Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной практике: алгоритм диагноза, индивидуализация вмешательства 14. 01. 04 внутренние болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Клиническая и морфофункциональная характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 290.17kb.
- Клинико-диагностические критерии супрапищеводных синдромов гастроэзофагеальной рефлюксной, 329.02kb.
- Минеральные воды в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с кардиальными, 473.11kb.
- «Учебно-научный медицинский центр», 662.2kb.
- Н. в капралов, И. А. Шоломицкая, Л. В. Тамарчина, *Н., 164.42kb.
- Ставропольская государственная медицинская академия, 400.43kb.
- А. А. Ильченко // Эксперим и клинич гастроэнтерология. 2009. № С. 58-69, 29.11kb.
- Выбор способа восстановления антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера при, 316.97kb.
- Примерная программа наименование дисциплины «Внутренние незаразные болезни» Рекомендуется, 327.47kb.
- Рабочая программа по общей врачебной практике для участковых терапевтов и педиатров, 194.9kb.
1 2
Дизайн диссертации. Открытое сплошное исследование типа «случай-контроль» с третьим уровнем внутренней достоверности (нерандомизированные клинические испытания), пятым уровнем внешней достоверности (описаны критерии отбора пациентов, пациенты охарактеризованы в полном объеме, четко определены критерии оценки результатов, полно описано вмешательство, полученные данные представлены в соответствии с нозологическим диагнозом, психологическим и социальным статусом); активный скрининг. Результаты исследования и их обсуждение Обследовано 167 больных с НФГЭРБ. Возраст пациентов колебался от 18 до 69 лет; в среднем 42,6±2,1 года. Все пациенты с НФГЭРБ предъявляли жалобы на изжогу. Второй по частоте жалобой была отрыжка: соответственно, воздухом у 103 (61,7%) и кислая у 88 (52,7%) пациентов. Боль в эпигастральной области отмечалась у 82 (49,1%), за грудиной - у 17 (10,2%) больных. Отрыжка коррелировала с недостаточностью кардиального сфинктера (r=0,78) и избыточной массой тела (r=0,72), что подчеркивает патогенетическое значение выявленных факторов в формировании заболевания. Продолжительность заболевания колебалась в пределах до 5 лет у 53,3% пациентов; более 5 лет у 46,7% больных. Среди внепищеводных проявлений НФГЭРБ, встречались стоматологические: кариес у 134 (80%) и эрозии внутренней поверхности эмали зубов у 109 (65%) пациентов; реже бронхолегочные - трахеобронхит и бронхоспастический синдром у 22 (13,3%) больных. Кардиальные: аритмия в виде редких желудочковых экстрасистол у 14 (8,3%) и кардиалгия некоронарогенного генеза у 20 (11,7%) больных. Оториноларингологические: фарингит определялся у 17 (10,2%), ларингит у 14 (8,3%) пациентов. Среди сопутствующих заболеваний преобладали хронический гастрит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у 53 (31,7%) чел., синдром раздраженного кишечника у 26 (15,6%), стенокардия напряжения I-II функционального класса у 47 (28,3%) и артериальная гипертензия у 31 (18,6%) больных. «Золотым стандартом» и основным верифицирующим методом патологии пищевода остается эндоскопия с прицельной биопсией из отделов верхнего этажа пищеварительного тракта [Шептулин А.А., 2000]. При необходимости для диагностики недостаточности кардиального сфинктера и скользящей ГПОД ЭГДС дополнялась рентгеноскопическим исследованием (42 чел. – 25,1%). Данные эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о наличии хронического гастрита (96,4%) и дуоденита у подавляющего большинства обследованных больных (83,9%). При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка определялся различной степени активности воспалительный процесс. У 41,7% пациентов, по данным эндоскопического и рентгенологического исследований, верифицировалась недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс у 3,6% больных сочетался с дуоденогастральным рефлюксом. У 72 (43,1%) больных определялась нормохлоргидрия, у 64 (38,3%) - гиперхлоргидрия с сохраненной ощелачивающей функцией антрального отдела желудка. Вместе с тем, наличие гипохлоргидрии у 31 (18,6%) больных с НФГЭРБ дает основание предположить наличие дополнительных патогенетических факторов заболевания: гиперреактивности пищевода и, реже, щелочного рефлюкса, что находит подтверждение в литературных источниках [Nagahama K. et al., 2006; ссылка скрыта. et al., 2009]. Лимфоплазмоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки пищевода диагностировались, более чем в 90% случаев. У 77 (46,1%) больных с НФГЭРБ был выявлен гастрит с поражением желез без атрофии; поверхностный гастрит у 36 (21,6%) и у 54 (32,3%) больных определялся гастрит с поражением желез с умеренной атрофией. У большинства больных была установлена 1-я – у 74 (44,3%) или 2-я – у 81 (48,5%) степени активности хронического гастрита. У 157 (83,3%) больных в слизистой оболочке антрального отдела желудка выявлялись HP. У оставшихся пациентов факторами, вызывавшими развитие хронического гастрита, выступали сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением антродуоденальной моторики. У 126 (75,4%) пациентов обсемененность НР свидетельствует о преобладании I и II степени бактериальной экспансии. НР-ассоциированный гастрит можно считать одним из патогенетических факторов возникновения рефлюкс-эзофагита. Отсутствие ХГГ у 10 (16,7%) больных свидетельствует о возможном участии других этиопатогенетических факторов в возникновении и прогрессировании ГЭРБ. Верификация хронического гастрита у 100% больных с рефлюксными проявлениями дает основание считать его одним из основных факторов в формировании рефлюксной болезни. В связи с этим, возникает предположение об участии в генезе ГЭРБ определенных форм хронического гастрита, основу которых составляют моторно-эвакуаторные нарушения. Количественные показатели клеток пищевода у пациентов с НФГЭРБ, содержащих эндотелин-1 и нейротензин, свидетельствовали о гиперплазии эндотелин-1 – и нейротензинпродуцирующих клеток пищевода. Данные электронной микроскопии апудоцитов, продуцирующих нейротензин и эндотелин-1, определили гиперплазию и гиперфункцию клеточных элементов. Согласно результатам морфометрического анализа, НФГЭРБ во всех возрастных группах характеризовалась увеличением числа клеток антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и нейротензину (р<0,05). Гастрит, ассоциированный с ГЭРБ, характеризовался гиперплазией нейроэндокринных клеток антрального отдела желудка, секретирующих нейротензин и эндотелин-1. Гиперплазия нейротензин-иммунореактивных клеток сопровождалась выраженными моторно-эвакуаторными нарушениями, для которых типична частичная эвакуация содержимого желудка в нижнюю часть пищевода. НФГЭРБ ассоциировалась с гиперплазией клеток пищевода и желудка, продуцирующих эндотелин-1 и нейротензин. Корреляционный анализ выявил прямые связи между болевым синдромом за грудиной, наличием рефлекторных приступов стенокардии и количеством клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1 (r=0,622, 0,665). Определение корреляции между гиперплазией эндотелин-1-продуцирующих клеток и болевым синдромом за грудиной доказывает роль нейроэндокринных нарушений в механизмах формирования коронароспазма на фоне ГЭРБ. Установлена прямая корреляция между проявлением диспепсии – изжогой и морфометрическими показателями клеток желудка, продуцирующих нейротензин (r=0,672) и значениями внутрипищеводного рН и количеством клеток пищевода, секретирующих нейротензин (r= 0,625). У пациентов с НФГЭРБ преобладал гармоничный ТОБ у 110 (65,9%) больных. Из негармоничных ТОБ обнаруживались тревожный у 17 (10,1%), неврастенический у 10 (6%), ипохондрический у 7 (4,2%), дисфорический у 7 (4,2%), эргопатический у 5 (3%), апатический у 3 (1,8%), анозогностический у 3 (1,8%), паранойяльный у 3 (1,8%) и сензитивный у 2(1,2%) больных. Легкие депрессивные расстройства по шкале Цунга констатировались у 60 (35,9%) и субдепрессия у 7 (4,2%) больных. У 63 (37,7%) пациентов диагностировался низкий уровень тревоги, у 23 (13,7%) - средний уровень по шкале Ч. Спилбергера. Все показатели КЖ у пациентов с НФГЭРБ были значительно ниже таковых у практически здоровых лиц. Пациентов с ЭФГЭРБ было 78 чел. Возраст больных колебался от 21 до 71 года; в среднем – 44,5±2,6 лет. Обследованные больные обращались в различные сроки от начала обострения заболевания, в большинстве случаев - на высоте его клинических проявлений, что подтверждалось данными объективного и инструментального обследования. Изжога определялась у 78 (100%) больных. Второй по частоте жалобой при ЭФГЭРБ была отрыжка: воздухом у 51 (65,4%) и кислая отрыжка, регистрируемая у 45 (57,7%) пациентов. Боль в эпигастральной области, связанная с синдромом функциональной диспепсии, определялась у 41 (52,5%) больных. Такое же количество пациентов (52,5%) предъявляло жалобы на слюнотечение, нередко сочетающееся с приступообразным кашлем у 19 (24,4%) больных. Боль за грудиной на фоне приема пищи (одинофагия) отмечали 27 (34,6%) пациентов с ЭФГЭРБ. У 10 (12,8%) пациентов боль за грудиной возникала вне связи с приемом пищи. Продолжительность заболевания колебалась в пределах до 5 лет у 33 (42,3%), более 5 лет у 45 (57,7%) пациентов. В группе пациентов с ЭФГЭРБ, по сравнению с больными с НФГЭРБ, достоверно чаще определялись слюнотечение у 41 (52,5%), кашель у 19 (24,4%) и дисфагия у 12 (15,4%) (р<0,05). ГЭРБ-индуцированной стоматологической патологией мы считали эрозии эмали, выявленные у 63 (80,8%) больных, что соответствует данным литературы [Sheulzel P., 2007]. Как мультифакториальное заболевание кариес выявлен у 72 (92,3%) обследованных. Другие внепищеводные проявления ГЭРБ встречались реже (хронический фарингит у 6 (7,7%), трахеобронхит и бронхоспастический синдром у 12 (15,4%), ларингит у 11 (14,1%), кардиалгия некоронарогенного генеза у 16 (20,5%) и экстрасистолическая аритмия у 8 (10,2%) больных. Хронический гастрит выявлен у всех обследованных. У 17 (21,8%) больных диагностирован синдром раздраженного кишечника, у 23 (29,5%) - стенокардия напряжения I-III функционального класса и у 19 (24,3%) больных - артериальная гипертензия. Эндоскопическая и рентгенологическая картины при эрозивном эзофагите характеризовались наличием недостаточности кардиального сфинктера у 22 (28,2%) больных и ГПОД у 26 (33,3%) пациентов. Хронический гастрит был представлен разными эндоскопическими формами. У 7 (9%) больных ЭФГЭРБ гастрит носил эрозивный характер. При характеристике эндоскопической картины следует отметить, что у 59 (75,6%) пациентов с ЭФГЭРБ регистрировались степени А-В эзофагита, что соответствует легкой и средней степени тяжести течения эрозивного эзофагита. Степень С выявлена у 13 (16,7%) пациентов и характеризовалась распространением эрозивного процесса не только по окружности пищевода, но и вверх, в его грудной отдел. Только у 6 (7,7%) больных с осложненным течением ГЭРБ обнаруживался эзофагит D - степени, когда эрозии занимают более 75% площади окружности пищевода. Следует подчеркнуть, что боль за грудиной коррелировала с объемом эрозивного поражения пищевода (r=0,67). Эрозивный бульбит был обнаружен у 12 (15%) больных с эрозивным эзофагитом. Собственные данные свидетельствуют о том, что ЭФГЭРБ не коррелирует с эрозивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты исследования рН в нижней части пищевода у больных с ЭФГЭРБ свидетельствуют о преобладании гиперхлоргидрии с сохраненной ощелачивающей функцией антрального отдела желудка, по сравнению с пациентами с НФГЭРБ [43 (55,1%) и 64 (38,3%) больных, соответственно]. Вместе с тем, при суммарной оценке кислотообразования нормохлоргидрия и гипохлоргидрия определялись у 35 (44,9%) пациентов. Показатели хромоэндоскопии с конго-рот показывали высокую степень корреляции (r=0,98) с уровнем рН пищевода и желудка. Цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка позволили выявить присутствие НР у 62 (79,5%) пациентов с ЭФГЭРБ. Степень бактериальной агрессии при ЭФГЭРБ строго коррелировала с выраженностью ХГГ. У больных с эрозивным эзофагитом достоверно чаще выявлялась II у 33 (42,3%) и III степень у 22 (28,2%) обсемененности НР слизистой оболочке антрального отдела желудка. Необходимо подчеркнуть, что высокая степень бактериальной экспансии в слизистой оболочке антрального отдела желудка коррелировала со степенью активности хронического гастрита. При менее выраженных степенях обсемененности геликобактерной инфекции отсутствовала прямая связь с активностью хронического гастрита. У 16 (20,5 %) пациентов с ЭФГЭРБ НР ни в пищеводе, ни в желудке не выявлялся. Следовательно, эндоскопически позитивную форму ГЭРБ можно разделить на два варианта - ассоциированную с НР-инфекцией и без нее. Значительное увеличение количества и функциональной активности апудоцитов пищевода и желудка, продуцирующих нейротензин и эндотелин-1, у больных с различными формами ГЭРБ, по сравнению с группами сравнения, дает основание считать их основным патогенетическим фактором заболевания. Статистически более высокая при ЭФГЭРБ, чем при НФГЭРБ концентрация повреждающих факторов (эндотелин-1, нейротензин) определяет трансформацию катарального эзофагита в эрозивный. У больных с ГЭРБ отмечается прямая зависимость между числом клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1, и возникновением эрозий (r=0,818) и количеством клеток, иммунопозитивных к нейротензину, и возникновением эрозий (r=0,846). Полученные результаты позволяют связать (r2=0,669) 66,9% случаев возникновения ЭФГЭРБ с гиперплазией клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1 и гиперплазией клеток, иммунопозитивных к нейротензину (r2=0,715) в 71,5% случаев. Исследование продемонстрировало, что гармонический ТОБ определяется только у 28 (35,9%) пациентов с данной патологией. Из негармоничных ТОБ доминировали – тревожный у 17 (21,8%) и неврастенический у 9 (11,5%). Реже встречались ипохондрический у 5 (6,4%) и эгоцентрический у 5 (6,4%) больных. Остальные ТОБ относились к категории редко встречающихся. Доминирование негармоничных ТОБ над гармоническим связано с высокой встречаемостью у пациентов с ЭФГЭРБ тревожных и депрессивных расстройств. Так, у 33 (42%) больных определялась низкая степень тревожности, а у 18 (23%) - средняя. Наличие легкой – невротической депрессии выявлено у 34 (44%), а маскированной – у 7 (9%) больных. Данные наших исследований показывают, что у пациентов с ЭФГЭРБ гармонический ТОБ встречается достоверно реже, чем у больных с НФГЭРБ. При этом тревожный, ипохондрический, неврастенический, сензитивный и эгоцентрический ТОБ верифицировались достоверно чаще при ЭФГЭРБ, чем при НФГЭРБ. Уровень тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с ЭФГЭРБ был достоверно выше, чем у больных с НФГЭРБ (р<0,05). Все показатели КЖ у пациентов с ЭФГЭРБ демонстрировали более низкие величины, чем у больных с НФГЭРБ и практически здоровыми лицами. Коэффициент корреляции между степенью выраженности тревожных и депрессивных расстройств и индексом КЖ, равный 0,78±0,05, показывал наличие сильной связи между ними. Эпителизация эрозий пищевода у больных ГЭРБ наступала через 19-34 дня, в среднем - 26,82 ± 1,37 дней. При анализе факторов, влияющих на продолжительность заживления эрозий пищевода, у пациентов с эрозивным эзофагитом отмечена положительная корреляция между длительностью эпителизации эрозий пищевода и числом клеток желудка, продуцирующих нейротензин (r = 0,587). Очевидно, гиперпродукция нейротензина в пищеводе при гиперплазии указанных клеток, определяя глубину и выраженность дистрофических изменений эпителия пищевода, ведет к более длительному заживлению эрозивных дефектов. Семейная профилактика и воспитание пациентов (немедикаментозный блок «Школа больного») включала рекомендации по образу жизни и диете. При выборе терапии больных с ГЭРБ, ассоциированной с геликобактерной инфекцией, мы ориентировались на Маастрихтский консенсус III (2005) и Федеральный стандарт. Симптомы, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне антибактериальной и антикислотной терапии, ежедневно оценивали с помощью 5-балльной шкалы Likert [Бордин Д.С. и соавт., 2008], где 1 балл – полное отсутствие симптомов; 2 балла – слабо выраженный симптом (можно не замечать если не думать об этом); 3 балла – умеренный (не удается не замечать, но он не нарушает дневную активность или сон); 4 балла - сильный (нарушает дневную активность или сон); 5 баллов – очень сильный (значительно нарушает или временно делает невозможным дневную активность или сон, требуется отдых). Через 3 дня после начала терапии НФГЭРБ количественное выражение отдельных симптомов по шкале Likert достоверно различалось в группе бедных – малообеспеченных и среднеобеспеченных – богатых. Так, выраженность изжоги, регургитации (отрыжки кислым), отрыжки воздухом и боли в эпигастральной области в группе бедных - малообеспеченных пациентов достоверно превосходило таковые в группе средеобеспеченных – богатых. Соответственно с этим, средний срок исчезновения указанных клинических проявлений достоверно различался в группах пациентов с различным социальным статусом (табл. 1). Таблица 1 Динамика симптомов НФГЭРБ на фоне проведения антисекреторной терапии
Примечание: в числителе представлены данные по бедным и малообеспеченным пациентам с НФГЭРБ, а в знаменателе – среднеобеспеченным и богатым. Знаком «*» показана достоверность различий по отношению к группе бедных больных (Р<0,05). В группах пациентов с ЭФГЭРБ наблюдалась аналогичная НФГЭРБ тенденция. Так, через 3 дня после начала терапии количественное выражение клинических симптомов ЭФГЭРБ по шкале Likert: изжоги, регургитации (отрыжка кислым), отрыжки воздухом, одинофагии, боли в эпигастральной области и дисфагии в группе бедных - малообеспеченных достоверно превосходило таковую в группе средеобеспеченных – богатых. Скорость купирования указанных клинических проявлений в группе среднеобеспеченных – богатых была существенно выше, по сравнению с таковой в группе бедных и малоообеспеченных больных (табл. 2). Таблица 2 Динамика симптомов ЭФГЭРБ на фоне проведения антисекреторной терапии
Примечание: в числителе представлены данные по бедным и малообеспеченным пациентам с НФГЭРБ, а в знаменателе – среднеобеспеченным и богатым. Знаком «*» показана достоверность различий по отношению к группе бедных - малообеспеченных больных (Р<0,05). Таким образом, динамика симптомов рефлюксной болезни у больных с ГЭРБ свидетельствует о существенном влиянии уровня доходов и видов терапии на возникновение и течение отдельных проявлений заболевания. При этом в группе бедных - малообеспеченных лиц определялась более медленная скорость исчезновения клинических проявлений ГЭРБ. Через 4 нед после начала лечения обострения НФГЭРБ у 20 (12,0%) чел и через 8 нед после начала лечения обострения ЭФГЭРБ у 11 (14,1%) чел определялась клиническая симптоматика в виде изжоги и отрыжки кислым. Больные с ГЭРБ были разделены не только по форме заболевания – НФГЭРБ и ЭФГЭРБ, но и по социальному и психологическому статусу. В нашем исследовании высокообеспеченных было 3 больных с НФГЭРБ и 4 - с ЭФГЭРБ. В связи с этим, мы не выделяли пациентов с высоким уровнем доходов в отдельную группу, а сочли возможным присоединить данный контингент больных в группу со средним уровнем дохода. Принимая во внимание слишком большой спектр ТОБ, мы остановились на принципиальных психологических его характеристиках, прогнозирующих высокий или низкий уровень ИК. Это дало возможность включить данный раздел работы в предлагаемую схему математической обработки результатов исследования, основанную на медицине доказательств. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что ИК в значительной мере коррелирует с уровнем социального статуса (r=0,712). Результатом психотерапевтического потенцирования явилось преформирование низкого ИК в высокий у 21 чел. (8,6%). У 54 чел. (22%) – ИК оставался низким после психотерапевтического потенцирования; соответственно, у 38 чел. (15,5%) с НФГЭРБ и 16 чел. (6,5%) с ЭФГЭРБ. Сопоставление групп больных с ГЭРБ по уровню доходов и частотой обсемененности HР продемонстрировал достоверно значимое увеличение числа инфицированных больных с низким материальным статусом (табл. 3). Подобные же данные приводят и другие авторы [ссылка скрыта. et al., 2009]. Таблица 3 Данные обсемененности слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов с ГЭРБ с различным уровнем дохода до и после проведения эрадикационной терапии
Примечание: знаком «*» - показана достоверность различий (Р<0,05) между частотой встречаемостью H. pylori у пациентов с различным уровнем доходов Собственные данные свидетельствуют о том, что при использовании дженериков, антигеликобактерная терапия должна продолжаться на протяжении 14 дней, что связано с недостаточным эффектом семидневной схемы эрадикации HP (менее 80%, рекомендуемых Маастрихтскими соглашениями III). Более эффективное и быстрое купирование изжоги и достижение эффекта эрадикации при использовании «новых» ингибиторов протонной помпы (ИПП) (эзомепразол, рабепразол) подтверждается современными научными исследованиями [ссылка скрыта. et al., 2009]. До начала антигеликобактерной терапии или терапии ИПП при отсутствии геликобактерной инфекции и спустя 7 дней проводили оценку самочувствия по тесту SF-36, с целью определения показателей КЖ (табл. 4). Таблица 4 Показатели КЖ у пациентов ГЭРБ до начала лечения и через 7 дней терапии
Примечание: символом ФА обозначена физическая активность, РФ - роль физичеcкиx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, Б – боль, ОЗ – общее здоровье, ЖС- жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ - роль эмоциональныx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, ПЗ – психическое здоровье. Знаком «*» показаны достоверные различия с аналогичными показателями больных с ЭФГЭРБ и НФГЭРБ до начала терапевтического вмешательства (р<0,05). Знаком «**» показаны достоверные различия с аналогичными показателями больных с ЭФГЭРБ и НФГЭРБ спустя 7 дней от начала терапевтического вмешательства (р<0,05). Уменьшение выраженности клинических проявлений ГЭРБ сопровождалось улучшением КЖ больных. Наиболее выраженная положительная динамика показателей КЖ отмечена по показателям РФ и РЭ. Первый из них отражает влияние физического состояния на ролевое функционирование, то есть выполнение будничной деятельности. РЭ характеризует влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Вместе с тем, следует отметить, что КЖ больных с ЭФГЭРБ была достоверно ниже как перед началом терапии, так и спустя семь дней после ее начала. Через 4 нед после начала лечения у всех пациентов с НФГЭРБ никаких эндоскопических проявлений заболевания не определялось. Через 8 нед после начала лечения у 6 (7,7%) больных с ЭФГЭРБ обнаруживались катаральные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Проведенный анализ функциональной морфологии эндокринных клеток эпителия пищевода у больных с различными формами ГЭРБ свидетельствует об их важной роли в становлении и развитии заболевания (табл. 5). Так, через 8 недель после проведенной терапии у большинства больных отмечалась нормализация эндотелин-1-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке пищевода. Это позволяет высказать мнение об определяющей роли эндотелина-1 в развитии катарального и эрозивного поражения пищевода. Повышение числа данных клеточных элементов в 1,5 раза обусловливает развитие катаральной формы ГЭРБ, а повышение их числа в 2 раза обеспечивает становление ЭФГЭРБ. Таблица 5 Компьютерный анализ микроскопических изображений нейроэндокринных клеток в пищеводе человека при ГЭРБ в периоде обострения и спустя 4 нед при НФГЭРБ и 8 нед при ЭФГЭРБ
Примечание: знаком «*» показана достоверность различий с группой практически здоровых (Р< 0,05); знаком «**» - различия между показателями в периодах обострения и ремиссии (Р< 0,05); знаком «***» - различия между пациентами с НФГЭРБ и ЭФГЭРБ (Р< 0,05). Сохраняющаяся гиперплазия и гиперфункция эндокринных клеток, секретирующих нейротензин, в периоде клинической ремиссии заболевания, является основой рефлюксных проявлений и возникновения условий для рецидива воспалительных изменений в нижней части пищевода. Принимая во внимание тот факт, что нейротензин вызывает моторно-эвакуаторные нарушения, вне зависимости от уровня кислотности и наличия геликобактерной инфекции, становится понятным сохранение условий для рефлюксных проявлений после эрадикации и снижении продукции соляной кислоты под влиянием терапии ИПП. Полученные данные согласуются с исследованиями ряда авторов, доказавших действие нейротензина на моторно-эвакуаторные нарушения верхнего этажа пищеварительного тракта при отсутствии геликобактерной инфекции и нормальной продукции соляной кислоты [ссылка скрыта. et al., 2001]. По-видимому, постулируемая идеология терапии ГЭРБ «через всю жизнь» связана со стойкостью функционирования эндокринной системы пищевода и желудка у данной категории больных, что диктует необходимость длительной терапии пациентов, страдающих изжогой. В связи с этим, в основу профилактики ГЭРБ положена терапия «по требованию» [ссылка скрыта. et al.,2009]. Данные наших исследований свидетельствуют о важной роли социальных факторов в становлении, течении и прогнозе ГЭРБ. Частота встречаемости ХГГ тесно коррелирует с социальным статусом и уровнем материального дохода. НФГЭРБ чаще встречается у рабочих, а ЭФГЭРБ – у служащих и лиц с высокой интенсивностью труда. Частота и степень бактериальной экспансии зависят от материального достатка: чем он выше, тем меньше частота встречаемости HP-ассоциированного гастрита. Несмотря на высокую частоту регистрации ХГГ у больных с ГЭРБ, он не является безусловным фактором рефлюксных проявлений в пищеводе. На основании изложенного, представляется важным выделять ГЭРБ, ассоциированную и не ассоциированную с ХГГ. Эрадикация HP значительно уменьшает рефлюксные проявления, но полностью их не купирует. Использование дженериков у «бедных» пациентов не позволяет достичь процента эрадикации, превышающего порога 80% после 7 дней терапии, что диктует необходимость рекомендовать применение 14-дневного курса эрадикационной терапии. В противоположность сказанному, применение брендовских препаратов дает результаты, достигающие 94,7%. Сохраняющаяся гиперплазия и гиперфункция эндокринных клеток пищевода в периоде ремиссии ГЭРБ создает условия для последующего рецидива с развитием катаральных и эрозивных поражений пищевода. Экономическую оценку эффективности медикаментозной терапии проводили по критериям «затраты-эффективность», позволяющим сравнить уровень финансовых расходов разных вариантов медикаментозного лечения. Типовым сочетанием препаратов считали: ИПП + кларитромицин + амоксициллин. Выбраны два варианта указанного сочетания: менее и более дорогой. В аптечной сети, на период исследования, розничная цена одной упаковки (30 таблеток) омеза (омепразола 20 мг) в среднем составила - 161,1 руб; одной упаковки (14 капсул) кларитромицина-верте 250 мг - 146 руб; одной упаковки (16 капсул) амоксициллина 500 мг - 112 руб (менее дорогое сочетание); одной упаковки (14 таблеток) нексиума (эзомепразола 20 мг) - 740,5 руб; одной упаковки (14 таблеток) клацида 500 мг - 817,6 руб; одной упаковки (20 таблеток) флемоксина солютаба 500 мг - 228 руб (более дорогое сочетание). Стоимость данных препаратов изучена по 9 аптекам города. При этом одна таблетка (капсула) стоила: омеза (омепразола) - 5,37 руб, нексиума (эзомепразола) - 52,9 руб; кларитромицина-верте - 10,4 руб, клацида - 58,4 руб; амоксициллина 7 руб, флемоксин солютаба - 11,4 руб. На курс лечения - 4 нед (28 дней) больным требовалось по 35 таблеток (капсул) препаратов группы ИПП; курс лечения кларитромицином – верте 250 мг – неделя, требовалось 28 капсул; клацидом 500 мг – неделя, требовалось 14 таблеток; амоксициллином 500 мг - неделя, требовалось 28 капсул; флемоксином солютабом 500 мг – неделя, требовалось 28 таблеток. Цена курсового лечения составила: омезом (омепразолом) - 187,9 руб; нексиумом (эзомепразолом) - 1851,1 руб; кларитромицином – верте (кларитромицином) - 291,2 руб, клацидом (кларитромицином) - 817,6 руб, амоксициллином - 196 руб, флемоксином – солютабом - 319,2 руб. Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с ГЭРБ с учетом купирования клинической симптоматики: Дана сравнительная оценка эффективности лечения в двух группах пациентов с НФГЭРБ (с HР-инфекцией), с приемлемым complience, получавших более дорогие препараты (среднеобеспеченные - богатые - 75 чел.), группы ИПП – нексиум (эзомепразол), группы антибиотиков – клацид, флемоксин солютаб (вариант «а») и получавших более дешевые препараты (бедные - малообеспеченные – 32 чел.) группы ИПП – омез (омепразол), группы антибиотиков – кларитромицин-верте, амоксициллин (вариант «б»). Через 4 нед. при использовании вариантов лечения «а» и «б» ремиссия заболевания определялась в 100% случаев. СЕАа = (1851,5+817,6+ 319,2) / 100% = 2988,3 руб. СЕАб = (187,9+291,2+196) / 100% = 675,1 руб. В когорте пациентов с ЭФГЭРБ (с HР - инфекцией), с приемлемым complience, по имущественным критериям к категории малообеспеченных отнесены 20 чел, к среднеобеспеченным – 31 чел. Больным с ЭФГЭРБ назначали ИПП в течение 8 нед.; требовалось 63 таблетки. Цена курсового лечения ИПП составила: омезом (омепразол) 338,3 руб; нексиумом (эзомепразол) 3332,7 руб. Через 8 нед при использовании схем лечения «а» и «б» ремиссия заболевания достигалась в 100% случаев. СЕАа = (3332,7+817,6+ 319,2) / 100% = 4469,5 руб. СЕАб = (338,3+291,2+196) / 100% = 825,5 руб. Варианты лечения пациентов с ГЭРБ «а» с использованием оригинальных и «б» с использованием дженерических препаратов показали себя одинаково эффективно в достижении клинической ремиссии. При этом вариант лечения «а» с применением оригинальных препаратов оказался достоверно дороже терапии варианта «б» (Р<0,01). Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с ГЭРБ с учетом % эрадикации после проведения 7- дневной антигеликобактерной терапии Для эрадикационной терапии больных с ГЭРБ требовалось по 14 таблеток омеза (омепразола) и нексиума (эзомепразола), кларитромицина-верте 250 мг – 28 капсул, клацида 500 мг – 14 таблеток, амоксициллина 500 мг – 28 капсул и флемоксина солютаба – 28 таблеток. Стоимость курса лечения составило: омезом – 75,2 руб, нексиумом – 740,6 руб, кларитромицином-верте 250 мг – 291,2 руб, клацидом 500 мг – 817,6 руб, амоксициллином 500 мг – 196 руб, флемоксином солютабом – 319,2 руб. У пациентов с НФГЭРБ при использовании варианта «а» 7-дневной схемы эрадикации элиминация HP достигалась в 94,7 % случаев, при назначении варианта «б» в 77,3 % случаев: СЕАа = (740,6+817,6+ 319,2) /94,7% = 1982,4 руб. СЕАб = (75,2+291,2+ 196) / 77,3 % = 727,5 руб. У пациентов с ЭФГЭРБ при использовании варианта «а» 7-дневной схемы эрадикации элиминация HP достигалась в 91,9 % случаев, при назначении варианта «б» в 80 % случаев: СЕАа = (740,6+817,6+ 319,2) /91,9% = 2042,9 руб. СЕАб = (75,2+291,2+ 196) /80% = 703 руб. Схемы лечения «а» пациентов с ГЭРБ с использованием оригинальных препаратов показали себя достоверно эффективнее (р<0,01) (94,7% у НФГЭРБ, 91,9% у ЭФГЭРБ), чем при использовании схемы «б» с назначением дженерических форм (77,3% у НФГЭРБ, 80% у ЭФГЭРБ). При этом вариант лечения «а» с применением оригинальных препаратов оказался достоверно дороже терапии варианта «б» (р<0,01). Приводим результаты оценки данных эффективности лечения пациентов с разным complience через 4 нед для НФГЭРБ и 8 нед для ЭФГЭРБ: критерием положительного результата лечения являлась полная клиническая и эндоскопическая ремиссия ГЭРБ (отсутствие клинических симптомов и восстановление нормальной эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода). Критерием неудовлетворительного исхода лечения считалось сохранение или рецидив клинических симптомов и/или обнаружение эндоскопических проявлений ГЭРБ, соответственно, к 4 – 8 нед., в зависимости от формы заболевания. В когорте больных с НФГЭРБ: · В группе опыта (приемлемый complience) (129 чел.) – ожидаемый положительный результат 126 чел. (97,7%) успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения – 3 чел. (2,3%). · В группе контроля (низкий complience) (38 чел.) ожидаемый положительный результат 21 чел. (55,3%) – успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения – 17 чел. (44,7%). ЧИЛ=3/129=0,018=2,3% ЧИК=17/38=0,447=44,7% САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,023-0,447/=0,424=42,4% СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,424/0,447=0,949=94,9% ЧБНЛ = 1/0,424=2,36≈2,4 ОШ = (3/126)/(17/21)= 0,024/0,81=0,03 Значение ЧБНЛ, равное 2,4 показывает возможность предотвращения одного неудачного случая при применении полной программы лечения, в группе опыта, у каждого второго-третьего пациента. Вмешательство может быть признано удовлетворительным. В когорте больных с ЭФГЭРБ: · В группе опыта (приемлемый complience) (62 чел.) – ожидаемый положительный результат 58 чел. (93,5%) успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения – 4 чел. (6,5%). · В группе контроля (низкий complience) (16 чел.) ожидаемый положительный результат 9 чел. (56,3%) – успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения – 7 чел. (43,7%). ЧИЛ=4/62=0,065=6,5% ЧИК=7/16=0,4375=43,7% САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,065-0,4375/=0,3725=37,25% СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,3725/0,4375=0,8514=85,14% ЧБНЛ = 1/0,3725=2,68≈2,7 ОШ = (4/58)/(7/9)=0,069/0,77=0,09 Таким образом, программа лечения, проведенная в группе опыта (пациенты с приемлемым complience), обладает достоверно большей эффективностью, по сравнению с таковой в группе контроля (у пациентов с низким complience), что подтверждается СОР (85,14%) и ОШ (0,09). Значение ЧБНЛ, равное 2,7 показывает возможность предотвращения одного неудачного случая при применении полной программы лечения, в группе опыта, у каждого второго-третьего больного. Следовательно, эффективность вмешательства может быть признано, удовлетворительным. На основании полученных данных нами разработан алгоритм диагностики, прогноза и ведения пациентов с ГЭРБ (схема 1):  - пациент полностью курируется врачом общей практики - пациент направляется к гастроэнтерологу - пациент направляется к онкологу Схема 1. Алгоритм диагностики, прогноза и ведения пациентов с ГЭРБ Клинические рекомендации (guidelines) для врачей общей практики: пациент с проблемой здоровья «изжога» Возможности ВОП: сбор жалоб, анамнеза, физикальный статус, назначение скрининговых методов диагностики ГЭРБ (ЭГДС, хромоэндоскопия, трансэндоскопическая рН-метрия). При подозрении на эндоскопически негативную форму ГЭРБ – метод скрининга второго уровня (двухчасовая трансэндоскопическая рН-метрия). Пациент с изжогой: • редкие причины: рак пищевода, рак желудка, ахалазия кардии, кандидозный эзофагит, ЯБЖ; • частые причины: ГЭРБ, функциональная изжога, ЯБДК При неосложненном, поддающимся лечению ИПП течении ГЭРБ, функциональной изжоге, неосложненном течение ЯБДК, ЯБЖ, лечение осуществляет ВОП. Индивидуализация диагноза по физикальным параметрам (форма, стадия, течение болезни, фоновая и сопутствующая патология), психологическому статусу (оценка ИК), социальному статусу (уровень доходов – низкий, средний, высокий). Пациенты с некорригируемым низким ИК получают базовую лекарственную терапию ГЭРБ. Больные с высоким ИК и корригируемым до высокого ИК, наряду с базовой лекарственной терапии заболевания, участвуют в программе семейного воспитания и семейной профилактики. Программы вмешательства при ГЭРБ Семейное воспитание: выработка у пациента и его семьи потребности в здоровом образе жизни; экология тела и души; создание хорошего психогигиенического статуса в семье, коррекция межличностных отношений. Семейная профилактика: информация пациенту и его семье о заболевании. Советы пациенту и его семье: адекватный возможностям образ жизни, режим дня, труда и отдыха; диета в соответствии с характером болезни и социальным статусом; санаторно-курортное лечение в соответствии с характером болезни и социальным статусом; адекватное профессиональное ориентирование. Программы лечения. Терапия ИПП: 4 недели при НФГЭГБ и 8 недель при ЭФГЭРБ. Эрадикационная терапия H. pylori, согласно Маастрихтскому соглашению III. Стоимостные характеристики вмешательства При НФГЭРБ для бедных и малообеспеченных: (омез по 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин-верте по 1000 мг в сутки + амоксициллин по 2000мг в сутки в течение 7 дней) + омез по 20 мг в сутки в течение 21 дня. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию». При ЭФГЭРБ для бедных и малообеспеченных: (омез по 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин-верте - 1000 мг в сутки + амоксициллин по 2000мг в сутки в течение 7 дней) + омез по 20 мг в сутки в течение 49 дней. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию». При НФГЭРБ для среднеобеспеченных и богатых: (нексиум 20 мг в 2 раза в сутки + клацид – 1000 мг в сутки + флемоксин солютаб 2000 мг в сутки в течение 7 дней) + нексиум по 20 мг в течение 21 дня. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию». При ЭФГЭРБ для среднеобеспеченных и богатых: (нексиум 20 мг 2 раза в сутки + клацид – 1000 мг в сутки + флемоксин солютаб 2000 мг в сутки в течение 7 дней) + нексиум по 20 мг в течение 49 дней. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию». При часто рецидивирующем, резистентном течение ГЭРБ, подозрении на кандидозный эзофагит, пищевод Барретта, ахалазию кардии, рак пищевода, рак желудка осуществляется направление пациентов к профильным специалистам для назначения методов скрининга 3 уровня (морфологическое, иммуногистохимические, рентгенологические) и последующего их лечения. При резистентном к лечению ИПП, часто рецидивирующим, осложненном течении ГЭРБ (язва пищевода, пищевод Барретта, стриктура пищевода), установленном диагнозе кандидозного эзофагита, ахалазии кардии – тактику лечения определяет гастроэнтеролог. При раке пищевода и желудка – тактику углубленного обследования и лечения пациентов определяет онколог. ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Использование в поликлинике хромоэзофагогастроскопии с конго-рот, и метиленовым синим дает возможность минимизировать расходы на диагностику, прогнозирование течения и выбор тактики ведения больного с ГЭРБ в условиях первичного звена. 2. Выделение в практике здравоохранения двух форм гастрита, ассоциированного и неассоциированного с ГЭРБ, основанное на исследовании функциональной морфологии эндокринных клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка обеспечивает практическому здравоохранению возможность доклинической диагностики рефлюксных проявлений. 3. При выборе тактики проведения антибактериальной терапии у больных с ГЭРБ, ассоциированной с ХГГ, необходимо учитывать ее основу. При использовании брендовских препаратов ее продолжительность может составлять 7 дней. Применение дженериков диктует необходимость пролонгации эрадикационной терапии до двух недель. 4. Сохраняющаяся в периоде ремиссии ГЭРБ гиперплазия эндокринных клеток, продуцирующих нейротензин, создает условия для последующего рецидива рефлюкс-эзофагита, что требует проведения длительной, по-существу, пожизненной терапии «по требованию». С писок работ, опубликованных по теме диссертации
10. Осадчук М.М. Рефрактерная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинико-эндоскопические, функциональные и иммуноморфологические аспекты возникновения и течения заболевания // (соавт.: Осадчук М.А.). Тезисы докладов Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №34, Материалы 15-й Российской Гастроэнтерологической Недели. – Москва. - 2009, 12-14 октября. – С. 12. 11. Осадчук М.М. Клинический алгоритм по диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на этапе первичного звена здравоохранения. // Вестник семейной медицины. – 2009. - №1. - С.4-8. Рационализаторское предложение «Метод ведения пациентов призывного возраста с проблемой здоровья «изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия» в общей врачебной практике». Рационализаторское предложение № 827, утвержденное Самарским военно-медицинским институтом 14 марта 2007 года. ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯБ- боль ВОП – врач общей практики ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖС – жизнеспособность ИБС – ишемическая болезнь сердца ИК – индекс кооперации ИПП – ингибитор протонной помпы КЖ – качество жизни НФГЭРБ – неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ОВП - общая врачебная практика ОЗ – общее здоровье ПЗ – психическое здоровье ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПЦР – полимеразная цепная реакция РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности СА – социальная активность ТОБ – тип отношения к болезни ФА – физическая активность ХГГ – хронический геликобактерный гастрит ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиграфия ЭФГЭРБ – эрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни End-1 – эндотелин-1 продуцирующие клетки HP – Helicobacter pylori N - эндокринные клетки, продуцирующие нейротензин | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||