Лобанков владимир Михайлович медико-социальные аспекты хирургического лечения больных язвенной болезнью в беларуси

Вид материала

Автореферат

Содержание Оптимизация хирургической тактики при стенозах Степень стеноза Теоретические аспекты тактики и стратегии при язвенной болезни

Подобный материал:

• Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных, 123.04kb.
• Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
• Лечебная физкультура при язвенной болезни, 86.57kb.
• «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 385.06kb.
• Г. Г. Ефремушкин, Т. В. Кулишова,, 56.01kb.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении, 162.13kb.
• Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью, 242.54kb.
• Результаты лечения больных ишемической болезнью сердца электромагнитным излучением, 46.66kb.
• Осложнения гастродуоденальных язв. Целями, 63.73kb.
• Медико-организационные аспекты внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического, 378.76kb.

Рис. 17. Хронограмма интегральных неустранимых внешнесредовых периодических факторов (верхний график) и динамика количества перфоративных язв в мае 2004 г. по объединенным данным 11 регионов Беларуси, России, Украины.

Таким образом, язвенная болезнь, будучи циклично рецидивирующим заболеванием, характеризуется сложной биоритмологической организацией. На модели язвенных прободений нами установлено, что частота и риски спонтанных обострений зависят как от эндогенных биоритмов больного, так и от колебаний неустранимых внешнесредовых (геофизических) влияний. Эти закономерности могут быть использованы для популяционного и индивидуального прогнозирования обострений с целью проведения превентивных лечебных мероприятий.

Оптимизация хирургической тактики при стенозах. Дуоденальный стеноз язвенной этиологии является неоспоримым показанием для планового хирургического вмешательства. Мы располагаем опытом лечения 238 больных дуоденальной язвой, осложненной стенозом, оперированных за период 1991-2004 гг. В группе было 188 (79%) мужчин и 50 женщин, соотношение 4: 1. Средний возраст больных 48,2±0,8 лет. Длительность язвенного анамнеза у 220 больных (92,4%) превышала 5, а у 194 (81,5%) – 10 лет. У 56 (23,5%) в анамнезе отмечались случаи кровотечений. У 46 (19,3%) пациентов ранее было ушивание перфоративной язвы. Средний срок от ушивания до операции по поводу стеноза составил 9,8±1,8 лет (максимум – 53 года). Длительность клиники гастростаза в среднем составила 9,6±1,2 мес. У 9 (3,8%) больных с подтвержденным компенсированным стенозом его клинические проявления отсутствовали. Почти у половины больных (46,6%) стеноз клинически дебютировал впервые перед поступлением. У 46 (19,3%) клиника гастростаза носила преходящий характер, проявляясь при обострениях и купируясь при ремиссии. Отмечали многолетние компенсированные явления гастростаза, усиливающиеся при обострениях, - 57 (23,9%) больных. Наконец, лишь у 15 (6,3%) пациентов гастростаз носил стабильный характер. Таким образом, клинико-анамнестические проявления стеноза в этой группе больных были крайне не однородными.

Нами впервые выявлен феномен «редкости» желчнокаменной болезни у женщин с язвенным стенозом (5,3% против 39% в аналогичной возрастной группе). В этиологии обоих заболеваний существенная роль отводится наследственности. По-видимому, указанную особенность можно объяснить разобщенной формой наследования предрасположенности к язвенной и желчнокаменной болезни.

По степеням стеноза на момент поступления больные распределились следующим образом: компенсированный стеноз диагностирован у 72 (30,3%) больных, субкомпенсированный - у 115 (48,3%) и декомпенсированный – у 51 (21,4%). В состоянии гипохлоремической комы поступили 5 (2,1%) пациентов. Примечательно, что до 1995 г. больных с компенсированным стенозом в анализируемой группе не было, до этого года в нашей клинике при стенозе применяли только резецирующие операции. В табл. 1 представлены операции, выполненные за анализируемый период в клинике у больных с разной степенью дуоденального стеноза.


Таблица 1

Перечень оперативных вмешательств в зависимости от степени стеноза

Вид	Степень стеноза*			Всего,
операции	Компенсация	Субкомпен-	Декомпен-	абс./ (%)
		сация	сация
СПВ, Адг./лизис	24	3	1	28
абс./ (%)	10,1%	1,3%	0,4%	11,8%
СПВ+ДО	20	22	3	45
абс./ (%)	8,4%	9,4%	1,3%	18,9%
СПВ+ДП	15	13	4	32
абс./ (%)	6,3%	5,5%	1,7%	13,4%
Б-2	12	71	37	120
абс./ (%)	5,0%	29,8%	15,5%	50,4%
Б-1	-	6	3	9
абс./ (%)		2,5%	1,3%	3,8%
Прочие	1	-	3	4
абс./ (%)	0,4%		1,3%	1,7%
Всего	72	115	51	238
абс./ (%)	30,3%	48,3%	21,4%	100%

*Примечание: 1. Степень стеноза на момент поступления. 2. СПВ – селективная проксимальная ваготомия. 3. Адг./лизис – перидуоденальный адгезиолизис. 4. ДО – дренирующие операции. 5. ДП – дуоденопластики. 6. Б-1, Б-2 – резекции по Бильрот-1 (2).

Стеноз не является однозначным морфологическим понятием так как в его формировании участвуют 2 механизма: переульцерозная инфильтрация и рубцевание. Общепринятую классификацию по степеням мы дополнили подразделением на патоморфологические формы. Мы выделяем инфильтративную, инфильтративно-рубцовую и рубцовую формы стеноза. Разработана дифференциальная диагностика форм стеноза, основанная на особенностях клиники, УЗИ-критериях. Клиническим показателем доминирования инфильтративного компонента стеноза является короткий период гастростаза: 12,6±2,0 мес. при инфильтративно-рубцовой и 2,3±0,2 мес. при инфильтративной форме. Для последней характерен дебют «стенотической» клиники при настоящем обострении. Объективным критерием дифдиагностики форм стеноза стало ультразвуковое измерение толщины стенки двенадцатиперстной кишки в зоне сужения. При рубцовой форме последняя была 3,1±0,2 мм, при инфильтративной – 6,9±0,3 мм (p<0,001). В группе наших больных до начала лечения распределение по формам стеноза было следующим: инфильтративная у 90 (37,8%), инфильтративно-рубцовая – у 100 (42,0%) и рубцовая – у 48 (20,2%). Следовательно, доминирование инфильтративного компонента выявлено у 80% больных. При наличии последнего стандартная коррекция стеноза дополнялась интенсивной противоязвенной и антибактериальной (не эрадикационная) терапией длительностью не менее 2 недель.


Таблица 2

Перечень оперативных вмешательств в зависимости от формы стеноза

Показатель	Форма стеноза
абс./(%)	инфильтративная	инфильтативно-	рубцовая
	рубцовая		n=48	Достоверность
	стандартная предоперационная	стандартная коррекция + про-	стандартная	различий
	коррекция,	тивоязвенная	предоперацион
	n=93	терапия, n=97	ная коррекция
Резецирующие операции	89/95,7%	29/29,9%	12/25,0%	P<0,05
Органосохр. опер.	4/4,3%	65/67,0%	36/75,0%	P<0,005
Число осложнений	19/20,4%	8/8,2%	4/8,3%	P<0,05
Абдоминальных	15/16,1%	3/3,1%	-	P<0,05
Релапаротомии	11/11,8%	3/3,1%	-	P<0,05
Летальность	6/6,5%	-	-	P<0,0…1

Эволюция лечебной тактики у больных язвенным стенозом в нашей клинике заключалась в повышении удельного веса органосохраняющих операций и сокращении резекций желудка. До 1995 г. применяли традиционные подходы: кратковременная коррекция водно-электролитных расстройств и операция. Из 93 чел. резекции желудка были выполнены у 89 (95,7%) больных, органосохраняющие вмешательства – у 4 (4,3%). Послеоперационные осложнения развились у 19,4% больных, в том числе – внутрибрюшные у 16,1%, релапаротомии потребовались 11,8%. Летальность в этой группе составила 6,5%. После 1995 г. с использованием дифференцированной предоперационной коррекции оперировано 97 больных. Представители обеих групп достоверно не отличались по полу, возрасту, выраженности стеноза. Оригинальной электромиографической методикой подтверждено сохранение миоэлектрической активности желудка даже при декомпенсированном стенозе, что позволяет рассчитывать на восстановление моторики после операции. Резецирующие операции были выполнены 29 (29,9%) пациентам, органосохраняющие - 65 (67,0%) и паллиативные (гастроэнтеростомии) – 3 (3,1%). Послеоперационные осложнения отмечены у 8,2% больных, внутрибрюшные, потребовавшие релапаротомии, - у 3,1%. Летальных исходов не было. Сравнивая результаты хирургического лечения больных этих групп, получена достоверная разница по пропорции резецирующих и органосохраняющих операций, частоте осложнений, релапаротомий и летальных исходов (p<0,05).

Таким образом, лечебный подход, основанный на дифференцированной тактике при разных патоморфологических формах стеноза, позволил у большинства больных произвести органосохраняющие операции, минимизировать риск вмешательств, улучшить их результаты.

Теоретические аспекты тактики и стратегии при язвенной болезни. Многочисленные современные работы по язвенной болезни основной акцент делают на подборе наиболее эффективных, простых в применении, экономически доступных схем антихеликобактерного медикаментозного лечения, предлагая универсальную консервативную тактику. Хирурги продолжают модифицировать технические аспекты операций, ведения послеоперационного периода и т.д. Между тем, на сегодня можно утверждать, что достигнутый уровень развития терапевтических и хирургических технологий теоретически позволяет контролировать течение язвенной болезни у подавляющего большинства пациентов. Основными трудно решаемыми вопросами являются низкий уровень медицинской активности существенной части больных, недостаточно разработанная методология выбора оптимальной индивидуальной лечебной тактики, а также стратегических лечебных подходов в популяции больных.

На рис. 18 представлены основные факторы, лежащие в основе выбора оптимальной лечебной тактики при язвенной болезни. Тактика предусматривает консервативную терапию и плановую хирургию.





Рис. 18. Факторы, определяющие лечебную тактику при язвенной болезни.


Ведущим фактором является «клинический вариант ЯБ» или тяжесть заболевания. При дуоденальной язве это клиническое понятие, определяется наследственностью, возрастом дебюта заболевания, продолжительностью анамнеза, наличием и характером перенесенных осложнений, выраженностью и длительностью обострений, реакцией на лечение. При язве желудка «тяжесть» - в большей мере морфологическое понятие, определяется характеристиками язвенного субстрата, риском малигнизации. Тяжесть ЯБ влияет на прогноз здоровья и жизни.

«Варианты консервативного лечения» - адекватная терапия основана на антисекреторных и антихеликобактерных подходах. Они имеют ряд преимуществ и недостатков, разные фармако-экономические характеристики, эффективность, доступность для применения.

«Квалификация терапевта» - эффективность противоязвенного лечения различна у гастроэнтерологов и терапевтов общего профиля. Больными с тяжелой формой заболевания должны заниматься «узкие» специалисты.

«Варианты хирургического лечения» - подавляющее большинство оперируемых отечественных больных подвергаются хирургическому лечению по неотложным показаниям, когда выбор тактики однозначен, а варианты ее реализации вынуждено ограничены. Большинство таких больных (кроме редких «немых» кровотечений и перфораций) априори имеют показания к превентивному хирургическому лечению. Учитывая доминирование больных дуоденальной язвой, вмешательством выбора следует считать СПВ.

«Квалификация и правовой статус хирурга» - плановой превентивной хирургией язвенной болезни вправе заниматься хирург, владеющий и резекционными, и органосохраняющими, и реконструктивными техноло-гиями, что должно быть подтверждено первой или высшей категорией.

«Хирургический стационар». В отличие от консервативной терапии равно эффективной в амбулаторных и стационарных условиях, современная противоязвенная хирургия требует соответственного технического, технологического и провового обеспечения. Необходим коллектив единомышленников.

«Медицинская активность больного» - традиционно игнорируемый при планировании варианта лечебной тактики аспект. Как показали наши исследования, это - один из важнейших прогностических факторов, оцениваемый по целому ряду параметров, в том числе по предшествующей терапии, приверженности вредным привычкам и др. При тяжелой форме заболевания чем ниже «комплайенс», тем больше показано хирургическое лечение.

«Соматический статус больного» определяет противопоказания к плановому хирургическому лечению, когда оно целесообразно. В достаточной степени поддается объективной оценке. Наиболее значим у пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией.

Решение об оптимальной лечебной тактике у больных с тяжелым (агрессивным) вариантом заболевания целесообразно принимать совместно врачу гастроэнтерологу и хирургу.

По мере разработки и внедрения указанных принципов в работу нашей клиники менялась структура плановых операций, табл. 3.

Таблица 3

Структура плановых операций у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ГЦГКБ

Показатель абс./(%)	1991-1995 гг.	1996-2000 гг.	2001-2005 гг.
Операций всего	103/100%	225/100%	181/100%
Резецирующих	77/74,8%	82/36,4%	27/14,9%
Органосохраняющих	25/24,3%	141/62,7%	154/85,1%
Абдомин. осложнений	8/7,8%	12/5,3%	2/1,1%
Релапаротомий	8/7,8%	10/4,4%	2/1,1%
Летальность	4/3,9%	4/1,8%	-

Всего за 15 лет в нашей клинике в плановом порядке было прооперировано 509 больных дуоденальной язвой: за первое пятилетие – 103 чел., за второе – 225 и за третье – 181 чел. По мере внедрения уточненных показаний к плановому хирургическому лечению происходило постепенное замещение резецирующих операций органосохраняющими. Так, если в течение 1991-1995 гг. органосохраняющие операции составили только четверть от всех плановых вмешательств (24,3%), то за 2001-2005 гг. на них пришлось подавляющее большинство – 85,1%. Также примечательно, что если за первое пятилетие из 25 органосохраняющих операций СПВ с дренирующей процедурой была выполнена только 3 больным (2,9% от всех операций), то за 2001-2005 гг. СПВ с дренированием составили 28,7%. Такая динамика объясняется несравнимо более широким, нежели в начале анализируемого периода, применением органосохраняющих технологий у больных с язвенным дуоденальным стенозом и в том числе выраженным (суб- и декомпенсированным).

В табл. 4 представлена структура показаний к плановым вмешательствам у больных дуоденальной язвой, оперированных в нашей клинике за те же годы. По поводу язвенного стеноза за 15 лет всего оперировано 248 больных (48,7%). Причем доля больных со стенозом по пятилетним периодам достоверно не изменилась. Также осталась прежней доля больных, перенесших ранние плановые операции после состоявшихся язвенных кровотечений. Всего за анализируемый период было 45 таких больных (8,8%). Пенетрация язвы в качестве основного осложнения при госпитализации была у 41 больного (8,1%). Удельный вес таких пациентов достоверно уменьшился с 14,6% в первое пятилетие до 4,4% в третье. С так называемой «неосложненной» на момент госпитализации язвой были оперированы 175 чел. (34,4%). За второе пятилетие по сравнению с первым их доля возросла с 21,4% до 37,3%. Соответственно внедренным в клинике подходам уменьшилась частота послеоперационных абдоминальных осложнений, релапаротомий, летальных исходов (табл. 3).

Таблица 4

Структура показаний к плановым операциям у больных язвенной

болезнью двенадцатиперстной кишки в ГЦГКБ

Показатель абс./(%)	1991-1995 гг.	1996-2000 гг.	2001-2005 гг.
Дуоденальный стеноз	58/56,3%	103/45,8%	87/48,1%
Состоявшееся кровотечение	8/7,8%	20/8,9%	17/9,4%
Пенетрация	15/14,6%	18/8,0%	8/4,4%
«Неосложненная» ЯБДК	22/21,4%	84/37,3%	69/38,1%

На рис. 19 представлена схема взаимодействия факторов, влияющих на лечебную стратегию при язвенной болезни в популяции больных. В масштабах региона, страны выбор оптимальных лечебных подходов должен осуществляться в зависимости от популяционной тяжести язвенной болезни и применяемых лечебных технологий.




Рис. 19. Факторы, определяющие лечебную стратегию при язвенной болезни


Популяционная тяжесть язвенной болезни зависит от генотипических и фенотипических особенностей населения, так заболеваемость достоверно меньше у коренных жителей Азиатских и Африканских стран (Цуканов В.В. и др., 2004, Price A. et al, 1997, Tran T., Quandalle P., 2002). На показатель влияют демографические характеристики проживающего населения (половой и возрастной состав, степень урбанизации), социально-экономические особенности общества (периоды экономических и политических кризисов и т.п.). Недостаточно изучена взаимосвязь хронобиологических характеристик периода времени, однако известно, что в разные фазы 11-летнего солнечного цикла по числам Вольфа заболеваемость язвенной болезнью на одной территории может различаться вдвое (Шапошников А.В. и др., 1989, Корнилова Л.С. и др., 2002). Уровень развития и внедрения в практику тех или иных лечебных технологий (терапевтических, эндоскопических, хирургических), их эффективность, экономическая обоснованность, побочные эффекты, риск – непосредственным образом реализуются в доминирующей лечебной доктрине при язвенной болезни, принятой в конкретном регионе или стране. Оптимальное соотношение плановой и неотложной хирургии должно определяться по эпидемиологическим данным. Важнейшим интегрирующим критерием адекватности лечебной стратегии является частота неотложных операций на 100 тыс. населения региона, страны в год. Вследствие неоднозначной лечебной тактики при язвенных кровотечениях, наиболее простым и наглядным показателем популяционной тяжести язвенной болезни может выступать частота случаев перфоративных язв на 100 тыс. населения. Учитывая сведения об этом показателе из разных стран, целесообразна следующая градация популяционной тяжести язвенной болезни: до 10 – низкая, 10-20 – средняя, 20-30 – высокая, более 30 – очень высокая. В отечественных условиях частота перфоративных язв находится в обратно пропорциональной зависимости от частоты плановых операций. Таким образом, снижение популяционной тяжести язвенной болезни или хотя бы не допущение ее роста достижимо не только путем повышения эффективности консервативной терапии больных, но и оптимальным применением плановой превентивной хирургии.