Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник
| Вид материала | Справочник |
- Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник, 8624.24kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 7019.43kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 6819.7kb.
- Психосоматические заболевания. ( Психосоматозы) Что это такое? Как правильно их лечить, 21.89kb.
- Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 12199.13kb.
- В. М. Елисеев проблемы оценки интелектуальной собственности, 171.94kb.
- Беседа для классных руководителей, 149.5kb.
- Диагностика и профилактика девиаций в подростковый период, 160.31kb.
- Психотерапевтическая работа, специфика, психосоматические больные, комплексный подход, 37.21kb.
- Психосоматические и соматоформные расстройства, 19.17kb.
Головная боль
Одна из самых распространенных жалоб пациентов — головная боль. Несмотря на то, что современная медицина достаточно много знает о причинах и методах лечения головных болей, врачи все еще далеки от понимания всех тайн внутренней работы мозга. Однако в одном можно быть уверенным — страдающие головной болью не одиноки в своем несчастье: мало кто никогда не испытывал головной боли. Для большинства людей головная боль является лишь временной неприятностью. Но у некоторых головные боли бывают очень сильными, хроническими и даже вызывают потерю трудоспособности. Головные боли не видны окружающим людям, и по этой причине они могут утверждать, что хроническая головная боль страдающих ею — «только в их головах». Несмотря на то, что иногда бывает чрезвычайно трудно диагностировать точную причину головной боли, будьте уверены: боль, которую вы чувствуете, несомненно реальна.
Этиология
Что собой представляет головная боль? Если коротко, то головная боль — это боль в голове, лице или шее. Она может вызывать пульсирующее, ломящее, колющее или жгучее ощущение. О причинах головной боли ведется много споров. Всего лишь пятьдесят лет назад мигрень считалась исключительно психосоматическим расстройством. Позднее ученые обнаружили, что головные боли вызываются мышечным напряжением, патологическими васкулярными изменениями (расширением и сужением кровеносных сосудов) головы.
Сегодня врачи и ученые считают, что могут существовать и другие причины головных болей. Неприятные ощущения, вызываемые сужением или расширением кровеносных сосудов, могут быть всего лишь симптомом биологической аномалии мозга. Люди с хроническими головными болями, особенно мигренью, могут быть предрасположены к ним вследствие нарушений в работе некоторых химических веществ мозга.
Серотонин — вещество мозга, напрямую связанное с головной болью. Он действует как химический посредник и влияет на сон, настроение и расширение кровеносных сосудов. Если его запасы истощаются, может начаться мигрень. Иногда количество серотонина само по себе не является проблемой; чаще определенные ферменты разрушают серотонин и понижают его уровень. Или рецепторы, которые обычно присоединяют и высвобождают серотонин, могут иметь дефекты и не высвобождать достаточного количества серотонина в кровь.
Исследование головных болей строится на изучении специфических рецепторов захвата серотонина и определении его уровня в мозге. Однако действительная физиологическая причина головных болей все еще остается не вполне ясной. Известно, что мышечные и патологические васкулярные изменения вызывают боль и что на эти изменения могут влиять, а могут и не влиять определенные химические соединения. Однако внешние факторы, которые, по всей вероятности, провоцируют головные боли, лучше изучены, чем физиологические.
Типы головных болей
Не все головные боли одинаковы, некоторые относительно слабы, другие очень сильны. Часть из них является результатом страха или голода, другая часть связана со скрытой или появившейся болезнью, например артритом. Ниже следует краткое описание различных головных болей, но только врач может сказать, от какого типа головной боли страдает пациент. Однако это описание может дать представление о различных вариантах головной боли.
I. Головная боль напряжения является, по-видимому, самой распространенной. Ее вызывает напряжение мышц головы и шеи. Головная боль напряжения ощущается как генерализованная тупая боль или как будто голова зажата в тиски, а не как пульсирующая боль. Она не связана ни с какими скрытыми болезнями. Головные боли напряжения могут быть или острыми (эпизодическими), или хроническими (периодически повторяющимися). Острые головные боли напряжения могут вызываться недавним стрессом или переутомлением. Хронические же могут быть результатом глубоко укоренившейся депрессии или других психологических проблем.
II. Гипертонические головные боли обнаруживаются у людей с высоким кровяным давлением. Они обычно сильнее всего по утрам и затихают в течение дня. Боль сжимающая, или генерализованная, иногда вызывает ощущение «плотной повязки» на голове.
III. Мигренозный тип головной боли. Мигрень — васкулярная головная боль (то есть связанная с расширением кровеносных сосудов). Симптомы мигрени не ограничиваются болью в голове, ее приступы могут включать также тошноту, рвоту, головокружение, онемение и зрительные расстройства. Мигренозные головные боли поражают только одну сторону или одно специфическое место головы, например глаз или висок. Никто до конца не понимает причины мигрени, однако это широко распространенное заболевание; женщины составляют 75% страдающих мигренью. Предрасположенность к мигрени, по-видимому, передается по наследству — подавляющее большинство страдающих мигренью имеют родственников, тоже мучающихся от нее.
IV. Кластерные головные боли обычно поражают мужчин, которые составляют 90% страдающих. Боль чрезвычайно мучительна и характерна тем, что заставляет пациентов биться головой о стену и даже задумываться о самоубийстве. Большинство жертв кластерной головной боли — курильщики. Подобно мигрени, кластерные головные боли локализованы и имеют тенденцию поражать только одну часть головы. Они могут ограничиваться, например, только областью глаза. Интенсивность и характер боли, однако, отличаются от боли при мигрени — она бывает жгучей, сверлящей или мучительной, пульсирующей. Закладывает нос, или появляется насморк, затрагивающий только одну ноздрю. Один глаз наливается кровью и слезится. Кластерные головные боли могут продолжаться на протяжении 20 мин, но возобновляться несколько раз в сутки, и так день за днем — неделями. Боль может внезапно исчезнуть и не появляться очень долго, а вернуться лишь спустя несколько месяцев или даже лет. Нет никаких предвестников, предупреждающих человека о приближающемся приступе кластерной головной боли.
V. Менструальная головная боль похожа на мигрень. Она случается в начале, во время или после овуляции и исчезает по мере продолжения или по окончании менструального периода. Регулярное ежемесячное появление является самым важным диагностическим признаком менструальной головной боли.
VI. Нагрузочный тип головной боли. Головная боль усилия появляется после некоторых видов физических нагрузок, включая секс. У некоторых людей кашель или смех также могут вызывать головную боль усилия. Около 10% мучающихся ею на самом деле страдают от скрытой физической болезни, например опухоли или аневризмы, и должны немедленно обратиться к врачу.
VII. Окклюзионный тип головной боли. Синусные головные боли вызываются закупоркой околоносовой пазухи, ставшей неспособной к дренированию вследствие инфекции.
VIII. Воспалительный тип головной боли. Височный артериит поражает главным образом людей около пятидесяти лет и старше и вызывается воспалительным процессом в артериях головы и шеи. Боль ощущается как жгучая или пронзающая. Височный артериит — редкая, но потенциально опасная болезнь, которая может привести к параличу или слепоте. Она требует незамедлительного лечения.
IX. Суставной тип головных болей. Головная боль синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава развивается при возникновении патологии этого сустава. Причиной болей могут быть неровная линия зубного ряда, неправильный прикус или зубное трение. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может вызывать различные симптомы и боли. Головные боли — одни из самых распространенных среди них.
X. Сосудистый тип головной боли. Головная боль с похмелья связана с употреблением алкоголя, расширяющим кровеносные сосуды мозга и окружающих тканей. Пульсирующая боль имеет сходство с болью мигрени. Головные боли с похмелья часто сопровождаются чувством тошноты.
XI. Кофеинзависимый тип головной боли. Кофеин — вещество, находящееся во многих продуктах и напитках, — сужает кровеносные сосуды. Многие люди, не выпив утром своей обычной чашки кофе или других напитков, содержащих кофеин, страдают затем от головной боли, вызванной привыканием к кофеину. Ее причиной является эффект бумеранга, действующий на кровеносные сосуды, которые расширяются в ответ на нехватку кофеина. Это расширение и вызывает головную боль.
XII. Неопластический тип головной боли. Хотя почти каждый, страдающий от головной боли, немедленно начинает подозревать опухоль мозга, на самом деле это бывает редко. Только у 0,1—0,5% пациентов, жалующихся на головные боли, обнаруживаются скрытые опухоли мозга. Симптомы головной боли при опухоли мозга включают усиливающуюся со временем боль, часто сочетающуюся с рвотой «фонтаном», нарушениями речи и зрения, проблемами координации и равновесия, припадками.
XIII. Другие типы головных болей, которые поражают людей, связаны с травмами, голодом, лихорадкой, артритом и астенопией (быстрой утомляемостью глаз). Травматическая головная боль (вызываемая ударом по голове) может казаться похожей на мигрень, но она стойко держится ежедневно и плохо поддается лечению. Голодные головные боли приурочены ко времени обычного приема пищи, когда уровень сахара в крови понижается и в ответ происходит расширение кровеносных сосудов головы. Артрит может быть причиной головной боли вследствие воспаления суставов и мышц головы или шеи. Боль усиливается при движении. Астенопическая головная боль обычно бывает тупой или ломящей, локализуется в передней части головы и связана с проблемами зрения, например астигматизмом.
Дискинезии
Пассивные движения. Мышечный тонус
Ограничение и даже невозможность движений могут зависеть от заболеваний суставов. При воспалениях суставов затруднения в движениях зависят от болезненности их; даже ощупывание сустава часто оказывается болезненным. При хроническом воспалении какого-либо сустава нередко наблюдается рефлекторно наступающая атрофия мышц, разгибающих пораженный сустав (артрогенная атрофия), которая имеет характер простой атрофии, то есть не сопровождается реакцией перерождения и фибриллярными подергиваниями. Ограничение подвижности или полная неподвижность в суставе может зависеть также от анкилоза последнего. Характерно, что при неполном анкилозе, когда движения в некотором объеме возможны, совершенно свободное вначале движение вдруг наталкивается на непреодолимое препятствие. Наконец, ограничение пассивных движений может быть обусловлено рубцовым сморщиванием и укорочением мышц и сухожилий после их ранений, миозитов, воспаления сухожилий и их влагалищ. Ощупывание мышц и сухожилий в таких случаях выясняет природу ретракции.
Исследование движений и мышечного тонуса
Для того чтобы обнаружить нарушение пассивных движений, их последовательно исследуют во всех суставах в полном объеме, предлагая больному не препятствовать и не содействовать производимым движениям. В противоположность указанной группе расстройств пассивных движений, не находящихся в прямой зависимости от изменений в нервной системе, наблюдаются нарушения пассивных движений, зависящие от патологических изменений нервной системы, что связано с нарушением тонуса скелетных мышц. Различают тонус контрактильный, отражающий степень деятельного состояния периферического двигательного нейрона, и пластический, отражающий состояние внутренней среды мышц. Мышечный тонус определяют при помощи пассивных движений, производя их во всех суставах и во всех возможных направлениях, оценивая сопротивление, оказываемое растягиваемой мышцей, а также путем ощупывания мышц. Изменения тонуса могут происходить в направлении его понижения — гипотонии, доходящей иногда до степени атонии, и в направлении его повышения — гипертонии.
Варианты нарушения мышечного тонуса
Гипотонус
Гипотоничные мышцы вялы, дряблы на ощупь, брюшко длинных мышц при этом слабо выделяется. При пассивных движениях исследующий не испытывает никакого сопротивления. В суставе ощущается разболтанность. Часто движения производятся в объеме, значительно превышающем нормальный. Гипотония наступает при поражении периферического двигательного нейрона или задних корешков, так как в этом случае невозможно осуществление рефлекса на растяжение, а также при поражениях мозжечка, влияющего на состояние клеток передних рогов через проводящие нервные волокна.
Гипертонус
Поражение пирамидных путей, наоборот, ведет к повышению рефлекторного контрактильного тонуса — гипертонии. При гипертонии мышцы становятся плотными, иногда до консистенции фиброзной ткани, движения производятся с трудом, и исследующий испытывает весьма характерное пружинящее сопротивление вслед за толчком, ощущаемым в той или иной фазе движений. Чем резче и сильнее производимое пассивное движение, тем больше это сопротивление. Такое пирамидное повышение тонуса называется спастичностью.
Гипертония при повышении пластического тонуса
Совершенно другой характер имеет гипертония при повышении пластического тонуса. Здесь сопротивление мышцы растяжению с начала и до конца равномерное, а не пружинящее. Быстрота и резкость пассивного движения не влияют на степень сопротивления растягиваемой мышцы. Мышца теряет свою эластичность. Получается впечатление, будто растягивается какая-то восковидная масса. Иногда на фоне равномерно затрудненного пассивного движения наблюдаются прерывистые задержки, вследствие которых конечность движется толчкообразно, и кажется, что поверхность движущегося сустава не гладкая, а зубчатая — так называемый феномен зубчатого колеса. Мышца приспосабливается к любому состоянию и застывает в нем; она патологически пластична.
Повышение пластического тонуса наступает при поражении главным образом подкорковых образований. Это повышение пластического тонуса называется ригидностью. Таким образом, следует различать пирамидную спастичность и экстрапирамидную ригидность. Резко выраженная ригидность может вести к каталепсии, когда больной неопределенно долгое время сохраняет приданное ему, часто неудобное положение (восковая гибкость). Иногда тонус (контрактильный или пластический) повышается настолько, что его не удается преодолеть (активная контрактура).
Изменения тонуса могут диффузно охватывать всю мускулатуру, но могут ограничиться и отдельными группами мышц. Поэтому, кроме степени и характера изменений тонуса, необходимо указывать и их локализацию (в мышцах руки или ноги, в сгибателях или разгибателях). Пирамидная гипертония, например, обычно локализуется в сгибателях и пронаторах руки и разгибателях ноги, а экстрапирамидная равномерно захватывает как сгибатели, так и разгибатели.
Активные движения. Координация движений
Полная невозможность произвольных движений называется параличом, а ослабление их — парезом. По распределению параличей и парезов различают следующие формы их: моноплегию, когда поражается только одна конечность; параплегию, когда одновременно парализованы либо обе руки, либо обе ноги; гемиплегию, когда парализованы конечности на одной стороне тела; тетраплегию, когда парализованы все четыре конечности. В случаях, когда имеет место не только паралич конечностей, но и поражение черепных нервов, говорят о диплегии, то есть о двойной гемиплегии.
Перекрестным, или альтернирующим, параличом называют паралич каких-либо черепных нервов на одной стороне при параличе конечностей на другой или паралич руки на одной стороне, а ноги — на другой. При поражении двигательных путей одновременно с параличом наступает изменение контрактильного тонуса. При поражении центрального двигательного нейрона возникает паралич спастический, при поражении периферического двигательного нейрона — паралич атонический с атрофией парализованных мышц.
Исследование активных движений
При исследовании активных движений определяют их объем, силу и скорость. Объем определяется величиной угла, до которого возможно движение. Силу исследуют двумя способами: статическим и динамическим.
В последнем случае больной активно сопротивляется усилиям исследующего изменить положение исследуемой части тела при сопротивлении исследующего. Ввиду того что результаты оценки статической и динамической силы какой-либо мышцы при некоторых поражениях экстрапирамидной и мозжечковой системы могут не совпадать, желательно исследовать силу обоими способами. Исследуя силу правой и левой стороны при одностороннем поражении конечностей, приблизительно определяют степень ее понижения.
Механизм мышечных движений
Выполнение каждого движения осуществляется с участием определенной совокупности мышц. Одни из них, агонисты, производят движения в том или ином суставе; другие, синергисты, сокращаясь сопряженно, фиксируют части тела, служащие опорой для производимого движения; третьи, антагонисты, влияют на ход движения, действуя в противоположном направлении.
Каждая мышца участвует в совокупном действии с определенной силой и вступает в действие в строго определенное время. Порядок (координация), в котором участвует в последовательно развертывающемся движении каждая мышца, регулируется мозговой корой совместно с подкорковыми узлами и мозговым стволом. Ко всем этим образованиям все время поступают сигналы о степени напряжения каждого отдельного мускула и их многочисленных группировок, о положении в каждый данный момент частей тела, о скорости происходящих движений. Эти сигналы передаются с рецепторов скелетно-мышечной системы (проприорецепторов), вестибулярной системы и от органов зрения.
Механизм координации движений
Кроме того, в построении двигательных актов принимает участие мозжечок, внося поправки, необходимые для сохранения равновесия, а также поправки на инерцию движущихся масс. Координация нарушается при отсутствии или недостаточной точности сигналов с перечисленных рецепторов, особенно с проприорецепторов (например, при поражении задних столбов или периферических нервов), а также от вестибулярного аппарата. Поражение мозжечка и связанных с ним через кортико-мосто-мозжечковые пути лобных и височных долей также ведет к координационным расстройствам.
Нарушение координации движений
Двигательная атаксия
Нарушения координации называются атаксией. Она может быть динамической и статической. Динамическая атаксия проявляется в неточности и несоразмерности движений. Если атаксия достигает значительной степени, то она легко обнаруживается при обычных действиях больного: пытаясь застегнуть пуговицу, завязать шнурок, больной производит лишь ряд неловких, не достигающих цели движений; желая напиться, он расплескивает воду из стакана; у таких больных резко меняется походка.
Статическая атаксия
Статическая атаксия проявляется в невозможности сохранять равновесие, особенно в неустойчивых положениях. Для обнаружения статической атаксии больному предлагают уменьшить площадь опоры, сдвинув ноги так, чтобы не только пятки, но и носки обеих ног были сближены. Различают несколько видов атаксии. При атаксии, обусловленной расстройством глубокой чувствительности или поражением вестибулярного аппарата, зрение в значительной мере компенсирует выпавшие импульсы, и потому больной довольно хорошо выполняет координационные пробы под контролем зрения, при закрытых же глазах нарушение их проявляется отчетливо. Больной может стоять со сдвинутыми ногами, не пошатываясь, но, как только закроет глаза, теряет равновесие, шатается и может упасть (симптом Ромберга). Чувство пассивных движений при спинальной атаксии нарушено. В отличие от этого при мозжечковой атаксии больной почти одинаково плохо выполняет координационные пробы как при открытых, так и при закрытых глазах.
Синкинезии
Синкинезиями, или содружественными движениями, называются движения, непроизвольно присоединяющиеся к произвольным движениям, дополняющие их. Так, например, при ходьбе движения ног и туловища дополняются движениями рук, при сжатии кисти в кулак происходит разгибание ее в лучезапястном суставе, при наклоне туловища назад происходит сгибание в коленных и голеностопных суставах. Все это — нормальные дополняющие движения, имеющие физиологическое значение.
Наряду с этим наблюдаются содружественные движения как результат недостаточной концентрации процесса возбуждения, иррадиирующего на корковые области, которые не должны принимать участия в осуществлении данного двигательного акта. Особенно отчетливо они проявляются у детей. Так, например, производя какие-либо действия рукой, ребенок сопровождает их движениями языка, губ. Постепенно излишние движения затормаживаются.
Патологические синкинезии
В патологических случаях могут исчезать нормальные синкинезии (синергии) и появляться патологические, возникающие вследствие нарушения выработанной на практике дифференцировки в моторных актах, осуществляемых мозговой корой. К первой группе расстройств относится исчезновение содружественных движений рук при ходьбе, наблюдаемое при поражении подкорковых узлов. Сюда же относится асинергия, то есть исчезновение содружественных движений при поражении мозжечка.
Виды патологических синкинезий
Различают три группы патологических синкинезий: координационные, имитационные и глобальные.
I. Координационные синкинезии заключаются в том, что движения, которые больной не может выполнить изолированно, выполняются, когда они входят в целостную двигательную синергию, но при этом они уже не могут быть произвольно задержаны.
II. Имитационные синкинезии наблюдаются редко. О них говорят, когда на больной стороне содружественные движения совершенно тождественны движениям здоровой стороны или одна больная конечность повторяет движение другой, например сгибание руки вызывает сгибание ноги. Имитационные синкинезии наблюдаются в тех случаях, когда наряду с пирамидным путем поражаются и другие образования, главным образом экстрапирамидные узлы и зрительный бугор.
III. Глобальные, или спастические, синкинезии наблюдаются при спастических гемиплегиях. У таких больных всякие попытки к движению больными конечностями вызывают обычно сгибательную синергию в руке и разгибательную в ноге, то есть усиливают тот тип контрактуры, который характерен для пирамидной гемиплегии. При попытке произвести изолированное сгибание или разгибание в локтевом суставе сразу наступает общая сгибательная синергия руки: плечо приподнимается и отводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть сгибается, нога разгибается во всех суставах. Значительно реже наблюдаются обратные типы синкинезий, то есть разгибательная в руке и сгибательная в ноге.
Гиперкинетические состояния
Гиперкинезами называются измененные движения, лишенные физиологического значения, возникающие непроизвольно или насильственно. Происхождение их различно, а объединение в общую группу искусственно. К гиперкинезам относятся судороги, атетоз, торсионный спазм, хореический гиперкинез, миоклония, дрожание, тик.
Судороги
Судороги, или непроизвольные сокращения мышц, могут быть двух типов: клонические и тонические.
Клонические судороги представляют собой быстро следующие одно за другим кратковременные сокращения и расслабления мышц, в результате чего охваченная ими часть тела совершает довольно объемистые, более или менее ритмичные движения.
Тонические судороги, наоборот, заключаются в длительном сокращении мышц, и вызванное ими вынужденное напряженное положение часто остается надолго. Таким же длительным равномерным напряжением сократившейся мышцы характеризуются и тетанические судороги. Наступление их вызывается не однократным импульсом, а серией отдельных импульсов. Вследствие того что эти импульсы следуют очень быстро один за другим, мышца не успевает расслабиться.
Тонические и тетанические судороги характерны для возбуждения подкорковых образований, а клонические — для возбуждения коры головного мозга. Возбуждение двигательной области, дающее судорогу, может быть вызвано рефлекторно с периферии. Так, например, раздражение чувствительного нерва (рубец после травмы) нередко ведет к приступам судорог в соответствующей области. Судороги обычно наступают приступообразно, но бывают и постоянными.
Различают локализованные и общие судороги. Иногда, начавшись в одной группе мышц, они распространяются на другие и могут сделаться общими, генерализованными. Для клонических судорог характерно распространение по мышцам в той же последовательности, в которой располагаются соответствующие им области двигательного анализатора в передней центральной извилине, то есть соответственно иррадиации возбуждения по коре. Например, начавшись с лица, судорога переходит на пальцы, кисть, предплечье и дальше на ногу. Такой тип судорог, наступающих обычно в виде припадков, называется очаговой, или джексоновской, эпилепсией. Вследствие двусторонней иннервации верхней лицевой и жевательной мускулатуры при одностороннем раздражении передней центральной извилины наблюдаются судороги в мышцах лба, глаз и жевательных мышцах с обеих сторон.
Насильственные движения
Атетоз, торсионный спазм и хореический гиперкинез представляют собой насильственные движения, в основе которых лежит поражение подкорковых узлов, а именно — полосатого тела. Встречаясь при поражениях различного характера, они составляют основной симптом многих заболеваний. Здесь необходимо подчеркнуть, что в полосатом теле имеется соматотопическое деление, то есть определенные участки его имеют отношение к определенным частям тела. Поэтому поражение, захватывающее лишь часть полосатого тела, может вызвать гиперкинез в ограниченных участках тела, например только в ногах, в одной руке. Для всех этих гиперкинезов характерно то, что они усиливаются под влиянием эмоций и различных внешних и внутренних раздражений; во сне все они прекращаются.
Миоклония
Быстрые подергивания отдельных мышечных групп или даже отдельных мышц называются миоклонией. На секции при этом заболевании часто находили изменения в зубчатом ядре мозжечка, нижних оливах и в центральном пучке покрышки. Миоклонию связывают также с заболеванием полосатого тела.
Фибриллярные и фасцикулярные подергивания
Процессы в передних рогах спинного мозга, раздражая периферический двигательный нейрон, часто приводят к быстрым подергиваниям отдельных мышечных волокон — фибриллярным подергиваниям. При раздражении передних корешков чаще наблюдаются подергивания целых мышечных пучков — фасцикулярные подергивания.
Тремор
Тремором (дрожанием) называют различные по существу, но внешне сходные непроизвольные ритмичные колебания конечностей, головы или даже всего тела, нарушающие как статику, так и плавность целенаправленных движений. Эти колебания происходят или вследствие попеременного сокращения антагонистически действующих мышц, или вследствие попеременного напряжения их тонуса. Дрожание может различаться по ритму (медленное, быстрое), амплитуде (крупное, мелкое) и локализации.
Среди многих форм дрожания можно выделить три следующих основных типа.
I. Тремор при дрожательном параличе и энцефалитическом паркинсонизме особенно часто локализуется в кистях рук и бывает очень своеобразным: вследствие ритмических (5—6 колебаний в секунду) сгибательных движений пальцев при противопоставленном большом пальце создается впечатление, будто больной скатывает шарик или скручивает нитку. Для этого тремора характерно прекращение или ослабление его во время произвольных движений. Зависит он от поражений в области подкоркового миостатического аппарата. Вероятно, близким к этому виду тремора по условиям возникновения является размашистое качание при гепатолентикулярной дегенерации.
II. Интенционный тремор при рассеянном склерозе характеризуется тем, что обнаруживается при произвольных движениях и выражен тем сильнее, чем большая точность требуется для их выполнения, а значит, чем большее участие принимает в них мозжечок. Интенционный тремор является выражением запаздывания поступления мозжечковых импульсов к антагонистам действующей мышцы.
III. Статический тремор наблюдается при ряде заболеваний токсического характера, при гипертиреоидизме, гиперадреналинемии, алкоголизме, утомлении, общей слабости. Для обнаружения тремора больному предлагают вытянуть руки и расставить пальцы. Рано начинает проявляться тремор в почерке. Тремор удобно изучать кимографически.
Тики
Тиком называют быстрые, стереотипно повторяющиеся подергивания определенных групп мышц. Эти подергивания сходны с произвольными целенаправленными движениями. Особенно часты они на лице и напоминают гримасы. Обычно больной производит лишь одно какое-либо движение, иногда же разнообразные подергивания следуют одно за другим без определенной последовательности: больной то несколько раз мигнет, то поднимет и нахмурит брови, подергает носом, губами, прищелкнет языком, произведет жевательные движения. Нередкой формой тика является своеобразное движение головой в стороны и вверх, какое делает человек, желающий освободиться от тесного воротника.
Тики относятся к насильственным движениям. Подобно тому как легкое раздражение кожи, вызывая зуд, неудержимо влечет за собой чесание, хотя от этого можно некоторое время удерживаться, так и легкое раздражение в проприорецепторах вызывает неудержимую потребность произвести мышечное сокращение, хотя и от него можно некоторое время воздерживаться. Иногда тикозные сокращения возникают как движение освобождения от неприятного кожного ощущения (тесный воротник).
Возникновение тика может быть связано с какими-то периферическими раздражениями, но он может возникнуть и психогенно, во время какой-либо напряженной эмоции или в результате подражания. В дальнейшем тикообразное движение фиксируется благодаря развитию очагов застойного возбуждения в определенных пунктах двигательного анализатора. Вот почему склонность к тикам часто сочетается со склонностью к различным навязчивым состояниям — в основе тех и других лежит патологическая инертность нервных процессов.