Geum.ru

Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980 г

Вид материалаДокументы

Содержание


Запись врача
Медицинская карта прерывания беременности
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   36

¦ ¦время по-¦ ¦ жительства (для ¦Каким уч- ¦ ¦ ¦

¦N ¦ступления¦Фамилия, имя ¦ приезжих, также ¦реждением ¦ Диагноз ¦Отделение ¦

¦п/п¦ (число, ¦ отчество ¦адрес временного ¦направлена¦при посту-¦в которое ¦

¦ ¦ месяц, ¦ ¦местожительства) ¦ или кем ¦ плении ¦направлена¦

¦ ¦ час, ¦ ¦ N телефона ¦доставлена¦ ¦ ¦

¦ ¦ мин.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦

+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+

+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+

+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+

+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+

L---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+-----------

и т.д. до конца страницы


продолжение

-----------T-------------------T------------T-------------------T--------------¬

¦Дата родов¦ Сведения о ¦ ¦ Исход: выписана, ¦ Отметки о ¦

¦ ¦ родившихся ¦ ¦переведена (куда), ¦регистрации в ¦

+-----T----+---T-----T---------+Заключитель-¦умерла (вписать и ¦органах ЗАГСа ¦

¦число¦час ¦пол¦масса¦ живой, ¦ный диагноз ¦ указать дату) ¦перинатального¦

¦месяц¦мин.¦ ¦(вес)¦ мертвый ¦ +---------T---------+свидетельства ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦(вписать)¦ ¦родильни-¦беремен- ¦ о смерти ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ца ¦ ная ¦ ¦

+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+

¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦

+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+

+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+

+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+

+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+

L-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+---------------

и т.д. до конца страницы


Код формы по ОКУД _______________


Код учреждения по ОКПО __________


Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР форма N 003/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____

стационарного больного


Дата и время поступления _____________________________________

Дата и время выписки _________________________________________

______________________________________________________________

Отделение ____________________ палата N ______________________

Переведен в отделение ________________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________

______________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

______________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

________________________________________ 2. Пол ______________

3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,

до 1 месяца - дней

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____

______________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

______________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и N телефона

5. Место работы, профессия или должность _____________________

______________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского

______________________________________________________________

учреждения, школы; для инвалидов - род и группа

______________________________________________________________

инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной _____________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения

травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ___________________________

______________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ___________________________________

Диагноз клинический ¦ Дата установления

_______________________________________¦______________________

_______________________________________¦______________________

_______________________________________¦______________________

_______________________________________¦______________________


Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4


Стр. 2 ф. N 003/у


11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

б) осложнение основного: _____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

в) сопутствующий: ____________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного

заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и

послеоперационные осложнения.

------------------T---------T--------------------T-----------¬

¦Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения¦

+-----------------+---------+--------------------+-----------+

¦1. ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------+---------+--------------------+-----------+

¦2. ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------+---------+--------------------+-----------+

¦3. ¦ ¦ ¦ ¦

L-----------------+---------+--------------------+-----------+

Оперировал ____________

14. Другие виды лечения ______________________________________

______________________________________________________________

(указать)

для больных злокачественными новообразованиями - 1.

Специальное лечение; хирургическое (дистанционная

гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная

и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и

глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и

гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и

сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными

препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с

улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое

учреждение ___________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель

беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,

родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,

временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным

заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________

______________________________________________________________

19. Особые отметки ___________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________


Лечащий врач Зав. отделением

_________________________ ______________________________

подпись подпись


стр. 3 ф. N 003/у


ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя


стр. 4 ф. N 003/у


ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования


стр. 5 ф. N 003/у


------T----------------------------------------------------------¬

¦Даты ¦ ДНЕВНИК ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦


стр. 6 ф. N 003/у


Карта N _______________ ______________________________

Ф., И., О. больного, N палаты


ЭПИКРИЗ


Подпись врача ______________________


стр. 7 ф. N 003/у


Патологическое (гистологическое) заключение


Патоморфологический диагноз

а) основной: _________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

б) осложнение основного: _____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

в) сопутствующий: ____________________________________________


Подпись врача _____________________


Код формы по ОКУД _______________


Код учреждения по ОКПО __________


Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 003-1/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ


1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях

прерывания беременности, кроме абортов по медицинским

показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В

этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная

форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или

после операции аборта, требующих пребывания женщины в

стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном

листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).

2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы

путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и

вписывания недостающего.


1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________


Группа крови _________________ Резус-фактор _______________

Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______

Поступила по направлению __________________________________

(название лечебного учреждения)

Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________

Дата поступления _______________ Дата выписки _______________

(число, месяц, год)

Проведено койко-дней _________________________________________

______________________________________________________________

Возраст ..... лет, семейное положение: в браке

зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.

Место жительства: область, край, АССР ________________________

район ______________________ город (село) ____________________

улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________

Место работы _________________________________________________

(для учащихся - название учебного заведения)

должность ____________________________________________________

Диагноз при поступлении: основной ____________________________

сопутствующий ________________________________________________


Подпись акушерки __________________

Подпись врача _________________


Диагноз клинический __________________________________________

Диагноз при выписке: основной ________________________________

сопутствующий ________________________________________________

Название операции, дата ______________________________________

______________________________________________________________

Осложнения ___________________________________________________


Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4


стр. 2 ф. N 003-1/у


Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней

через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,

безболезненные.

Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________

Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:

да, нет, каким способом ______________________________________

Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся

родами _____________________ абортами ________________________

Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).

Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом

артифициальным по медицинским показаниям, криминальным,

самопроизвольным выкидышем.

Были ли осложнения в родах ___________________________________

после родов ________________ после абортов ___________________

______________________________________ (указать какие и годы).

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,

гинекологические заболевания _________________________________

Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)

Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные

условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная

необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть,

недостающее вписать) _________________________________________

¦Т град. тела ______ общее состояние __________

Состояние ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска

при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________

¦артериальное давление ________________________

¦сердце (тоны) ________________________________

Органы дыхания _______________________________________________

Органы пищеварения ___________________________________________

Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________

Влагалищное ¦Наружные половые органы без особенностей,

исследование ¦влагалище узкое, свободное.

¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.

Слизистая влагалища и шейка чистая

На шейки матки имеется эрозия размером _______________________

Наружный зев закрыт, открыт

Тело матки в положении _______________________________________

увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,

подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.

Левые придатки без особенностей ______________________________

Правые придатки без особенностей _____________________________

Своды свободны _______________________________________________

Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные,

обильные _____________________________________________________

Диагноз: беременность ________________________________ недель.


Врач _________________


стр. 3 ф. N 003-1/е


операция ¦

прерывания ¦ 19 г. _________ месяц _____ число _____ час.

беременности ¦ Метод обезболивания __________________________

После соответствующей обработки наружных половых органов,

влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.

Длина матки по зонду _________ см.

Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______

легко, вибродилятатором легко ________________________________

Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом,

вакуумэкскохлеатором.

Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.

Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.

Шейка матки обработана йодом.


Назначение ___________________________________________________

Подпись хирурга


Послеоперационный период


----------T------T-----------------------------------T-----------¬

¦ Дата ¦ ¦ Первые сутки ¦Назначения ¦

+---------+------+-----------------------------------+-----------+

¦Т град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦

¦Т град. В¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦

¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦

¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦

¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦

¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦

¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦

¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦

+---------+------+-----------------------------------+-----------+

¦ Дата ¦ ¦ Вторые сутки ¦Назначения ¦

+---------+------+-----------------------------------+-----------+

¦Т град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦

¦Т град. В¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦

¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦

¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦

¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦

¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦

¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦

¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦

+---------+------+-----------------------------------+-----------+

¦ Дата ¦ ¦ Третьи сутки ¦Назначения ¦

+---------+------+-----------------------------------+-----------+

¦Т град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦

¦Т град. В¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦

¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦

¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦

¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦

¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦

¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦

¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦


"..." _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном

состоянии _________________________

Переведена в ______________________

Рекомендовано ________________________________________________

______________________________________________________________

Справку получила _____________________________________________

Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________

серия ____________________ получила __________________________


Врач _______________ Зав. отделением ______________


Код формы по ОКУД _______________


Код учреждения по ОКПО __________


Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 096/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения


ИСТОРИЯ РОДОВ N ________


Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.

Национальность _______________________________________________

Поступила "..." ___ 19.. г. ¦Группа крови ____ Гемоглобин ___

час. мин. ¦Резус-принадлежность ___________

Выбыла "..." ______ 19.. г. ¦Титр антител ___________________

Проведено койко-дней ______ ¦Аллергические реакции __________

Палата N __________________ ¦RW-отр. ________________________

¦Исследование на гонорею ________

Кем направлена _______________________________________________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______

Адрес ________________________________________________________

_____________________________________________ телефон ________


Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,