«Институт усовершенствования врачей»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание На шестом этапе В третьей главе В четвертой главе В пятой главе Медико-организационные факторы риска В шестой главе

Подобный материал:

• «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», 306.27kb.
• «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического, 361.07kb.
• Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение, 236.33kb.
• Генитальный герпес проблемы и пути их решения, 995.14kb.
• Предотвращение декомпенсации мозгового кровообращения с помощью остеопатического лечения, 36.66kb.
• Показатели деятельности номинанта на конкурс «Лучший преподаватель медицинского вуза», 194.32kb.
• Рабочая программа Тематическое усовершенствование «магнитолазеротерапия» Для специальности:, 473kb.
• Рабочая программа по физиотерапии (профессиональная переподготовка) для специальности, 1766.08kb.
• Приказ 18. 03. 2011г. №237-од г. Улан-Удэ Опроведении тематического усовершенствования, 117.79kb.
• Эндохирургические технологии в комбинированном лечении осложненных форм колоректального, 638.32kb.

На пятом этапе проведено комплексное социально-гигиеническое исследование методами многомерного статистического анализа социального статуса женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь, т.е. образования, профессии, уровня заработной платы, жилищных условий, семейного положения, отношений в семье согласно алгоритмам «Программы мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе», изучены также показатели среды обитания, объектов окружающей среды и медико-демографических коэффициентов, испытывающих на себе ее влияние.

В качестве источника информации привлечены формы статистической отчётности Минздрава Российской Федерации и Минздрава Чувашии, отчётные формы Госкомстата Российской Федерации и Комитета по статистике Чувашской Республики по естественному движению населения, Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике, Государственные доклады "О состоянии здоровья населения Чувашской Республики" за 1991-2006 годы.

На основе информационных материалов Минздравсоцразвития ЧР, Госкомитета ЧР по статистике и результатов лабораторно-инструментальных исследований объек­тов окружающей среды, проведенных территориальными центрами Госсанэпиднадзора, был создан компьютерный банк данных, характеризующий показатели здоровья населения ЧР и эффективность деятельности различных структур здравоохранения, в том числе службы охраны материнства и детства.

Эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике в целом и в территориально-административных районах с высоким уровнем мертворождаемости в частности оценена по критериям ВОЗ (2002), даны экспертная оценка ресурсному обеспечению службы охраны материнства и детства, проведен количественный и качественный анализ кадров службы охраны материнства и детства, разработана «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» для ЭВМ, а также анализ организации и качества амбулаторно-поликлинического наблюдения за беременной, полноты и качества ведения в родильных домах роженицы; качества стационарного лечения.

В работе применен метод экспертных оценок по разработанным нами алгоритмам, позволяющий определить число управляемых случаев антенатальных и интранатальных потерь в исследуемой когорте.

На шестом этапе автором определены пути совершенствования системы охраны здоровья женщин, направленные на профилактику неэффективного деторождения.

Выделены группы высокого риска по неэффективному деторождению в целях проведения тщательной прегравидарной подготовки обоих супругов, мероприятий по прогнозированию осложнений течения беременности, ранней диагностике и своевременной пренатальной профилактике с учетом комплексной оценки факторов риска и региональных особенностей для снижения уровня антенатальных и интранатальных потерь. Обосновано ведение беременных с учетом комплексного воздействия факторов риска с применением МИС на основе телекоммуникационных технологий.

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ прослежена демографическая ситуация в Чувашской Республике за 1991-2006 годы. Проведены статистические исследования динамики и структуры антенатальных и интранатальных потерь, а также расчеты медико-демографического и социально-экономического ущерба, причиненного мертворождаемостью.

На протяжении последних 15 лет демографическая ситуация в Чувашской Республике повторяла общероссийские тенденции: повышение уровня смертности, снижение рождаемости, стабилизация естественной убыли населения. Однако показатели рождаемости, смертности, средней продолжительности жизни в республике оставались более благополучными, чем в Российской Федерации в целом.

В медико-демографической ситуации республики наблюдались определенные позитивные сдвиги. Ожидаемая продолжительность жизни населения Чувашской Республики составила 66,38 года, что на 1,08 года больше, чем в среднем по России (65,3 года). Продолжился рост рождаемости (10,3 ‰); уменьшилась на 4% общая смертность населения (14,6 ‰), оставаясь стабильно ниже среднего по России (15,2) и Приволжскому федеральному округу (15,7); сократилась естественная убыль населения. Из-за больших различий в уровне смертности разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в республике достигла 12,8 года, в то время как в Российской Федерации она равнялась 13,2 года (рис.1).


Рис. 1. Коэффициенты естественного движения населения
Чувашской Республики (на 1000 населения, ‰)

Общероссийская тенденция постарения населения характерна и для Чувашской Республики. За последние 15 лет численность лиц старше трудоспособного возраста увеличилась в республике на 15,7 тыс. человек; их доля в структуре населения выросла с 18,2 в 1991 году до 19,4% в 2006 году. Отмечен рост числа женщин репродуктивного возраста. В 2006 году их удельный вес в общей численности женского населения увеличился до 53,4% (в 1991 году 44,5%), что определило потенциальную возможность улучшения медико-демографической ситуации в республике.

По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Чувашской Республике, ожидаемая численность населения Чувашской Республики к началу 2010 года уменьшится до 1272,2 тыс. человек, к 2020 году – до 1245,1 тыс. Темпы снижения будут практически постоянными, в среднем 0,4-0,5% за год. Снижение численности сельского населения составит 9%.

На 1 января 2007 года численность мужчин в Чувашии составила 597,6 тыс. (46,2%), женщин – 694,7 тыс. (53,8% всего населения). На 1 тыс. мужчин приходилось 1163 женщины, в городской местности – 1218, на селе – 1081 женщина.

С ростом численности населения старших возрастов сократилась численность детей. За 1991-2006 годы число детей до 15 лет уменьшилось на 85,1 тыс., доля их сократилась с 26,8 до 20,5% (критический порог расширенного воспроизводства – 20%).

С 2002 года в Чувашии сложилась устойчивая тенденция роста рождаемости. В 2006 году родилось на 156 младенцев больше, чем в 2005 году (13289 против 13133). Коэффициент рождаемости увеличился на 1,0% и составил 10,3 на 1 тыс. населения.

Для улучшения медико-демографической ситуации все усилия следует направить на повышение рождаемости, улучшение качества репродуктивного здоровья женщин, антенатальную охрану плода и пренатальную профилактику в целях воспроизводства здорового поколения.

За последние 15 лет перинатальная смертность, объединяющая мертворождаемость и смертность новорожденных на первой неделе жизни, снизилась на 38,7% и составила в 2006 году 8,1 на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми.

В последние годы увеличилась частота патологии, выявляемой у женщин в период беременности. Наиболее часто у женщин, готовящихся стать матерями, регистрировались анемия (50,5% беременных), дисфункция щитовидной железы (35,4%), болезни мочевыводящей системы и гестозы (около 27%). Развитие беременности на фоне хронической патологии сопровождалось различного рода специфическими осложнениями беременности и родов. Основными осложнениями родов оставались гестоз (267,7 на 1 тыс. родов), аномалии сократительной деятельности матки (186,0 на 1 тыс. родов), кровотечения в последовом и послеродовом периоде (36,3), затрудненные роды (21,0).

При изучении динамики показателя мертворождаемости в Чувашской Республике за 1999-2006 годы нами было подсчитано количество мертворожденных с учетом мертворожденных с массой тела от 500 до 999 г (рис. 2).

При изучении особенностей уровня мертворождаемости методом картографического анализа по административным районам Чувашии было установлено, что сверхвысокие показатели наблюдались в Комсомольском, Вурнарском, Алатырском и Порецком районах, г. Чебоксары. Выше среднего уровень этого показателя отмечен в Шумерлинском, Аликовском, Батыревском и Канашском районах (рис. 3).


‰

30


Рис. 2. Динамика антенатальных и интранатальных потерь,‰

Антенатально за 1991-2006 годы в Чувашской Республике погибли 882 младенца без учета умерших с массой тела менее 1000г, что составило от всех случаев мертворождений 59,87%. Интранатально умер 591 младенец без учета умерших с массой тела менее 1000г, или 40,13 % всех случаев мертворождений. Общее количество антенатальных и интранатальных потерь, с учетом массы 500-999 г, за исследуемый период составило 5253 случая.

Рис. 3. Региональные особенности мертворождаемости в Чувашии за 1991-2006 гг.

При рассмотрении причин мертворождаемости нами было выявлено, что второе место после внутриутробных асфиксий в структуре причин мертворождаемости в Чувашской Республике заняли врожденные пороки развития (ВПР) (рис. 4).



Рис. 4. Структура причин мертворождаемости за исследуемый период
в Чувашской Республике, %

Нами были изучены особенности распространенности врожденных пороков развития по административным районам Чувашии, определено, что на врожденные пороки в структуре мертворождаемости в Чувашии, так же как и в других регионах России, приходилось почти 25%. Однако имелись региональные особенности распространенности врожденных пороков по отдельным районам Чувашии. Смертность от ВПР была сверхвысокой в Красночетайском, Алатырском, Янтиковском, Шемуршинском районах и в г. Чебоксары, высокой – в Аликовском, Ибресинском, Комсомольском и Батыревском районах и в г. Новочебоксарске.

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ нами определены клинические и катамнестические особенности женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь и женщин группы высокого риска антенатальных потерь. Тщательно исследован прегравидарный фон (соматическая заболеваемость, акушерско-гинекологический анамнез), изучены особенности течения беременности (угроза невынашивания, функциональная плацентарная недостаточность, гестозы и т.д.), проанализированы результаты клинико-лабораторных, инструментальных, патоморфологических, гистологических и электоронно-микроскопических исследований.

В случаях антенатальной смерти плода превалировал возраст матери 20-24 года (29,6% случаев антенатальной смерти), далее в порядке убывания следовали возрастная группа в 30-34 года (18,6%), 27-29 лет (17,0%), матери в возрасте 35-39 лет (11,0%).

В случаях интранатальных потерь преобладал также возраст матери 20-24 года (37,2% случаев интранатальной смерти), далее 27-29 лет (15,2%), матери в возрасте 30-34 года (13,7%), 25-26 лет (13,4%). Матери в возрасте до 15 лет составили 1,2% всех случаев мертворождений. Риск интранатальных потерь , согласно нашим данным, был максимален в возрасте 40-44 лет.

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что первобеременные составили 6,7%, первородящие - 63,3, повторнобеременные - 72,1%. При анализе осложнений предыдущих беременностей превалировала потеря плода (32,8%).

Среднее число родов на каждую женщину в исследуемой группе составило 2,07. Нами установлено, что у женщин со случаями антенатальных потерь в 1 триместре беременности индекс массы тела (ИМТ) превышал нормативный интервал в 32,5% случаев, в 3 триместре беременности было зарегистрировано превышение ИМТ в 52,6%, т.е. на 29,4 % больше, чем в контрольной группе.

По нашим данным, аборты в анамнезе фигурировали у 69,6%, патология матки такая, как хронический эндометрит – 37,5%, аденомиоз – 44% женщин, воспалительные заболевания органов малого таза – в 67,36% случаев. Причем в группе с антенатальными потерями аборты были достоверно чаще (р<0,05), чем в группе с интранатальной смертностью. В анамнезе отмечено значительное число самопроизвольных выкидышей (41,6% от общего числа мертворождений).

Методом картографического анализа была установлена зависимость уровня мертворождаемости по районам республики от количества абортов на 1000 женщин фертильного возраста: уровень мертворождаемости выше в районах, в которых большее количество абортов приходилось на 1000 женщин фертильного возраста.

По нашим данным, 91,9% женщин со случаями мертворождаемости имели те или иные экстрагенитальные заболевания. В структуре экстрагенитальной патологии у женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь преобладали анемии, заболевания щитовидной железы, почек и мочевыводящих путей, органов дыхания. Кроме того, у 82,1% всех женщин, беременность которых закончилась мертворождением, было выявлено анатомическое сужение таза (табл.1).

Исследование биологических сред (цервикальной слизи) на содержание биогенных аминов, в частности гистамина, катехоламина и серотонина, у женщин группы высокого риска антенатальных потерь показало, что содержание гистамина в цервикальной слизи было в 4,8 раза больше, чем у женщин контрольной группы. Анализ результатов клинического, лабораторного обследований, ультразвукового исследования маточно-плацентарного комплекса и сопоставление содержания биогенных аминов в биологических средах подтвердили, что чем выше уровень гистамина в цервикальной слизи, тем выше степень функциональной плацентарной недостаточности.


Таблица 2

Показатели, характеризующие связь медико-биологических факторов риска

со случаями мертворождений

Показатель	Относительный риск	Отношение шансов	Коэффициент ассоциации Юла	р
Гестоз	1,50	4,80	+0,66	0,001
Анемия беременной	1,35	1,92	+0,32	0,001
Угроза прерывания в 1 половине беременности	2,33	3,39	+0,55	0,001
Угроза прерывания во 2 половине беременности	4,41	8,39	+0,79	0,001
Невынашивание беременности	1,48	2,04	+0,34	0,001
Частые аборты (3 и более)	1,79	2,28	+0,39	0,001
Кольпит	2,34	2,89	+0,49	0,001
Воспалительные заболевания органов малого таза	1,36	2,23	+0,38	0,001
Многоводие	2,56	3,12	+0,52	0,001
ОРЗ в первом триместре	3,14	3,74	+0,58	0,001
Гестационный пиелонефрит	1,59	1,75	+0,27	0,001
Носительницы TORCH	1,41	1,46	+0,18	нд
Выкидыши	2,67	3,80	+0,58	0,001
Маловодие	2,18	2,29	+0,39	0,001
Экстрагенитальная патология	1,37	2,54	+0,44	0,001

При исследовании тиреоидного статуса у беременных группы высокого риска мертворождений (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, длительно текущий гестоз, функциональная плацентарная недостаточность и т.д.) было выявлено, что снижение уровня всех тиреоидных гормонов положительно коррелирует со степенью тяжести гестоза: при прогрессировании тяжести гестоза регистрировалось прогрессирующее снижение уровня Т₃ и св.Т₃. Таким образом, беременные с низким уровнем Т₃ являлись группой риска по тяжелому течению гестоза, выраженной функциональной плацентарной недостаточности, что могло привести к увеличению вероятности асфиксии и гибели плода.

В нашем исследовании поздний гестоз наблюдался у 78,5% женщин, функциональная плацентарная недостаточность – у 87,4, задержка внутриутробного развития плодов по данным УЗИ - в 69,2% случаев. Во 2 триместре беременности гестоз легкой и средней степеней тяжести у женщин со случаями антенатальной гибели плода был значительно чаще, чем в случаях с интранатальной смертностью (при легких степенях гестоза – в 5,3, при средних – 7,7 раза), однако при тяжелых степенях гестоза эта разница была не столь значительной - в 1,2 раза

На интранатальный компонент мертворождаемости решающее влияние за­кономерно оказывала патология родов. В 28,2% случаев (p<0,05) всех родов, завершившихся мертворождением, было нормальное течение родового процесса. Быстрые роды отмечались в 19,9% родов, завершившихся мертворождением. В 51,9 % случаев родов, закончившихся мертворождением, было выявлено затяжное течение, вследствие слабости родовых сил (32,7), дискоординации родовой деятельности (11,8), неправильного вставления головки плода (7,4).

Особого внимания заслуживали женщины с многоплодной беременностью. В группе женщин с мертворождениями они составили 12,5%, причем в 54, 7% случаев погибал один плод из двойни, в 32,3 - регистрировалась аномалия развития одного из плодов, в 13% происходила преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Антенатальные потери составили основную часть перинатальных потерь, которые часто связаны с маточно-плацентарной дисфункцией. В целях выявления причин антенатальных потерь и интранатальной смертности нами были проведены электронная микроскопия плацент и плацентарного ложа матки, патоморфологические и патогистологические исследования плацент в случаях мертворождений. Изучены также результаты вскрытий мертворожденных плодов.

В Чувашской Республике на протяжении всего периода исследования основной причиной мертворождения, по данным патоморфологических исследований, была внутриутробная гипоксия, 63,1% (от 29,4 до 64,3%), которая возникала на фоне экстрагенитальных заболеваний матери, гестоза, угрозы невынашивания беременности, инфицирования плаценты. Кроме того, одной из ведущих причин гипоксии плода, по нашим данным, была патология формирования плаценты и пуповины (40,6-50%).

В результате патоморфологического исследования плацент в случаях мертворождений отмечены воспалительные изменения в плаценте в 92% случаев: внутриутробной гибели – в 97, интранатальной гибели – в 85%. Среди воспалительных реакций выделены: картина децидуита - 65,1%, хориоамнионита – 23,4%, фуникулита –5,5%, виллузита – в 6 % случаев. По результатам исследований в воспалительной реакции наиболее активное участие принимали материнские полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ), которые последовательно инфильтрировали децидуальный, трофобластический и амниотический слои плодных оболочек. Было установлено, что плацента реагировала на восходящее инфицирование около­плодных вод развитием экссудативного интервиллузита в субхориальном синусе. Плод участвовал в воспалительных реакциях вторично посредством экссудативных реакций сосудов хориальной пластины плаценты.

При аутопсии мертворожденных диагностированы врожденные пороки развития, фигурирующие в качестве основного заболевания в 24,3% случаев. Основной причиной смерти являлся тот или иной порок развития, с преобладанием грубых пороков ЦНС (48,9%), не совместимых с жизнью. Структура аномалий представлена следующим образом: анэнцефалия - 13,8%, спинномозговая грыжа с гидроцефалией – 38%, внутренняя гидроцефалия с атрофией вещества мозга - 17,2%. Множественные пороки развития диагностированы в 1/3 случаев, в состав которых входили пороки ЦНС в 31% .

Патогистологические исследования плацент женщин (146), со случаями мертворождений свидетельствовали о том, что чаще всего выявлялись морфологические маркеры хронической плацентарной недостаточности различной степени, проявляющиеся нарушением созревания ворсинчатого дерева, появлением афункциональных зон и ишемических инфарктов.

Гистологические исследования срезов в области плацентарного ложа матки (60 исследований) обнаружили: маркеры хронического эндометрита, зоны склероза эндо - и миометрия и разрастание соединительнотканных прослоек в прилежащем к плаценте миометрии – 37,5%. В 44,5% случаев в глубоких слоях эндометрия определен аденомиоз.

При электронной микроскопии плацент женщин (84 исследования) со случаями мертворождений установлена выраженная патология микроворсин синтициотрофобласта, обусловленная прогрессирующими реологическими нарушениями в межворсинчатом пространстве, влекущая разрушение слоя микроворсин. Отмечены удлинение микроворсин с признаками парциального некроза в апикальных частях, появление аномальных микроворсин, во многих случаях - полное исчезновение микроворсин с поверхности синтициотрофобласта.

Электронная микроскопия плацентарного ложа матки (36 исследований) выявила фоновую патологию, что затруднило цитотрофобластическую инвазию, происходила недостаточная перестройка маточно-плацентарных артерий, приведшая к снижению маточно-плацентарного кровотока, нарушению питания самих ворсин, нарастанию тканевой гипоксии, в результате наблюдались плацентарная недостаточность, гипоксия плода, задержка развития, асфиксия, внутриутробная гибель.

Таким образом, при изучении медико-биологических характеристик женщин со случаями мертворождений были выявлены основные медико-биологические факторы риска: патология матки в анамнезе (хронический эндометрит -37,5%, аденомиоз – 44%), воспалительные заболевания органов малого таза - 67%, экстрагенитальная патология – 91,4%, отягощенный акушерский анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши, внутриутробные гибели плода на разных сроках беременности) – 56%; осложнения течения беременности (плацентарная недостаточность, гипоплазия плаценты, гестоз, угроза невынашивания беременности. ЗВУР) – 78%; инфекционные поражения плаценты – 92%. У женщин с антенатальной гибелью плода анатомическое сужение таза было обнаружено в 79,2%, у женщин с интранатальной гибелью плода – в 84,8% случаев (p<0,001).

В ПЯТОЙ ГЛАВЕ описаны медико-социальные и медико-организационные факторы риска мертворождаемости. Результатами многочисленных исследований и накопленными к настоящему времени научными данными доказана мультифакторная природа внутриутробного страдания и гибе­ли плода, выявлена и оценена их зависимость от различных небла­гоприятных как внутри - так и внесистемных влияний факторов риска.

Совокупность социальных усло­вий, предшествовавших беременности и сопровождающих ее, мы условно разделили на следующие группы факторов: общественно-профессиональ­ные, материально-бытовые, факторы культуры и межличностных отно­шений. Перечислен­ные социальные признаки рассматривали отдельно у матери и отца будущего ребенка.

В нашем исследовании наличие отраслевой вредности по результатам анкетного опроса у матерей исследуемой группы в случаях мертворождаемости отмечалось в 28,44%., в контрольной группе – 8,5%. Максимально представлена отраслевая вредность у женщин в животноводстве – 9,2% случаев мертворождений. Статистически достоверным производственным фактором риска антенатальных потерь явилось, прежде всего, несоблюдение работодателями КЗоТ по отношению к работницам-беременным – непредставление льготы по переводу на легкий труд.

При анализе образовательного уровня матерей в случаях мертворождаемости было выявлено, что женщины имели преимущественно среднее специальное и общее среднее образование: со средним специальным образованием - 39,1, с общим средним образованием - 38,2% от общего числа мертворождений. Статистически достоверным фактором риска явилось наличие начального образования.

Исключительное значение не только для правильного развития, но и для жизни плода имело рациональное питание матери. Питание беременной, (как и питание вообще) определялось не только бытовыми навыками и уровнем медицинской культуры, оно зависело от материальной обеспеченности семьи, которая считалась одним из определяющих социальных факторов. Мы использовали результаты изучения качества питания населения в районах республики отделом санитарно-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике. Картографическим методом исследования нами установлено, чем ниже потребление мясных продуктов, яйц, рыбопродуктов и др., тем выше уровень мертворождаемости.

Среди материально-бытовых факторов для анализа были выделены жилищные условия семьи. Большая часть бе­ременных с внутриутробной гибелью плода (78,5%) проживала в квартирах с частичными удобствами (в том числе в общежитиях) и без удобств, 21,5% имели хорошие условия проживания. Риск мертворождения увеличивался пропорционально ухудшению качественных характеристик жилья, возрастая в 1,81 раза среди живущих в относительно удовлетворительных условиях (квартиры с частичными удобствами) и в 2,18 - в неудовлетворительных (комнаты в общежитиях, частный сектор без централизованного водоснабжения, отопления и канализации).

При анализе динамики уровня мертворождаемости по годам была выявлена зависимость (r_xy=+0,7) от GDP-index (индекс инфляции) (t=2,6; 0,01<р<0,05). Таким образом, динамика уровня мертворождаемости коррелирована с социально-экономическим развитием региона. Обозначилась определенная тенденция: исследуемый показатель являлся своеобразным критерием «степени благополучности» развития общества.

На долю женщин, не состоявших в браке (незамужних, разведенных, вдов), пришлось в исследуемой группе 28,23+2,86 %; в контрольной - лишь 6,82 + 1,70, p<0,001), причем 28,0 % проживали с родителями, 25,3% - с детьми, в 46,7 % слу­чаев беременная проживала одна. Среди перечисленных категорий наибольший риск смерти плода выявлен у вдов, а также у женщин, живущих в одиночестве.

Согласно нашим данным, нежелание иметь ребенка значительно чаще отмечали беременные со случаями антенатальной гибели плода (23,4±2,69 про­тив 1,82±0,90% в контроле, p<0,001). Установлено также, что безответственность и незаинтересованность женщины в благоприят­ном течении и исходе беременности являлись самыми опасными для пло­да факторами риска внутриутробной смерти. Среди них курение и прием алкоголя. Среди существенных факторов риска мертворождаемости следовало отметить возраст отца, который являлся своеобразным аккумулятором действия практически всех остальных факторов. Установлено, что чем старше отец, тем выше риск мертворождения, причем величина этого риска уве­личивалась в среднем от 1,16 в 30-35 лет до 2,86 в 40 лет и стар­ше. С возрастом отца тесно связано состояние его здоровья. Наличие той или иной хронической патологии обнаружено нами соот­ветственно у 87,4% - с антенатальной и 71,7 % - с интранатальной гибелью плода мужчин старше 30 лет в исследуемой группе.

По нашим данным, в семьях, в которых отмечено мертворождение, злоупотребляющие алкоголем отцы встречались почти в 2 раза чаще, чем в семьях, где родился живой, здоровый доношенный ребенок.

В то же время риск мертворождения, связан­ный с другой распространенной вредной привычкой – курением, относительно устойчив независимо от того, кто – отец или мать будущего ребенка – имели эту привычку. Угрозу жизни плода представляло не только активное, но и пассивное курение беременной. Отцы в исследуемой группе в 68,7 % были курящими, в контрольной группе отцы злоупотребляли курением в 17,2 % случаев.

Нами выделены наиболее значимые факторы риска со стороны матери: характер питания, профессиональные вредности, отношение к беременности, семейное положение, социальное положение, стаж работы по профессии, уровень образования, курение, употребление алкоголя. Со стороны отца: возраст, наличие хронических экстрагенитальных заболеваний, курение, употребление алкоголя, стаж работы по профессии с отраслевой вредностью, социальное положение, взаимоотношения в семье, состав семьи, жилищные условия, материальная обеспеченность.

Рассматривая социальные условия, способствующие мертворождению, нельзя не сказать о факторах внешней или так называемой антропогенной среды. Между медико-демографическими процессами и генетичес­кими факторами существовало определенное равновесие, обеспечивающее жизнеспособность воспроизводимых поколений. При изучении санитарно-гигиенического состояния было выявлено, что самая сложная экологическая обстановка наблюдалась в 5 индустриально развитых городах (Чебоксары, Новочебоксарск, Алатырь, Канаш, Шумерля) и в 4 сельских районах (Цивильском, Алатырском, Шумерлинском и Порецком). На этих территориях об­щая заболеваемость превышала фоновый уровень в 2-3 раза. Неблаго­получными являлись также Чебоксарский, Марпосадский, Канашский, Комсомольский, Моргаушский, Янтиковский и Ибресинский районы, общая заболеваемость детей в которых превышала фоновую в 1,5 - 2,0 раза.

По данным Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике, анализ гамма-спектрометрических исследований проб почвы показал, что содержание радионуклидов в почвах неравномерно: минимальные значения отмечались на песчаных почвах, в долинах рек, максимальные значения - на почвах, тяжелых по механическому составу, и водоразделах. Максимальное загрязнение почв выбросами и осадками после аварии на Чернобыльской АЭС наблюдалось на территории Алатырского и Порецкого районов. При картографическом методе исследования нами выявлена корреляция повышенного уровня радионуклидов и антенатальных и интранатальных потерь.

В формировании показателей здоровья населения одно из ведущих мест принадлежало качественному составу питьевой воды. Наиболее распространенными загрязняющими веществами в Чебоксарском водохранилище являлись нефтепродукты, максимальная концентрация которых достигала 5,3 ПДК, соединения мышьяка - 4 ПДК, железа - 2 ПДК, свинца - 3 ПДК. Показатель, характеризующий степень органического загрязнения водохранилища, колебался: ХПК - в пределах 0,5 - 2,9 ПДК, окисляемость - 1,0 - 7,4 ПДК. Не лучше качество воды р. Сура. В местах водозаборов г. Алатырь и Шумерля содержание мышьяка в воде регистрировалось до 1,5 ПДК, кадмия - 10 ПДК, железа - 3 ПДК, БПК полн. - 3,5 ПДК, окисляемость превышала санитарные нормы в 4,6 раза. В то же время необходимая очистка питьевой воды не обеспечивалась в связи с устаревшими технологиями очистки, нехваткой необходимых материалов и реагентов для водоподготовки.

При выборочном исследовании, в целях углубленного анализа состояния системы "мать-плацента-плод", в зависимости от степени загрязнения окружающей среды было установлено, что час­тота осложнений течения и исхода беременности в Новочебоксарске и Чебоксарах достоверно выше, чем в других городах (911,4 в Новочебоксарске при 400,35 на 1000 беременных в Канаше).

Среди наиболее часто встречающихся осложнений течения беременности необходимо отме­тить внутриутробные гипоксии и асфиксии плода, уровень распространен­ности которых в г.Новочебоксарске составил 142,36 на 1000 беременных, в г. Канаше - 21,82, в г. Алатыре - 44 на 1000 беременных.

Таким образом, при изучении медико-социальных характеристик женщин со случаями мертворождений и эколого-гигиенических условий административных районов с высокими уровнями мертворождаемости были определены основные медико-социальные факторы риска.

Медико-организационные факторы риска нами условно разделены на факторы риска до беременности (1–я группа) и во время беременности и родов (2-я группа).

Среди факторов риска до беременности выделены: отсутствие благоприятного интергенетического интервала, профилактики нежелательной беременности, обеспечение преемственности между педиатрами, семейными врачами и акушерами-гинекологами, прегравидарной подготовки. Понятие «прегравидарная подготовка» относительно недавно вошло в нашу жизнь, ее значимость недооценивается врачами акушерами-гинекологами, семейными врачами, организаторами здравоохранения и самими женщинами. Существующие кабинеты планирования семьи больше заняты профилактикой нежеланной беременности или прерываниями незапланированных беременностей.

К основным факторам риска во время беременности и родов мы отнесли: несвоевременную диспансеризацию беременных, несоблюдение стандартов контроля при физиологической и патологической беременности, отсутствие выделения групп риска по антенатальным потерям с последующим дифференцированным наблюдением, проведения антенатальной диагностики состояния плода путем мониторинга на протяжении всей беременности с учетом факторов риска антенатальной гибели плода, оценки и диагностики анатомического развития и гемодинамики плода методами эхографического, иммуноферментного и медико-генетического обследований; несвоевременную госпитализацию беременных групп высокого риска по антенатальной гибели плода в медицинские учреждения соответствующего уровня.

Пренатальная диагностика в республике осуществлялась путем проведе­ния массового двухуровневого ультразвукового скринингового обследования бе­ременных, селективного скрининга на биохимические маркеры врожденных по­роков развития у плода и инвазивных методов пренатальной диагностики.

При проведении аутопсии плода, умершего от ВПР, с учетом медицинской документации оценивали своевременность и качество проведенной пренатальной ультразвуковой диагностики. Для оценки эффективности антенатальной диагностики и пренатальной профилактики мы сопоставили данные аутопсии мертворожденных с ВПР с результатами антенатальной ультразвуковой диагностики беременных женщин, получили следующие результаты: УЗИ беременным до 2000 года обычно проводилось однократно, в 30 и более недель. Назначалось УЗИ только женщинам с патологией беременности, такой, как нарастающее многоводие, маловодие и случаи рождения ребенка с ВПР в анамнезе. Было выявлено, что всем мертворожденным, родившимся с ВПР, не была проведена своевременная ультразвуковая диагностика и соответственно женщина своевременно не была направлена на прерывание беременности по медицинским показаниям. В 58,6% случаев отмечена поздняя диагностика ВПР - после 28-29 недель беременности, когда масса плода обычно превышала 1000 г. После ультразвуковой диагностики ВПР беременность в 62,5% случаев была прервана, в 37,5% закончилась самопроизвольными родами мертвым плодом. В 41,5% случаев ВПР плода диагностированы только после аутопсии. Процент пороков, пропущенных при УЗИ, достигал 25,8. УЗИ во время беременности женщинам с мертворождениями не проводилось в 14,6% случаев.

Ранняя диагностика ВПР – это задача, которая не может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения, поскольку УЗИ в конце первого триместра беременности проводится в женских консультациях, а не в региональных центрах пренатальной диагностики.

Основными медико-организационными факторами риска мертворождаемости являлись:

на амбулаторном уровне – отсутствие диспансерного наблюдения во время беременности, преемственности учреждений службы родовспоможения, недостаточная квалификация врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и неадекватная материально-техническая оснащенность учреждений, оказывающих помощь беременным женщинам, комплексной оценки факторов риска и выделение группы высокого риска потерь плода с последующим дифференцированным наблюдением и направлением в родовспомогательное учреждение соответствующего уровня;

на уровне акушерского стационара – неправильный выбор метода диагностики и соответственно несвоевременное проведение мероприятий по коррекции осложнений беременности, несоответствующие состоянию плода сроки и методы родоразрешения, приведшие к внутриутробной гибели плода.

Была проанализирована эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашии. Стратегия совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка в республике направлена как на эффективное использование имеющихся ресур­сов, так и на дальнейшее их наращивание, прежде всего за счет внедрения со­временных медицинских технологий, обеспечивающих улучшение качества ме­дицинской помощи.

Нами изучена медико-социальная эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике с 1990 по 2006 год по критериям ВОЗ (ФИП и коэффициент соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей).

Полученные коэффициенты свидетельствовали о среднем, относительно высоком уровне анте- и постнатальной профилактики в Чувашской Республике.

Анализ медико-социальной эффективности службы охраны материнства и детства в административных районах республики со стабильно сверхвысокими показателями мертворождаемости в Алатырском, Порецком, Вурнарском и Комсомольском выявил основные факторы риска антенатальных и интранатальных потерь и показал, что эффективность медико-социальной службы охраны материнства и детства в этих районах по критериям ВОЗ намного больше 1 (сверхнизкого показателя эффективности). При оценке спектра факторов риска в этих районах установлено, что максимально выражены эколого-гигиенические факторы риска (качество питьевой воды); медико-биологические (высокая заболеваемость женщин фертильного возраста экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями, высокий процент осложнений беременности); медико-социальные (употребление алкоголя на душу населения, низкая заработная плата, неполноценное питание); медико-организационные (низкая обеспеченность врачами - акушерами – гинекологами (1,1; 2,0; 2,4 в среднем по республике 4,9 на 10 тыс.).

Следовательно, в районах с высоким уровнем мертворождаемости необходимо целенаправленно изучать факторы риска антенатальных и интранатальных потерь и проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение воздействия факторов риска или их полное устранение, вести беременность с учетом региональных особенностей с применением медицинских информационно-аналитических систем на основе телекоммуникационных технологий.

Эффективное функционирование системы перинатальной службы возможно лишь при условии оптимального кадрового обеспечения. В настоящее время в системе родовспоможения работают 339 врачей - акушеров-гинекологов. За последние годы обеспеченность акушерами-гинекологами в Чувашской Республике составила 4,9 на 10 тыс. женского населения (по сравнению с 5,2 на 10 тыс. женского населения в РФ в 2006 г.).

При анализе уровня квалификационной категории врачей акушеров-гинекологов Чувашской Республики было установлено, что высшая квалификационная категория у 20% врачей, первая – у 58,7% и вторая – у 14,7%. При углубленном изучении распределения квалифицированных категорий выяснено, что 16,7% высококвалифицированных врачей работают в городской местности, 3,3% - в сельской. В городской местности трудится 24% врачей с первой квалификационной категорией, в сельских районах - 10% (Программа мониторинга квалификации кадров здравоохранения (медицинских работников) на региональном (областном) уровне: сертификат РФ 2007614505 от 25.10.2007).

Нами определена зависимость уровня мертворождаемости от обеспеченности врачами - акушерами-гинекологами: в менее обеспеченных районах республики уровень мертворождаемости выше, чем в среднем по республике.

Количество акушерских и гинекологических коек уменьшилось при одновременном увеличении количества женщин фертильного возраста (рис. 5).


‰

45
Рис. 5. Обеспеченность населения Чувашии врачами и койками
акушерско-гинекологического профиля (на 10 000 населения) в 1991-2006 гг.

Акушерская служба представлена 17 акушерскими отделениями в центральных районных больницах, 2 - в городской больнице, 3 - в перинатальных центрах. Все родовспомогательные отделения входят в состав многопрофильных больниц, что обеспечивает своевременность консультаций и оказания всех видов необходимой помощи. Гинекологические отделения имеют в своем составе 8 городских больниц. Первичную медицинскую помощь женщинам оказывают 14 женских консультаций.

Нами разработаны алгоритмы проведения этапной экспертной оценки случаев мертворождений. К неуправляемым причинам были отнесены случаи, когда у женщин в процессе беременности была выявлена тяжелая экстрагенитальная патология или в случаях врожденных пороков развития не совместимых с жизнью. По результатам этапной экспертной оценки случаев мертворождений на территории Чувашии за 1991-2006 годы установлено, что в 56,8% случаев являются неуправляемыми, 14,6% - условно управляемыми и 28,6%– управляемыми. Управляемыми в городе были 10,2% случаев, 18,4% - на селе (рис. 6). Неуправляемых случаев мертворождаемости в городе было 24,5%, на селе – 32,3%.


Рис. 6. Доля управляемых и неуправляемых случаев мертворождений
в городской и сельской местности, %

Доля управляемых случаев антенатальных и интранатальных потерь на селе выше, чем в городе. Это свидетельствовало о недостаточной квалификации медицинского персонала в сельских районах и требовало улучшения организации системы родовспоможения в сельской местности.

Проведенные нами исследования позволили представить картину воздействия медико-биологических, медико-социальных факторов риска и антропогенных загрязнителей на здоровье мате­ри и состояние плода в городах Чувашской Республики, наме­тить пути дальнейшего изучения этой сложной многоплановой проблемы (табл. 3).

В ШЕСТОЙ ГЛАВЕ предложены мероприятия по совершенствованию медико-организационных подходов к антенатальной охране плода и профилактике антенатальных и интранатальных потерь на территориальном уровне.

На основании изучения базы данных о случаях неэффективного деторождения и анализа причин и факторов риска антенатальных и интранатальных потерь разработаны и описаны мероприятия по первичной, вторичной и третичной профилактике антенатальных потерь на региональном уровне. Разработана и внедрена схема информационного мониторинга беременных группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь (рис. 7)

Первичная профилактика антенатальных и интранатальных потерь - это мероприятия по снижению влияния выявленных факторов риска до наступления беременности (прегравидарная подготовка), что обеспечивает оптимальные условия для зачатия и развития плода. В поликлиническом звене лечебно-профилактических учреждений организован специализированный прием по прегравидарной подготовке, который проводит врач общей практики.

Индивидуальная программа обследования и лечения супружеской пары с учетом состояния репродуктивного и соматического здоровья и влияния экологических и профессиональных факторов риска до беременности является



Рис. 7 Схема информационного мониторинга беременных женщин группы высокого

риска антенатальных и интранатальных потерь


основой для проведения мероприятий по планированию беременности и позволяет обеспечить значительное снижение уровня антенатальных потерь на

региональном уровне. Медицинские информационные системы «Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости», «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне» с использованием телекоммуникационных технологий и учетом данных Управления Роспотребнадзора по ЧР по качественному составу питьевой воды в административных районах республики, уровню заработной платы, качеству питания, обеспеченностью врачебными кадрами служит основой для разработки профилактических мероприятий в разрезе административных районов.

Особое внимание в прегравидарной подготовке уделяется женщинам с отягощенным акушерским анамнезом, репродуктивными потерями, случаями рождения детей с врожденными аномалиями развития, хроническими экстрагенитальными заболеваниями и хронической патологией матки, которым дополнительно проводится исследование состояния эндометрия (гистологическое, микробиологическое, гистохимическое и электронно-микроскопическое).

Вторичная профилактика предусматривает использование таких мер и способов, которые позволяют обнаружить патологические отклонения в течение беременности на ранних стадиях, при использовании МИС «Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода», с привлечением телекоммуникационных технологий. Для раннего выявления внутриутробного страдания плода выделяется группа беременных высокого риска антенатальной гибели плода и интранатальной смерти методом анкетирования (сведения о родственниках, наследственных заболеваниях, вредных привычках беременной и отца ребенка), это дает возможность занести беременную с высоким риском в информационную базу данных. Выделенная группа подлежит комплексному трехкратному обследованию при сроках беременности - 16-20, 24-28 и 32-36 недель, обследование занимает 1 день в условиях дневного стационара. Для оценки вероятности возникновения антенатальной гибели плода рекомендуется использовать клинико-анамнестические, биофизические, гормональные и иммунологические показатели с учетом медико-биологических и медико-социальных факторов риска.

При ведении беременности у женщин групп высокого риска рекомендовано определение клинико-лабораторных маркеров функционального состояния плаценты (уровня Т₃, содержания гистамина в цервикальной слизи). Беременным группы высокого риска неэффективного деторождения необходимо проводить клинико-лабораторное исследование (развернутый анализ крови, анализ мочи общий и по Нечипоренко, в-хорионический гонадотропин, б-фетопротеин, кортизол, эстрадиол, биогенные амины в лимфоцитах цервикальной слизи).

В настоящее время высока заболеваемость беременных инфекционными заболеваниями. В целях профилактики внутриутробного инфицирования, которое часто является причиной антенатальных потерь, показаны: оценка иммунного статуса, Т-клеточного иммунитета, определение каскада цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови и слизи цервикального канала, бактериологическое исследование.

Необходимо обследование женщин группы высокого риска на наличие антител к волчаночному антикоагулянту и кардиолипину, т.к. все чаще причиной антенатальных потерь становится антифосфолипидный синдром, первичный или вторичный. Наиболее информативными критериями оценки состояния плода являются: определение уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриола, прогестерона, в ранние сроки плацентарного лактогена); иммуноглобулина А (начиная с 34 недели); циркулирующих иммунных комплексов (с 28 по 37 неделю); вариабельность сердечного ритма (показатель антенатальной кардиотокографии) с 33 недель и ультразвуковая биометрия с 28 недель беременности.

Определенную степень информативности имеют исследование уровня иммуноглобулинов в сыворотке беременных; ультразвуковая плацентометрия в динамике. В третьем триместре необходимо определять элементы биофизического профиля плода – дыхательные движения, двигательную активность, мышечный тонус, частоту сердечных сокращений, объем и оптическую плотность амниотической жидкости, степень зрелости плаценты, а также ультразвуковую доплерометрию при подозрении на нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. При каждом обследовании беременную консультирует терапевт.

Если во время обследования в однодневном стационаре выявляется какая-либо патология, требующая дополнительного обследования или лечения, беременная должна направляться в отделение патологии беременных или специализированный терапевтический стационар.

Всем беременным группы высокого риска дважды за беременность одновременно с лечением основной патологии проводится циклическая лечебно-профилактическая терапия, дифференцированно подобранная в зависимости от основной патологии беременности и выявленной экстрагенитальной патологии: первый цикл в 20-22 недели, второй - не позднее 32 недель.

Третичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения состояния плода, функционального состояния плаценты. Комплекс мероприятий по медикаментозной корреции проводится в соответствии с результатами обследований (УЗИ, КТГ, доплерометрия). При отсутствии эффекта от проводимой терапии или ухудшении состояния плода должен решаться вопрос о досрочном родоразрешении в интересах жизни плода.

Выделение на основании комплексного обследования состояния фетоплацентарного комплекса группы беременных высокого риска антенатальной гибели плода и рациональное ведение беременности, программирование родов в этой группе позволят снизить антенатальные потери более чем в 2 раза.

И
‰

8
спользуя прогнозирование уровня мертворождаемости методом экспоненциального сглаживания, мы получили благоприятный прогноз на ближайшие 5 лет.

Необходимо отметить, что по прогнозу уровень мертворождаемости будет оставаться стабильным в случае, если не будут проводиться определенные профилактические мероприятия, направленные на снижение антенатальных и интранатальных потерь, или же не возникнут непредвиденные факторы риска, которые могут повысить уровень МР (рис.8).


Рис. 8. Прогнозирование уровня мертворождаемости до 2012 гг. (‰)

С учетом разнообразия факторов, влияющих на уровень мертворождаемости и ее значимость, как одного из важнейших ресурсов воспроизводства населения, в процессе принятия оптимальных управленческих решений необходимы комплексная оценка состояния беременной, плода и экспертиза качества оказания медицинской помощи. Технологической основой мониторинга мероприятий по антенатальной охране плода и пренатальной профилактике является ведомственная информационно-аналитическая система, объединяющая все учреждения родовспоможения, с утвержденными едиными стандартами информационного обмена. Система информационного взаимодействия обеспечивает свободный доступ и обмен необходимыми данными для комплексной оценки состояния здоровья беременной группы высокого риска, состояния фетоплацентарного комплекса и состояния плода на региональном уровне.

Для более полного анализа, прогнозирования и оперативного слежения за динамикой состояния здоровья беременных группы высокого риска создан корпоративно проблемно-ориентированный центр. Все действующие в области охраны материнства и детства информационные системы взаимодополняемы, созданы на единой информационной платформе открытого типа. Задачи обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи женщинам группы высокого риска на различных этапах решаются в условиях единого информационного пространства.

Внедрение в работу службы охраны материнства и детства наших разработок «Программы мониторинга причин и факторов риска антенатальных и интранатальных потерь», «Программы мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития», «Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода»; применение рекомендаций по пренатальной профилактике и антенатальной охране плода - эффективный инструмент снижения уровня мертворождаемости и профилактики антенатальных и интранатальных потерь.

Проведенное нами исследование свидетельствует о целесообразности и необходимости ведения беременных с учетом комплексной оценки медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне, на основе прогнозирования осложнений течения беременности с широким использованием современных телекоммуникационных технологий.