«Институт усовершенствования врачей»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Внедрение результатов работы Публикация результатов исследования Апробация работы Личный вклад автора Объем и структура работы Содержание работы В первой главе Во второй главе На первом этапе На втором этапе На третьем этапе На четвертом этапе

Подобный материал:

• «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», 306.27kb.
• «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического, 361.07kb.
• Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение, 236.33kb.
• Генитальный герпес проблемы и пути их решения, 995.14kb.
• Предотвращение декомпенсации мозгового кровообращения с помощью остеопатического лечения, 36.66kb.
• Показатели деятельности номинанта на конкурс «Лучший преподаватель медицинского вуза», 194.32kb.
• Рабочая программа Тематическое усовершенствование «магнитолазеротерапия» Для специальности:, 473kb.
• Рабочая программа по физиотерапии (профессиональная переподготовка) для специальности, 1766.08kb.
• Приказ 18. 03. 2011г. №237-од г. Улан-Удэ Опроведении тематического усовершенствования, 117.79kb.
• Эндохирургические технологии в комбинированном лечении осложненных форм колоректального, 638.32kb.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертационной работы широко внедрены в практику управления здравоохранением на региональном и федеральном уровнях, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке документов и информационных материалов в их числе:

• аналитические доклады Совета Федерации;
  
• рекомендации парламентских слушаний по обсуждению «Концепции демографической политики в РФ до 2025 г.;
  
• Приказ Минздрава Чувашии от 23.03.2001 «Об обеспечении морфологических исследований последов в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики»;
  
• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 24.08. 2001 № 482 «О плане действий по снижению материнской и младенческой смертности в Чувашской Республике»;
  
• Приказ Минздрава Чувашии от 20.12.2001 № 674 «О создании трехуровневой системы организации перинатальной помощи в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики»:
  
• Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики № 161 от 07.06.2002 "О государственном докладе о состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2001 году и задачах по охране здоровья населения в соответствии с Президентской программой основных социально-экономических преобразований в Чувашской Республике до 2005 года";
  
• Решение Коллегии Министерства здравоохранения Чувашской Республики «О мерах по улучшению охраны репродуктивного здоровья населения Чувашской Республики» (протокол № 40 от 11.11.02);
  
• Концепция охраны репродуктивного здоровья населения Чувашской Республики на 2003-2006 годы (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31.03.2003. № 77);
  
• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 07.12.2004. № 767 «О совершенствовании оказания экстренной неотложной помощи в акушерско-гинекологической практике»;
  
• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 26.04.2005 № 192 «Об организации перинатального и терапевтического консилиумов»;
  
• Сборники «Охрана здоровья населения в Чувашской Республике» (2004, 2005, 2006.);
  
• Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики» (2004, 2005, 2006.);
  
• Указ Президента Чувашской Республики «О республиканской целевой программе «Обеспечение населения Чувашской Республики качественной питьевой водой на 2005-2008 годы», принят на сессии Государственного Совета 29.03.2005 г.;
  
• Республиканская целевая программа «Дети Чувашии»
  на 2007-2010 годы, включающая 2 подпрограммы: «Здоровое поколение» и «Дети и семья» (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21.09.2006. № 238);
  
• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 10.06. 2002. № 296 «О внедрении в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики системы послеродовой реабилитации женщин»;
  
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05.06. 2006 № 394 «О медицинском отборе беременных женщин групп риска, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения)» (вместе с «Порядком направления беременных женщин групп риска на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения) и с «Рекомендациями по медицинскому отбору беременных женщин групп риска, направленных на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения)».
  

Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: акушерства и гинекологии, общественного здоровья и здравоохранения, терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, на кафедрах: акушерства и гинекологии и профилактической медицины лечебного факультета ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», а также на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 39 научных работах, в том числе 7 статей в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий обьем публикаций составляет 32,6 условного печатного листа, в том числе авторский вклад - 24,3 условного печатного листа

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на:

• международном конгрессе «Репродуктивное здоровье в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды» (Казань, 2001);
  
• ежегодных заседаниях Коллегии Минздрава Чувашии и Центра Госсанэпиднадзора в Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.);
  
• республиканском Дне акушеров - гинекологов (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.);
  
• совместных заседаниях научных обществ врачей-педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.);
  
• научных конференциях Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.);
  
• межвузовской научно-практической конференции «Интеграция всех сил общества в целях формирования здорового образа жизни» (Чебоксары, 2003)
  
• научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Чебоксары, 2004);
  
• научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья женщин Чувашской Республики. (Чебоксары, 2004);
  
• II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики РФ (Москва, 2004).
  
• научно-практической конференции «Охрана здоровья населения», посвященной 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (Чебоксары, 2005);
  
• республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (Чебоксары, 2006);
  
• научно-практической конференции, посвященной Неделе женского здоровья (Н.Новгород, 2005, 2006, 2007);
  
• всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Москва, 2007)
  
• научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» (Казань, 2008)
  
• всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Москва, 2007; 2008).
  

Личный вклад автора

Автором лично проанализировано 1473 случая мертворождения, изучены амбулаторные карты беременных, истории родов, протоколы патоморфологических исследований. Разработаны алгоритмы для информационных систем: «Анализ и прогнозирование течения беременности и родов», «Мониторинг причин и факторов риска мертворождаемости», «Мониторинг факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне» и проведения экспертной оценки случаев мертворождений. Выполнены гистохимические исследования цервикальной слизи, проведен анализ состояния тиреоидного статуса и результатов определения медианы йодурии. Обработаны материалы официальной статистики, проведен медико-статистический анализ динамики уровня и структуры мертворождаемости в Чувашской Республике за 1991-2006 годы по данным статистических отчетных форм Государственного Комитета ЧР по статистике. Непосредственно участвовала в проведении статистического анализа.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст изложен на 466 страницах машинописи, содержит 45 таблиц, 24 рисунка, 18 приложений. Библиографический список включает 697 источников, из них 567 - отечественных и 130 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВО ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность проблемы антенатальных потерь и интранатальной смертности, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, представлены выносимые на защиту положения диссертационной работы, показано внедрение материалов диссертации в практическую деятельность ведомств и учреждений здравоохранения.

В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам антенатальных и интранатальных потерь, показаны дефиниции и компоненты мертворождаемости, описаны медико-демографические процессы и тенденции их развития в России и некоторых зарубежных странах, отражены основные факторы риска и причины мертворождаемости в современных условиях, показано влияние социальных, биологических и экологических факторов на уровень мертворождаемости. Представлены медико-организационные аспекты мертворождаемости в современных условиях.

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ описаны организация и методика исследования. В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использован комплекс социально-гигиенических, медико-организационных (информационно-аналитический анализ, многомерный статистический, медико-демографический и исторический анализы, социологический опрос в сочетании с интервьюированием, математическое прогнозирование, расчет потенциальных потерь вследствие мертворождаемости, а также изучение, обобщение, анализ опыта деятельности территориальных органов и учреждений службы охраны материнства и детства, метод экспертных оценок и организационного эксперимента) и клинических, адаптированных к особенностям данного исследования (общеклинические, иммуноферментные, микробиологические, гистохимические и электронная микроскопия), патоморфологических методов и приемов. В основу исследования положена методология системного подхода. Комплекс социально-гигиенических и клинических методов применен в Чувашской Республике в 1991-2006 годы и выполнялся в несколько этапов (таб. 1).

На первом этапе изучены материалы официальной статистики, законодательные, нормативно-методические, распорядительные, информационные документы и материалы, результаты исследований отечественных и зарубежных авторов проблем мертворождаемости.

На втором этапе по материалам официальной статистики Чувашской Республики за 1991-2006 годы анализировались факторы риска (медико-биологические, медико-социальные, медико-организационные) и причины мертворождаемости, динамика здоровья беременных на основе показателей здоровья беременных женщин, родильниц за годы исследования.


Таблица 1

Структура этапов исследования

№	Этапы исследования	Объекты	Методы	Объемы/длительность
1.	Изучение процессов воспроизводства насе­ления, основных причин и фактов риска мертво­рож­даемости в России и в мире.	Источники отечест-венной и зарубежной лите­ратуры по проб-леме мертворождае-мости, законодатель-ные, нор­мативно-методиче­ские, распо-рядитель­ные, инфор-мационные докумен-ты и мате­риалы.	Аналитический.	697 источников отече­ст­венной и зарубеж­ной литературы за период с 1991 по 2008 годы.
2.	Анализ медико-демо­графической ситуа­ции в Чувашской Республике, дина­мики и структуры случаев антенаталь­ных и интранаталь­ных потерь. Оценка социально-эко­номи­ческой и демо-гра­фической значимости антенатальных и интра­натальных потерь	Статистические от­четы Минздрава Чу­вашии (форма №2, 12, 13, 14, 17, 30, 31, 32, 47, ф. 030-6/у) и феде­рального уровней, официальные доку­менты Правитель­ства ЧР и РФ; Госком­стата Чувашской Рес­пуб­лики.	Статистического и ме­дико-демографического анализа, картографиче­ского анализа, аналити­ческий. Расчета потенциальных потерь вследствие анте­натальных и интрана­тальных потерь и эко­номического ущерба общества вследствие антенатальных и интра­натальных потерь (ори­ентировочная оценка потерь в производстве валового внутреннего продукта).	1623 статистических отчета Минздравсоц­развития Чувашии, Минздрава Россий­ской Федерации от­чётные формы Гос­комстата Российской Федерации и Комитета по стати­стике Чуваш­ской Рес­публики за период с 1991 по 2006 годы. 5253 случая антена­таль­ных и интрана­тальных потерь за период с 1991 по 2006 годы.
3.	Анализ медико-био­ло­гических факторов риска антенатальных и интранатальных потерь	Персонифицирован­ные карты анализа случаев мертворожде­ний, ре­зультаты исследова­ниий: Гис-тохимических, пато-гистологических, па-томорфологических, электронномикроско­пических, аутопсий.	Выкопировки данных, многомерно-статистиче­ский, клинико-лабора­торные (анализ гисто­химических, патоморфо-логических, патогисто­логических, электронно-микроскопических, им­муноферментных резуль­татов исследо-ваний), анкетный, экс­пертных оценок, фак­торного анализа (метод главных компонент).	База данных компью­терной системы мони­то­ринга случаев мертво­рождений: 1473 случая мертворождае­мости за 1991-2006 годы, резуль­таты Гис-тологических исследо-ваний плаценты (306), гистохимических мето-дов (60), электрон­ной микро­скопии пла­цен-ты (84) и ложа матки (36), результаты имму­ноферментного ана­лиза (137).
4.	Анализ медико-соци­альных факторов риска антенатальных и интра­натальных потерь	Социально-экономиче­ские пока­затели уровня жизни населения Чува­шии, результаты сани­тарно-химического состоя­ния питьевой воды, результаты радио­логических исследова­ний.	Картографический, фак­торного анализа (метод главных компо­нент), экспертных оце­нок.	80 отчетов Территори­ального органа Феде­ральной службы госу­дарственной стати­стики по Чуваш­ской Республике, Управле­ния Федераль­ной службы по над-зору в сфере защиты прав потребителей и благо­получия человека по ЧР – Чувашии за период с 1991 по 2006 годы.
5.	Анализ медико-орга­ни­зационных факто­ров риска антена­тальных и интрана­тальных потерь Оценка ресурсного обеспечения службы охраны материнства и детства и медико-соци­альной эффек­тивности мероприя­тий по антена­тальной профилактике.	Число и профильная структура коечного фонда в разрезе адми­ни­стративных терри­торий Чувашии, чис­ленность и уровень квалификации кадров службы охраны мате­ринства и детства.	Картографический, экс­пертных оценок, опреде­ления медико-социаль­ной эффектив­ности мероприятий по антена­тальной профи­лактике по критериям ВОЗ, фактор­ного ана­лиза.	2623 формы статисти­че­ских отчетов Мин­здрав­соцразвития Российской Федера­ции и Чувашии (№ 13, 14, 17, 30, 32, 47) и ин-формационные мате-риалы ГУЗ «Меди­цин-ский информаци­онно-аналитический центр» Минздравсоц­развития Чувашии за период с 1991 по 2006 годы. Ба-за данных об уровне квалификации кадров здравоохране­ния Чу-вашской Респуб-лики: всего 5211 врачей-спе-циали­стов, акушеров-гинеко­логов – 321.
6.	Разработка и внедре­ние комплекса меро­приятий по оптими­зации управ­ления процессами про­филактики антена­таль­ных и интрана­тальных потерь. Прогнозирова­ние уровня мертворож­даемости	Материалы диссерта­ции	Аналитический, экс­пертных оценок, мате­матического прогнози­рования временных ря­дов: простой скользя­щей средней, простого экспо­ненциального сглажива­ния.	4 программы для ЭВМ (Сертификаты РФ); 1 патент РФ; 2 рационализаторских предложения; Приказы Минздрав-соцразвития Чувашии, Постанов­ления Каби­нета Министров Чува­шии; Указы Президен-та Чувашской Респуб­лики

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализов (Stanton A. Glantz, 1998; Гублер Е.В., 1990; Каминский Л.С., 1964).

Для оценки однородности изучаемой совокупности использовали дисперсионный анализ. Для суждения о достоверности различий между двумя группами по количественным признакам применен критерий t-Стьюдента, при использовании качественных признаков – Х2 и точный критерий Фишера (Stanton A. Glantz, 1998). Если из-за малого объема выборки или неправильности распределения t- критерий не выявлял различий, то, согласно рекомендациям Е.В. Гублера (1990), привлекали непараметрические критерии Вальда - Волфовица (pV-V), Манна-Уитни (pM-U), Колмогорова-Смирнова (рK-S). Степень зависимости изучаемых показателей от ее направленности определили в результате корреляционного анализа. Применяли коэффициенты как линейной корреляции по Пирсону (r), так и непараметрической корреляции по Спирману (rS), Кендалю (rK). Достоверность этих коэффициентов оценивалась согласно рекомендациям Л.С. Каминского и считалась приемлемой при p<0,05 (Каминский Л.С., 1964).

Использовались методы многомерного статистического анализа: факторный и кластерный анализы (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003). Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с применением разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0. При работе в программе Statistica учитывались рекомендации В.П. Боровикова (2003).

Социально-экономическая и медико-демографическая значимость антенатальных и интранатальных потерь оценивалась по результатам воздействия на среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного, продолжительность пребывания в трудовом периоде, объемы участия в общественном производстве, а также конечные итоги (нетто-коэффициент) воспроизводства населения (Ермаков С.П., 1995; Глушаков А.И, 1999). Влияние мертворождаемости на среднюю продолжительность жизни оценено по методу Ю.А. Корчак-Чепурковского (1987).

При работе принимались во внимание рекомендации по подготовке научных публикаций, разработанные международной группой экспертов – группа CONSORT (Moher D., Shultz K.F., Altman D.G., 2001).

На третьем этапе нами оценена демографическая ситуация в Чувашской Республике, изучены динамика и структура случаев антенатальных и интранатальных потерь в Чувашской Республике за 1991-2006 годы (5253 случая с учетом массы от 500 до 999г и 1473 случая мертворождений в том числе), а также социально-экономическая и медико-демографическая значимость антенатальных и интранатальных потерь.

Формирование, сбор, обработка данных проводились в условиях функционирующей информационной сети. Организованная сеть, построенная по технологии IntraNet, объединила органы управления здравоохранения, территориальный Фонд обязательного медицинского страхования, ЛПУ, страховые медицинские организации, аптеки - всего более 120 пользователей.

В целях динамического наблюдения за течением беременности и прогнозирования осложнений была разработана программа «Анализ и прогнозирование течения беременности и родов». Для анализа полученной информации создана медицинская информационная система «Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе», «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на республиканском (областном) уровне». Данная система позволила вести динамический контроль за всеми случаями мертворождаемости в регионе, оценивать основные факторы риска и причины смерти плодов в антенатальном периоде и родах.

Медицинская информационная система (МИС) регистрации и мониторинга генеральной совокупности случаев антенатальной гибели плода и интранатальной смерти позволила использовать возможности ведомственной телекоммуникационной сети, объединяющей в единое информационное пространство органы управления здравоохранения и все ЛПУ службы охраны материнства и детства ЧР, и сформировать специализированный регистр всех случаев антенатальных и интранатальных потерь.

На четвертом этапе изучены особенности соматического и репродуктивного анамнеза, течение беременности и родов, осложнения беременности, проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования, проанализированы результаты патоморфологических исследований у женщин со случаями мертворождений. Анализ патогистологических особенностей плаценты, которая нами рассматривалась как универсальный показатель состояния плода, проводился с помощью программного продукта «Прогнозирование степени риска внутриутробного инфицирования на основе комплексного исследования плаценты» (Иванов А.Г., Герасимова Л.И., Богданова Т.Г., 2000) с 1999 по 2006 год.

В работе использовались результаты патоморфологического и патогистологического исследований плацентарного и аутопсийного материалов. Модифицированный ускоренный метод парафиновой заливки тканей последа, разработанный сотрудниками муниципального учреждения здравоохранения "Патологоанатомическое бюро г. Чебоксары", позволил проводить полноценное исследование в течение 5-7 часов с момента поступления материала.

Были изучены результаты патоморфологических исследований плацентарного ложа матки и электронной микроскопии щеточной каймы синтицийтрофобласта и плацентарного ложа матки.