Geum.ru

Как следует из названия статьи, речь в ней пойдет не только о тех клинических феноменах, которые обозначаются диагнозом «невроз навязчивых состояний»

Вид материалаДокументы

Содержание


Психоаналитическая теория неврозов навязчивых
Случай навязчивого характера и социологический параметр принуждения
Подобный материал:
1   2   3   4
что происходило с нашим пациентом во время его болезни, как он пришел к этому и какие решения каких конфликтов оказались решающей предпосылкой для выздоровления; при этом мы будем опираться преимущественно на работы Фрейда.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ НЕВРОЗОВ НАВЯЗЧИВЫХ

СОСТОЯНИЙ

Психоаналитик, исследующий клинические феномены, такие, как в описанном выше случае невроза навязчивых состояний, обычно исходит из следующих пяти аспектов: 1) генетического, 2) динамического, 3) структурного, 4) энергетического и 5) адаптивного.

Важнейшими при этом являются генетический и динамический аспекты. В первом случае речь идет о сведении нынешних клинических явлений к причинам, лежащим в прошлом пациента. Это проявляется в том, что анализ сновидений, мыслей и переноса прошлых чувств на аналитика словно разворачивает течение жизни в обратном направлении, оживляет прежние, как казалось, давно минувшие времена. Прошлое становится настоящим. Ранние тяжелые для психики ребенка и потому непроработанные сцены проигрываются снова, словно реальные.

Динамический аспект должен помочь нам понять динамику, то есть взаимодействие сил в конфликтной ситуации, которая содержит по меньшей мере две составляющие. Одна сила а) стремится к удовлетворению влечения, тогда как другая сила б) этому препятствует. Или же при наличии трех разных сил: импульс а) стремится к удовлетворению влечения, импульс б) препятствует, импульс в) служит посредником между двумя противоположными силами.

В структурной перспективе психоанализ в рамках структурной теории устанавливает связь клинических явлений с такими образованиями, как Я, Оно, Сверх-Я и Я-идеал. Кроме того, в энергетическом аспекте эти инстанции наделяются определенными энергиями, которые в рамках дуалистической теории влечений подразде-

665

ляются на сексуальную или либидинозную и агрессивную. И наконец, в адаптивном аспекте симптом оценивается с точки зрения его функции во внешнем мире или в обществе. Пять этих так называемых «метапсихологических» аспектов помещены в начало данной теоретической главы потому, что они помогут нам упорядочить явления, описанные в нашем примере классического невроза навязчивых состояний, которые в противном случае остались бы непонятными.

В генетической перспективе речь идет прежде всего о непреодоленных конфликтах раннедетской сексуальности, в первую очередь о «ядерном комплексе» невроза — эдиповом комплексе (Freud VII, 428). Расщепленные или амбивалентные эмоциональные побуждения любви и ненависти относятся к одному и тому же человеку, при этом образуются характерные констелляции, когда ребенок ненавидит одного родителя и любит другого. Однако оба эмоциональных побуждения невыносимы для маленького, зависимого ребенка, поскольку уже на ранних стадиях социализации ему было указано, что ненависть к отцу или к матери, а также стремление владеть матерью или отцом — желания запретные. Поэтому «невыносимое представление» вытесняется и «отделяется от своего аффекта» (I, 65). При этом «высвободившийся аффект» вследствие «ложного присоединения» «прикреп-- ляется» к другому, менее запретному представлению (I, 66).

Эти описанные Фрейдом уже в 1895 году защитные механизмы использовал и наш пациент, когда, например — разумеется, бессознательно — вместо невыносимого представления о том, чтобы оттеснить отца от матери, он просто его принижает, объявляет «нулем», «пустышкой» и «смещает» свой гнев, порожденный ревностью, на магазинную кассу, с которой затем обходится так, как хотел бы поступить с отцом, и в ярости швыряет на пол. Касса является заменой отца; она разрушается точно так, как ребенок хотел бы разрушить отца. Фрейд говорит здесь о «транспозиции аффекта» (I, 71).

Стремление разрушать, быть агрессивным и есть то, что скрывает за собой навязчивые представления и навязчивые действия. Если бы дурные побуждения проникли в сознание, они вызвали бы у чувствующего себя беззащитным и зависимым ребенка невыносимый страх. Таким образом, «активная сексуальная агрессия» заменяется «первичным защитным симптомом» (I, 387), что приводит к прямой противоположности первоначальным намерениям. Наш пациент говорил о себе как о доброжелательном человеке, внутренне же был полон ненависти. Его преувеличенная доброжелательность и вежливость были «реактивными образованиями» на ненависть. Навязчивые симптомы — это также «компромиссные образования между вытесненными и вытесняющими представлениями» (I, 387), с единственным отличием от истерии (см. статью А. Грина), что то, что вытеснено, и то, что вытесняет, не объединяются в истерическом или конверсионном симптоме, — вытесненное вначале допускается в сознание и даже переживается при этом с определенным удовлетворением, но затем вытесняющее снова пытается его устранить. Фрейд говорит о «двухвременных навязчивых действиях, где первый темп устраняется вторым» (VII, 413). Желание разрушать, страх этого желания и защита от него — таков путь регрессии, которую предпринимает невротик, чтобы избежать угнетающих конфликтов эдипова комплекса (предосудительных импульсов ненависти и любви к отцу или к матери, точнее: в случае мальчика овладеть матерью и заменить отца, в случае девочки — стать женой отца и заменить ненавистную мать): переходя на более раннюю стадию развития сексуальности, когда еще нет дифференциации мужских и женских половых признаков и когда сексуально катектированы не гениталии, а догенитальные области тела, такие, как анус и мускулатура, в которых вместо генитальных желаний основными являются импульсы влечения властвовать над другими, мучить их и даже разрушить. Тем самым несча-

666

стный пациент попадает из огня да в полымя: борьба совести с проистекающими из анально-садистской фазы импульсами влечения ведется еще более сурово, чем с первоначальными сексуальными. Во «вторичной защите» от «первичной» наш измученный больной вырабатывает «защитные меры» (VII, 389), которые толкают его к навязчивым действиям, таким, как лишенное смысла бесконечное мытье рук, контроль вычислений, проверка того, как сидит одежда и т.д. Эти меры по искуплению и наказанию нацелены на то, чтобы исправить наказуемый дурной поступок. «Навязчивые раздумья» и «сомнения» (VII, 390), которыми наш пациент изводил себя и других, также являются наказанием за импульсы к убийству отца, воспринятого в «первосцене» (XII, 65) как мучителя и насильника матери — в своем детском мире представлений наш пациент остановился на «садистском понимании коитуса» (VII, 182). Подобно тому, как он воспринимал садистом отца, точно так же он воспринимал как садиста и разрушителя самого себя; не удивительно, что из-за этих «враждебных и жестоких побуждений против одновременно любимых и внушающих страх близких» он чувствовал себя виноватым и постоянно пребывал в «нездоровом ожидании наказания извне за бессознательное зло» (IV, 289) или опасался, что болен или заболеет органической болезнью.

Вести себя садистски означает: получать «удовольствие от боли», «жестокости», точнее, от «причинения» боли. Компонент такого поведения входит в «нормальное» сексуальное влечение мужчины, которое Фрейд называет также «действующим преимущественно через мускулатуру влечением к овладению» (V, 99). При садизме же это влечение «стало самостоятельным», «чрезмерным» и заняло «место... сексуального желания» (V, 57). Тем самым вместо нормального сексуального поведения возникает извращенное. То, что при этом извращается, есть «суррогат

гениталий» (V, 68).

В предложенном способе рассмотрения нами учитывался не только генетический, но в значительной степени и динамический аспект. Речь шла о садистском желании, о его удовлетворении и о защите, возникающей вследствие конфликта между двумя противоречащими друг другу импульсами страха. «Любое отклонение от церемониала наказывается невыносимым страхом, который тут же вынуждает наверстывать упущенное», — пишет Фрейд (VII, 130), причем церемониальные действия — в нашем случае это мытье рук, контролирование, раздевание и одевание — являются в равной мере «защитными или страховочными действиями» и «защитными мерами» (VII, 136), а именно защитными мерами против возникающих искушений, например от запрещаемых матерью сексуальных отношений с девушкой. Этот — если рассматривать в религиозном контексте — «возврат к греху... закладывает основу... искупительного поведения» (VII, 137), а именно через «смещение... на выступающую заменой мелочь», «на какой-нибудь пустяк» (VII, 138), причем «мелочь» или «пустяк» практически не имеет отношения к первоначальному пробному действию, например, когда наш пациент постоянно перепроверяет правильность вычислений или складки брюк. То, что за «мелочью» скрыто «большое», а именно совершенно определенная проблема, от которой человек защищается путем смещения, выявляется при анализе, который показывает, что как раз запретные сексуальные действия (сначала на генитальном уровне, а затем, после регрессии на анально-садистскую ступень организации, агрессивные желания) и переживаются как греховные, которые требуется искупить. Это связано не только с воспринимаемыми как запретные сексуальными и агрессивными побуждениями, но и ощущением из-за них своей неверности; для мальчика это была неверность по отношению к матери: на поверхностном уровне — когда он оставляет ее ради подруги, в более глубоких слоях — когда он отказывается от нее в угоду отцу.

667

Если мы теперь перейдем к рассмотрению вопроса с энергетической точки зрения, то мы должны констатировать, что навязчивые идеи и навязчивые действия нашего измученного пациента отнюдь не безэмоциональные явления. Напротив, они в высокой степени катектированы сексуальной энергией, «сексуализи-рованы» (VII, 427), то есть «банальные события приводятся в связь с сексуальным поведением» (VII, 427), даже если из-за «разрыва причинных взаимосвязей вследствие лишения аффекта» (VII, 448), другими словами, вследствие изоляции аффекта (XIV, 149) в постоянной защитной борьбе снова и снова происходит «де-сексуализация».«Столкновение между любовью и ненавистью» (VII, 453), между нежностью и враждебностью на генитальном уровне соответствует затем, на анально-садистской стадии организации влечения, столкновению садистских и мазохистских побуждений. «Садистские фантазии об избиении» (VII, 448) сменяются «мазохистскими фантазиями о подчинении». Это и есть та «амбивалентность эмоциональных побуждений» (IX, 26), от которой наш пациент особенно страдал, когда, например, ненавидя отца, отнявшего у него в драматической «первосцене» мать, одновременно чувствовал себя виноватым, поскольку в своей пассивно-женственной позиции, идентифицируясь с матерью и встав на ее место, подобно девочке любил отца и желал быть им любимым. Таким образом, в неврозе навязчивых состояний мы всегда обнаруживаем «друг возле друга два противоположных течения» (XII, 117). В психоаналитической теории Фрейда остается нерешенным вопрос, возникает ли вначале садизм, а мазохистская установка формируется вторично, или все происходит наоборот. Однако с точки зрения психической энергетики не так уж важно знать, какое побуждение из этой пары противоположностей возникло первым. Решающим, пожалуй, является то, катектирован ли при конфликте импульс влечения садистской энергией, то есть стремится ли человек подчинить другого активно, жестоко и причиняя боль или ведет себя мазохистски, то есть пассивно ищет удовлетворения влечения в исполненном удовольствием страдании. Мы знаем со времен Фрейда и убеждаемся с каждым новым случаем невроза навязчивых состояний, что «садист — это всегда одновременно и мазохист» (V, 59), другими словами, что садистские и мазохистские желания всегда одновременно проявляются в «паре противоположностей» (V, 59) (см. также статью Ж.-М. Алби и Ф. Паше). Так, наш пациент одними и теми же поступками садистски мучил мать, когда его не могли поднять с постели, и одновременно сам мазохистски страдал от безделья, за что наказывал и изводил себя; это чередование с болезненным «навязчивым повторением» проявлялось и в отношениях с подругой, которую он сначала сексуально возбуждал, а затем — разумеется, опять-таки совершенно бессознательно — преждевременным семяизвержением лишал оргазма, и в переносе на врача, которого он заставлял ждать и своими назойливыми вопросами ставил в неудобное положение.

Вначале описываемые динамические и энергетические процессы разыгрывались как внешние конфликты между ребенком и его ближайшим окружением. У нашего пациента эти внешние конфликты сохранились и во взрослом возрасте. Но уже масштаб его страха перед наказанием, которое, как правило, он сам предупреждал, почему и не нуждался в наказании со стороны других, указывает на то, что у пациента разыгрывались также внутренние конфликты, которые нельзя объяснить только страхом перед реальным наказанием со стороны родителей.

Здесь нам помогает структурная точка зрения, в соответствии с которой динамические и энергетические процессы разыгрываются не только между отдельными людьми, но прежде всего между отдельными психическими инстанциями самого индивида, между инстанциями, которые после фрейдовской работы «Я и Оно» (1923) известны как Я, Оно и Сверх-Я. Агрессия, первоначально относившаяся к родителям, после интернализации «отложилась» в виде «деструктивного компо-

668

нента... в Сверх-Я», которому всегда «было больше известно о бессознательном Оно, чем Я» (XII, 280), откуда она, «обращенная против собственной персоны» (X, 220), направляется против Я, которое отныне мазохистки испытывает первоначально обращенный вовне садизм на самом себе. С обращением против собственной персоны связано также «обращение в противоположность», то есть «содержательная инверсия активности в пассивность» (X, 220). При этом Я оказывается «беспомощным с обеих сторон» (XIII, 283) и вынуждено защищаться

а) от «непосильных требований убийственного Оно»;

б) от «упреков карающей совести» (XIII, 283), локализованной в Сверх-Я.

Упреки Сверх-Я по отношению к Я соответствуют упрекам родительского авторитета по отношению к ребенку. Подобно тому, как ребенок защищается от всемогущих родителей, точно так же и Я с помощью собственных агрессивно-садистских влечений пытается защититься от «интроецированных» в Сверх-Я властных родителей. Разгорается война между двумя инстанциями, каждая из которых, подобно тому, как это было в снах и фантазиях нашего пациента, стремится уничтожить другую. У Я, испытывающего страх перед обеими угрожающими и борющимися сторонами, остается единственный выход — воспринять страх как сигнал и защититься. Это достигается, в зависимости от состояния развития, с помощью различных защитных механизмов, которые впервые были систематически описаны Анной Фрейд (1936). Наш пациент пытался добиться этого — опять-таки бессознательно — через превращение сексуальных и агрессивных импульсов, воспринимаемых как морально предосудительные и греховные, в их противоположность с помощью так называемых «реактивных образований»: все грязное и дурное должно быть чистым. То, что защита оказалась не вполне успешной, видно из того, что пациенту постоянно приходилось повторять навязчивые действия, например, мыть руки. При этом реальные внешние события, такие, как болезнь сердца в двенадцать лет, «приступы» в возрасте семнадцати лет и синюшность после рождения в бессознательной психодинамике оказались включенными в причинную связь с борьбой между инстанциями Я и Сверх-Я, между защитой и защищаемым. Благодаря «ложным присоединениям», «смещениям» и «подменам» происходит, однако, «разрыв (этих) причинных взаимосвязей вследствие лишения аффекта» (VII, 448), или, другими словами, «изоляция аффекта». Но это не избавляет от недуга. Чувство вины и потребность в наказании со стороны Сверх-Я приводят затем к «самоистязанию» и «систематическому мучению объекта» (XIII, 284), другого человека, будь то мать, отец, подруга или врач.

В результате бессознательных мыслительных цепочек смещений и подмен причина конфликта между сексуальными инцестуозными желаниями и агрессивными желаниями смерти уже становится незаметной, поскольку следующий защитный механизм — «рационализация» (VII, 414) — путем вторичных рациональных объяснений создает видимость понятности непонятного. Так, предполагаемые органические дефекты мозга наш пациент обосновывает предшествовавшими «приступами» в семнадцатилетнем возрасте, своим заболеванием в двенадцать лет и си-нюшностью при рождении. То, что его навязчивые идеи и сомнения, а также их последствия, то есть «нерешительность, вялость и ограничение свободы» (XI, 267) проистекают из бессознательной потребности в наказании, равно как и «церемониальные декорации» его повседневных действий: умывания, одевания, раздевания — всех этих «бесконечно длящихся, едва ли разрешимых задач» (XI, 266) — он смог понять только после устранения защитных механизмов.

Необходимо упомянуть еще одну структурную инстанцию, Я-идеал. Отчасти вместе со Сверх-Я, отчасти независимо от него эта инстанция перепроверяет все наши мысли и поступки на предмет их соответствия или противоречия нашему идеалу. При отступлении от идеала возникает болезненное чувство стыда, достав-

669

лявшее столько хлопот нашему пациенту, когда перед лицом своего идеала он должен был признаться в предосудительных побуждениях, прежде всего в упомянутых гомосексуальных желаниях по отношению к отцу, которые при переносе на аналитика и после преодоления чувства стыда в конечном счете были поняты как естественная фаза развития в негативной эдиповой констелляции.

Как видно из этого короткого сообщения о проведенном анализе, навязчивые симптомы объяснялись защитой от чувства любви к отцу и ненависти к матери. «Первоснена» коитуса родителей, которую наблюдал ребенок, была бессознательно приведена во взаимосвязь с автомобильной аварией. Оба этих пугающих события остались непереработанными, и только гораздо позднее, при контакте с подругой и при раскрытии бессознательных взаимосвязей в процессе анализа, пациент, «взволнованный оживлением впечатления» (XII, 72) из раннего детства, сумел понять, что глубоко в нем скрывалось желание «быть квитированным отцом» (XII, 73), тем самым проявилась его «вытесненная гомосексуальная направленность» (XII, 65), необходимым дополнением которой в негативном эдиповом комплексе служит ненависть и желание смерти матери. Подведем итоги: конфликт между любовью и ненавистью, относящийся к близким людям, приводит к заболеванию. Форма невроза, то есть специфическая конфигурация симптомов, в значительной степени определяется специфическими защитными механизмами. При неврозе навязчивых состояний ими являются реактивные образования, изоляция, смещение, обращение в противоположность и обращение против собственной персоны. Специфические импульсы влечения при этом неврозе относятся к анально-садистской фазе, которая, согласно Абрахаму (Abraham 1924, 9—10), характеризуется желаниями «удерживать» и «владеть», а также «уничтожать» и «разрушать».

После этого теоретического освещения типичного случая невроза навязчивых состояний в соответствии с классическими открытиями Зигмунда Фрейда, подробно изложенными прежде всего в «Заметках об одном случае невроза навязчивости» (1909) и в «Истории одного детского невроза» (1918), в следующей главе мы хотели бы обсудить случай навязчивого характера. Это помимо прочего даст нам возможность остановиться на социальных факторах возникновения невроза навязчивых состояний и формирования навязчивого характера — причины, которые Фрейд, сам будучи несвободным от мещанского мира, не мог учесть и которые психоанализ пока еще весьма нерешительно, под влиянием критической теории общества таких философов, как Теодор Адорно (Adorno 1966), и социологов, как Гельмут Дамер (Damer 1973) и Клаус Хорн (Horn 1969), интегрирует в свое мышление (см. также статью Э. Майстерманн-Зеегер в т. II). Тем самым так называемая «адаптивная точка зрения», развиваемая Дэвидом Рапапортом и Мор-тоном Гиллом (Rapaport, Gill 1959) и опирающаяся на понятие Хайнца Гартман-на «приспособление», становится социологическим параметром, без которого сегодня уже нельзя обойтись при лечении больного неврозом.

СЛУЧАЙ НАВЯЗЧИВОГО ХАРАКТЕРА И СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ПАРАМЕТР ПРИНУЖДЕНИЯ

После многолетней одиссеи от одного врача к другому ко мне попал один пациент, которого я бы, пожалуй, не принял, знай я тогда, с какими трудностями будет сопряжено лечение. Между тем интерес к психологической подоплеке и социологическому аспекту невроза открывает перспективы, которые мы и хотим обсудить в этой статье.

670

Пациент, которому тогда было 45 лет 5, жаловался на «пустоту в голове, плохую память и задавленные чувства». Он был «удрученным», «отрешенным, словно пьяный, словно в изоляции» или «на подводной станции», а мир вокруг воспринимался как «искусственный, словно в тумане». Свои повседневные обязанности он выполнял «по принуждению», как «робот» или как «марионетка»; все было похоже на «обман, словно во мгле, застлано пеленой».

Пациент, ответственный работник на предприятии металлоперерабатываюгцей промышленности, говорил о своей жизни безучастно, как будто должен был дать объективный отчет о ком-то постороннем; он не знал, как все это случилось. Его супружеская жизнь была в порядке, работа удовлетворяла, в армии служил наводчиком орудия, был ранен и поэтому досрочно вернулся домой, долгое время жил у матери, затем женился, родилась дочь, он перестроил дом своего отца. С тех пор помимо перечисленных жалоб у него появились также соматические симптомы: тяжесть в голове, желудочные боли и «холодные ноги»; часто без видимой причины возникал понос.

За этим сухим сообщением в ходе анализа раскрылась история жизни пациента, для которой характерны вынужденность психических реакций на невыносимые внешние условия и иррациональные поступки при невыносимом психическом напряжении.

Пациент вырос в семье рабочего, который ко времени рождения сына был женат на женщине с двумя детьми; один из них был старше пациента на пятнадцать лет, другой — на восемь. Семья жила в большой нужде. Заработной платы отца, работавшего лесорубом, едва хватало на самое необходимое. Ребенок от второго брака доставлял матери много хлопот; он рос экспансивным, агрессивным и в целом очень живым мальчиком. Он стрелял птиц, разбивал окна, воровал у матери деньги, выбрасывал свои игрушки в кучу мусора, там же он выискивал батарейки, звонки и трансформаторы, из которых составлял искусные электрические схемы. Часто бранимый матерью, избиваемый отцом, заставлявшим его собирать фрукты и делать из них вино, мальчик вскоре сумел приспособиться к стесненным жизненным условиям, не расставаясь, однако, с мечтами о свободной жизни на широкую ногу. Искушения исходили от трех его старших приятелей, которые не только научили его в четырнадцать лет курить и управлять мотоциклом, но и подговорили совершить половой акт с общей для всех подругой и в довершение всего взломать чей-то дачный домик. К тому времени пациент покинул с удовлетворительными оценками народную школу и против своей воли, проявляя послушание, начал учиться на токаря, поскольку два единственных места для обучения электромеханике в «социальном пункте» (Bernfeld 1929), то есть в небольшом городке в швабских Альпах уже были заняты.

Наказание за взлом дачи осталось травмой на всю его жизнь: уличенному в преступлении, ему было обещано, что отпустят домой, если только он все расскажет. Он это сделал, но в результате на три месяца оказался в предварительном заключении; сначала он провел несколько дней неподалеку от концентрационного лагеря с приговоренными к смерти еврейскими арестантами, затем — в одиночном заключении. В дальнейшем, после трехсот часов аналитической работы, пациент рассказал, как он в бессильной ярости пытался выражать протест против окружающего насилия и тюремного принуждения; он колотил в дверь, бился головой о стену, после чего впадал в состояния оцепенения, опустошенности, бесчувственности, отрешенный как от собственных чувств, так и от контактов с окружающими. В таком отчужденном настроении юноша провел весь период слушания дела, осуждения и вынесения приговора, а затем девять месяцев одиночного заключения в колонии для несовершеннолетних (см. также статью К. Клювера в т. II).

671