«Уральский научно-практический центр медико-экономических и социальных проблем здравоохранения Министерства здравоохранения Свердловской области»

Вид материала

Автореферат

Содержание Апробация работы. Положения, выносимые на защиту. Объем и структура работы. Содержание работы Во второй главе Цель исследования Задачи исследования Методы исследования В третьей главе В четвертой главе Смета годовых затрат на Центр амбулаторной хирургии В шестой главе

Подобный материал:

• Предисловие "Боль, как и кровотечение, убивает человека" Гийом Дюпюитрен, 959.45kb.
• И доречевой тугоухости, 492.95kb.
• «Неврология», 30.97kb.
• Объявляется конкурс на замещение вакантной должности главного врача Государственного, 36.74kb.
• Министерство здравоохранения, 104.7kb.
• Министерство здравоохранения республики беларусь государственное учреждение «республиканский, 862.49kb.
• Медико-демографические аспекты формирования здоровья о проблемах травматической смертности, 635.93kb.
• Программа модернизации здравоохранения Ивановской области на 2011-2012 гг., 5410.72kb.
• Программа модернизации здравоохранения Ивановской области на 2011-2012 гг., 5410.72kb.
• Диагностике, лечении и профилактике, 560.19kb.

Апробация работы.

Основные положения исследовательской работы были доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2001 г.); на юбилейной Международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Москва, сентябрь 2001 г.); на научно-практической конференции «Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапах» (г. Екатеринбург, 2002 г.); на Международной конференции «10-летие социальной работы в России» (Екатеринбург, 2002); на научно-практической конференции «Медицина будущего» (г. Краснодар, 2002 г.); на конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (г. Москва, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции: «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005 г.); на региональной научной конференции «Специализированная скорая медицинская помощь» (г. Екатеринбург, 2005 г.); на Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО «Уральский государственный технический университет-УПИ» (г. Екатеринбург, 2006 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Инженерия и инновационные технологии в медицине» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции «Новое в травматологии» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы травматологии» (г. Екатеринбург, 2007 г.), на II Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007 г.), на XVII Свердловской областной конференции онкологов, посвященной 75-летию онкологической службы Свердловской области «Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований» (г. Екатеринбург, 2005 г.), на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005 г.), на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (г. Москва, 2005 г.), на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (г. Москва, 2007 г.), на конференции «Фармация и общественное здоровье» (г. Екатеринбург, 2008 г.), на конференции «Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе» (г. Екатеринбург, 2008 г.), межотдельческой конференции ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (г.Москва, апрель 2009 года).

Положения, выносимые на защиту.

1. Мониторинг показателей травматизма, положенный в основу оценки эффективности оказания помощи травматологическим больным в крупном индустриальном центре, позволяет выявить зоны неэффективности и разработать организационно-функциональную систему травматологической службы.
   
2. Разработанные алгоритмы, позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности лечебного учреждения, направлены на повышение эффективности функционирования лечебного учреждения.
   
3. Созданный и внедренный информационный банк данных в виде компьютерного инструментария обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, что позволяет создать условия для повышения эффективности оказания травматологической помощи.
   
4. Внедрение современных инновационных организационных и информационных технологий дает возможность сократить число неудовлетворительных исходов при последствиях и осложнениях травм, сократить инвалидность, летальность, добиться повышения экономической эффективности лечения.
   
5. Модифицированная организационно-информационной система оказания травматологической помощи адаптирована к условиям многопрофильной больницы. Предложенная система является открытой и может быть внедрена на базе других ЛПУ. Технология применения организационно-информационной системы представляет собой циклическую последовательность оказания многопрофильной медицинской помощи пациентам с травмами.
   

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 235 страницах, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомен- даций, списка использованной литературы, включающего 148 русскоязыч - ных и 63 иностранный источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 34 рисунками.

По теме диссертации опубликовано 64 работы, в т.ч. 2 монографии,

8 публикаций в изданиях рекомендованных ВАК, 4 патента на изобретения и свидетельства на интеллектуальный продукт.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященный системе организации медицинской помощи травматологическим больным в национальных системах здравоохранения. Рассмотрены организационные модели оказания травматологической помощи Российской Федерации и за рубежом.

Во второй главе изложены материалы и методы исследования.

При составлении программы исследования в целом и по ее разделам в частности применена методология, базирующаяся на использовании методических приемов социально-гигиенического и медико-организационного исследования с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных данных с помощью электронно-вычислительной техники.

Программа исследования (рис. 1) включала формулирование целей и задач, определение предмета, объекта исследования и единицы


Цель исследования

Научное обоснование современных технологий и организации травматологической помощи

в многопрофильной больнице.


Провести изучение организации травматологической помощи в национальных системах здравоохранения

по данным литературы в России и за рубежом.








На основе мониторинга провести научный анализ распространенности травматизма в крупном индустриальном центре и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению.

На основе мониторинга провести научный анализ распространенности травматизма в крупном индустриальном центре и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению.





Разработать алгоритмы и методические подходы к формированию системы организации

специализированной медицинской помощи травматологическим больным.

Задачи исследования

Разработать информационный банк данных системы организации травматологической помощи

в многопрофильной больнице.

.





Провести анализ современных инновационных организационных и информационных технологий и

выявить оптимальное соотношение между амбулаторным и стационарным звеном объемов

медицинских услуг, предоставляемых населению.





Разработать организационно-информационную систему организации травматологической помощи населению.





Дать медико-социальную и экономическую эффективность организационно-информационной системы оказания специализированной травматологической помощи.

Методы

исследования

Аналити-ческий

Регрессион-

ный анализ

Экспертных оценок

Моделиро-вание

Оценка медико-экономической эффективности

Статистический


Амбулаторные карты и истории болезни травматологических больных – 8 160.

Программа сбора материала и объем исследования




Годовые отчеты за период с 1997 по 2007 г. по станции скорой медицинской помощи, травматологическим пунктам, поликлиническим учреждениям.







Годовые отчеты за период с 1997 по 2007 г. по травматологическим отделениям МУ «ЦГБ № 24», МУ «ГТБ № 36» г. Екатеринбурга




Годовые отчёты и анализ деятельности за период с 1997 по 2007 г. по МУ «ЦГБ № 23» г. Екатеринбурга.




Данные Областной лицензионной комиссии, Министерства здравоохранения Свердловской области, Министерства социальной защиты населения Свердловской области за 1997 – 2007 гг.

Рис. 1. Программа исследований по формированию системы травматологической помощи в крупном индустриальном центре


наблюдения, описание методов, сбора первичной информации, выбор критериев оценки, анализ результатов исследования и их объективную характеристику, выводы, рекомендации и предложения, направленные на

совершенствование объекта исследования и повышение эффективности его работы.

В работе использованы материалы официальной статистики, отчетная документация лечебно-профилактических учреждений травматологического профиля, службы скорой медицинской помощи, Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, Министерства здравоохранения Свердловской области, Министерства социальной защиты населения Свердловской: области, первичные медицинские документы.

Предмет исследования население, получившее травматологическую помощь. Объектом исследования была система организации оказания травматологической помощи в г. Екатеринбурге и Свердловской области на различных социально-экономических этапах развития страны. За единицу наблюдения брался зафиксированный случай травмы.

Дополнительно в каждом временном интервале анализ проводился с учетом района проживания пациентов.

Этапы реализации программы включали изучение:

• причинных факторов возникновения травм и структуры различных видов травматизма в г. Екатеринбурге;
  
• системы организации травматологической помощи и их эффективности.
  

В работе применялись методы исследования статистический, аналитический, регрессионного анализа, экспертных оценок, моделирования.

Для изучения причинно-следственных закономерностей здоровья населения проводилось статистическое исследование, при этом выделены факториальные (причинные) и результативные (следственные) признаки.

Аналитический метод исследования использовался для поиска внутренних резервов и выбора приоритетных направлений развития профилактического направления травматологии.

В нашей работе использовались следующие виды аналитического метода:

• внешний анализ применялся для характеристики распространенности по отдельным видам травматизма и административным районам;
  
• внутренний анализ использовался при расчете эффективности травматологической системы;
  
• комплексный анализ позволил определить положительные и отрицательные стороны организации травматологической помощи населению и возможности ее развития при использовании межсекторального подхода.
  

В третьей главе рассматриваются этапы развития травматологической службы г. Екатеринбурга и обоснование целесообразности формирования системы оказания специализированной помощи населению крупного административного центра. Проведено изучение частоты, структуры, характера, особенностей травм, их последствий и осложнений, разработка и внедрение системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра.

У

Схема 1

ровень травматизма в г. Екатеринбурге колебался в пределах от 123,0 на 1000 населения в 1995 г. до 143,6 на 1000 населения в 2006 г. Установлено, что количество травматологических вызовов службы скорой медицинской помощи возросло на 16% и составило в общей структуре 12% (2 место в удельном весе вызовов после терапевтических). Летальность от травм на догоспитальном этапе имела тенденцию к росту с 0,98 до 1,1 (на 10%). Показатель погибших до приезда бригады скорой помощи возрос с 0,9 до 0,98 (на 9,1%), характеризуя тяжесть повреждений.

За исследуемый период число пациентов, нуждающихся в госпитализации, увеличилось на 30%. Начиная с 1995 г., количество криминальных травм увеличилось – в 2,4 раза, уличных – в 3,2, транспортных – в 2,7 и производственных – в 1,9 раза,. Число сочетанных повреждений - на 32%. Среди лиц трудоспособного возраста смертность от травм составила 3,23 на 1000 населения в 1995 г. и 3,49 на 1000 в 2006 г. и заняла первое ранговое место (42% от общего числа умерших).

Отмечен значительный прирост трудопотерь в результате преждевременной смертности у мужчин с 15,0 до 29,9 человеко-лет, у женщин этот показатель возрос с 8,4 до 16,4. По срокам временной нетрудоспособности травматизм вышел на третье место, а в удельном весе стойкой нетрудоспособности – на второе. Анализ повторной инвалидности показал рост ее уровня от 15,1 до 16,9.

При изучении распространенности и структуры травматизма в г. Екатеринбурге установлено, что за весь период исследования наиболее частыми видами травматизма были бытовой и криминальный.

Анализ работы травматологической службы проводился в течение двух временных интервалов: до создания специализированных травматологических отделений (с 1995 г. до 1997 г.) и после их открытия (с 1998 по 2006 г.).

Проведённые исследования по распространённости травматизма и системе организации травматологической помощи населению крупного индустриального центра послужили основанием для разработки новой программы, в основу которой было заложено создание технологической модели, объединяющей все её этапы по замкнутому циклу (рис. 2).

С целью создания оптимальной модели взаимодействия службы скорой медицинской помощи и травматологических пунктов, программой предусматривался анализ потоков госпитализации, их коррекция, введение медицинского районирования. Были четко разделены потоки амбулаторной и госпитальной травмы, разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи, стал использоваться мониторинговый контроль.

Все травмпункты города организационно-методически были закреплены за травматологическими стационарами. Этим была достигнута преемственность в работе амбулаторного и стационарного этапов лечения. Перенесен акцент деятельности травмпунктов с оказания экстренной помощи на долечивание больных и реабилитацию.

Нами разработано и утверждено городским управлением здравоохранения “Положение о травмпункте”, подготовленное с учётом особенностей амбулаторной службы, в котором отражены единые подходы к организационным, лечебно-диагностическим, методическим, экспертным вопросам.

Предложенная нами реформа госпитального этапа шла с учётом специализации коечного фонда. Для проведения расчёта потребности населения в стационарной травматологической помощи, применялись методы математического моделирования. Процесс госпитализации рассматривался как система массового обслуживания и расчёт необходимого коечного фонда производился с помощью формулы Эрланга.

Основная роль в системе оказания травматологической помощи была отведена трём лечебным учреждениям крупного индустриального центра г. Екатеринбурга. Потоки поступления неотложных больных формировались на основании распоряжений ГУЗО с учётом районирования и радиуса доставки скорой медицинской помощи. Учитывая частоту сочетанных повреждений в структуре травм при наличии специализированных отделений многопрофильной больницы, основная часть пострадавших (67 %) получали травматологическую


Травматологическая служба г. Екатеринбурга

Условия функционирования:

1. Законодательная база по здравоохранению
   
   • законы,
     
   • приказы,
     
   • постановления.
     
2. Регламентирующие документы по травматологической службе
   

• целевые программы,
  
• положения о структурных подразделениях,
  
• штатное расписание,
  
• функциональные обязанности специалистов
  

3. Координация работы между главными специалистами и структурными подразделениями службы.
   
4. Взаимодействие структурных подразделений между собой и другими ведомствами.
   

Структурные подразделения:

1. Управление
   
2. Специализированные бригады скорой медицинской помощи.
   
3. Амбулаторная служба (травмпункты).
   
4. Стационарная служба (узкоспециализированные отделения, городские и областные центры).
   
5. Реабилитационная служба (восстановительные центры, отделения реабилитации).
   
6. Травматологическое бюро медико-социальной экспертизы.
   

Функции травматологической службы:

1. Оказание квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
   
2. Оказание специализированной травматологической помощи на амбулаторном этапе.
   
3. Ранняя диагностика и оказание узкоспециализированной помощи на госпитальном этапе.
   
4. Профилактика последствий травматизма (летальности, осложнений, инвалидности).
   
5. Внутриведомственный контроль качества оказания травматологической помощи.
   
6. Мониторинг уровня травматизма.
   
7. Разработка и внедрение новых технологий диагностики и лечения пострадавших.
   
8. Разработка целевых программ.
   

Виды специализированной помощи:

1. Неотложная травматологическая.
   
2. Узкоспециализированная.
   
3. Реабилитационная.
   
4. Консультативная.
   

Показатели эффективности работы службы:

1. Объемные показатели:
   

• количество пролеченных больных,
  
• средний койко-день,
  
• работа койки,
  
• оборот койки.
  

2. Качественные показатели:

• уровень летальности,
  
• уровень инвалидности от травм,
  
• хирургическая активность.
  

Рис. 2. Организационно-функциональная модель травматологической

службы г. Екатеринбурга медицинской помощи при различных её видах.

помощь в МУ ЦГБ № 23.

Исследования показали, что многопрофильная травматологическая больница имеет серьёзные преимущества перед другими лечебными

учреждениями, оказывающими травматологическую помощь. Это связано с наличием в её структуре специализированных отделений для больных с различной локализацией повреждений, сочетанными травмами, гнойными осложнениями и сопутствующей патологией.

Первичная специализированная травматологическая помощь имеет ряд преимуществ:

- сокращение сроков диагностики на 30 – 50 минут (в зависимости от количества повреждений) за счёт комплексного осмотра специалистами разного профиля;

- уменьшение количества диагностических ошибок на 18%;

- снижение количества тактических ошибок на 22%;

- отсутствие необходимости приглашения внешних консультантов, вопросы диагностики и тактики лечения решаются оперативно своими штатными сотрудниками;

- оптимальный уровень диагностики за счет высокотехнологичного оборудования;

- обеспечение современным медицинским оборудованием позволяет применять высокотехнологичные лечебные методики, обеспечивающие скорое выздоровление с минимальными затратами;

- оказание помощи пациентам по замкнутому циклу, что позволяет обеспечить контроль качества лечения.

Технологическая модель оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице представлена на рисунке 3.

Для обеспечения первично-специализированной помощи в составе многопрофильной больницы сформированы блоки: диагностический,

МУ «СМП»

Травмпункты

Поликлиники

Самообращения

Приемное отделение

Диагностический блок

Отделение лабораторной диагностики

Отделение лучевой диагностики

Отделение функциональной диагностики

Эндоскопическое отделение

Блок потоков поступления больных






Лечебный блок


Операционное отделение

Кабинет трансфузиологии


ФТО


Аптека


Реанимационно-анестезиологическое отделение








Блок специализированной травматологической помощи


Нейротравматоло-гическое отделение

Отделение скелетной травмы

Торакоабдоми-нальное отделение

Отделение челюстно-лицевой хирургии

Отоларингологи-ческое отделение

Офтальмологи-ческое отделение



Консультативный блок


Специализированные отделения


Профессора-консультанты

Консультативная поликлиника

Отделение неврологии

Отделение кардиологии

Отделение общей терапии


Реабилитационный блок

Поликлиника

Дневной стационар


Рис. 3. Технологическая модель оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице



лечебный, специализированной помощи, консультативный, реабилитационный. Круглосуточно специализированную медицинскую помощь пострадавшим оказывает бригада травматологов, хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, лор-специалистов, челюстно-лицевых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, лаборантов, терапевтов, согласно диагностическим и лечебным алгоритмам.

Внедрение разработанной системы оказания травматологической помощи с 1998-2006 г.г. по сравнению с уровнем 1995-1997 гг. позволило достичь снижения летальности с 4,6% до 2,9% (в 1,6 раза), роста хирургической активности на 24,4%, увеличения количества пролеченных больных на 36%, сокращения среднего койко-дня с 17,9 до 14,1 в специализированных стационарах, сокращения сроков временной нетрудоспособности с 21,1 до 16,6 дней (на 27%).

Количественные и качественные показатели работы травматологической службы с 2000-2002 гг. стабилизировались на уровне 2000 г., что требовало необходимости принятия других организационных решений. Нами была разработана и внедрена программа «Профилактика травматизма». Для решения такой медико-социальной проблемы как травматизм мы разделили направления, решение которых зависит от системы здравоохранения (профилактика последствий травматизма) и не зависящие от него, так называемое межведомственное направление (устранение факторов риска). За модель была принята система профилактики в Орджоникидзевском районе г. Екатеринбурга, с самым высоким по городу уровнем криминогенности травматизма и концентрацией промышленных предприятий.

Предложенная комплексная научно-обоснованная система профилактики травматизма на основе межведомственного подхода, направленная на предупреждение возникновения травматических повреждений и их последствий, включена в областную программу профилактики травматизма.

Внедрение ее позволило снизить уровень травматизма на 1%, стабилизировать показатели уличного, производственного, транспортного травматизма.

Расчеты показали, что экономия от внедрения новых организационных и лечебно-диагностических технологий не покрывает растущий с каждым годом дефицит финансирования лечебных учреждений.

Проведенный нами экспертный анализ работы травматологической службы крупного индустриального центра показал, что от 25% до 30% пациентов, госпитализированных в травматологические больницы, не нуждаются в круглосуточном пребывании, в тоже время не могут лечиться в условиях травмпункта.

На основании проведенного исследования контингентов больных, получивших лечение в многопрофильном травматологическом комплексе, нами определены показания к лечению в условиях Центра амбулаторной хирургии и на этой основе разработана принципиально новая технологическая модель (рис. 3).

Ее суть видится в использовании имеющихся материальных и кадровых ресурсов лечебного учреждения, практически не требующих дополнительных капитальных вложений.

Сочетание круглосуточного и дневного стационаров позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения; рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы; внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Расчеты показали возможность повышения самокупаемости в дневном стационаре за счет ежедневного сокращения расходов на содержание больных в среднем в 5 раз.

Построена экономико-математическая модель функционирования многопрофильной больницы в структуре муниципального здравоохранения, сочетающая традиционную и инновационную формы оказания медицинской помощи, позволяющая достичь самоокупаемости в условиях рыночной экономики. С использованием метода математических подстановок нами было определено соотношение больных дневного и круглосуточногостационаров - 0,29:0,71, позволяющее поддерживать уровень экономической устойчивости, равный 1.

Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной хирургии должна быть не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме, при постоянной величине больных круглосуточного стационара увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической устойчивости многопрофильной больницы в системе муниципального здравоохранения. Открытие ЦАХ дало возможность увеличить объем предоставления нуждающимся требуемых услуг без ущерба для здоровья на амбулаторном этапе в 4,3 раза. Общее количество больных, получивших медицинскую помощь возросло в 1,5 раза.

На основании результатов исследований были разработаны алгоритмы, которые позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности администрации лечебного учреждения, направлены на повышение эффективности функционирования лечебного учреждения. Формализация предложенной нами системы с разработкой концептуальных и алгоритмических моделей, а также построение иерархических моделей, структур, заинтересованных в процессе организации лиц, актуальны в период реформирования системы здравоохранения, когда большое количество пострадавших по различным причинам (экономическим, географическим и т. д.) оказываются отсеченными от современных высокотехнологичных методов оказания травматологической помощи.

В четвертой главе представлена разработка информационного банка данных по системе организации травматологической помощи в многопрофильной больнице.

Результаты методов исследования, алгоритмы и технологии организации системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра оформлены в информационный банк данных.

Информационный банк данных реализован в виде компьютерного инструментария и может быть использован как системно-информационная поддержка пациентов, их семей и работодателей, медицинских специалистов, менеджеров и представителей вспомогательных структур (экономистов, бухгалтеров, специалистов по информационным системам и технологиям, системотехников и т.д.). Он обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, что позволяет создать условия для повышения эффективности оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра.

Полученные в рамках исследования результаты послужили основанием для создания модифицированной организационно-информационной системы оказания травматологической помощи в условиях многопрофильной больницы.

Усовершенствованная система, в отличие от прототипа, ориентирована на специализированную травматологическую помощь жителям крупного промышленного центра. Она адаптирована к условиям многопрофильной больницы. Предложенная система является открытой и может быть внедрена на базе других ЛПУ. Технология применения организационно-информационной системы представляет собой циклическую последовательность оказания многопрофильной медицинской помощи пациентам с травмами.

Предложены следующие критерии эффективности лечения последствий и осложнения травм, определяющие уровень качества: 1) полное восстановление структурных и функциональных нарушений; 2) восстановление функций с сохранением структурных изменений, поддающихся коррекции; 3) положительная динамика при сохранении структурных изменений; 4) отсутствие динамики.

Учитывая тот факт, что в г. Екатеринбурге оказывается только первично-специализированная травматологическая помощь, для выявления зон неэффективности квалифицированной помощи был проведен ее анализ на примере ЛПУ Свердловской области и проведена оценка ряда маркеров работы. В качестве таких маркёров были выбраны: лицензионный уровень ЛПУ, территориальный округ, выполнение медико-экономических стандартов при тяжёлой черепно-мозговой травме (ТЧМТ), проникающих ранениях брюшной полости (ПРБП) и переломах проксимального отдела бедра (ППОБ). Проведён анализ по 78 лечебным учреждениям 7 округов Свердловской области количества пострадавших, уровня летальности и числа переводов в другие ЛПУ. Изучена организационная структура отделений (наличие реанимационных, травматологических и хирургических коек) и кадровый состав (укомплектованность и квалификация травматологов, хирургов, нейрохирургов, реаниматологов).

Установлено, что треть из этих учреждений, оказывающих травматологическую помощь, имеют уровень лицензирования III-А, четверть - III-Б, 8 – IV – А, 5 – IV – Б. За 5 последних лет в лечебных учреждениях пролечено 5 тысяч пациентов с ТЧМТ, 6 тысяч пациентов – с ПРБП и более 8 тысяч – с ППОБ.

За контрольный образец значений показателей был принят уровень летальности в специализированных отделениях МУ ЦГБ № 23. В тех учреждениях, где отсутствуют реанимационно-анестезиологические отделения, травматологические койки, травматологи высшей категории, необходима транспортировка этих пациентов в другие лечебные учреждения.

В результате исследования отмечен факт высокого уровня летальности при ТЧМТ (до 80%), независимо от оснащённости, укомплектованности нейрохирургами, наличия выделенных травматологических коек. Он приближался к контрольному (52,2%) лишь в двух случаях: при высоком профессиональном уровне специалистов (2 из 78 лечебных учреждения) или оптимальной системе распределения потоков пострадавших с привлечением к оказанию помощи специалистов более высокого уровня (9 из 78 лечебных учреждения).

Аналогичные зависимости получены при анализе показателя летальности у пациентов с ПРБП (3,8%) при оказании специализированной помощи и 7,6% - при квалифицированной. Выявлено, что для ликвидации жизненно-опасных повреждений было более эффективно привлекать к оказанию помощи сотрудников Центра медицины катастроф. Низкий уровень летальности при ППОБ в 4 лечебных учреждениях (0,8%) из 78 (3,2%) был связан с оптимальным взаимодействием с другими ЛПУ.

Таким образом, результаты мониторинга основных показателей травматизма в крупном индустриальном центре положены в основу создания организационно-информационной системы оказания травматологической помощи. Она оптимизирована за счет объединения всех звеньев в замкнутую модель (скорую медицинскую помощь, травмпункты, стационары, травматологическое бюро медико-социальной экспертизы), привлечения межведомственных организаций к профилактике травматизма, инновационной экономической технологии (ЦАХ), использования информационных технологий и выявления зон неэффективности квалифицированной травматологической помощи.

В главе 5 дано обоснование целесообразности инновационной модели - Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы, а также поисков путей оптимизации затрат муниципального здравоохранения.

Экспертный анализ работы травматологической службы города Екатеринбурга показал, что от 25 до 30% пациентов, госпитализированных в травматологические больницы, не нуждаются в круглосуточном пребывании, однако не могут лечиться в условиях травмпункта.

Центр амбулаторной хирургии, в связи с дефицитом финансирования, должен быть развернут только в условиях многопрофильного стационара.
Сочетание круглосуточного и дневного стационаров позволяет:

• сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения,
  
• рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы,
  
• внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии: гнойной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии, хирургии кисти, отоларингологии, офтальмологии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Чем больше отделений вовлекается в реализацию данной технологии, тем значительнее окажется доля сэкономленных средств, которые можно использовать для развития стационара интенсивного лечения.
  

Обоснован необходимый совокупный коечный фонд круглосуточного и дневного стационара, являющийся важнейшим параметром функционирования системы муниципального здравоохранения. Разработана методика выбора соотношения объемов оказания медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационарах в системе муниципального здравоохранения.

Представлен расчет необходимого коечного фонда дневного стационара. Коечный фонд ЦАХ планируется в разрезе профилей заболеваний следующим образом: 3 койки - изолированной и сочетанной травмы; 3 койки - челюстно-лицевой хирургии; 3 койки - хирургии; 3 койки - гнойной хирургии; 3 койки - офтальмологии; 4 койки - ЛОР.

Предложена организационная модель стационарозамещающей технологии. Сложность создания новых функциональных подразделений, их оснащения новым оборудованием из-за недостаточной обеспеченности материальными ресурсами не позволяет развернуть центр на базе амбулаторно-поликлинического учреждения.

В связи с этим более рациональным является использование кадрового потенциала, существующего коечного фонда, операционных и оборудования многопрофильного стационара.

Нами предлагается организация консультативных приемов при поликлинике для отбора пациентов для хирургического лечения в центре. Больные поступают из травмпунктов, с приемов хирургов поликлиник, стационаров города на консультативные приемы врачей следующих специальностей: ЛОР, офтальмологов, хирургов, травматологов, челюстно-лицевых хирургов, гнойных хирургов. На приеме врач определяет нужный объем предоперационной диагностики и при необходимости осмотр другими специалистами. Больной обследуется по месту жительства. После обследования и сбора необходимой документации больной осматривается заведующим Центра амбулаторной хирургии, который согласует дату, объем оперативного вмешательства, вид анестезии с оперирующим хирургом. Больной госпитализируется в день операции, на него оформляется необходимая медицинская документация.

Организационная модель центра наряду с обоснованием необходимого коечного фонда включает отработку наиболее эффективной системы пропускной способности. Для выполнения оперативных вмешательств используются операционные стационара, оснащенные всем необходимым. Сочетание круглосуточного и дневного стационаров позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения, рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы, внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии: гнойной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии, хирургии кисти, отоларингологии, офтальмологии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Чем больше отделений вовлекается в реализацию данной технологии, тем значительнее окажется доля сэкономленных средств, которые можно использовать для развития стационара интенсивного лечения.

В результате открытия амбулаторного хирургического центра увеличится ежемесячный поток больных, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении, в 8,6 раз, общий поток пациентов травматологического комплекса возрастет в 1,54 раза.

Несмотря на сокращение коек в круглосуточном стационаре, нагрузка у врачей увеличится из-за более интенсивной работы круглосуточного коечного фонда и дополнительного количества амбулаторных хирургических больных. Поэтому в круглосуточном стационаре целесообразно сохранить прежние штатные расписания.

В штат ЦАХ включены: 1 должность заведующего центром - врача-хирурга, 5 должностей среднего медицинского персонала, 2 должности младшего медицинского персонала.

Этот подход мы считаем обоснованным с точки зрения сохранения штатного расписания круглосуточного стационара с привлечением врачей к работе амбулаторного центра.

Расчет годовых затрат Центра выполнен в условиях 2007 года.

На основании проведенных расчетов получена смета годовых затрат на Центр амбулаторной хирургии (табл. 1).

Учитывая, что средний срок лечения больного в ЦАХ – 1 день, планируемое количество койко-дней в год – 4 788.

Стоимость 1 койко-дня в ЦАХ рассчитана делением годовых затрат на количество койко-дней в год - 97 рублей.

Таблица 1.

Смета годовых затрат на Центр амбулаторной хирургии

Наименование статей затрат	Сумма (руб.)
Заработная плата	64 561,26
Начисления на заработную плату	23 112,9
Медикаменты	29 877,12
Мягкий инвентарь	112 538,72
Коммунальные расходы	154 694,28
Накладные расходы	77 473,5
Итого	462 257,8

Стоимость 1 последующего посещения в ЦАХ определена в размере стоимости 1 посещения врача-хирурга поликлиники (по фактическим данным 2007 года - 15,23 рубля).

На основании штатного расписания составлен тарификационный список работников ЦАХ, произведен расчет фонда заработной платы ЦАХ.


В шестой главе рассматривается медико-социальная и экономическая эффективность технологической модели оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице в административном районе.

Одной из сложных проблем травматологии является лечение последствий и осложнений травм, в связи с малой эффективностью и высокой затратностью. На наш взгляд, это связано с преимущественно локальным воздействием только на очаг повреждения.