Об этом же свидетельствуют и проведенные морфологические исследования. Было выделено более 35 различных факторов риска для ИБС, к важнейшим из которых относятся нарушения липидного обмена, курение, гипертензия. По материалам Национального кооперированного исследования в США (10-летнее наблюдение 7 тыс. мужчин среднего возраста без признаков ИБС в начале исследования), опасность фатального исхода ИБС была выше у лиц, имевших следующие факторы риска: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение. При сочетании 2 из этих факторов опасность увеличивалась более чем в 3 раза, а при сочетании всех 3 факторов - более чем в 6 раз. Необходимо подчеркнуть, что курение действует как независимый фактор, так как даже после стандартизации показателей содержания холестерина в сыворотке крови, артериального давления, двигательной активности и ожирения действие курения продолжало сказываться. Однако это действие усиливается в сочетании с другими факторами риска. Так, M. Hiermann и соавт. (1981) приводят данные о том, что число случаев инфаркта миокарда и внезапной смерти в Осло (Норвегия) было на 47% меньше в группе лиц, соблюдавших диету и воздерживающихся от курения, чем в контрольной группе. Разработанная этими учеными статистическая модель показала, что на уменьшение числа случаев ИБС повлияли на 60% снижение уровня холестерина в сыворотке крови и на 25% ограничение курения. В.И. Метелица (1972) на материале обследования в одном из районов Москвы установил, что у мужчин в возрасте 50-59 лет ИБС встречалась в 18,8% случаев, а среди факторов риска наиболее значимым оказалось курение - 74% курящих или куривших в прошлом. Считается, что риск заболеть ИБС у курильщиков в 1,2-2 раза выше, чем у некурящих, причем это относится как к мужчинам, так и к женщинам. Относительный риск возрастает в зависимости от числа выкуриваемых сигарет, глубины вдыхания табачного дыма и возраста начала курения. Так, обширный атеросклероз коронарных сосудов встречался у курящих 40 сигарет и более в день в 4,4 раза чаще, чем у некурящих. По данным 5 проспективных эпидемиологических исследований Объединенного Национального проекта (США) (возраст обследуемых 40-64 года), риск развития ИБС у куривших не менее 1 пачки сигарет в день был в 2,5 раза выше, чем у некурящих, а приступы обострения ИБС у курящих наблюдались в 3,2 раза чаще. H. Glдtzel (1976), L. Werkц (1976) и другие среди этих трех факторов наибольшее значение придают артериальной гипертонии и курению, а W. Yamori и соавт. (1980) считают, что при курении фактором риска является повышение гематокрита. Согласно данным Стокгольмского проспективного исследования, включавшего мужчин и женщин в возрасте от 20 до 70 лет - всего 6464 человека, наиболее важным фактором риска ИБС оказалось высокое АД, затем курение и нарушение обмена липидов. Изучение на материале страховой компании в Нью-Йорке в течение 3 лет 110 тыс. мужчин и женщин, проведенное S. Shapiro и соавт. (1969), показало значительно большую частоту стенокардии у мужчин - систематических курильщиков сигарет; среди женщин тенденция была также определенной, хотя и менее выраженной. Как указывают H. Jenzer и соавт. (1983) в обзоре, посвященном влиянию курения сигарет на коронарные поражения сердца, связанный с курением риск поражения коронарных сосудов значительно возрастает с увеличением интенсивности курения. M. Romanski и соавт. (1980) наблюдали в Польше начиная с 1932 г. постоянное увеличение числа больных ИБС (в 3 раза за период с 1933 по 1954 г. и параллельное увеличение числа выкуриваемых сигарет на человека с 672 в 1933 г. до 2346 в 1973 г.) и отметили причинную связь между указанными фактами. Эти авторы установили, что табачный дым вызывает 3 типа аллергических реакций у многих курильщиков, страдающих ИБС. Они также полагают, что у курильщиков возникают иммунные комплексы преципитинов и табачных антигенов, вызывающие патологические изменения в коронарных артериях, ведущие к их закупорке
В работах, посвященных эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, W. Kannel (1981) указывает, что при выкуривании в день 20 сигарет в 5, 6, 7 десятилетиях жизни частота коронарной патологии составляет соответственно 11,9, 18,3 и 19 случаев на 1000 населения. Соответствующие показатели для некурящих - 3,6, 5,7 и 15,3. R. Rosenman и соавт. (1976) уточнили роль и значение дозировок в формировании относительного риска для 5-го и 6-го десятилетий жизни среди мужчин, выкуривавших менее 1 пачки в день, пачку и более пачки по сравнению с некурящими. Анализ многочисленных эпидемиологических исследований позволяет сделать следующие выводы: - вероятность заболевания ИБС возрастает с увеличением количества потребляемых сигарет; - эта вероятность также возрастает с увеличением длительности курения; - вероятность заболевания ИБС снижается у лиц, прекративших курение. При прекращении курения риск развития ИБС уменьшается. В то же время N. Garg и соавт. (1983) считают, что прекращать курение следует еще до развития сердечно-сосудистых заболеваний. Курение оказывает влияние на развитие инфаркта миокарда. Действие курения на инфаркт миокарда, вызванный в эксперименте, изучено недостаточно. У животных с экспериментальным сужением венечных сосудов или их перевязкой наблюдалось увеличение частоты аритмий, вызванных никотином, в другом случае никотин в меньшей степени увеличивал коронарный кровоток, чем у здоровых животных. Для характеристики повышенного риска смертельного и несмертельного инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца вследствие поражения венечных сосудов указываются следующие причины, вызванные действием никотина: 1) при ишемии миокарда повышается потребность мышцы сердца в кислороде; 2) повышается адгезивность тромбоцитов и склонность к тромбозам; 3) снижается порог раздражения для мерцания желудочков при ишемии миокарда; 4) усиливается ишемия миокарда под воздействием карбоксигемоглобина вследствие уменьшения поступления кислорода; 5) проявляется отрицательное инотропное действие карбоксигемоглобина. Эпидемиологические исследования, проведенные среди различных популяций, указывают, что риск инфаркта (в том числе повторного) возрастает с количеством выкуренных за день сигарет, а также в старших возрастных группах, особенно старше 70 лет. Согласно данным D. Kaufman и соавт. (1983), стандартизированный по возрасту относительный риск развития инфаркта миокарда у курящих мужчин в возрасте от 30 до 54 лет по сравнению с некурящими составил 2,8 (95% случаев приходилось на интервал 2-4), в том числе среди мужчин до 45 лет - 5,1 (95% случаев приходилось на интервал 2,9-9,0) и свыше 45 лет - 1,7 (95% случаев приходилось на интервал 1,1-2,8).
