Geum.ru

О медицинских реформах в украине

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
О МЕДИЦИНСКИХ РЕФОРМАХ В УКРАИНЕ

ib.ru/h/hmelxnickij_s_i/omedicinskihreformahwukraine.shtml


Я проклинаю тот день, когда взялся за перо. До этого у меня были одни друзья, а теперь сплошь враги.

Жан-Жак Руссо

  

Из сообщений СМИ - в четверг, 12 мая, в рамках проекта "100 дней новой власти" в прямом эфире трех украинских телеканалов выступил президент Украины Виктор Ющенко. Он отметил необходимость проведение реформы в системе здравоохранения в государстве. Говоря о реформе медицинской системы, президент отметил, что она предусматривает реализацию трех направлений: обеспечение государственных медицинских гарантий, внедрение страховой медицины, практику коммерческой медицины. Относительно страховой медицины глава государства подчеркнул, что опыт работы страховых касс в медицинских заведениях отдельных регионов Украины оказался достаточно успешным. "В рамках этой концепции мы наведем порядок в системе охраны здоровья", - сказал Ющенко.

Вопрос в том так, где же настоящая концепция? Современная система медицинского страхования и новоиспеченные, а, впрочем, просто давно забытые ее основы в далеком прошлом на территории Украины в виде финансирования медицинской помощи через больничные кассы, совсем не одно и тоже. Под "одобрям" президенту, проект национальной программы дополнительного финансирования через больничные кассы предложено на ІІІ Всеукраинской конференции руководителей больничных касс в г. Мариуполе. Программа разработана на опыте действующей системы больничных касс на комбинате "Азовсталь". Суть ее в том, что члены больничных касс ежемесячно платят в кассу 14 гривен и в случае заболевания могут рассчитывать на материальное обеспечение своего лечения. При этом сумма помощи на лечение не ограничена и необходимые средства выделяются до полного выздоровления! Как видим, предложенная система совсем отличается от принципов работы страховых компаний.

Некий положительный опыт использования системы больничных касс еще в 90-е годы ХХ века, был получен в г. Хмельницком, однако в таком виде повсеместного распространения не получил. Видимо, эта система при сегодняшней ситуацией в стране может быть успешно использована для ограниченных категорий населения и как один из механизмов переходного периода на региональном уровне, действительно может быть эффективна. Однако, как универсальный элемент концепции реформы здравоохранения в государстве, пока не выдерживает критики. Да и просто, необходимо вспомнить историю и истоки, и уроки медицинского страхования и страховой медицины в Украине. Она зародилась в недрах фабрично-заводской медицины.

Еще в 1866 году в Российском государстве было введено Кабинетом Министров временное положение, согласно которому владельцы фабрик и заводов должны были устраивать для своих рабочих больницы из расчета 1 койка на 100 человек. В том числе и на Украине это положило начало фабрично-заводской медицины (Таран В.В., 1991). В недрах такой медицины зародились страховые общества и кассы взаимопомощи. Появились и больничные кассы, которые до этого времени уже существовали в Германии и некоторых других странах Европы. Первая больничная касса в 1870 году была создана на адмиралтейском заводе "Руссуд" в г. Николаеве (Киселев А.Ф., Стадниченко А.В., 1991). Рабочим завода за счет средств больничной кассы оказывалась медицинская помощь при несчастных случаях. В 1905 году правительством Российского государства было разрешено создание больничных касс повсеместно, которые назывались "сберегательные кассы обеспечения". В 1912 году Государственной Думой России принимается закон о социальном страховании на случай болезни и впервые вводится понятие о больничных кассах и утверждается их Устав. Это положило начало формированию системы страховой медицины дореволюционного периода, в т.ч. в Украине. Согласно общероссийскому уложению, действующему и в Украине, источниками финансирования страховой системы медицины, осуществляемой через больничные кассы, становлятся средства фондов социального страхования, взносы членов больничных касс и поступления от страховых товариществ. К началу первой мировой войны в Украине в Харьковском и Киевском районах было образовано 68% и 75% от запланированных больничных касс. В Украине функционировали больничные кассы двух типов - заводские и объединенные. Заводские кассы осуществляли выплату пособий в установленных случаях, организовывали оказание бесплатной медицинской помощи рабочим, а также членам их семей. С 1913 года больничные кассы получили право учреждать больницы, амбулатории, санатории и аптеки. Взаимоотношения с врачами стоились на выгодных для них, т.е. врачей, условиях. Привлекались специалисты различных профессий на договорных началах, а также зачислялись врачи на постоянную работу (Божан Т.А., 1991).

   заводов создали общую больничную кассу, которая заключила договор с земской управой о стационарном лечении на свободных койках больницы земства за плату по действительной стоимости содержания больных. Расширение системы больничных касс приводило в регионах к их объединению. Они стали располагать значительными средствами, организовывали оказание амбулаторной и стационарной помощи, в том числе и больным на дому.

Таким образом, через систему больничных касс на территории Украины происходило становление общественной формы страховой медицины. Общественным являлся, прежде всего, контроль деятельности и распределения средств больничных касс. Следовательно, можно заключить, что в период до октябрьских событий 1917 года, медицина в Украине не была первобытной, а наоборот, наблюдалось неуклонное совершенствование различных ее форм и развитие, как в то время и в Европе.

После октябрьского переворота 1917 года эта система страховой медицины за четыре года была уничтожена. В этот период центральной советской властью принимаются документы, которые упразднят сложившуюся систему страховой медицины. Так в 1918 году принимается "Положение о социальном обеспечении трудящихся", а в 1919 году постановление Совнаркома "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву", которые ликвидировали больничные кассы. На Украине к 1921 году больничные кассы были окончательно уничтожены, а "страховая" и "советская" медицина объединены и переданы в ведение Наркомздрава (Таран В.В., 1991).

Таким образом, даже этот короткий исторический посыл показывает, что свою историю необходимо знать и в какой раз изучать, извлекать неоценимый опыт, прежде всего, своих предков и не изобретать велосипед. Но так уже сложилось у нас, что велосипед продолжают изобретать и делают это не потому, что чего-то не хватает, а как раз наоборот. Вместо больничных касс, во многих наших, особенно крупных больницах, главные врачи, их кумовья, друзья и, конечно же все родовое племя, быстро учредили при больницах частные страховые компании. Законодательное поле для этого оказалось не то что неподходящим, а даже благодатным из-за нечеткости и размытости трактовок. Ну, законы у нас вообще научились писать на таком языке, чтобы непосвященный гражданин его никогда не понял. Чего стоят только "постанови Кабінету Міністрів України від 17 вересня 1996 р. № 1138 з численними змінами і доповненнями (1997 № 449, 1999 № 195, 2002 № 989), рішеннями Конституційного суду України, № 10-рп/2002". Тяжелый набор словоблудия и словоухищрений в них не для слабонервных, а для хитроумных. Как же этим обстоятельством не воспользоваться деловым людям? Или эти философские рассуждения в фундаментальных постановах о неоплатной или безплатной медицине специально для этих деловых людей и написаны? Как не вспомнить Николая Чернышевского: "То, что читается между строк любого закона, неизменно содержит в себе ответ на очень каверзный вопрос древних римлян - Кому это выгодно?"

Примером того кому это выгодно, наведу бурную деятельность некой страховой компании при одной из ведущих Киевских городских клинических больниц. Гарантируя все и ничего, она просто олицетворяет процветание и паразитирование таких компаний на теле недобитого украинского здравоохранения. Под маской страховки cтраховой случай никогда не наступает по причине его фактической невозможности. Так, страхуют на случай неоказания квалифицированной помощи (и это в высокоспециализированных отделениях крупной больницы!!!).

Таким образом, на протяжении уже больше 8 лет реально происходит как бы узаконенная оплата или просто здираловка за госпитализацию больного в государственную больницу по ценам, которые перекрывают расходы за комунальные платежи и питание на одного больного в сотни раз. Вынужденно разсекреченый доход компании за один из последних годов составил в среднем 5 миллионов гривен (около 1 млн. долларов США). Общественному контролю эти поборы компании, понятно, не подлежат. Контрольные и неплановые финансовые и другие проверки страховой компании ни разу не привели ни к каким, в том числе правовым, выводам. Что за этим стоит, можно только догадываться. И почему средства (страховой взнос с нулями), оплаченые пациентом по сути за лечение с использованием труда всего медицинского персонала, медицинского оборудования и аппаратуры, комунальных услуг и питания, а не только за госпитализацию и пребывание больного на государственной койке, не идут в больничную кассу, а ложаться в карманы учредителей и прихлебателей этой компании.

Кто устанавил эти цены, которые мало отличаются от прейскурантов в некоторых Киевских частных клиниках средней руки? Закупки компанией якобы аппаратуры для отделений, не что иное как искуссный камуфляж. Ну немножко выделили с лимона, но аппаратура-то на балансе не больницы, а страховой компании, например лапароскопическая стойка, и коллективу хирургов опять же ее необходимо отработать, еще и с штрафными санкциями и так до бесконечности. В конечном итоге отделение только и будет отрабатывать ежемесячно штрафы для страховой компании, которая создала условия кабаллы, за ваши же заработанные денежки граждане-хирурги с анестезиологами, ну и конечно же всей медицинской гвардией. Никаких доплат ни врачи, ни другой медперсонал от страховой компании не получают. У них тарифные государственные ставки. В молодых по 0,5 или по 0,25. И молодежи все прибавляется и прибавляется на четвертушки. Вопросов и по этому поводу много. А всё все видят, понимают, тихо жалуются друг другу, но нигде не выступают. Продолжают работать под колпаком молчания - создана атмосфера по принципу стеклянного дома для всех работников, когда камень бросить - себе дороже, некоторые пресмыкаются или шестерят перед, таким себе князьком в государственном камуфляжном, а не белом, рабочем халате.

Вот и выходит, что с одной стороны государство обьявило доктора самой корумпированной фигурой нашего общества (заметьте, не чиновников в медицине, а врачей), а с другой стороны, этот же чиновник превращает его же потихонько в раба. Боясь потерять работу, не дай Бог за ересь, но и для компенсации хоть как-то своего рабского, в буквальном смысле этого слова труда, врач надеется на дополнительную неформальную доплату пациентом. И так и происходит. Страховая компания нашла и механизмы интенсификации труда, а значит и притока денежек. Это доведение ежемесячных планов по сдаче страхових денег по каждому структурному подразделению больницы. На таком поприще сформировалась новая форма взаимодействия врача поликлиники и стационара. Наладилась целевая поставка пациента в стационар без какого-либо там территориального принципа за откат направившему врачу. Возглавила эту схему иницативная молодеж. Нужно сказать, что схема прижилась и укоренилилась. Многим стало выгодно так работать - отделение получило пациента, страховая компания свои деньги, врач поликлиники откат с части неформальной доплаты от такого пациента, остаток получит либо сам мененджер-врач, либо он поделится с исполнителем той же операции, выполненной этому пациенту. При таких схемах, как раз исполнителями оказываются не лучшие профессионалы, их вызовут уже только на сложный случай или осложнения, если они возникнут. По сути пациента разводят, но в большинстве случаев он об этом и не догадывается и при благоприятном исходе остается доволен. Ведь лечение прошел почти по блату, значит хорошо, архетипы совдеповские продолжают в сознании нашего населения действовать. Ну и как винить этих молодых, а иногда и не очень, врачей? А как им иначе выживать в такой сложившейся системе, а хочется еще и не выживать, а развиваться и жить. Однако, система то эта не от Бога пришла, кто ее автор? А тот, кто учредил и внедрил такие страховые компании, создал новые формы взаимоотношений между администрацией больниц и членами остального трудового коллектива. Форма выглядит знакомо просто - божок - свита - рабы. Механизмы порабощения - лжестраховые компании, хитроумные фонды (с семейным подрядом), система доверенных приказчиков в виде заместителей, иногда их количество доходит до абсурда. Они работают в традициях знакомых нам по пямяти партбюро. Появился в коллективе борзый, бюро собрало информацию, прозаседало, коллективное решение "съесть" приняло, божок подписал. Все коллегиально. Потом сауна.

Да, это цинизм с моей стороны, что я пишу эти строки, но это было при старой власти до 2005 года, это продолжается и сейчас. Я привожу сознательно реальные конкретные примеры, ибо считаю, что говорить в целом всегда легче и безопаснее. А тогда зачем портить бумагу? Да и президент ссылается на конкретный пример, правда с позитивным опытом, а сплошной поток с вопиющими безобразиями - ему известны? Что-то закрадывается сомнения в этом, если он такого медицинского министра до сих пор держит. Можно высокопарно излагать о реформах, но я убежден, что пока все эти, казалось бы частные проявления мракобессия в медицине не будут изжиты, причем быстро и повсеместно, никаким реформам, даже самим гуманным, адекватным и лучшим, не бывать! Медицина требует немедленной ревизии и санации.

Необходимо разобраться, что за страховые компании работают в здравоохранении. Ведь, по структуре взаимоотношений в треугольнике: пациент (клиент) - страховая компания - лечебное учреждение, основное действующее лицо ВРАЧ, просто отсутствует, и то о чем мы говорили 8 - 10 лет назад, что врачи будут превращены в высоко квалифицированных рабов, становиться жестокой реальностью. Что это как не полный беспредел в настоящем нашей медицины под нескончаемые вопли о необходимости реформы путем введения страховой медицины. Да, страховой медицины, но какой? Такой как в выше приведеном реальном примере? А может сначала кадровая реформа нужна, как неотъемлемая часть любой новой формы? Да и почему ре, а не, скажем, нео? К тому же сложился и механизм лоббирования выше приведеных реформ, через депутатство тех же главврачей в высокого уровня Радах, механизм сугубо коррупционный, не имеющий никакого отношения к потребностям населения и страны.

К сожалению, "помаранчевая революция" в Украине для медецины пока имеет только самые худшие последствия. Действия и императивы чиновников МЗ Украины и его руководства за последнее время показали их некомпетентность и несостоятельность. Принятые МЗ решения за время уже новой власти не только абсурдные, но и чрезвычайно вредные своими последствиями в дальнейшем для медицины Украины. В то же время, на уровне руководства многих учреждений здравоохранения все осталось по-старому. Руководят и при новой власти те же заядлые "реформаторы", которые только, только выбросили с кабинетов фотографии бывшего президента и, вопреки пожеланиям настоящего, уже прилепили новые. Кажется, некоторые из них скоро его барельефы в кабинетах поставят, в знак благодарности за доверие и свой сохранный статус.

По существу, мы имеем дело с антигражданским кланом профессональных "реформаторов" в медицине, как крупной отрасли организованой преступности. А вы господа, печитесь о реформах в медицине и не только. И оптимист президент с ретроидеей о больничных кассах. Сошлюсь на один из российских сайтов, на котором представлены суть профессиональных "реформаторов" и потрясающий рецепт от чумы реформизма. Наш неореформизм - это трехглавый змей, три головы - это кадровая, правовая и идейная. Кадровая - потому что эти безумные реформы иницируют и проводят совершенно определенные люди. И мы их поименно знаем. Правовая - потому что согласно нашим законам они, увы, имеют полное и неограниченное право их проводить, ни в коей мере не отвечая за их последствия, ни перед Законом, ни перед народом. И, наконец, идейная - поскольку общество до сих пор дезориентировано относительно истинных побудительных мотивов "реформаторов". И рецепт. Не решим махом едининым триединую задачу - не сметем реформаторскую нечесть, не исправим законы, не откроем глаза людям на суть людоедскую реформаторства - змей враз отрастит три головы свои, поднимет выю, издаст трубный глас над всей землей нашей. Все головы Змея должны быть отрублены одновременно, или Змей победит. Чем не рецепт для формирования настоящей концепции любой реформы для истинно народного президента?

Со слов президента, на первом месте новой концепции системы медицины стоит обеспечение государственных медицинских гарантий. Так за счет чего, больничных касс? Если так нам нужны больничные кассы, то они ведь в основном организуются при больницах, т.е. стационарах. Значит, благодаря этому посылу может, дай Бог следует понимать, что больницы сокращать и уничтожать не нужно. На самом деле, под влиянием экономических и политических императивов, стратегией реформирования здравоохранения в Украине на протяжении последних 15 лет стала политика их выживания или, что точнее, уничтожение особенно малых и средних больниц. Приоритетными задачами для власти стали внедрение как административных, так и идеологических механизмов навязывания обществу как бы неоспоримых ценностей института семейного врача и обязательного медицинского страхования как панацеи для лечения тяжело больной и безграмотно или целенаправленно разваливаемой отечественной медицины.

Эксперимент, длящийся с 2000 года, когда были созданы центры "семейной медицины", открыта новая кафедра - не сдвинули с места эту идею дальше затеи: пресловутые центры на сегодня представляют собой обычные амбулаторно - поликлинические подразделения в структуре райздравотделов, отличием которых является только вывеска на входе. Проблема специалистов не решена. Центры семейной медицины привлекают под свои знамена "узких" специалистов, дабы не потерять клиента. Как ни прискорбно для сторонников семейной медицины, но факт остается фактом, что ни создание кафедр семейной медицины, ни пресловутые центры не снимают потребности широких слоев населения в высококвалифицированной, специализированной медицинской помощи. Кроме очередного бессмысленного распыления людских и материальных ресурсов, в перспективе ничего реального не видно. Введение же врачей общей практики легко декларировать, а вот для их работы нужны амбулатории. Вот тут то дело и застопорилось. По некоторым расчетам, на создание одной такой амбулатории необходимо затратить не менее пяти тысяч долларов. Плюс затраты на обучение и переквалификацию специалистов, плюс доплату к зарплате этим врачам. Кто за это заплатит и, если посмотреть через призму возможной административной реформы в Украине, сколько таких амбулаторий и врачей необходимо? Сколько же денег можно спалить?

Политики и чиновники от МЗ Украины скромно не замечают жалкого существования, а по сути деградации и умирания большого сектора региональной стационарной помощи, которая умирает или дышит на ладан как раз с их позволения. Не отсутствие или недостаток бюджетных средств для этих больниц является главным фактором их гибели, а нежелание политиков, чиновников и "реформаторов" от медицины, способствовать их обновлению и дальнейшему развитию с использованием современных механизмов перехода на новые экономические рельсы функционирования. Нет законодательной базы для этих рельсов. Не перестает гореть красный светофор для развития правового поля в медицине вообще. Ведь позитивных примеров выживания и оздоровления стационаров и медицины в регионах Украины тоже можно привести не мало. Тот же г. Хмельницкий, областная больница в Ровно и другие. Не только Мариупольский опыт с больничными кассами, но почему-то и этот опыт укрепления именно стационарной помощи населению в этих регионах, замалчивается, а в последнее время, наоборот, делается все, для того чтобы и его уничтожить. Кому это нужно и во имя чего?

Исторический анализ реформизма показывает, что реформа - это, как правило, способ перераспределения собственности и финансов в пользу прорвавшейся к власти властной, а часто и криминальной группировки. Такие реформы не имеют ничего общего с желанием улучшения народной жизни. Их цель - перераспределение финансовых потоков, собственности и власти в пользу реформаторов. Таким образом, как в любом происходящем действии разумно спросить, а где тут деньги? Хитрецы медицинских реформ, включая и зарубежных суфлеров, деньги знают, как и откуда увести. Прикрываясь благими намерениями, они навязывают проекты, как бы направленные на поиск возможностей более эффективного использования имеющихся ресурсов путем выбора приоритетов финансирования медицинской помощи. В основу выбора вкладывается принцип, что система здравоохранения, предпочитающая профилактику лечению, первичную помощь специализированной, а амбулаторную помощь больничной, должно быть во благо народа как более эффективная стратегия. Что такая стратегия на самом деле означает? Это - сокращение больниц и уничтожение высокопрофессиональной помощи, распыление бюджетных средств, при увеличении доли затрат на амбулаторно-поликлиническую помощь. Таким образом, маскируется сокращение десятки тысяч рабочих мест - врачей и остального персонала больниц, депрофессионализация наших медиков в угоду крупным медицинским центрам, в том числе за рубежом, где могут лечится наши господа с денежками, а для остальной части народа - получите как бы улучшенную первичную медицинскую помощь и хватит. Это же прикрытый геноцид. Ну и для "реформатов" увеличение доли бюджетных расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь в структуре общих расходов предназначенных государством здравоохранению - новая возможность бесконтрольного расходования этих средств, что и есть для них очередная завуалированная кормушка. Народных денежек через нее можно увести сотни и сотни миллионов и никто не докажет, что они не потрачены на расходные материалы семейных врачей и патронажных сестер во благо народа. Такие проекты реформ являются не чем иным, как проектами здравозахоронения нашей медицины.

В СССР для финансирования стационарной помощи выделялось более 70% из общих расходов, отпущенных на здравоохранения. Поэтому система медицинской помощи в СССР была одной из лучших в мире. Развитие этой системы затормозилось сначала в результате отсутствия комплектации больниц новой аппаратурой и технологиями, закрытостью медицинской информации мирового уровня, а затем известной всем политической ситуацией. Во многих странах Западной Европы на больницы и в настоящее время уходит более 50% бюджета здравоохранения. И это в странах с классическим развитием государственного и негосударственного страхования, например Германии, где страховые законы были введены еще в 1883 году. Почему они не ратуют на каждом углу о нецелесообразности такого большого удельного веса стационарной помощи в их системах здравоохранения и не блокируют источники ее финансирования. Да потому, что знают истинную цену сложившимся формам больничной помощи и только ищут способы ее совершенствования, а не уничтожения. Для них очевидным является факт, что больницы занимают положение на вершине в системе здравоохранения и расширенный доступ к специализированной медицинской помощи оказывает бесспорное влияние на состояния здоровья нации. Специалисты, работающие в стационарах, составляют ведущую прослойку медиков-профессионалов, которые являются элитой медицины государства и воспитывают постоянно себе замену, равно как и обучают специалистов и для других звеньев всей системы здравоохранения, включая того же семенного всезнайца и универсального умельца. И, наконец, разработка прогрессивных медицинских технологий и своевременное их использование в практике, внедрение новейших высокоэффективных средств лечения происходит как раз в основном в больничной среде, что неоспоримо влияет на качество оказания медицинской помощи в государстве и здоровье нации в целом.

К настоящему времени в мире сложилось три основные формы финансирования здравоохранения: государственная, социального страхования и частная. По первой форме финансируются системы здравоохранения Англии, Италии, Дании. Наибольших успехов в развитии систем страхования здоровья добились Германия, Франция, Австрия, Бельгия. Системы здравоохранения в этих странах также управляются государственными органами власти и в этом смысле являются общественными, но в отличие от государственных систем финансируются посредством целевых взносов предпринимателей, личных вкладов работающих, а также бюджетных субсидий из общих или целевых поступлений (Высоцкая О.В. и др. 1993).

Советская модель здравоохранения (система Семашко), хотя и подвергалась в большинстве случаев справедливой критике, до сих пор по многим позициям остается непревзойденной. Только централизованная государственная медицина смогла эффективно справится с массовыми эпидемиями, охватившими в ХХ столетии страну, сделать медицину доступной и эффективной. По мере развития, система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, ВОЗ рекомендовала использовать отдельные ее элементы в ряде стран (Гордиенко С.М.).

Ломать, не строить, поломали мы быстро, не построили ничего и существуем еще только потому, что не сломали все. Реформируем, а вернее хотим. Потому, что признаков, каких либо ощутимых новаций или реформ в медицине пока не наблюдается. Сильно знающие специалисты говорят, что 50% здоровья зависит от условий и образа жизни, 20% определяют гены и только 10% зависит от системы здравоохранения. Господи, как же мало, всего 10% оказывается нужно помочь государству для безоблачной жизни наших граждан. И пока не выходит. У кого же тогда поучиться? Братья россияне кажись также застряли со своими реформами в медицине и не только. Вот, говорят, в Беларуси внедряют систему персональных медицинских счетов по примеру Новой Зеландии, ну как для папуасов. Можно было бы съездить поучиться, но в Беларуси всех украинцев окрестили "померанчевыми" и их не любят. Не посадили пока у нас, так там уж точно посадят.

Потерпим пока! А значит, будем жить и работать.


© Copyright ссылка скрыта (hospital_sem@mail.ru)