Geum.ru

Оао ск “росно” от 25. 03. 2010 №19/Q

Вид материалаДокументы

Содержание


В оао ск «росно»
2. Общие сведения о лице, риск ответственности которого планируется застраховать (Застрахованное лицо)
3. Сведения о профессиональной деятельности лица, риск ответственности которого планируется застраховать
4. Сведения о предъявленных исках и/или претензиях о возмещении вреда, причиненного вследствие осуществления медицинской деятель
5. Сведения о ранее заключенных договорах страхования профессиональной ответственности медицинских работников
6. Условия, на которых вы хотите заключить договор страхования
7. Дополнительные сведения
8. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению
Подобный материал:

Приложение № 3 к распоряжению

Первого Заместителя Генерального директора –

Исполнительного директора

ОАО СК “РОСНО” от 25.03.2010 № 19/Q

Утверждено распоряжением

Первого Заместителя Генерального директора –

Исполнительного директора

ОАО СК “РОСНО” от 25.03.2010 № 19/Q



Для физических лиц:


В ОАО СК «РОСНО»

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)
Для юридических лиц:


В ОАО СК «РОСНО»

от _____________________________________

(наименование организации)

в лице _________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________



З А Я В Л Е Н И Е

о страховании профессиональной ответственности медицинских работников



Прошу ОАО СК ‘‘РОСНО’’ застраховать риск профессиональной ответственности за причинение вреда жизни и здоровью физических лиц (пациентов) на условиях, содержащихся в Правилах страхования профессиональной ответственности медицинских работников за причинение вреда другим лицам, утвержденных приказом ОАО «РОСНО» от 24.02.98 №2 с изменениями и дополнениями от 29.07.03 №268.

1. Сведения о Заявителе (Страхователе):

1.1. Для физических лиц:

Паспортные данные

Серия



№



Выдан:




кем:



когда:



Место регистрации:_______________________________________________________________

Адрес фактического проживания:___________________________________________________


Дата рождения Страхователя ____________________

Контактный телефон __________________


1.2. Для юридических лиц:

Наименование____________________________________________________________________

Краткое наименование: ____________________________________________________________


Юридический адрес:_______________________________________________________________

Адрес фактического местонахождения:_______________________________________________

1.3.__________________

(телефон)
__________________________

(факс)
___________________

(e-mail)

ИНН:






























ОКПО:
























ОКОНХ:


















КПП:










































1.4. Банковские реквизиты:
р/с:


































































Банк:









К/с:




























































БИК:

































1.5. ФИО контактного лица: ________________________________________________________

Пол контактного лица: М Ж

Дата рождения контактного лица: ___________________________________________________

Адрес доставки корреспонденции: __________________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: _________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________________________________________

2. Общие сведения о лице, риск ответственности которого планируется застраховать (Застрахованное лицо):




2.1. Для физических лиц:




Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________




Паспортные данные:
Серия



№



выдан:










Кем:



когда:







Место регистрации:_______________________________________________________________

Адрес фактического проживания:___________________________________________________




2.2. Для юридических лиц:




Наименование ___________________________________________________________________

Юридический адрес:______________________________________________________________

Адрес фактического местонахождения:______________________________________________




2.3. ________________________

(телефон)
__________________________ (факс)
_________________________

(e-mail)
















ИНН:






























ОКПО:
























ОКОНХ:



























2.4. Банковские реквизиты:
р/с:








































































Банк:












К/с:




























































БИК:







































2.5. Лицензия на право осуществления медицинской деятельности:

№ ______________, дата получения ____________________, срок действия _____________

Вид деятельности, указанный в лицензии: _________________________________________

________________________________________________________________________________




2.6. Стаж работы в области оказания медицинских услуг:_______________________________





3. Сведения о профессиональной деятельности лица, риск ответственности которого планируется застраховать:




3.1. Специализация мед. учреждения (для юридических лиц):




взрослый детский




Стационар
  




Поликлиника
  




Скорая мед. помощь





Иное (указать):






______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





3.2. Направление оказываемых медицинских услуг:




Многопрофильное





Специализированное





Укажите профиль оказываемых услуг (при необходимости уточните в графе «иное»)




Хирургия





Стоматология





Гинекология





Иное (указать):





_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





3.3. Годовой оборот (тыс. руб.):

за прошлый год _____________________________________________________________________

предполагаемый на период страхования ________________________________________________


3.4. Общее количество работников _______________________________________________, из них:

врачей общей практики ________________________,

врачей- специалистов __________________________,

средних медицинских работников _______________,

младших медицинских работников ______________.






3.5. Количество амбулаторных больных за год ___________________________________________





3.6. Количество обслуженных клиентов:

за прошлый год: общее количество __________, в том числе иностранных граждан ____________;

предполагаемое на период страхования: общее количество _______________________________,

в том числе, иностранных граждан ________________.





3.7. Количество койко-мест (при наличии): ______________________________________________





3.8. Увольняли ли Вы кого-либо из служащих, или собираетесь уволить за небрежные действия, ошибки, упущения, нечестность преднамеренные действия: Да  Нет




3.9. Оговаривается ли Вами в договорах с клиентами Ваша ответственность: Да  Нет




Если «да», укажите подробности: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________




4. Сведения о предъявленных исках и/или претензиях о возмещении вреда, причиненного вследствие осуществления медицинской деятельности (указываются сведения за последние 5 лет):

4.1. Предъявлялись ли Вам иски и/или претензии о возмещении вреда, причиненного в процессе осуществления Вами (Вашими сотрудниками) профессиональной деятельности:

Да  Нет

Если «да», укажите:

Кем____________________________________________________________________________

Когда __________________________________________________________________________

Размер претензии ________________________________________________________________

Сумма выплаченного возмещения __________________________________________________




4.2. Известны ли Вам/Вашей организации обстоятельства или происшествия, которые могут послужить основанием для предъявления претензии?
 Да

 Нет




Если «да», укажите какие _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________





5. Сведения о ранее заключенных договорах страхования профессиональной ответственности медицинских работников:

5.1. Были ли Вы ранее застрахованы:  Да  Нет

Если «да», сообщите подробности:




Страховщик
Период действия договора
Страховая сумма




























Если Вы были ранее застрахованы в ОАО СК «РОСНО», укажите номер предыдущего/пролонгируемого договора страхования: __________________________________________.




5.2. Имели ли место страховые случаи по ранее заключенным договорам страхования:

 Да  Нет

Если «да», укажите причины наступления страховых случаев и размеры полученного страхового возмещения:________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




6. Условия, на которых вы хотите заключить договор страхования:


6.1. Срок страхования: ______________________ ______________________

(начало) (окончание)

6.2. Страховая сумма: ____________________________________________________________

(цифрами и прописью)

6.3. Лимит ответственности: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

6.4. Включение в страховое покрытие возмещение морального вреда: Да Нет

6.5. Установление расширенного срока для предъявления претензий:  Да  Нет

Если «Да», укажите после окончания срока действия договора страхования, в течение которого Страховщик рассматривает претензии по страховым случаям, произошедшим в период срока действия договора страхования период ________ лет.




7. Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




8. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению:




Список медицинских работников Страхователя (Застрахованного лица)_______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» (далее - Закон),  подтверждаю свое согласие на обработку (включая все действия, перечисленные в ст.3 Закона) своих персональных данных и персональных данных Лиц, ответственность которых застрахована, указанных в заявлении на страхование/договоре (полисе) страхования и иных документах, представленных при заключении договора (полиса) страхования, в целях надлежащего исполнения договора страхования, организации оказания услуг, включения персональных данных в информационную систему персональных данных (клиентскую базу данных группы компаний РОСНО) для информирования о новинках страховых продуктов, участия в маркетинговых, рекламных акциях и исследованиях, а также для осуществления информационного сопровождения исполнения договора страхования, в том числе посредством направления уведомлений с применением смс-сообщений, посредством электронной почты и иными доступными способами. Передача персональных данных Лиц, ответственность которых застрахована, происходит с их письменного согласия. Настоящее согласие действительно в течение срока действия договора (полиса) страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания действия договора (полиса) страхования. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в адрес Страховщика.

Условия страхования, изложенные в Правилах страхования профессиональной ответственности медицинских работников за причинение вреда другим лицам РОСНО, мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, являются полными и соответствуют действительности.

О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.




________________________________

(подпись Заявителя)
_________________________________

( Ф. И. О. и должность Заявителя)




М.П.






“_____”______________________200___г.