Geum.ru

Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн (второй пересмотр) рекомендации по лечению

Вид материалаДокументы

Содержание


6. Дополнительные средства в лечении ХСН
6.2. Антитромботические средства в лечении ХСН (Непрямые антикоагулянты)
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

6. Дополнительные средства в лечении ХСН

6.1. Статины


Подтверждения эффективности статинов в лечении больных с ишемической этиологией ХСН получены как во многих ретроспективных анализах контролируемых протоколов, так и в популяционных и когортных (случай–контроль) исследованиях [46, 245, 246, 247–249]. Два крупных проспективных исследования, призванных подтвердить необходимость включения статинов в комплекс терапии больных с ХСН ишемической этиологии, включившие более 12000 пациентов (CORONA, GISSI–HF), пока не закончены [250, 251]. Поэтому формально степень доказанности необходимости применения статинов в комплексном лечении ХСН соответствует степени С. Однако многочисленность и абсолютная однонаправленность имеющихся данных позволяют предполагать способность дополнительного улучшения прогноза больных с ХСН ишемической этиологии при назначении статинов. [46, 245–247].

Результаты ретроспективных анализов, когортных исследований и протоколов по принципу "случай – контроль" демонстрируют, что статины могут как снижать риск развития ХСН [46–48, 246, 247], так и улучшать прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией [248, 249, 252, 253].

Учитывая, что снижение уровня ЛПНП не является единственным механизмом положительного действия статинов у больных ХСН, и большое значение придается плейотропным эффектам этого класса лекарств, которые сопровождаются улучшением функции сердца при ХСН [254–257]. Поэтому обсуждается вопрос о возможности применения этого класса лекарств в лечении ХСН не только ишемической этиологии [248, 249, 252, 258].

Для практического использования рекомендуется применение терапевтических доз препаратов, без стремления достичь максимально переносимых дозировок:
  • аторвастатиина 10–20 мг
  • правастатина 20–40 мг
  • розувастатина 5–10 мг
  • симвастатина 10–40 мг
  • флувастатина 40–80 мг

Названия даны в алфавитном порядке, т. к. на сегодня, не известно имеют ли какие–нибудь представители класса статинов преимущества именно в лечении ХСН

У больных с ХСН IIБ–III стадии, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижаться, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза [259–261]. В этих случаях (при уровне общего ХС менее 3,2 ммоль / л) от применения статинов необходимо воздержаться [245]. Кроме того, в первые три месяца лечения статинами больных ХСН требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей, лечение статинами необходимо прервать. В остальном контроль за безопасностью терапии не отличается от пациентов, не имеющих симптомов ХСН, как изложено в Рекомендациях ВНОК по лечению атеросклероза [50].

6.2. Антитромботические средства в лечении ХСН (Непрямые антикоагулянты)


Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты [262, 263]. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие ХСН из–за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию внутривердечного тромбоза как источника будущих тромбоэмболий [264–267].

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином) по 40 мг / сут в течение 2–3 недель [268, 269]. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина [270, 271], что позволяет считать уровень доказанности по применению этого класса лекарств равным А.

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А):
  • пожилой возраст
  • наличие тромбоэмболий в анамнезе
  • сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения
  • наличие внутрисердечных тромбов
  • резкое снижение ФВ (<35 %) и расширение камер сердца (КДР>6,5 см)
  • наличие в анамнезе операций на сердце

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина (степень доказанности А) [129, 272–274].

Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0–3,0) лечения антикоагулянтами [272, 275, 276]. В исследовании ACTIVEW было показано, что при назначении варфарина (1 таблетка в сутки) без контроля МНО, количество кровотечений не отличается от такового на фоне комбинации аспирина с клопидогрелом. При контроле за МНО и поддерживании его в пределах 2,0–3,0, количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрел).

Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных с ХСН и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.