Диплом, серия № дата выдачи

Вид материала

Диплом

Подобный материал:

• Мэрия г. Череповца Муниципальное дошкольное образовательное учреждение, 1052.19kb.
• Догово р о реализации туристского продукта, 315.05kb.
• Состоящие в зарегистрированном браке, 51.84kb.
• Реализуемые образовательные программы Серия, № Дата выдачи Срок окончания действия, 318.76kb.
• Реализуемые образовательные программы Серия, № лицензии Дата выдачи Срок окончания, 659.07kb.
• Годовой отчет открытого акционерного общества «Центральное конструкторское бюро специальных, 233.77kb.
• Годовой отчет Открытого акционерного общества «свердловскоблгаз», 635.62kb.
• Прошу выдать кредитный отчёт по моей кредитной истории. Вкачестве способа получения, 17.27kb.
• Сведения биографического характера, 20.78kb.
• Список отечественных реферируемых журналов, 49.66kb.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

Факультет послевузовского профессионального образования врачей (ФППОВ)

Карточка слушателя

1. Кафедра организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики
   
2. Цикл «Использование результатов фармакоэкономических исследований в современном фармацевтическом маркетинге»
   
3. СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ЦИКЛА __14.03.11 - 29.03.11___-
   
4. ф.и.о. ______________________________________________________________________________
   
5. гОД РОЖДЕНИЯ_____________________________________________________________________
   
6. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ______________________________________________________________
   

______________________________________________________________________________________

( №, серия, кем и когда выдан)

7. АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ ________________________________________________________
   
8. оКОНЧИЛ(А) В _______ГОДУ___________________________________________________________
   

(НАИМЕНОВАНИЕ ВУЗА И ФАКУЛЬТЕТА)

______________________________________________________________________________________

9. СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ПО ДИПЛОМУ_______________________________________________________
   
10. ДИПЛОМ, СЕРИЯ________№_____________ДАТА ВЫДАЧИ_____________________________
    
11. Ученая степень_______________________________________________________________
    
12. НЕПРЕРЫВНЫЙ стаж работы ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ_______________________________
    

______________________________________________________________________________________

13. Место работы (название учреждения, министерства или ведомства по ПОДЧИНЕННОСТИ, СТРУКТУРНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ; АДРЕС, ТЕЛЕФОН, АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ)_______________________________________________________________
    

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

14. ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА(АДРЕС, иНДЕКС, тЕЛЕФОН)______________________
    

_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15. ОКОНЧИЛ(А) ИНТЕРНАТУРУ (ДА, НЕТ) В _______Г., по специальности______________
    

______________________________________________________________________________________
КЛИН.ОРДИНАТУРУ (ДА, НЕТ) В ________ Г, по специальности__________________________

______________________________________________________________________________________

16. ОКОНЧИЛ(А) АСПИРАНТУРУ (ДА, НЕТ) ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ _________________________
    

___________________________В__________ГОДУ, МЕСТО ОБУЧЕНИЯ _________________________

17. РАНЕЕ ПРОШЕЛ(ЛА) ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ: УКАЗАТЬ НАЗВАНИЕ ЦИКЛА, ЕГО ЦЕЛЕВОЕ НАЗНАЧЕНИЕ (СЕРТИФИКАЦИОННЫЙ, профессиональная переподготовка,тематическое УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ), ГОД, МЕСТО ПРОХОЖДЕНИЯ______________________________________________________________________
    

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________

18. уКАЗАТЬ № СВИДЕТЕЛЬСТВА, № СЕРТИФИКАТА СПЕЦИАЛИСТА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ
    

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

19. Квалификационная категория______________год присвоения______________по специальности____________________________________________________________________
    

дата прибытия на обучение «____»______2011г. Личная подпись_______________

Приказ о зачислении №_______ от ______________

Подпись инспектора деканата_______________(Ф.И.О.)

Подпись куратора цикла _______________ (Ф.И.О.)