А. Б. Хавин Сидоров П. И., Парников А. В. С34 Введение в клиническую психологию: Т. II.: Учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Акселерация развития Гармонический (психофизический) инфантилизм Психический инфантилизм 3. Дисгармонический инфантилизм Первый тип асинхронии психического развития Второй тип асинхронии психического развития Негативные дизонтогенетические симптомы Продуктивные дизонтогенетические симптомы Синдром невропатии Ранний детский аутизм 5. Синдром страхов 6. Нервная (психическая) анорексия 7. Метафизическая (философическая) "интоксикация" истранные увлечения 1. Парапубертатный период (1-7лет) 2. Препубертатный период (7-13 лет) 3. Пубертатный период (12-18 лет)

Подобный материал:

• В. В. Макарова П. И. Сидоров А. В. Парняков введение в клиническую психологию рекомендовано, 6254.51kb.
• М. В. Ломоносова Кафедра общей психологии общая психология всеми томах Под редакцией, 6051.74kb.
• Программа конференции 00-10. 00 регистрация участников холл 1 этажа здания мгппу пленарное, 55.61kb.
• Рабочая программа дисциплины Психология развития и возрастная психология Направление, 107.24kb.
• Реферат по курсу " Патопсихология с основами дефектологии" (Клиническая психология), 196.21kb.
• Е. А. Климов введение в психологию труда рекомендовано Министерством общего и профессионального, 4594.17kb.
• Анатолий сидоров. О мировоззрении и самосознании, 155.7kb.
• Список публикаций Сидорова Сергея Владимировича в 2010, 137.38kb.
• Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во, 7661.11kb.
• Г. Г. Чибриков   Учебник для вузов Рекомендован Министерством общего и профессионального, 1045.77kb.

122

На вопрос о влиянии соматического развития (темпа созревания, соматической конституции) на психические процессы и свойства личности ответить нелегко. Дело не в том, что генетические факторы не имеют самостоятельного значения. Вероятно, что определенные гены несут программы развертывания как физических, так и ряда психических свойств. Но, имея дело с поведением и сложными пси­хическими свойствами человека, довольно трудно однозначно раз­делить их генетические и социальные детерминанты.

Если непосредственное влияние телосложения на психику про­блематично, то опосредованное его влияние бесспорно. Известны три главных соматотипа: эндоморфный (рыхлый, с избытком жира), мезоморфный (стройный, мускулистый) и эктоморфный (худой, костлявый). Во всех возрастах наиболее привлекателен ме­зоморфный, а наименее — эндоморфный тип. Со стройным, мус­кулистым типом подростки ассоциируют качества вожака, спортивность, энергичность и тому подобное. Напротив, толстяк, "жирный" часто является предметом насмешек. Много трудностей в отношениях со сверстниками и у ретардантов, особенно на фоне всеобщей акселерации. Одни подростки, осознав свою физичес­кую слабость, пассивно смиряются с ней или начинают испыты­вать чувство неполноценности. Другие компенсируют недостаток в других сферах — учебе или усиленно занимаются спортом. Вы­бор этих вариантов во многом зависит от позиции взрослых—ро­дителей, учителей. У девочек телосложение и оценка со стороны сверстниц также взаимосвязаны, но менее тесно, чем у мальчиков. Влияние телосложения на личность не однозначно и не фатально. Одни и те же качества имеют не одинаковое значение на разных этапах развития. Если вначале подростку для самоутверждения сре­ди сверстников достаточно роста и физической силы, то позже на первый план выступают интеллектуальные и волевые качества и тот, кто шел по линии наименьшего сопротивления, может оказать­ся в трудном положении.

Как уже отмечалось, все процессы созревания в период взросле­ния протекают крайне неравномерно и неодновременно, причем это проявляется как на межиндивидуальном уровне (один мальчик может быть послепубертатным, другой — пубертатным, третий — допубертатным), так и на уровне внутрииндивидуальном (разные биологические системы того же человека созревают не одновремен­но). В этой связи актуальными для врачей, психологов и педагогов становятся вопросы, связанные с феноменами ускорения (акселера­ция), замедления (ретардация) и искажения (дизонтогенез) процес­сов развития и созревания.

123

Акселерация развития как массовое явление проявилась во второй половине XX столетия. В прошлых поколениях половое со­зревание у мальчиков начиналось в 13-14 лет, у девочек в 12-14 лет и завершалось у юношей в 20-23 года, у девушек в 18-20 лет.

Причины акселерации неизвестны. Есть предположения о влия­нии на эти процессы солнечной активности, урбанизации, смешан­ных браков. В конце 70-х — начале 80-х годов появились признаки спада акселерации.

Наиболее неблагоприятной считается акселерация по типу интенсификации физического развития. Первые фазы пуберта­та при этом наступают своевременно, но затем (в 13-15 лет) под­росток скачком, за 1-2 года, проходит2-ю и 3-ю фазы ив 14-16 лет выглядит как взрослый. В период такого интенсивного роста у подростков наблюдаются сердцебиения, колебания артериально­го давления, обмороки, ознобы, потливость, колебания настрое­ния, конфликтность и т.д.

Ретардация развития — термин используется как противопо­ложность акселерации, т.е. задержка, запаздывание физического, сексуального и интеллектуально-личностного созревания. Для психологов, педагогов и психиатров наибольшее значение имеет задержка психического развития ребенка (ЗПР). Конечно, ЗПР мо­жет быть следствием раннего воздействия вредности на мозг ре­бенка (родовые травмы, тяжелые соматические болезни младен­ца) — "преимущественно энцефалопатическая" форма ЗПР, но гораздо чаще встречается "преимущественно дизонтогенетичес-кая" форма ЗПР как истинная аномалия самого процесса созрева­ния мозга и психики. Ретардация психического развития тесней­шим образом связана с проблемой школьной неуспеваемости в младшей школе. Таких детей нужно направлять в "классы выравни­вания", где несколько увеличены сроки прохождения школьной программы, щадящий режим, проводится и специальная общеук­репляющая терапия. Как правило, в дальнейшем большая часть де­тей в развитии "догоняет" своих сверстников и может обучаться в обычных классах. ЗПР следует отличать от олигофрении, где психи­ческое развитие останавливается, такие дети в массовой школе обу­чаться не могут.

Ретардацию психического развития следует также отличать от психического инфантилизма. Психический инфантилизм проявляет­ся в незрелости эмоционально-волевой сферы и вызван нарушени­ем синхронности созревания эмоциональных, волевых и интеллекту­альных процессов. Инфантилизм может быть гармоническим, дисгармоническим, органическим, осложненным или неосложнен-

124

ным, однако всегда сохраняется термин "инфантилизм", поскольку инфантилизм и есть основная сущность этого состояния.

При ретардации подразумевается, что со временем отставание может быть наверстано, а при инфантилизме большинство его при­знаков не исчезает и сохраняется у взрослых. Кроме того, ретардация может также включать и задержку интеллектуального развития, чего обычно не бывает при инфантилизме. При инфантилизме на первый план выступает задержка развития в эмоционально-волевой сфере. Таким образом, инфантилизм представляет собой различные вари­анты более стойкой, чем ретардация, задержки физического, сексу­ального и личностного развития.

Дети с инфантилизмом также нередко оказываются в числе неуспе­вающих в школе, но эта неуспеваемость обусловлена не нарушениями в познавательной сфере ребенка, а связана с детскостью и наивностью поведения, желаниями игры, поздним формирование школьных интере­сов, чувства долга. Такие дети отвлекаемы, им трудно сосредоточиться, они не удерживают инструкции педагога. В двигательной сфере много лишних движений, порывистости, задержка моторики особенно прояв­ляется в рисовании, письме, ручном труде. Синдром двигательного из­лишества и есть проявление моторного инфантилизма, что отражает за­держку в созревании корковых механизмов движений. В моторике отражается преобладание экстрапирамидной системы над пирамидной вследствие еще недостаточной зрелости последней.

Полагают, что гармонический психический инфантилизм связан с задержкой формирования лобных систем мозга. Именно это приво­дит к недоразвитию личности в целом. При осложненных формах инфантилизма он сочетается с задержками развития других систем, например, речи.

1. Гармонический (психофизический) инфантилизм — выяв­
   ляется с первых классов школы. Грацильное телосложение, детские
   манеры сохраняются и в пубертате, характерна наивность при доста­
   точном запасе знаний, предпочитают компании детей более младших
   по возрасту.
   
2. Психический инфантилизм на фоне нормального или акселери-
   рованного физического развития — касается прежде всего интересов и
   поведения. Морально-этические принципы формируются медленно,
   они долго остаются "детскими", хотя интеллектуальное развитие чаще
   всего достаточное. Детскость психики проявляется и в выражении лица:
   внешний вид по типу "лицо ребенка на туловище взрослого".
   

Отдельные черты психической инфантилизации могут наступить вследствие неправильного воспитания — гиперпротекции, воспитания по типу "кумира семьи" и других.

3. Дисгармонический инфантилизм связан с недостаточностью
функций гипофиза и половых желез {эндокринопатический инфан­
тилизм) или возникает в силу общего соматического заболевания —

125

туберкулеза, бронхиальной астмы, ревматизма и других (соматоген­ный инфантилизм). При этом могут быть признаки как физической, так и психической незрелости.

Дизонтогенез — включает как ретардацию, акселерацию, так и асинхронию развития. При этом различные морфо-функциональ-ные системы организма развиваются крайне неравномерно.

При психическом дизонтогенезе (Ковалев В.В., 1976) имеет ме­сто неравномерное психическое развитие с выраженным опереже­нием одних психических функций и свойств с отставанием других. Выделяют два основных типа психического дизонтогенеза.

Первый тип асинхронии психического развития характерен для олигофрении и задержек психического развития, включая со­стояния общего и частичного (парциального) психического ин­фантилизма.

Главным признаком здесь является запаздывание перехода от природно-психических (влечения, возбудимость-инертность и др.) к социально-психическим (интересы, склонности и др.) свойствам личности. Однако общая закономерность единства биологического и социального, при ведущей роли последнего, сохраняется. Это не распространяется на глубокие степени слабоумия (идиотия, выра­женная имбецильность), хотя во всех других случаях именно соци­ально-психическое играет решающую роль в приспособлении, хотя и на низком уровне, к жизни в обществе.

Второй тип асинхронии психического развития свойственен психопатиям в периоде их становления и в какой-то степени детской шизофрении. Здесь также происходит неравномерное развитие ком­понентов и свойств психики — недостаточность или усиление ее природно-психических свойств (влечения, возбудимость-инерт­ность нервной системы и другие) заметно диссоциируют с социаль­но-психическими компонентами личности, причем последние часто акселерируют.

Следует обратить внимание на наличие достаточно выраженных личностных реакций на нарушения природно-психических компо­нентов — это различные реакции гиперкомпенсации, но они все-таки вторичные психические образования и не являются процессу­альными в собственном смысле слова.

Знание проблем психического дизонтогенеза приобретает боль­шое значение в детской психиатрии. Как известно, в психиатрии нега­тивными симптомами принято называть симптомы стойкого или временного выпадения психических функций (например, ослабле­ние памяти, симптомы слабоумия и др.), в то время как позитивные (продуктивные) симптомы являются качественно новыми психи-

126

ческими образованиями и связаны они с возбуждением сохранных механизмов мозга (галлюцинаторно-бредовые, аффективные и дру­гие симптомы).

Детскому возрасту свойственно продолжающееся развитие, по­этому при психических заболеваниях у детей, наряду с негативными и продуктивными симптомами, которые идут от уже сформирован­ных мозговых структур, большое место в оформлении клиники бо­лезни принадлежит так называемым негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам.

Негативные дизонтогенетические симптомы связаны не с болезненным выпадением некоторых психических функций, а с при­остановкой, задержкой их онтогенетического созревания. Здесь мо­гут быть задержки развития мышления, речи или психомоторики, а также различные варианты проявлений диспропорций развития тем­перамента, влечений и эмоционально-волевой сферы.

Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в сво­ей основе также не болезненный процесс, а явление дисфункции созревания, возрастной незрелости функциональной системы. Это часто сопровождается возбуждением с фиксацией и автоматизаци­ей способов реагирования, свойственных незрелым механизмам мозга того или иного периода онтогенеза. Так возникают симптомы типа эхолалии, эхопраксии, различные стереотипные движения, сте­реотипные страхи, ипохондрические переживания, сверхценные ув­лечения, метафизическая "интоксикация" и другие.

В детской психиатрии выделяют большую группу синдромов пси­хических нарушений, которые в другие возрастные периоды обычно не встречаются. Эти синдромы отражают не столько природу заболева­ния, сколько тип нервно-психического реагирования, свойственный дан­ному возрасту.

1. Синдром невропатии — "врожденная" (конституциональная)
   нервность. Характеризуется повышенной возбудимостью с неустой­
   чивостью вегетативных функций (срыгивания, рвота, запоры, нару­
   шения аппетита, избирательность питания, субфебрилитет, вегетатив­
   ные кризы и обмороки), быстрой истощаемостью с пугливостью и
   страхом всего нового. Встречается в возрасте до 3 лет. Синдром нозо-
   логически неспецифичен, хотя чаще встречается в структуре резиду-
   ально-органической недостаточности ЦНС. Скорее, он связан с "дис­
   функцией созревания", т.к. возникает не сразу после рождения, а
   спустя 3-4 месяца. В видоизмененном виде элементы его сохраняются
   вплоть до подросткового возраста. Характеризует соматовегетатив-
   ный уровень реагирования.
   
2. Ранний детский аутизм — почти полное отсутствие потребно­
   сти в контакте с окружающими, безразличие к близким, эмоциональная
   

127

128

холодность, страх новизны, приверженность к порядку и стереотипии. Встречается относительно редко — у 2 детей на 10 тысяч школьников.

Еще в 3 месяца жизни у них наблюдается отсутствие "комплекса оживления", замедлено формирование навыков самообслуживания, но отчетливо аутизм проявляется в возрастном диапазоне от 2 до 5 лет. Такие дети одиноки и молчаливы — редко сами задают вопросы и гово­рят. В их поведении замечаются своеобразные потряхивания кистей и подпрыгивания, которые, возможно, являются эквивалентом положи­тельных эмоций.

Прогноз зависит от нозологической принадлежности синдрома. В отличии от шизофрении, он не является процессом и характеризует ано­малию развития с преимущественным соматовегетативным и психомо­торным уровнем реагирования.

3. Двигательнаярасторможенность (гиперкинетический или ги­
пердинамический синдром) — характеризует психомоторный уровень
реагирования. Встречается у 5-10% школьников начальных классов,
чаще у мальчиков. Его проявления замечаются в возрастном диапазоне
от 1,5 до 15 лет с максимумом в 6-10 лет.

Ребенок в постоянном движении, неусидчив, все трогает, хватает, бегает, внимание привлекается с трудом, задает массу вопросов, а отве­ты не слушает (синдром дефицита внимания). В анамнезе у таких детей часто встречается патология внутриутробного периода развития — недоношенность, трудные роды и тому подобное. При обследовании иногда обнаруживаются нарушения гнозиса, праксиса и сочетание син­дрома с эпилепсией и олигофренией.

4. Синдром уходов и бродяжничества (аффективный уровень ре­
агирования) — характерен для возрастного диапазона от 7 до 17 лет,
чаще — 10-11 лет (до 0,5% школьников).

У детей обидчивых, сенситивных, с чертами эмоционально-волевой неустойчивости и инфантильности первый уход из дома чаще фиксиру­ется после родительского наказания. У гипертимно-неустойчивых под­ростков уходы из дома чаще являются проявлениями реакции эманси­пации или жажды впечатлений. Безмотивные уходы и бродяжничество должны настораживать в плане возможности наличия дисфории или расстройств влечений (эпилепсия, шизофрения).

5. Синдром страхов (аффективный уровень реагирования) —
наиболее характерен для конца дошкольного — начала школьного воз­
раста.

Вариантов синдрома много, но чаще бывают беспричинные страхи, или причина их неадекватна, иногда заметна наклонность к генерализа­ции страхов. Различают страхи навязчивые (фобии), сверхценные, бре­довые и бессодержательные (витальные, с вегетативным сопровождени­ем). Особое место занимают ночные страхи, которые чаще встречаются в более младших возрастных группах.

6. Дисморфобия-дисморфомания — болезненная (навязчивая,
сверхценная или бредовая) убежденность в неправильном анатомичес-

ком сложении или функционировании тела или отдельных его частей, часто с требованиями косметологических операций. Встречается обыч­но в подростково-юношеском возрасте и представляет значительные трудности отграничения от пика естественного возрастного повышен­ного интереса к своей внешности у подростка (здоровое недовольство своей внешностью — "синдром гадкого утенка").

6. Нервная (психическая) анорексия — заключается в сознатель­
ном ограничении в еде с целью похудания. Чаще встречается у девочек-
подростков и в юношеском возрасте (примерно 1 случай на 200 школь­
ниц). Очень часто сочетается с убежденностью в собственной
"излишней полноте".

К быстрому похуданию с появлением нейроэндокринных рас­стройств (прекращение менструаций и другие) часто приводит вызыва­ние искусственной рвоты после каждого приема пищи. Самоограниче­ния в пищевом режиме и сами мотивы такого поведения тщательно скрываются от окружающих, особенно от родителей.

Нервная анорексия в некоторых случаях переходит в нервную були-мию (волчий голод). Последнюю иногда рассматривают как самостоя­тельное нарушение.

7. Метафизическая (философическая) "интоксикация" и
странные увлечения — встречаются обычно в интервале от 11 до 17
лет при шизофрении и шизоидной психопатии. Подростки, в ущерб
всем другим делам, сосредоточены на бесплодных размышлениях фило­
софского, религиозного или другого теоретического плана. Это стрем­
ление быстро приобретает сверхценный характер и сопровождается
необычными увлечениями — изучением редкого иностранного языка,
коллекционированием гвоздей или помета птиц и так далее. Важно отме­
тить, что вся эта деятельность не соответствует реальным знаниям и
возможностям подростка, не корригируется, поглощает все его время и
носит болезненный характер.

Сексуальное развитие и взросление

Формирование половой зрелости в период взросления включает в себя два взаимосвязанных процесса: биологический процесс сек­суального развития и психосоциальный процесс усвоения индиви­дом своей половой роли, признания ее обществом. Оба эти процесса не идут синхронно хотя бы потому, что даже достигнув биологичес­кой половой зрелости, взрослеющий человек еще не в состоянии выполнять полноценно отцовские или материнские обязанности, содержать семью.

В сексуальном развитии подростка и формировании его половой роли наряду с генетико-биологическим фактором (половая диффе-ренцировка мозга во внутриутробном периоде) большое значение

5 Сидоров П И. и др. Т. II 129

имеет воспитание, полоролевое поведение родителей и собствен­ный опыт первых сексуальных контактов.

Биосоциальная половая роль подростка может развиваться в сто­рону адекватной и гармоничной гетеросексуальности или отклоне­ний от нее: бисексуальности, гомосексуальности, транссексуально­сти, нарушений сексуального поведения, включая преступное. Необходимо отметить, что особенности полоролевого поведения ребенка, подростка, юноши находятся в тесной взаимной связи со становлением его характера и личности.

Хотя только в период полового созревания сексуальность и сек­суальное поведение становятся доминирующими, их элементы про­слеживаются с раннего возраста. 3. Фрейд правильно определил главные ступени детского сексуального развития и его отдельные черты, однако предложенное им деление в своей исходной форме не подтвердилось эмпирически.

В современной сексологии выделяют несколько периодов форми­рования и проявления сексуальности человека: парапубертатный, препубертатный, пубертатный, переходный, зрелой сексуальности и инволюционный (Маслов В.М., Ботнева Г.В., Васильченко ЕС, 1983).

1. Парапубертатный период (1-7лет) — характеризуется фор­
мированием полового самосознания. Правильное представление о
своей половой принадлежности формируется у ребенка уже к 1,5-2
годам, а к 3-4 годам возникает и понимание ее необратимости. Даже
иронические попытки взрослых исказить половую принадлежность
ребенка вызывают у него бурный протест и негодование. С этого
времени также появляется своеобразное любопытство и исследова­
тельские манипуляции с половыми органами. Характерны вопросы
о деторождении, строении тела, а также игры с обнажением, демон­
страцией и созерцанием половых органов.

Встречающаяся в этом возрасте ранняя допубертатная мастур­бация выходит за рамки возрастной сексуальной любознательности и чаще всего является реакцией на эмоциональную депривацию, забро­шенность или деспотичное обращение взрослых. Наказания и осужде­ние за сексуальные игры, сцены насилия и развратные действия стар­ших могут отрицательно влиять на становление сексуальности в будущем. При этом конкретное содержание подобных ситуаций обычно амнезируется, но их аффективная насыщенность может создавать усло­вия для парциальных психических задержек, препятствующих впослед­ствии становлению гармонии в браке.

2. Препубертатный период (7-13 лет) — характеризуется ста­
новлением стереотипа полоролевого поведения в континууме мас­
кулинности — феминности.

130

Усвоение ребенком стандартов мужского или женского поведе­ния зависит от групповых ценностей ближайшего окружения и влия­ния целенаправленного формирования взрослыми ожидаемых ка­честв мужественности или женственности.

В начальной школе однородный коллектив детсадовской группы обычно распадается на "враждующие" группировки девочек и мальчиков. Игровая межгрупповая агрессия ("все мальчишки — драчуны..." или "все девчонки—плаксы и ябеды...") является типич­ным проявлением начала дифференциации половых ролей.

Во второй половине препубертатного периода происходит всплеск привязанности к родителю своего пола. Межполовые кон­такты в этот период носят конкретно-иммитатационный характер, часто утрированно пародируя мужской или женский стереотип в кругу сверстников. Мнение последних выступает здесь в качестве важного социализирующего фактора, разрушающего феминные стереотипы у мальчиков и маскулинные — у девочек.

Встречающаяся в этом возрастном диапазоне мастурбация у маль­чиков чаще идет по механизмам подражания более старшим подросткам, а у девочек чаще связана с общим ускорением полового развития или ускорением парциальным—с повышением сексуальной возбудимости, чаще в результате резидуального органического поражения нервной системы.

3. Пубертатный период (12-18 лет) — характеризуется про­
буждением полового влечения (либидо), первыми менструациями у
девочек и первыми эякуляциями (чаще при ночных поллюциях) у
мальчиков. Для многих мальчиков (70-75%) и некоторых девочек это
служит толчком к началу мастурбации. Завершается пубертатный
период у большинства началом половой жизни около 19 лет.

Для пубертатного периода характерны вначале платонические мечты и фантазии, ухаживание со стремлением