Анкета для программы детского отдыха «какаду»
| Вид материала | Анкета |
- И делам молодежи, 151.31kb.
- Каталог туристских этнографических программ, 1756.85kb.
- Культурная программа: «Вечер знакомства» 27. 03. 2012 вторник, 25.31kb.
- Положение о Республиканском конкурсе вариативных программ и пилотных проектов в сфере, 39.13kb.
- Научно-методический сборник статей специалистов сферы отдыха и оздоровления детей, 1179.95kb.
- Образовательная программа специально разработана и адаптирована для детского лагеря, 141.08kb.
- Монополия для детей от 9 до 16 лет, 92.55kb.
- Е только у западных туристов, но и у туристов из России и снг, как прекрасное место, 70.68kb.
- Паспорт комплексной программы «Организация отдыха, оздоровления и занятости несовершеннолетних, 702kb.
- Программа «кит» ориентирована на организацию качественного детского отдыха, формирование, 49.92kb.
АНКЕТА ДЛЯ ПРОГРАММЫ ДЕТСКОГО ОТДЫХА «КАКАДУ»
заполняется родителями или опекунами в двух экземплярах
1. Фамилия, имя ребенка______________________________________________________________________
2.Возраст______лет,дата рождения___________,№школы________,класс_____ город__________________
3. Бывал ли ребенок в лагерях: ________, на море (РФ, Крым)____________, за рубежом _______________
что понравилось? ____________________________не понравилось?________________________________
4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т.д.) _________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5. Есть ли противопоказания для занятия спортом? _______________________________________________
6. Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды / плавает / хорошо плавает (нужное обвести).
7. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие? ___________________________________________________________________________________________
ВАЖНО! Питание осуществляется по принципу «шведский стол». Вы должны объяснить ребенку, что если у него возникнут проблемы с выбором, он должен обратиться за помощью к обслуживающему персоналу и ему обязательно помогут.
8. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? Хронические заболевания_____________________________,
какие инфекционные болезни перенес, возможно ли обострение? ___________________________________
были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода__________________________
Подробней о проблемах_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Медикаменты брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов в ФИРМУ ___________________________________________________________________________________________
9. Характер Вашего ребенка (скрытный, общительный, застенчивый, стеснительный) ___________________________________________________________________________________________
10. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми? ___________________________________________________________________________________________
11. Внимание! Этот пункт касается всех! Курение, употребление спиртных напитков категорически запрещено. Это ЗАКОН! Если ваш ребенок не имеет этих ограничений дома, но готов отказаться от этих привычек на время тура, напишите об этом и обязательно согласуйте это с ребенком___________________________________________________________________________________
В Случае нарушения этого ЗАКОНА ребенок будет отправлен домой.
12. Экстренная связь. В случае, если во время отдыха ребенка родители находятся в городе, в таблице указываются домашний телефон и адрес, а если будут отсутствовать, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку) ФИО
| Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) | Домашний адрес (подробно) |
| | |
13. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Если ребенок хранит личные деньги у себя, то ответственность за их сохранность вожатый не несет.
Если Вы сдаете личные деньги ребенка на хранение вожатым, то заполните таблицу:
| Количество карманных денег | Рекомендации вожатому по выдаче денег ребенку (как часто и какими частями выдавать, укажите, на какие доп. услуги) |
| | |
Карманные деньги сдаются в ФИРМУ в незапечатанном, подписанном конверте вместе с основным набором документов, за 3 дня до выезда детей при получении посадочного талона.
Ф.И.О., заполнившего анкету_______________________________ степень родства __________________
подпись _______________ дата ______________________
АНКЕТА ДЛЯ ПРОГРАММЫ ДЕТСКОГО ОТДЫХА «КАКАДУ»
заполняется родителями или опекунами в двух экземплярах
1. Фамилия, имя ребенка______________________________________________________________________
2. Возраст______лет, дата рождения___________, № школы________, город__________________________
3. Бывал ли ребенок в лагерях: ________, на море (РФ, Крым)____________, за рубежом _______________
что понравилось? ____________________________не понравилось?________________________________
4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т.д.) _________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5. Есть ли противопоказания для занятия спортом? _______________________________________________
6. Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды / плавает / хорошо плавает (нужное обвести).
7. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие? ___________________________________________________________________________________________
ВАЖНО! Питание осуществляется по принципу «шведский стол». Вы должны объяснить ребенку, что если у него возникнут проблемы с выбором, он должен обратиться за помощью к обслуживающему персоналу и ему обязательно помогут.
8. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? Хронические заболевания_____________________________,
какие инфекционные болезни перенес, возможно ли обострение? ___________________________________
были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода__________________________
Подробней о проблемах_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Медикаменты брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов в ФИРМУ ___________________________________________________________________________________________
9. Характер Вашего ребенка (скрытный, общительный, застенчивый, стеснительный) ___________________________________________________________________________________________
10. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми? ___________________________________________________________________________________________
11. Внимание! Этот пункт касается всех! Курение, употребление спиртных напитков категорически запрещено. Это ЗАКОН! Если ваш ребенок не имеет этих ограничений дома, но готов отказаться от этих привычек на время тура, напишите об этом и обязательно согласуйте это с ребенком___________________________________________________________________________________
В Случае нарушения этого ЗАКОНА ребенок будет отправлен домой.
12. Экстренная связь. В случае, если во время отдыха ребенка родители находятся в городе, в таблице указываются домашний телефон и адрес, а если будут отсутствовать, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку) ФИО
| Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) | Домашний адрес (подробно) |
| | |
13. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Если ребенок хранит личные деньги у себя, то ответственность за их сохранность вожатый не несет.
Если Вы сдаете личные деньги ребенка на хранение вожатым, то заполните таблицу:
| Количество карманных денег | Рекомендации вожатому по выдаче денег ребенку (как часто и какими частями выдавать, укажите, на какие доп. услуги) |
| | |
Карманные деньги сдаются в ФИРМУ в незапечатанном, подписанном конверте вместе с основным набором документов, за 3 дня до выезда детей при получении посадочного талона.
Ф.И.О., заполнившего анкету_______________________________ степень родства __________________
подпись _______________ дата ______________________
Требования медицинского отбора при приеме детей
в ПРОГРАММУ ДЕТСКОГО ОТДЫХА «КАКАДУ».
- Медицинская карта заполняется врачом-педиатором или врачом подросткового кабинета с комплексной оценкой состояния здоровья ребенка.
- Все дети по приезду проходят медицинский осмотр. Те из них, кому противопоказано пребывание по состоянию здоровья не принимаются. Такие дети возвращаются по месту проживания с сопровождающим за счет отправляющей стороны.
- Дети должны быть привиты по возрасту и с учетом эпидемиологической ситуации по месту проживания.
- Медицинскими Противопоказаниями для направления в Программу Детского Отдыха «Какаду» являются:
- все заболевания в остром периоде;
- все формы туберкулеза;
- ревматизм в активном и межприступном периоде, до снятия с диспансерного учета;
- приобретенные и врожденные пороки сердца и сосудов, в том числе оперированные;
- гипертоническая болезнь;
- заболевания крови и кроветворных органов;
- эпилепсия, другие судорожные припадки и их эквиваленты;
- острые психические заболевания и реактивные состояния;
- бронхиальная астма;
- язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
- острый нефрит, пиелонефрит – не ранее 5 лет после стихания острого процесса, хронический нефрит, почечно-каменная болезнь, врожденные аномалии почек, сопровождающиеся нарушением их функции;
- сахарный диабет;
- все заразные, паразитные заболевания кожи (чесотка, грибковые поражения и др.)
- все заболевания в остром периоде;
- При направлении реконвалесцентов после инфекционных заболеваний руководствоваться соответствующим приказом Министерства здравоохранения.
- Нуждающиеся в санации зубов должны пройти эту процедуру до прибытия.
- Дети, пораженные педикулезом, не принимаются. Они должны пройти санобработку до прибытия. В случае обнаружения педикулеза, ребенок проходит санобработку в медицинском учреждении, а родители оплачивают стоимость медицинских препаратов (~ 600 руб/ 150 грн).
- Если ребенок покидает Программу Детского Отдыха «Какаду» до окончания срока путевки без обоснованной причины возврат денег не производится. Обоснованной причиной являются случаи, когда имеется заверенное врачом Программы Детского Отдыха «Какаду» заключение о необходимости оперативного вмешательства, госпитализации или невозможность нахождения.
- Если ребенку по курсу лечения необходимо принимать какие-либо медицинские препараты, находящиеся у ребенка, родителю необходимо письменно уведомить об этом главного врача, сделав отметку в медицинской карте ребенка в графе «Дополнительная медицинская информация».
- Лечение обостренных хронических заболеваний, являющихся противопоказаниями для направления ребенка и не указанных в медицинской карте ребенка, производится за счет ПОКУПАТЕЛЯ или родителей.
| Внимание Родителям! Приобретая Путевку Вы подтверждаете, что ознакомились с требованиями медицинского отбора и правилами направления детей в Программу Детского Отдыха «Какаду» и утверждаете, что Ваш ребенок не имеет ограничений для пребывания. Кроме того, Вы даете разрешение медицинскому персоналу в случае необходимости делать рентгеновские снимки, необходимые анализы, инъекции, осуществлять экстренное лечение Вашего ребенка в течение смены. |
| Медицинская карта ребенка, направляемого по путевке в ПРОГЕРАММУ ДЕТСКОГО ОТДЫХА «КАКАДУ» возможно предоставление медицинских справок по форме поликлиники (школы) с указанием данных о прививках, хронических заболеваниях, проверки на педикулез, эпидокружении | |||||||||
| ФИО ребенка: | | ||||||||
| Дата рождения: | | ||||||||
| Медицинские данные | |||||||||
| Анамнез: | | ||||||||
| Данные о развитии ребенка, травмах, всех перенесенных заболеваниях, аллергоанамнез: | | ||||||||
| Перенесенные инфекционные заболевания: | | ||||||||
| Состоит на диспансерном учете (Диагноз, дата последнего обострения): | | ||||||||
| Данные объективного осмотра | |||||||||
| Физическое развитие | | ||||||||
| Нервно-психическое развитие | | ||||||||
| Группа здоровья (I, II, III, IV): | Режим: общий/щадящий | ||||||||
| Медгрупа для занятия физкультурой | основная/подготовительная/специальная | ||||||||
| Дианоз основной | | ||||||||
| Заключение | | ||||||||
| Сопутствующие заболевания | | ||||||||
| Дополнительная медицинская информация (заполняется родителями) | | ||||||||
| Данные из сертификата о профилактических прививках | |||||||||
| Прививка | Препарат | Дата введения | Доза | Серия | |||||
| Корь | | | | | |||||
| Дифтерия | | | | | |||||
| Коклюш | | | | | |||||
| Скарлатина | | | | | |||||
| Эпидпаротит | | | | | |||||
| ТВС | | | | | |||||
| Прочие | | | | | |||||
| | |||||||||
| Осмотр на педикулез: да\нет | Дата осмотра «___»_____________ _____г. | ||||||||
| Проводилась санитарная обработка: да\нет | |||||||||
| Дата осмотра на контагиозные кожные заболевания: | |||||||||
| Лечебно-профилактическое учреждение, которое выдало карту (Название Адрес Телефон) | | ||||||||
| Врач ФИО | | Подпись | | ||||||
| Гл. врач ФИО | | Подпись | | ||||||
| Дата | | Печать | | ||||||
| Справка районной санэпидемстанции (оформляется не ранее, чем за 4 дня до выезда) Выдана в том, что на протяжении последних 21 дня до дня выдачи, по месту жительства и месту учебы реципиента случаев инфекционных заболеваний и возможных контактов с носителями не наблюдалось/наблюдалось Название, адрес, телефон РайСЭС___________________________________________________________________________________ | |||
| Врач ФИО | | Подпись | |
| Дата | | Печать | |
| Уважаемые медицинские работники, заполняющие медицинскую карту! Администрация Программы Детского Отдыха «Какаду» напоминает Вам об уголовной ответственности за внесение в медицинские документы ребенка заведомо ложных данных! |
| ПОКУПАТЕЛЬ__________________ | | ПРОДАВЕЦ _____________________ |