюдения – своевременное выявления угрозы прогрессирования болезни и назначение соответствующего лечения.

Согласно действующему законодательству, обследования пациента в рамках диспансерного наблюдения должны проводиться с его добровольного информированного согласия. Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинских учреждениях по собственному выбору.

Плановые обследования больных в стадии 3 (латентной) проводят один раз в 6 месяцев, а больных в более поздних стадиях ВИЧ-инфекции – 1 раз в три месяца.

При наличии дополнительных эпидемиологических и клинических показаний, свидетельствующих о наличии вторичных или сопутствующих заболеваний, для диагностики которых объем планового обследования недостаточен, а также при экстренном обращении, по решению лечащего врача могут проводиться дополнительные исследования.

У детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, устанавливается эпидемиологический диагноз "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции". С этим диагнозом ребенок наблюдается до двухлетнего возраста, если за это время у него не обнаружится клинических и лабораторных свидетельств в пользу ВИЧ-инфекции, ребенок снимается с наблюдения. Обнаружение антител к ВИЧ у ребенка первого года жизни не является подтверждением ВИЧ-инфекции.

Обследование подлежащих контингентов, а также больных по клиническим показаниям проводится врачами ПМСП (ГСВ, ЦСМ, ФАПов) согласно Правил медицинского освидетельствования, утвержденных постановлением Правительства Кыргызской Республики от 1.09.97г. №507 «О мерах по профилактике СПИДа и болезней, передающихся половым путем, в Кыргызской Республике» (Приложение №1). Сведения о ВИЧ-инфицированном, больном СПИД являются строго конфиденциальными. Диагноз «ВИЧ-инфекция» кодируется согласно МКБ Х. Врачи ГСВ, ЦСМ ежеквартально подают Республиканскому объединению «СПИД» информацию о ВИЧ-инфицированных/больных СПИД – беременность, изменение диагнозов, случаи госпитализации, смерти больного.

При необходимости проводится госпитализация больных ВИЧ-инфекцией в любое лечебное учреждение по профилю. Также имеются зарезервированные места в республиканской клинической инфекционной больнице.

Специализированная медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом оказывается следующими лечебными учреждениями в г.Бишкек:

- хирургическая и травматологическая помощь взрослым в Национальном госпитале;

- хирургическая и травматологическая помощь детям в ГКДБСМП;

- акушерско- гинекологическая помощь в Республиканском роддоме;

стоматологическая помощь в стоматологической поликлинике №5;
фтизиатрическая помощь в КНИИ туберкулеза

В областях специализированная помощь ВИЧ-инфицированным оказывается областными больницами согласно оперативным планам на случай госпитализации ВИЧ-инфицированных. Госпитализация ВИЧ-инфицированных в лечебные учреждения осуществляется после консультации врачей Республиканского объединения «СПИД», ОЦПБС.

Приложение №1

Утверждены

Постановлением Правительства

Кыргызской Республики

от «1» сентября 1997г.

№ 507

Правила

медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека и наблюдения за ВИЧ-инфицированными, больными СПИДом в Кыргызской Республике

Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию подлежат граждане Кыргызской Республики, иностранные граждане и лица без гражданства пребывающие постоянно либо временно проживающие на территории Кыргызской Республики:

а) доноры крови, спермы, других биологических жидкостей, тканей при каждом взятии донорского материала,

б) лица, подлежащие освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию по эпидемиологическим показаниям:

имевшие половые контакты с больными СПИДом и ВИЧ-инфицированными – 1 раз в 3 месяца в течение года;
выявленные при эпидемиологическом расследовании;
наркоманы с внутривенным введением наркотиков – при выявлении и далее один раз в год до снятия с учета;
лица с беспорядочными половыми связями – при выявлении и далее 1 раз в год до снятии с учета;
лица, поступающие в следственные изоляторы, находящиеся в исправительно-трудовых, а также других специальных учреждениях;
дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей – при рождении, через 6 и 12 месяцев после рождения, далее 1 раз в год до достижения 3-х летнего возраста;
медицинские работники, работающие с вирусом СПИДа или обеспечивающие диагностику, лечение и непосредственно обслуживание больных СПИДом. Сотрудники лечебно-профилактических учреждений, имеющие непосредственный контакт с кровью, оперирующие хирурги всех профилей, травматологи, патологоанатомы, судмедэксперты, акушер-гинекологи, акушерки, персонал стоматологических, гематологических отделений, отделений искусственной почки, учреждений службы крови, клинико-диагностических, биохимических лабораторий, операционные, процедурные медицинские сестры и другие при приеме на работу и далее 1 раз в год;
работники транспортных предприятий, выезжающие за рубеж – 1 раз в год;

в) освидетельствованию на ВИЧ методом дозорного эпидемиологического надзора путем несвязанного анонимного скрининга подлежат следующие граждане Кыргызской Республики:

- беременные женщины, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности;

- другие категории лиц, определяемые Министерством здравоохранения Кыргызской Республики;

г) подлежат освидетельствованию на ВИЧ по клиническим показаниям:

- лица с клиническими проявлениями:

лихорадящие более 1 месяца;

имеющие увеличение лимфоузлов двух или более групп свыше 1 месяца;

с диареей, длящейся более 1 месяца;

необъяснимой потерей массы тела 10 и более %;

с затяжными рецидивирующими пневмониями, не поддающимися обычной терапии;

с затяжными рецидивирующими гнойно-бактериальными паразитарными заболеваниями;

сепсисом;

с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;

с волосистой лейкоплакией языка;

с рецидивирующей, торпидной к лечению пиодермией;

с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы;

- лица с предположительными или подтвержденными диагнозами при выявлении:

саркомы Капоши;

лимфомы мозга;

Т-клеточного лейкоза;

активного туберкулеза легочной и внелегочной формы при выявлении и далее при прогрессировании процесса по усмотрению лечащего врача;

гепатита В, С, HBs-антигеноносительства – при постановке диагноза и через 6 месяцев;

заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;

генерализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса;

рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет;

мононуклеоза;

пневмоцистоза (пневмонии);

токсоплазмоза (ЦНС);

кандидоза пищевода, трахеи, бронхов или легких;

глубоких микозов;

криптококкоза (внелегочного);

криптоспоридиоза;

изоспороза;

стронгилоидоза;

гистоплазмоза;

генерализованной формы сальмонеллеза;

атипичных микобактериозов;

прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;

гемофилии, болезни Верльгофа, болезни Виллебранда и др., получившие неоднократное переливание крови в течение года – через 3 месяца и через год после последнего переливания крови;

- лица, страдающие болезнями, передающимися половым путем - при взятии на учет, через 6 месяцев и при снятии с учета;

- трупный материал от умерших с признаками, характерными для заболеваний, перечисленных в подпункте «б» пункта «2» и подпунктах «а», «б» и «в» настоящего пункта;

д) иностранные граждане, прибывшие либо находящиеся в Кыргызской Республике проходят обязательное освидетельствование на СПИД либо предъявляют сертификат об освидетельствовании, если такое предусмотрено межправительственными договорами Кыргызской Республики и страной постоянного их пребывания. При длительных сроках проживания в республике такие лица проходят также освидетельствование на ВИЧ-инфицирование при ежегодных профилактических медицинских осмотрах.

2. Добровольному медицинскому освидетельствованию подлежат граждане Кыргызской Республики, иностранные граждане и лица без гражданства:

изъявившие желание пройти медицинское освидетельствование, в том числе анонимное, либо повторное освидетельствование в том же или другом учреждении системы здравоохранения;
граждане Кыргызской Республики, выезжающие в страны, по требованиям которых необходим сертификат о прохождении освидетельствования на заражение вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД).

Всем освидетельствуемым на ВИЧ-инфекцию лицам обеспечивается предтестовое и послетестовое психосоциальное консультирование.

Дипломатические представительства или консульские учреждения Министерства иностранных дел Кыргызской Республики за рубежом выдают визу на въезд в Кыргызскую Республику иностранным гражданам и лицам без гражданства при условии предъявления ими сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции, если такое предусмотрено межправительственными договорами Кыргызской Республики. Министерство внутренних дел (отдел виз и разрешений) при постановке на учет таких граждан контролирует наличие сертификата об обследовании на антитела к ВИЧ, а при отсутствии сертификата обеспечивают контроль за проведением медицинского освидетельствования на ВИЧ в срок не более 10 дней после прибытия.

Сотрудники иностранных дипломатических представительств и консульских учреждений, пользующиеся на территории республики дипломатическим иммунитетом и привилегиями, могут быть освидетельствованы на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД) с их согласия. Вопрос об освидетельствовании указанных лиц Министерство здравоохранения Кыргызской Республики предварительно согласовывает с Министерством иностранных дел Кыргызской Республики.

6. Медицинское освидетельствование на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД) проводится в государственных или частных учреждениях системы здравоохранения, имеющих лицензию на проведение такого освидетельствования. Отдельные контингенты, в т.ч. лица, выезжающие за рубеж, могут проходить платное медицинское освидетельствование в соответствии с прейскурантами цен и положением, утвержденным Министерством здравоохранения Кыргызской Республики.

7. Медицинские работники, работники системы Министерства внутренних дел Кыргызской Республики, образования и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обязанностей стали известны сведения о проведении освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны сохранять эти сведения в тайне.

Медицинские и другие лица, разгласившие сведения, ставшие им известными в связи с выполнением ими профессиональных обязанностей, о проведении медосвидетельствования на заражение ВИЧ-инфекцией и его результатах привлекаются к ответственности в соответствии с законодательством Кыргызской Республики.

8. Выдача официального документа по требованию граждан Кыргызской Республики, иностранных граждан и лиц без гражданства о наличии или отсутствии у них ВИЧ-инфекции осуществляется только государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения. Срок действия сертификата три месяца.

9. Министерства, административные ведомства, учреждения и организации независимо от форм собственности не имеют права требовать от сотрудников и граждан представления сертификата об освидетельствовании на ВИЧ-инфекцию, если такое не предусмотрено настоящими Правилами.

Утверждено

приказом Минздрава Кыргызской Республики

от «4» ноября2002г. № 453

Руководство по лабораторным методам диагностики

ВИЧ-инфекции

Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции

В настоящее время для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ. Все эти методики обладают различной эффективностью, требуют различного оборудования и разного уровня подготовки персонала. Результаты этих исследований требуют грамотной интерпретации.

Наиболее изученной, удобной с практической точки зрения и наиболее экономической в настоящее время в мире остается диагностика ВИЧ-инфекции с помощью обнаружения антител к ВИЧ. Остальные методики могут использоваться в качестве вспомогательных в индивидуальных случаях.

Обнаружение антител к ВИЧ

В настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.

Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев от момента заражения, и у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител – 2 недели от момента заражения.

Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных, комбинированных, гребеночных, мембранно-фильтрационных или мембранно-диффузных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным белкам вируса. В работе допустимо использование различных тестов: иммуноферментных агглютинационных, комбинированных, гребеночных, мембранно-фильтрационных, или мембранно-диффузных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным белкам вируса. В работе допустимо использование только тест-систем, имеющих разрешение к применению Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

Правила забора и транспортировки крови в лабораторию

диагностики СПИД (ЛДС)

Кровь для лабораторного исследования методом ИФА берется из вены в центрифужные пробирки в количестве 3-5 мл. Пробирки нумеруются в соответствии с направлениями, ставятся в штатив и помещаются в биксы или контейнеры, которые не портятся при дезинфекции.

Взятая для исследования кровь должна быть доставлена в лабораторию диагностики СПИД в течение 24 часов с момента взятия. В случае невозможности доставки образцов крови в установленные сроки, материал пересылается только в виде сыворотки (без сгустков) в течение 7 дней со дня взятия крови при хранении при температуре 4-8 С. Поступающий в ЛДС материал должен сопровождаться направлением одиночным или посписочным, написанным в двух экземплярах (Приложение №1). В направлении обязательно должен быть указан код обследуемого контингента.

Кровь считается средой, потенциально содержащей вирус СПИДа и поэтому при её заборе и транспортировке необходимо выполнять установленные инструкциями меры предосторожности, обращаться с ней, как с заразным материалом.

Диагностическая тактика при определении суммарных антител к ВИЧ

При получении первого положительного результата анализ проводится еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе). Если при этом был получен еще хотя бы один положительный результат (два положительных результата из трех постановок в ИФА) сыворотка направляется в референс-лабораторию.

В референс-лаборатории первично положительная сыворотка, (то есть давшая два положительных результата в первой тест-системе) повторно исследуется в ИФА во второй (другой) тест-системе, выбранной для подтверждения.

При получении положительного результата анализа и во второй тест-системе сыворотку необходимо исследовать в ИБ.

При получении отрицательного результата во второй тест-системе сыворотка повторно исследуется в третьей тест системе.

В случае получения отрицательного результата анализа и во второй и в третьей тест-системах выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата в третьей тест-системе сыворотка также направляется на исследование в иммунном блоттинге.

Blog