Курение привычка или болезнь

Вид материала

Документы

Содержание Курение и органы дыхания Курение и другие органы и системы Влияние курения на орган зрения. Влияние курения на систему крови. Влияние курения на иммунную систему.

Подобный материал:

• Задание. (Обсуждается в группах.) Что же такое "курение и табак"?, 49.95kb.
• Что такое :: Курение. Вред. Курение табака, 1046.66kb.
• Язвенная болезнь. Что такое язвенная болезнь?, 25.84kb.
• Ишемическая болезнь сердца, 147.93kb.
• Методические рекомендации для педагогов, психологов, организаторов профилактических, 435.5kb.
• Учащихся одна из основных задач учебного процесса, 242.92kb.
• Фрэнсис Скотт Фицжеральд. Великий Гэтсби Перевод Е. Калашниковой М. Художественная, 2094.32kb.
• «Леворукие дети в праворуком мире» Учитель начальных классов Мурашова Елена Евгеньевна, 143.36kb.
• Бесплатная библиотека сайта «Все о голодании», 250.77kb.
• Желчнокаменная болезнь (жкб), или холелитиаз, болезнь современного цивилизованного, 89.24kb.

В исследованиях E. Hammond и соавт. (1978), J. Friedman (1980) также установлена определенная связь между курением, заболеваемостью и смертностью от ИБС среди женщин. По данным Willet и соавт.(1981), у курящих женщин инфаркт миокарда развивается в 3 раза чаще, чем у некурящих.
    Изучение смертности мужского населения 45-49-летнего возраста в Каунасе в течение 6 лет показало, что общая смертность среди регулярно курящих была в 2,7 раза выше, чем среди некурящих, и почти в 1,5 раза выше, чем среди куривших в прошлом. Смертность от ИБС в группе курящих превышала аналогичный показатель среди бросивших курить приблизительно в 1,5 раза, а среди никогда не куривших - в 5,5.
    В эпидемиологических наблюдениях выявлена зависимость уровня смертности от ИБС, от возраста и количества выкуренных сигарет. Например, у мужчин 45-54 лет, выкуривавших до 10 сигарет ежедневно, смертность от ИБС в 2,4 раза превышала этот показатель у некурящих, у куривших 10-39 сигарет в день - 3.1 раза, а у выкуривавших ежедневно более 40 сигарет - в 3,4 раза.
    Анализ смертности среди 239958 бывших военнослужащих США за 8,5 лет позволил E. Rogot (1974) установить следующие факты: в группе курящих смертность оказалась в 1,7 раза, заболеваемость раком легкого - в 10,9 раза, эмфиземой легких - в 12,9 раза выше, чем у некурящих.
    По мнению Salvador и соавт. (1976), курение более 40 сигарет в день увеличивает опасность смертельного исхода ИБС (особенно в возрасте до 41 года). Многие исследователи полагают, что в происхождении внезапной смерти роль курения выше роли повышенного АД и гиперхолестеринемии.
    Как указывает Д. Симпсон (1982), в Великобритании, где самая высокая смертность в мире от курения, по меньшей мере половина избыточной смертности, связанной с курением, обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе 31% - ишемической болезнью сердца, 21% - другими сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом.
    G. Rose и соавт. (1977) показали, что при обследовании гражданских служащих в Великобритании в течение 5 лет среди страдавших ИБС и продолжавших курить смертность составляла 4,7% по сравнению с 4% у некуривших.
    J. Nakayama (1977), наблюдавший динамически около 265 тыс. лиц старше 40 лет, показал, что относительный коэффициент смертности курильщиков в сравнении с некурящими составляет 1,22 от всех причин и 1,16 от всех сердечно-сосудистых заболеваний. Указанный коэффициент составлял 1,69 для мужчин и 1,57 - для женщин, страдающих ишемической болезнью сердца. Этот коэффициент для ИБС был непосредственно связан с интенсивностью курения, возрастом, в котором больной начал курить.
    Подсчитано, что курение является причиной смерти от ИБС среди мужчин до 65 лет в 25% случаев.

Риск смерти в молодом возрасте у курильщиков гораздо выше, чем у некурящих. По данным R. Doll и R. Peto (1976), мужчины в возрасте до 45 лет, выкуривающие более 25 сигарет в день, в 10-15 раз чаще умирают от острых сердечных приступов, чем некурящие мужчины того же возраста.
    Установлено, что курение сигарет - причина смерти от ишемической болезни сердца более чем 81% мужчин моложе 45 лет и 27% мужчин в возрасте 45-64 лет. Почти 1/4 всех случаев смерти от ИБС лиц трудоспособного возраста связана с курением.
    D. Reid и соавт. (1976) наблюдали в течение 5 лет более чем 18 тыс. мужчин - гражданских служащих в Великобритании в возрасте от 40 до 64 лет. Риск смерти от ИБС оказался наиболее низким среди некуривших и бывших курильщиков и максимальным среди куривших. Лица, вдыхавшие табачный дым, имели больший риск, чем курившие без вдыхания табачного дыма.
    По данным E. Hammond и соавт. (1976), смертность среди куривших сигареты с низким содержанием смолы и никотина была ниже смертности среди тех. кто курил такое же количество сигарет, содержащих много смолы и никотина.
    В последние годы обсуждается вопрос о связи курения с внезапной смертью. Известно, что внезапная смерть может быть проявлением поражения коронарных сосудов сердца. При коронарном поражении сердца в 50-60% случаев смерть наступает внезапно.
    В докладе Главного хирурга США отмечено увеличение показателя смертности (внезапная смерть) для мужчин, куривших 10 или менее 20 сигарет в день, особенно для куривших более 20 сигарет в день по сравнению с некурившими.
    Заслуживают внимания данные 16-летнего наблюдения W. Kannel и соавт. (1975), касающиеся только мужчин - 1838 человек (Олбани, Нью-Йорк) и 2282 (Фремингем, Массачусетс) в возрасте от 45 до 64 лет. Было установлено, что внезапная смерть наступала в 3 раза чаще у куривших, а среди различных факторов риска в отношении внезапной смерти у мужчин в возрасте от 45 до 54 и от 55 до 64 лет курение сигарет оказалось самым весомым.
    Существенное воздействие оказывает курение на заболевания периферических сосудов, в частности на развитие эндартериита нижних конечностей (перемежающаяся хромота или облитерирующий эндартериит).
    После выкуривания одной сигареты спазм периферических сосудов держится примерно 20 мин, в связи с чем велика опасность развития облитерирующего эндартериита.

По данным F. Robiczek и соавт. (1975), среди 187 больных, подвергшихся пересадке синтетического сосуда в связи с закупоркой нижней части брюшной аорты и подвздошных артерий, продолжавших курить более пачки в день, повторная закупорка возникала в 3 раза чаще и быстрее, чем у некурящих. Вместе с тем прекращение курения вело к исчезновению фактора риска, если больные не курили по меньшей мере в течение 5 лет. Сильным дополнительным фактором риска для указанных больных является сахарный диабет. Курящие больные сахарным диабетом подвергаются большему риску (на 50%) развития обструктивного поражения периферических сосудов, чем некурящие. Согласно ангиографическим данным L. Tomatis и соавт. (1972), G. Lawton (1973), курение сочетается с атеросклеротической деформацией дистальной части аорты и общей подвздошной артерии. Эти изменения связаны с интенсивностью курения. По данным W. Kannel (1976), во всех возрастных группах и у лиц обоего пола бульшая частота перемежающейся хромоты наблюдалась у курящих. У лиц, куривших очень много, частота заболевания была в 3 раза выше.
    Таким образом, курение сигарет является важным фактором риска для ишемического периферического сосудистого поражения атеросклеротического типа, особенно у больных сахарным диабетом. Отказ от курения улучшает прогноз при таких поражениях и создает более благоприятные условия для их хирургического лечения.
    Курение табака является также фактором риска в развитии атеросклеротической аневризмы аорты, развивающейся у курящих в 8 раз чаще по сравнению с некурящими. У курильщиков в 2-3 раза увеличена смертность от аневризмы брюшной аорты.
    Заслуживает дальнейшего изучения проблема связи курения с гипертонической болезнью.
    Спазм периферических сосудов, возникающих под влиянием никотина, играет роль в развитии гипертонической болезни.
    По поводу развития гипертензии у курильщиков Г.Ф. Ланг (1950) в книге "Гипертоническая болезнь" писал, что, по наблюдениям некоторых авторов, у гиперреакторов во время курения артериальное давление особенно сильно повышается, курение способствует ангиоспазмам, в частности венечных сосудов сердца, проявляющимся приступами стенокардии, а также тем ангиоспазмам периферических артерий, которые обусловливают синдром перемежающейся хромоты. Врач каждому гипертонику, который курит, должен советовать прекратить курение.  

У рабочих табачных цехов средняя величина артериального давления выше, чем в контрольных группах. Как указывает А.Л. Мясников (1965), на табачном производстве количество лиц с повышенным АД выше, чем на многих других производствах, и составляет 10,3% для мужчин и 6,1% для женщин.
    L. Carlson, L. Bottiger (1972) в проспективном исследовании в Стокгольме отмечали также более высокие цифры артериального давления у курящих. Описаны случаи развития злокачественной гипертонии в связи с курением.
    Хотя курение , по мнению многих исследователей, может вызвать острое и хроническое повышение АД, однако все же нет бесспорных доказательств того, что курение способствует развитию хронической гипертензии.
    Г.Н. Евтушенко (1980) считает, что у курящих с артериальной гипертензией происходит снижение липолитической активности и наблюдается дислипидемия.
    Вместе с тем J. Blaumont и соавт. (1976) наблюдали пароксизмальную артериальную гипертензию как реакцию на курение сигарет. Так, одна сигарета вызывала повышение систолического давления примерно на 50 мм рт. ст. и диастолического давления на 20 мм рт. ст. в течение 20 мин. Реакция сопровождалась головной болью, учащенным сердцебиением, потливостью и наблюдалась у 13 из 178 умеренных и злостных курильщиков.
    Курящим больным гипертонической болезнью Г.Н. Евтушенко (1980) рекомендует применение гепарина и гепариноидов, клофибрата, никотиновой кислоты, продектина. Как известно, клофибрат действует на активность липопротеиновой липазы и фибринолитическую активность крови.
    Польские ученые J. Chodakowska и соавт. (1982) констатировали наличие взаимосвязи между курением и "злокачественной" артериальной гипертонией.
    Как указывают A. Koch и соавт. (1977), N. Grigoleit, K. Leonhardt (1981), эпидемиологические исследования позволили установить, что курение сигарет является существенным фактором риска для развития церебральных и периферических поражений артерий (артериопатий), а также коронарных сосудов.
    Следует иметь в виду, что оксид углерода вызывает расширение сосудов головного мозга, в сочетании с никотином увеличивает церебральный кровоток. В отличие от влияния на обмен сердечной мышцы нет научного обоснования того, что никотин в дозе, эквивалентной курению, повреждает окислительный метаболизм.

Нарушения сосудистой церебральной гемодинамики под влиянием никотина и, по-видимому, последующее развитие атеросклероза описали Ю.С. Евлампиев, В.В. Белопасов (1967), В. Митков, Е. Хаджипетрова (1972) и др.
    По данным P. Wolf и соавт. (1978), T. Dawber (1980) курение влияет на частоту сосудистых поражений мозга, R. Rogers и соавт. (1983) считают курение мощным фактором риска, снижающим кровоток мозга, возможно, за счет усиления мозгового атеросклероза.
    D. Weeks (1979) указывает, что возникающее при курении нарушение кровоснабжения головного мозга способствует развитию его функциональных нарушений. Это подтверждается психометрическим тестированием, показавшим снижение запоминания фамилий у курящих по сравнению с некурящими. Автор рассматривает этот факт как не прямой, т.е. побочный, эффект хронического курения.
    По данным японского ученого T. Hirayama (1974) можно увидеть отчетливую связь субарахноидальных кровоизлияний у лиц моложе 70 лет с курением сигарет B. Bell и L. Symon (1979) отмечают, что курение увеличивает риск субарахноидального кровоизлияния в 3,9 раза у мужчин и в 3,7 раза у женщин.
    Обследование большой группы женщин также показало, что риск субарахноидального кровоизлияния увеличивается от курения сигарет. Риск этого заболевания при курении сигарет был в 5,7 раза выше, чем среди некурящих женщин. Риск увеличивается в 22 раза у женщин, которые одновременно курили и пользовались оральными контрацептивами.
    Проспективные достаточно репрезентативные исследования в США H. Kahn (1966) и другие позволили установить у курящих более частую смерть от цереброваскулярных заболеваний. Аналогичные данные были получены в других обширных ретроспективных и проспективных исследованиях.
    С.П. Олейников (1981) показал, что у мужчин в возрасте 40-59 лет симптом перемежающейся хромоты среди регулярно курящих регистрируется более чем в 1,5 раза чаще, чем среди никогда не куривших. Отказ от курения значительно улучшает прогноз больных облитерирующим эндартериитом.
    Интересно, что в США в 1983 г. было произведено 180 тыс. операций на сердце и периферических сосудах в связи с болезнями, вызванными курением, что намного превышает число сделанных.
    Суммируя изложенное, следует считать, что курение выступает как важный фактор риска для развития разнообразных сердечно-сосудистых заболеваний.

Курение и органы дыхания

    В настоящее время, когда проблема охраны окружающей среды стала одной из наиболее актуальных, нередко забывают о том, что курение является концентрированной формой загрязнения воздуха.
    Вместе с тем следует иметь в виду, что на состояние легких, помимо табачного дыма, влияет множество факторов, в том числе возраст, врожденная реактивность дыхательных путей, генетические факторы, предрасполагающие к развитию эмфиземы, как, например, альфа1-антитрипсиновая недостаточность. Имеют значение также перенесенные в детском возрасте инфекционные болезни и др.
    Действию курения на органы дыхания были посвящены экспериментальные исследования Ф.Г. Дубинина (1936), Г.Е. Георгадзе, Н.Н. Краснянской (1967), А.Н. Сызганова и соавт. (1971), О. Auerbach и соавт. (1967) и других, в которых было показано, что табачный дым вызывает воспалительные изменения всей системы органов дыхания.
    У экспериментальных животных, экспонированных к табачному дыму, можно было констатировать приостановку двигательной функции ресничек и значительное уменьшение движения содержимого бронхиального дерева на уровне слизистой оболочки трахеи.
    Экспериментальные исследования также показали, что вдыхание табачного дыма повреждает легочный клирен (очищение), цилиарную функцию и активность альвеолярных макрофагов. У собак после ингаляции дыма сигареты через трахеостому были обнаружены эмфизема и легочный фиброз, что объясняется интенсивным воздействием дыма.
    Полагают, что связанные с курением функциональные изменения вы органах дыхания не являются непосредственной причиной развития ряда хронических болезней, а служат предрасполагающим фактором для развития острых заболеваний дыхательных путей. Однако работ, подтверждающих это положение, оказалось чрезвычайно мало. Установлено, что у курящих значительно чаще, чем у некурящих, встречаются острые заболевания верхних дыхательных путей, которые, как правило, протекают более тяжело и длительно, с частыми осложнениями. В США острые респираторные инфекции являются причиной более 100 млн. дней нетрудоспособности. Очевидно, что курение вносит существенный вклад в эти потери.
    В настоящее время нет сомнения в том, что курение табака является одной из наиболее важных причин хронических неспецифических болезней легких, среди которых можно выделить хронический бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму, хронические обтурационные заболевания легких. В 82% случаев хронического бронхита главным этиологическим фактором является курение.
    При изучении реакции бронхолегочной системы на вдыхание раздражающих веществ обычно обращают внимание на изменения альвеолярных пространств, состава структуры альвеолярных перегородок или интерстиция. Могут наблюдаться изменения типов альвеолярных клеток, гиперплазия слизистых желез, гиперсекреция слизи, воспаление, повреждение мукоцилиарной функции, иммунологические нарушения, гиперактивность и гипертрофия гладкой мускулатуры, внутреннее сужение - фиброз или деструкция дыхательных путей.
    В зависимости от длительности и интенсивности курения наблюдается метаплазия бронхиального эпителия из цилиндрического в плоский. При этом, как уже было сказано, повреждается мукоцилиарный, очищающий дыхательные пути механизм, наблюдается как абсолютное уменьшение числа ресничек, так и снижение

частоты их "ударов" и неоднородность их моторики - примерно на 1/3 меньше, чем у некурящих.
    Данные о патологических гистологических изменениях бронхов под воздействием курения приводят D. Niewoehner и соавт. (1974) на основании вскрытий внезапно умерших мужчин, в том числе курящих. В легких курящих наблюдался респираторный бронхиолит, который был расценен как предшественник эмфиземы легких и как процесс, вызывающий функциональные изменения. J. Kleinerman, D. Rice (1977) у погибших внезапно в различном возрасте курильщиков обнаружили более выраженный хронический бронхиолит, эмфизему и пигментацию легочной паренхимы по сравнению с некурящими.
    По мнению некоторых ученых, под влиянием курения изменения дыхательных путей носят прогрессирующий характер, в частности наблюдаются изменения механических свойств альвеолярных стенок, потеря эластичности, ведущие к развитию хронического бронхита и эмфиземы.
    Многочисленными исследованиями установлено более широкое распространение (в 3-4 раза) органических изменений и симптомов нарушений функций органов дыхания у курящих подростков и взрослых, в том числе молодых курильщиков, по сравнению с некурящими, а уровень смертности в 9-10 раз выше.
    Эти закономерности характерны как для мужчин, так и для женщин. Вероятность заболеть или умереть существенно возрастает с увеличением длительности курения. В то же время у мужчин хронический бронхит наблюдается в 2 раза чаще, чем у женщин. Особенно отчетливо это различие проявляется в старших возрастных группах. Вероятно, это связано с тем, что в возрасте 50 лет и старше мужчины-курильщики составляют 70%, а женщины - 35%.
    Примерно 5% взрослого населения страдают хроническими болезнями бронхолегочной системы, фактором риска развития которых в значительной части случаев является курение, примерно 3% всех посещений врача связано с хроническим бронхитом, эмфиземой.
    В Праге Институт туберкулеза и респираторных заболеваний провел комплексное обследование 28 тыс. мужчин и 31,5 тыс. женщин старше 15 лет. Было установлено, что курят 57% мужчин, из которых 50% выкурили не менее 100 тыс. сигарет, и 14% женщин, в том числе 10% выкуривших более 100 тыс. сигарет. Наибольшая доля курящих приходилась на возрастную группу 25-34 года. Среди выкуривших более 100 тыс. сигарет 28% мужчин и 20% женщин страдали хроническим бронхитом. В контрольной группе эта доля составила соответственно 5 и 3%.
    Как справедливо указывают Н.А. Лившиц и О.В. Коровина (1979), хронический бронхит является одной из основных причин временной и стойкой утраты трудоспособности, так как он в 8-15% случаев приводит к инвалидности и в структуре причин инвалидности занимает третье место. В.И. Тышецкий (1982) указывает, что за последние 10-12 лет контингент больных хроническими неспецифическими болезнями легких в Ленинграде удвоился.
    Было установлено наличие связи между курением и другими болезнями органов дыхания (туберкулез, грипп).
    Ретроспективные и проспективные исследования показали значительное увеличение смертности от хронических неспецифических заболеваний легких среди курящих по сравнению с некурящими. Как показывают статистические данные ВОЗ, увеличение смертности от неспецифических заболеваний легких за последние десятилетия тесно связано с увеличением числа курильщиков

 Смертность курильщиков вследствие хронического бронхита в качестве основного заболевания и присоединившейся недостаточности при легочном сердце, согласно статистическим данным, в 15-20 раз выше по сравнению с некурящими, причем у выкуривающих более 25 сигарет в день смертность была в 30 раз выше, чем у некурящих. При этом смертность находится в прямой зависимости от возраста, интенсивности и длительности курения и степени ингаляции табачного дыма. Следует отметить, что спустя 5 лет после прекращения курения показатели смертности у бывших курильщиков и некурящих становятся примерно одинаковыми. По данным Department of Health and Human Services, USA (1984), от хронических обтурационных болезней легких в США погибает ежегодно до 62 тыс. человек.
    Те же исследования, проведенные в США среди ветеранов, показали, что у курящих вероятность умереть от эмфиземы легких в 25 раз выше, чем у некурящих.
    В США в 1977 г. было 40,3 тыс. летальных исходов от эмфиземы легких и хронической обтурационной болезни легких. Обычный показатель составил 18,7 на 100 тыс. населения, а стандартизированный по возрасту - 12,6; по сравнению с 1950 г. обычный показатель вырос в 23,4 раза, а стандартизированный - в 18 раз, что свидетельствует о важности этой проблемы.
    В 1972 г. O. Auerbach и соавт. изучали соотношение между возрастом, курением и эмфизематозными изменениями в легких по данным вскрытий 1443 мужчин и 388 женщин. В наименьшей степени эмфизема была выражена у некурящих, более значительно у куривших трубки и сигареты и максимально у систематически куривших сигареты. Между количеством выкуриваемых в день сигарет и степенью тяжести эмфиземы существовала тесная корреляционная связь.
    В последующем гистологическом исследовании O. Auerbach и соавт. (1974) показали, что разрывы альвеолярных перегородок наблюдались в значительно большей степени у курящих и увеличивались с повышением интенсивности курения.
    Когда эти исследователи провели изучение больных, бросивших курить, они установили, что у тех, кто прекратил курение более чем за 10 лет до смерти, наблюдались менее выраженные патологических изменения в бронхах и легочной паренхиме, чем у тех, кто прекратил курение менее чем за 10 лет до смерти. Играла также роль интенсивность курения - более или менее одной пачки в день.
    У молодых курильщиков M. Cosio и соавт. (1971), N. Plamens и соавт. (1978) обнаружили плоскоклеточную метаплазию в эпителии дыхательных путей, хронические воспалительные инфильтраты и небольшие увеличения соединительной ткани в стенках дыхательных путей. В старших возрастных группах, кроме того, была выявлена и атипичная плоскоклеточная метаплазия. Это неудивительно, поскольку табачный дым содержит вещества, повреждающие клеточные мембраны, что подтвердили эксперименты с культурой легочных фибропластов человека. Вместе с тем после прекращения курения наблюдается быстрое восстановление проницаемости эпителия дыхательных путей.
    При вдыхании табачного дыма наблюдается уменьшение синтеза поверхностно-активных фосфолипидов, необходимых для синтеза сурфактантного фактора.
    Помимо морфологических изменений, у курящих обнаружены разнообразные нарушения функциональной деятельности бронхолегочной системы, в первую очередь снижение вентиляции легких и, таким образом, снабжения организма кислородом.

Защита дыхательных путей от проникающих частичек дыма зависит от клапанного механизма, от полиморфноядерных лимфоцитов и макрофагов. Некоторые частички дыма уничтожают альвеолярные макрофаги, и их ферменты освобождаются, вызывая повреждение альвеол и в дальнейшем развитие эмфиземы. Организм в таких случаях выделяет специальные белки, инактивирующие протеолитические ферменты. Врожденное отсутствие этих антиферментов в некоторых семьях может вести к раннему развитию эмфиземы при курении.
    У курящих сигареты наблюдаются 2 вида хронических поражений легких: одно ведет к гиперсекреции слизи, другое - к закупорке дыхательных путей. Описаны 3 возможных варианта повреждения легких при курении:
    1) изменение равновесия протеазы - антипротеазы в легких;
    2) нарушение иммунных механизмов;
    3) влияние на механизмы легочного клиренса.
    В связи со сказанным T. Higgenbottam и соавт. (1980) предложили следующую гипотезу: гиперсекреция слизи зависит главным образом от фракции смолы табачного дыма, развитие нарушений проходимости тока воздуха зависит от числа выкуренных сигарет и лишь частично от смолы, иными словами от газовой фазы дыма и ее нерастворимых летучих компонентов. Эта гипотеза оправдана, поскольку капли смолы и растворимые газообразные продукты, такие как диоксид серы или цианистый водород локализуются и всасываются чаще в крупных бронхах, где продуцируется слизь и часто развивается рак легкого. Мелкие бронхи, где в первую очередь обнаруживают нарушения проходимости и где раковое поражение встречается менее часто, подвергаются воздействию более низких концентраций смолы и вместе с тем воздействию нерастворимых газов (оксид азота и озон). Если эта гипотеза правильна, то, как указывают авторы, переход на сигареты с низким содержанием "смолы" может способствовать уменьшению образования мокроты и риска развития рака легкого, но не может предотвратить нарушения проходимости дыхательных путей.
    Синдром снижения респираторной функции легких, связанный с курением сигарет, может быть необратимым несмотря на прекращение курения. Однако в ряде случаев функциональные изменения при прекращении курения претерпевают обратное развитие.
    Воспалительное поражение бронхиол характеризуется инфильтрацией макрофагами, распространяющейся на прилегающие альвеолярные стенки.
    В альвеолярных пространствах обнаруживаются свободные клетки (включая альвеолярные макрофаги и нейтрофилы), сурфактант (фосфолипид, секретируемый альвеолярными выстилающими клетками), ферменты, высвобождаемые или секретируемые макрофагами или нейтрофилами, и ингибиторы протеаз и прочие белки, достигающие альвеолярных пространств при транссудации из круга кровообращения.
    В мокроте у курильщиков почти в 20% случаев обнаруживаются сильно измененные атипичные бронхиальные клетки. B. Corin и соавт. (1978) выявили в цитоплазме пневмоцитов у заядлых курильщиков кристаллы холестерина как результат нарушения метаболизма вследствие дегенеративных изменений в пневмоцитах, возникших под действием курения. Так называемый холестериновый пневмонит у курильщиков может прогрессировать и приводит к развитию тяжелых форм легочной патологии.

M. Hopkin и соавт. (1981) специально исследовали цитоксический эффект конденсата табачного дыма на полиморфноядерные клетки in vitro. Экспозиция 1/800 части дыма только одной содержащей много дегтя (смолы) сигареты убивала популяцию из 106 клеток. Реакция клеток 40 здоровых лиц варьировала достаточно широко, процент мертвых клеток колебался от 3 до 66 и от 17 до 87 при экспозиции к 0,125 мкг и 250 мкг конденсата табачного дыма соответственно.
    Клетки больных с необратимым обтурационным изменением дыхательных путей и вероятной эмфиземой были значительно более чувствительны, чем у больных без нарушений дыхательной функции.
    Цитотоксичность конденсата из сигарет с фильтром, содержащих среднее и высокое количество дегтя, была такой же, как и из сигарет без фильтра, что дает основание полагать, что сигареты с фильтром безопасны лишь в ограниченном смысле.
    Связанные с курением хронические неспецифические болезни легких могут быть разделены на три группы:
    1) неосложненный хронический бронхит, проявляющийся гиперсекрецией слизи и кашлем;
    2) хронический бронхит и бронхиолит с симптомами, аналогичными первой группе, но с ограничениями тока воздуха, вызванными патологией дыхательных путей;
    3) эмфизема легких, связанная с анатомически обусловленным раздуванием воздухом дистальных легочных воздушных пространств и деструкцией легочной паренхимы.
    Отечественными и зарубежными клиницистами был установлен факт развития у курильщиков фарингитов, ларингитов, трахеитов, бронхитов и бронхиолитов, безлихорадочных бронхиальных катаров, бронхоспазмов и парезов бронхов, хронических пневмоний и бронхопневмоний, эмфиземы.
    Как указывает N. Zeidler (1981), курение - это концентрированная форма загрязнения воздуха, наиболее частым следствием которого является хронический бронхит, при котором наблюдаются гиперплазия и гипертрофия бронхиальных желез, дискриния, гиперкриния; затем развиваются метаплазия эпителия бронхов и потеря мукоцилиарного аппарата. Возможен переход хронического бронхита в спастический бронхит, прокладывающий дороги центролобулярной эмфиземе, что подтверждается разрушением альвеолярной части легких. Параллельно происходит гибель сосудистого ложа периферических ветвей легочной артерии, возникают легочная гипертония и легочное сердце (cor pulmonale).
    Молодые курильщики начинают страдать хроническим бронхитом значительно раньше, чем некурящие тех же возрастных групп. Можно отметить прямую линейную зависимость степени выраженности хронического бронхита от длительности и интенсивности курения.
    Как показали М.М. Закин и соавт. (1976), хронический бронхит у курящих женщин наблюдается реже, чем у мужчин.
    Н.А. Лифшиц и О.В. Коровина (1979) на протяжении 10 лет проводили обследование рабочих нескольких цехов одного из машиностроительных заводов Ленинграда по разработанному вопроснику. Из 1361 обследованного хронический бронхит был выявлен у 316 человек (23,21%), среди которых 254 (80%) мужчины и 62 (20%) женщины. Авторы установили зависимость частоты хронического бронхита от курения и его длительности. Течение хронического бронхита у курящих было более тяжелым, чаще наблюдались обтурационные формы заболевания и более интенсивные нарушения вентиляции. Значительные и резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости имели место у 25,4% курящих и у 18,88% некурящих больных.

Помимо постоянного кашля, для начальных периодов курения характерны такие симптомы респираторных заболеваний, как выделение мокроты, астматическое укороченное дыхание, сухие свистящие хрипы, изменения функций внешнего дыхания, которые после прекращения курения могут частично исчезнуть.

    На роль длительности курения, числа выкуриваемых сигарет, способа курения (характер ингаляции) в развитии вызванных курением заболеваний легких указывают S. Unger и T. Medici (1983). J. Kagawa и H. Stoh (1978) констатировали учащение случаев воспалительных изменений на рентгенограммах и постоянного кашля с мокротой в зависимости от возраста и длительности курения. Так, у курильщиков в возрасте 40 лет воспалительные изменения встречались в 11 раз чаще, чем у 20-летних. Кашель и мокрота, вызванные курением, отмечаются и в молодом возрасте, даже у школьников. Другие симптомы респираторных заболеваний статистически подтвержденной зависимости от числа выкуриваемых сигарет не имеют.
    D. Rush (1974), изучавший состояние здоровья у 12595 студентов (Рочестер, Нью-Йорк), установил, что респираторные симптомы (регулярный кашель, выделение мокроты или астматическое дыхание) в значительной мере коррелировали с курением. В повторном исследовании, проведенном через год над частью указанной популяции (2749 человек), установлено, что прекращение курения привело лишь к частичному восстановлению дыхательной функции.
    Таким образом, у курящих симптомы поражения бронхолегочной системы развиваются более часто и более интенсивно выражены при увеличении количества выкуриваемых сигарет, чем у некурящих. Вентиляционная функция легких у курящих значительно ниже, чем у лиц, не подверженных влиянию этой вредной привычки. Исследование внешнего дыхания показало, что остаточный объем и его отношение к общей емкости легких у курящих мужчин были выше, чем у некурящих, в покое наблюдалось снижение вентиляции легких.
    S. Costa и соавт. (1980), проводя на протяжении 10 лет исследование показателей функции легких с обработкой результатов на ЭВМ, установили, что во всех возрастных группах курящие имели меньшие значения жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха в секунду, чем некурящие. В возрасте 25-35 лет неблагоприятный эффект курения на изменения указанных показателей проявился особенно существенно. Данные других исследователей свидетельствуют о влиянии не только длительности, но и интенсивности курения на показатель объема форсированного выдоха.
    Среди лиц, у которых хронический бронхит протекал бессимптомно, жизненная емкость легких (VC), объем форсированного выдоха (FEW) были более низкими у курящих, чем у некурящих. Лица, курившие наибольшее количество сигарет в день, имели самый низкий показатель.
    Большой интерес представляет работа M. Lebowitz (1982), который осуществил многоаспектный анализ курения и других факторов риска с помощью линейной дискриминантной функции. На основании таких переменных величин, как возраст, число "пачко-лет", показателей дыхательной функции легких, индекса острого респираторного заболевания, показателей семейного анамнеза, индекса продуктивного кашля все обследованные были проверены на наличие эмфиземы и хронического бронхита. Значение курения в развитии хронического бронхита и эмфиземы легких у обследованных больных определялось как один из факторов риска

Важной проблемой является поражение бронхолегочной системы у курящих детей. B.Bewley, J. Bland (1976) на основе широкого исследования распространенности курения среди детей 10-13 лет в Великобритании установили, что у курящих мальчиков и девочек значительно чаще, чем у некурящих, наблюдается кашель по утрам, в течение всего дня и на протяжении 3-месячного периода.
    B. Fergusson и соавт.(1980), P. Kuberski (1981) установили зависимость между бронхитом или пневмонией в раннем детском возрасте, нарушением легочной функции в более старшем возрасте и курением родителей.
    B. Bewley и J. Bland (1976) изучали соотношение между курением и развитием симптомов поражения органов дыхания у 14033 детей в возрасте от 10 до 12,5 лет в двух районах Великобритании. По их данным, 4,7% детей выкуривали по меньшей мере 1 сигарету в неделю и около 1% мальчиков выкуривали более 1 сигареты в день. У курящих мальчиков (их было в три раза больше, чем курящих девочек) чаще наблюдался утренний кашель, чем у некурящих (41 и 20,5%), и кашель 3-месячной продолжительности (14,5 и 4,8%). У девочек было примерно такое же соотношение.
    Длительно текущий хронический бронхит курильщиков рано или поздно переходит в эмфизему.
    Патологоанатомические исследования различных ученых позволили установить наличие связи между бронхитом и эмфиземой и количеством выкуриваемых сигарет.
    Согласно современной теории развития эмфиземы, полиморфноядерные клетки легких, повреждаемые табачным дымом, высвобождают протеолитические ферменты, которые инспирируют патологический процесс путем переваривания поддерживающих тканей легких, вызывают деградацию компонентов альвеолярной ткани. Эта точка зрения подтверждается тем, что введение эластолитических ферментов в легкие, включая эластазу нейтрофилов человека, вызывает в эксперименте у ивотных эмфизему.
    При экспозиции полинуклеарных клеток периферической крови к конденсату табачного дыма in vitro происходит значительное высвобождение эластазы и потеря жизнеспособности клеток .
    Деструктивные изменения в легких при эмфизематозной форме хронических неспецифических заболеваний легких развиваются вследствие избыточного высвобождения или нарушения торможения протеаз легких. Табачный дым, видимо, увеличивает скорость синтеза и высвобождения эластазы in vitro альвеолярными макрофагами человека. В присутствии табачного дыма антипротеазы тормозятся in vitro. Табачный дым повреждает различные функции альвеолярных макрофагов человека. При этом его вдыхание вызывает изменения в компонентах клеточной и гуморальной иммунной системы у животных и человека. Табачный дым подавляет образование иммуноглобулинов b-лимфоцитами в лимфоидной клеточной культуре.

Эксперименты, проведенные как in vitro, так и in vivo, указывают на то, что увеличение количества эластазы в альвеолярной ткани или воздушных пространствах способствует снижению возможной продукции, функциональной способности первичного ингибитора эластазы альфа-1-антитрипсина.
    Для лиц с тяжелой альфа-1-антитрипсиновой недостаточностью характерен повышенный риск развития хронических неспецифических заболеваний легких.
    Как показали K. Hopkin и соавт. (1981), у индивидуумов, клетки которых более чувствительны к табачному дыму, высвобождается большое количество повреждающего фермента и вызывается более значительное поражение легких, чем у лиц с большей резистентностью клеток.
    Возможно, в развитии определенных эффектов резистентности играет роль генетический фактор, так называемый семейный фактор риска развития эмфиземы.
    Есть еще одно важное обстоятельство, способствующее развитию эмфиземы. Дело в том, что в табачном дыме содержатся в сравнительно высоком количестве оксиды азота. Воздействие NO2 и NO на собак в течение длительного времени приводило к изменениям в легких, характерным для эмфиземы.
    При воздействии NO2 и NO поражение в наибольшей степени локализуется в терминальных бронхиолах, альвеолярных ходах, примыкающих альвеолах, инфильтрированных воспалительными клетками, преимущественно макрофагами с другими мононуклеарными клетками и иногда гранулоцитами. Наблюдались перерывы и утолщение эластических волокон в альвеолярных стенках. Эти изменения аналогичны таковым, вызываемым табачным дымом, и заставляют предполагать, что оксиды азота могут быть веществами, вызывающими раннее начало поражений при эмфиземе легких у человека.
    В настоящее время ведутся поиски метода идентификации продуктов распада эластина, которые могли бы служить маркером развития эмфиземы, например идентификация в сыворотке крови собак с экспериментальной эмфиземой продуктов пептидного распада. Было показано, что содержание продуктов распада эластина в крови или в моче значительно повышено у курильщиков с ранней эмфиземой. Усовершенствование методик позволит проводить углубленные клинико-эпидемиологические обследования курильщиков, употребляющих, в частности, различные марки сигарет.
    В клинике легочной патологии большой интерес представляет анализ острого действия табачного дыма. При этом у здоровых людей весьма выражен бронхоконстрикторный (бронхоспастический) эффект, который усиливается у больных бронхиальной астмой. Вещества, вызывающие этот эффект, содержатся либо в фазе частичек дыма (в частности, никотин), либо в обоих фазах, как твердой, так и газовой - акролеин-альдегиды.

Механизм бронхоспазма до сих пор остается неясным. Предполагают, что имеет место высвобождение гистамина. Однако, как известно, ни никотин, ни акролеин не способен высвобождать гистамин.
    Поскольку бронхоспастического эффекта можно избежать или подавить его атропином, анестезирующими препаратами, форсированным вдохом, наиболее вероятна гипотеза, объясняющая эти факты вагусным рефлексом, стимуляцией рецепторов, ирритацией их в области глотки и трахеобронхиальной области.
    Бронхиальная астма у курильщиков может развиться в результате повышенной чувствительности к табачному дыму и прежде всего в результате действия компонентов табачного дыма. Приступы затрудненного дыхания, спазмы и одышка могут появляться и у пассивных курильщиков, длительно пребывающих в накуренных помещениях. При этом особенно чувствительными являются дети.
    Как полагают, очень важным является фактор индивидуальной чувствительности. Если курильщик задерживает дым во рту перед ингаляцией в легкие, то реакция легких на табачный дым менее интенсивна, в частности, в отношении бронхоспазма. Это не зависит от содержания смолы и подчеркивает значение параметров курения сигарет, в том числе количественных.
    Для проверки гипотезы о том, что имеющее место в течение 15 лет снижение содержания смолы и никотина в сигаретах вызывает все же изменения (хотя и не очень значительные) эпителия бронхов курильщиков. O. Auerbach и соавт. (1979) предприняли в Нью-Джерси и в Нью-Йорке изучение бронхиального эпителия. Материал для изучения был получен как у курильщиков, так и у некурящих. В качестве гистологических критериев использовались гиперплазия базальных клеток, потеря ресничек, появление клеток с атипичными ядрами. Оказалось, что патологические изменения наблюдаются у курящих значительно чаще, чем у некурящих. У курящих сигареты с меньшим содержанием никотина, количество этих изменений уменьшалось. Эти данные совпадают с результатами тех эпидемиологических исследований, согласно которым смертность от рака легкого у курящих сигареты с низким содержанием смолы и никотина оказывалась меньше, чем при курении более крепких сигарет.
    Важное значение имеют особенности течения хронических заболеваний легких после прекращения курения. В ранней стадии поражения дыхательных путей отказ от курения приводит к восстановлению функции легких, однако полного восстановления все же не наблюдается.
    В последние годы увеличивается потребление сигарет с фильтром или так называемых легких сигарет с пониженным содержанием смолы и никотина. Однако и при курении таких сигарет наблюдаются поражения органов дыхания. Это объясняется тем, что газовая фаза табачного дыма, не задерживаемая фильтром, содержит многие токсичные компоненты.
    Rees P. и соавт. (1982), изучая раздражающее действие табачного дыма на слизистую оболочку дыхательных путей, установили, что даже одна ингаляция нарушает проходимость дыхательных путей. Курение сигар вызывает тот же эффект, что и курение сигарет без фильтра, в частности, в отношении содержания смолы. Ученые считают, что курение сигар и так называемых безопасных сигарет является слабой альтернативой прекращению курения. Вопрос о так называемых легких сигаретах требует тщательного дальнейшего изучения.
    В ряде случаев к действию никотина присоединяется неблагоприятное влияние некоторых производственных факторов, например асбестовой и угольной пыли, что увеличивает частоту заболеваний легких по сравнению с воздействием каждого фактора, взятого в отдельности.
    Курение сигарет связано с повышением риска инфекционных и некоторых других заболеваний дыхательных путей. Даже при "легких" вирусных инфекциях у курящих развиваются изменения функциональных легочных проб. Имеет место большой риск послеоперационных респираторных осложнений, возможен спонтанный пневмоторакс.
    Недостаточности основных функций бронхолегочной системы способствуют и другие поражения легких - сезонные катаральные воспаления, бронхиты пылевой этиологии, силикоз, туберкулез, течение которых особенно неблагоприятно у курящих.
    Таким образом, можно констатировать наличие доказанной и статистически обоснованной связи между курением и симптомами бронхита, нарушениями дыхательной функции и характерными патологоанатомическими изменениями в органах дыхания. Курение представляет собой важный фактор риска для хронических заболеваний дыхательных путей, в первую очередь для 80% больных хроническим бронхитом.

Курение и другие органы и системы

    Влияние курения на органы внутренней секреции. Влияние табакокурения, в частности наиболее отрицательно действующего компонента табака - никотина, на железы внутренней секреции недостаточно изучено.
    Имеются данные, что никотин способствует высвобождению норадреналина в гипоталамусе и повышает активность ряда ферментов, таких как тирозингидроксилаза и допамин-бета-гидроксилаза, влияющих на биосинтез катехоламинов в гипоталамусе.
    Известно, что никотин оказывает антидиуретическое действие, которое осуществляется путем высвобождения вазопрессина за счет воздействия на некоторые отделы центральной нервной системы.
    В экспериментах на животных установлено, что при введении никотина либо пребывании в атмосфере табачного дыма тормозится выделение гормона пролактина. Показано также, что никотин тормозит секрецию гормона соматотропина.
    Никотин является мощным стимулятором для высвобождения еще одного гормона гипофиза - АКТГ, что подтверждается экспериментальными данными японских исследователей T. Suzuki и соавт. (1973). Что касается человека, то в отношении влияния курения на уровень АКТГ отчетливых материалов пока нет, в частности в отношении циркадного ритма функции и выделения 17-гидрокортикоинов с мочой. Вместе с тем имеются данные, согласно которым курение 8 сигарет и более с высоким содержанием никотина в течение 2 ч вызывало стойкое увеличение содержания в крови кортизона, начинавшееся уже после 2-й сигареты и достигавшее "пика" между 4-й и 6-й сигаретой.
    Не вызывает сомнения влияние никотина на выделение гонадотропина. Было показано, что быстрое введение никотина в состоянии задерживать или блокировать овуляционный пик выделения гонадотропина у крыс. Установлено, что пребывание в атмосфере табачного дыма также способно блокировать высвобождение гонадотропина.
    Таким образом, никотин оказывает воздействие на продукцию ряда гормонов гипофиза и опосредованным образом на другие железы внутренней секреции. Однако имеются данные о том, что никотин воздействует также непосредственным образом на эти железы.
    В настоящее время не вызывает сомнения факт возможного прямого действия никотина на корковый слой надпочечников. Оказалось, что микромолекулярные концентрации никотина непосредственно стимулируют клетки коры надпочечника, стероидогенез.
    Что касается мозгового вещества надпочечников, то под воздействием никотина имеет место двухфазная реакция типа возбуждение - торможение высвобождения адреналина. В малых концентрациях никотин вызывает гиперадреналинемию, в больших - уменьшает выделение адреналина надпочечниками. Доказано наличие связи между дозой никотина, содержащейся в сигарете, и пиком выделения адреналина. P. Cryer и соавт. (1976) установили факт повышения уровня адреналина и норадреналина в плазме крови через 15 мин после выкуривания 2 сигарет. Повышение содержания норадреналина было чрезвычайно непродолжительным. Таким образом, курение приводит к быстрому высвобождению адреналина из надпочечников и норадреналина из симпатических окончаний.

В литературе нет данных о прямом действии никотина на стероидогенез мужскими или женскими половыми железами. Курение тем не менее вызывает снижение уровня тестостерона в плазме крови у мужчин. После недельного прекращения курения у систематически куривших лиц содержание тестостерона в крови увеличивается.
    Относительно эндокринной патологии, развивающейся под воздействием курения, следует признать, что она изучена в настоящее время недостаточно. Повышение уровня катехоламинов в плазме крови человека, вызываемое курением, может быть одним из важных факторов развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. В экспериментах на собаках и кроликах еще в начале нашего столетия было показано, что отравление никотином вызывает гипоплазию половых желез (Petit G., 1900; Владычко С.Д., 1909).
    Как указывают B. McMahon и соавт., у курящих женщин наблюдается постоянное и значительное снижение уровня всех трех больших эстрогенов в лютеальной фазе менструального цикла, плацентарного лактогена и скорости выделения эстриола у беременных. Установлены также и более общие эффекты воздействия курения на яичники. Весьма вероятно, что низкое выделение эстрогенов у курильщиц обусловлено недостаточностью их образования. Вследствие повреждения печени или другим путем курение может вызвать изменения метаболизма эстрогенов без изменения уровня циркулирующих эстрогенов.
    Установлено, что нарушения менструального цикла вплоть до вторичной аменореи, более часты у работниц табачных предприятий и курящих женщин. W. Peterson и соавт., обследовавшие около 20 тыс. шведских женщин, обнаружили, что вторичная аменорея чаще встречается у курящих женщин по сравнению с некурящими.
    По-видимому, существует определенная связь между курением и более ранним возрастом начала менопаузы. Массовые обследования женщин в Массачусетсе (США) (20 тыс. человек) и в Англии (30 тыс. человек) позволили прийти к аналогичным результатам. При этом установлена определенная корреляция с массой тела, которая оказалась более высокой у некурящих женщин. Возможно, что ранняя менопауза у курящих женщин связана со снижением стимулирования эстрогенов.
    H. Hussey и другие указывают на увеличенный риск развития остеопороза или связанных с ним переломов костей у курящих женщин. Следует иметь в виду, что экзогенные эстрогены защищают от таких переломов. Возможно, здесь играет роль и снижение эндогенных эстрогенов у курящих.
    Специальные исследования были посвящены изучению влияния курения на половую функцию мужчин и женщин. Об ослаблении половой функции у курильщиков писали еще в прошлом веке [Щербак А.Е., 1887; Ковалевский П., 1898]. О неблагоприятном влиянии никотина на функцию половых желез мужчин сообщали в разное время Л.Я. Якобсон (1918), К.М. Афанасьевский (1951), А.Г. Стойко (1958); у женщин наблюдалось снижение либидо.
    Курение табака способствует напряжению углеводного и жирового обмена у больных сахарным диабетом, леченных инсулином. Наблюдавшуюся после курения гипергликемию Bornemisz и Sucin связывают с мобилизацией катехоламинов и стимуляцией выделения соматотропина и кортизона, при этом подавляется инсулярный аппарат поджелудочной железы, что по ряду данных способствует появлению чувства сытости, сопровождаемому некоторой эйфорией.   Описана связь между курением табака и преобладанием диабетической ретинопатии, а также диабетической нефропатией.
    Как показали Telmer S. и соавт., среди много куривших инсулинзависимых больных сахарным диабетом имело место преобладание диабетической нефропатии по сравнению с курившими мало. Нарастание частоты нефропатии имело место с увеличением интенсивности курения. Авторы считают, что курение является фактором риска для развития нефропатии у инсулинзависимых больных сахарным диабетом.
    G. Norden и G. Nyberg (1984) обследовали 47 больных с инсулинзависимым диабетом и диабетической нефропатией и 47 в контрольной группе с инсулинзависимым диабетом, но без диабетической нефропатии. Оказалось, что больные, страдавшие нефропатией, имели значительно более высокий индекс курения, чем больные без нефропатии. В группе больных нефропатией было больше курильщиков к моменту обследования, больше лиц, куривших интенсивно, и меньше лиц, которые никогда не курили, чем в контрольной группе. Связь между диабетической почечной микроангиопатией и курением, возможно, осуществляется такими механизмами, как агрегация тромбоцитов, выраженная тканевая гипоксия и гемодинамические или метаболические эффекты повторного высвобождения норадреналина. Однако West K. и соавт. (1982) не нашли выраженного взаимоотношения между отмеченными факторами в мультинациональном исследовании под эгидой ВОЗ. Этот вопрос безусловно заслуживает дальнейшего изучения.
    Курение сигарет оказывает два противоположно направленных действия на образование тиреоидного гормона: оно может способствовать развитию зоба, видимо, за счет действия вдыхаемого тиоцианата, но может и повышать образование Т3.
    Влияние курения на орган слуха. Курение может явиться причиной ослабления слуха различной интенсивности. Как полагают, это связано с поражением как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата. Вероятно, определенную роль играет набухание слизистой евстахиевых труб и прилив крови к барабанной полости. Может поражаться также слуховой нерв. В связи с курением наблюдается снижение глоточного рефлекса.
    M. Kraemer и соавт. расценивают пассивное курение как фактор риска при воспалении среднего уха у детей, находящихся в накуренном помещении.
    Бесспорно влияние курения на развитие поражений, которые можно трактовать как предраковые (дисплазии, carcinoma in situ) или сравнительно безобидные аномалии ороговения (акантоз, гиперорокератоз), имеющие внешне вид лейкоплакий.
    Во всяком случае настороженность в отношении рака со стороны отоларингологов и стоматологов всегда должна иметь место. Влияние курения на орган зрения. В качестве проявления подострой интоксикации при злоупотреблении курением заслуживает внимания так называемая табачная амблиопия, проявляющаяся нарушениями зрения, затруднением чтения, светобоязнью, ретробульбарными болями при движениях глазного яблока. Патологические изменения у лиц, случайно умерших на фоне острой или подострой интоксикации никотином, характеризуются симметричной деструкцией миелиновых волокон папуломакулярного пучка, за которой иногда следует разрушение ганглиозных клеток сетчатки. Амблиопия наблюдается как профессиональное заболевание у рабочих табачных фабрик, в то время как у курильщиков она определяется сравнительно редко [Wokes E., 1958]. Некоторые полагают, что речь идет об амблиопии, связанной с нарушениями питания усиленной воздействием табака. При хроническом никотинизме описан midriasis nicotiana.
    По данным P. Basu и соавт. (1978), табачный дым влияет на слезоотделение и на состав слезной жидкости (увеличение тока жидкости, подавление образования слизи и секреции липидов). На усиленное слезотечение указывают также Shephard и соавт. (1979) и другие исследователи.
    К.С. Косяков еще в 1957 г. отмечал у курильщиков мидриаз и лабильную реакцию зрачков на свет.
    Влияние курения на органы ротовой полости. Рассматривая стоматологические проблемы в связи с курением, следует подчеркнуть, что еще в прошлом веке [Bargeron L., 1859, цит. по Pindborg J., 1947] отмечалось воздействие табачного дыма на состояние зубов и других органов полости рта.
    Под влиянием курения трескается зубная эмаль, форсируется развитие кариеса зубов [Ismail A. et al., 1983].
    Запах изо рта у курильщиков нередко связан с наличием кариозных зубов, гингивитов, стоматитов, фарингитов, плохим гигиеническим состоянием полости рта. J. Pindborg (1947, 1949), обследуя датских солдат, показал, что при курении чаще развиваются язвенно-мембранозные гингивиты, так же как и поражения зубов. В основе патогенного механизма, как полагает J. Pindborg, лежат повреждающее действие смолы, температурные воздействия, повреждения тканей оксидом углерода и другими ядовитыми соединениями, а также спазмы сосудов. По мнению A. Arno и соавт. (1958, 1959), существует определенная связь между частотой гингивитов и потреблением табака и последнее играет роль вторичного этиологического фактора в развитии этого заболевания (это относится также и к поражениям альвеолярной кости). По данным A. Sheiham, у курящих чаще наблюдаются заболевания пародонта, в том числе тяжелые, а по материалам H. Perber и соавт., - лейкоплакия. У курящих отмечается также бульшая частота кариозных зубов по сравнению с некурящими.

У них чаще наблюдается стоматит, ограничение функции лейкоцитов полости рта. Наконец, курение вызывает изменения в слюне и увеличение ее отделения, резкое снижение окислительно-восстановительного потенциала, небольшое увеличение pH слюны. Клиническое значение этих факторов требует дальнейшего изучения.

     Влияние курения на систему крови. Недостаточно изучено влияние курения на гемопоэз. Имеются данные о повышении гематокрита, числа эритроцитов, среднего содержания в них гемоглобина и их среднего объема и, наконец, количества лейкоцитов. По другим данным, оксид углерода, содержащийся в табачном дыме, вызывает снижение гемоглобина и эритроцитов. G. Heinemann и H. Schivelbein констатировали нерезко выраженное увеличение уровня дегидратазы бета-аминолевулиновой кислоты и лейкоцитов, а A. Spiers и M. Levine - увеличение полицитемии.
    Имеются данные, что курение отрицательно влияет на различные элементы системы свертывания крови.
    Механизм действия никотина in vitro изучали J. Singh и V. Oester (1964). Добавление к плазме человека никотина даже в минимальных концентрациях удлиняло протромбиновое время, а при комбинированном введении никотина и гепарина некоторые сочетания удлиняли, а другие укорачивали протромбиновое время. J. Singh и M. Singh (1975) показали в эксперименте, что никотин пропорционально дозе влияет на тромбообразующую способность тромбина.
    Moschos C. и соавт. (1976) в опытах на собаках констатировали под влиянием курения увеличение агрегации тромбоцитов, значительное сокращение периода полураспада введенного животным фибриногена, меченого 131I как на фоне нормальной, так и атерогенной диеты. Под влиянием курения усиливаются адгезивные свойства тромбоцитов.
    Курение способствует сокращению времени свертывания крови у людей.
    Berkada Bьlent и соавт. (1964) отметили достоверное повышение свертываемости крови в течение 30 мин у здоровых добровольцев после выкуривания одной сигареты; аналогичный эффект был получен ими и при внутривенном введении 1 мг никотина или 0,1 мкг/кг адреналина. Предполагают, что повышение свертываемости крови после курения вызывается адреналином, освобождающимся вследствие поступления никотина.
    Под воздействием курения повышается коагулирующая активность крови.
    Показатели вязкости крови и плазмы, а также изменения формы эритроцитов являются определяющими факторами сосудистого и особенно капиллярного кровотока, и можно считать, что патологические изменения последних вызывают нарушения состояния питания различных органов.
    В 1970 г. P. Hess писал, что курение сигарет как здоровыми пробандами, так и больными с ангиопатиями и сахарным диабетом вызывает повышение вязкости крови. В последующем эти данные были подтверждены D. Lovlin и соавт. (1979), D. Galea, R. Davidson (1985).
    Дальнейшие исследования показали, что причиной повышения вязкости крови являются повышение гематокрита. Кроме того, у курильщиков наблюдается повышение содержания фибрина плазмы, снижение фибриголитической активности крови, что способствует агрегации эритроцитов и может быть причиной повышенной вязкости крови.
    Суммируя обнаруженные у курящих гемореологические изменения, следует отметить, что вязкость крови и плазмы, так же как и гематокрит и фибриноген, при курении повышаются. Следует принимать во внимание и сниженную способность эритроцитов к деформации. Являются ли эти отклоняющиеся от нормы гемореологические изменения единственной причиной ангиопатий, развивающихся значительно чаще у курильщиков, окончательно еще не ясно, но то, что они имеют значение, не вызывает сомнения.
    Кроме того, у курильщиков незначительно увеличены количество эритроцитов, гематокрит, концентрация гемоглобина, которые сами по себе едва ли увеличивают риск развития атеросклероза. У лиц указанной категории определяется увеличенное количество лейкоцитов, как полиморфноядерных лейкоцитов, так и лимфоцитов, моноцитоз, а количество эозинофилов существенно не меняется. Возможно, что лейкоцитоз является признаком нарушений иммунной системы. Прекращение курения вызывает снижение гематокрита, концентрации гемоглобина.

     Влияние курения на иммунную систему. В литературе имеются убедительные данные о том, что курение существенно влияет на состояние иммунной системы организма. H. Esber и соавт. (1973) установили, что титр гемагглютинации против эритроцитов овцы был снижен у мышей, вдыхавших табачный дым в "паровой" фазе.

W. Thomas и соавт. (1973) изучали прямое и непрямое образование тромбоцитов клетками в селезенке мышей, вдыхавших табачный дым, и установили, что оба типа реакции (первичная и вторичная) были снижены.
    В другом эксперименте W. Thomas и соавт. (1973) изучали РНА-реакции лимфоцитов из периферической крови, селезенки и медиастинальных лимфатических узлов и показали очевидный тормозной эффект курения на клеточный иммунитет всего организма. T. Roszman и A. Rogers (1973) наблюдали снижение числа клеток, формирующих тромбоциты, в результате экспозиции к никотину и водорастворимой фракции табачного дыма (WSF) in vitro и сообщили, что тормозной эффект последней превосходил действие никотина.
    Что касается клеточного иммунитета, то R. Daniele и соавт. сравнивали лимфоциты из легких и периферической крови у курильщиков без симптомов и у некурящих. Не было обнаружено различия в T - B-субпопуляции лимфоцитов периферической крови или в реакции на PHA и CON у курильщиков и у некурящих. Не было также различия в T - B-популяциях лимфоцитов в смывах бронхов, но отмечалось снижение реакции на митоген у курильщиков. Авторы считают, что курение в большей мере влияло на легочные лимфоциты, чем на лимфоциты периферической крови. У курильщиков наблюдается (особенно при интенсивном курении) нарушение гуморального иммунитета со значительным снижением в сыворотке уровней IgG и IgA.
    В результате исследования клеточного иммунитета у здоровых курильщиков и влияния WSF на гуморальный и клеточный иммунитет мышей установлено:
    1) снижение реакций РHA и периферических лейкоцитов у здоровых курильщиков;
    2) выраженное торможение увеличения уровня IgG мышей, которым инъецировали PWM;
    3) снижение числа клеток, непосредственно формирующих тромбоциты в селезенке мышей, которым инъецировали PWM.
    Торможение увеличения IgG в сыворотке крови мышей после инъекции WSF совпадает с более низким уровнем IgG в сыворотке крови интенсивно курящих.
    Существует предположение, что на увеличение числа злокачественных новообразований значительно влияет снижение иммунологической резистентности или нарушенный иммунологический контроль.
    Возможно, что иммунокомпетентность снижена у курильщиков сигарет, особенно при интенсивном курении, в первую очередь у больных, относящихся к группе высокого риска в отношении развития рака.
    Исследуя уровень иммуноглобулинов в слюне и сыворотке курящих в сравнении с контрольной группой, установили, что у курящих концентрация иммуноглобулинов G, A, M в слюне и сыворотке крови значительно снижена. B. Burrows и соавт. D. Zetterstrom показали, что содержание иммуноглобулина IgE в сыворотке крови у курящих существенно выше, чем у некурящих. Влияние курения на усиление продукции иммуноглобулина IgE осуществляется через поражение слизистой оболочки носа, изменение проницаемости кровеносных сосудов, активацию факторов, способствующих преобладанию IgE над содержанием IgG. В то же время повышенное содержание IgE у курильщиков приводит к выраженным аллергическим реакциям, которые проявляются в виде риноконъюнктивита, бронхиальной астмы, заболеваний кожи и др. Отмеченные неблагоприятные реакции обусловлены действием при курении высокой температуры (около 800°С) и различных компонентов табачного дыма.
    Эти данные свидетельствуют о выраженном влиянии курения на иммунологические реакции организма как в целом, так и на региональные иммунологические реакции. Однако конкретные вещества табачного дыма, снижающие иммунитет, пока не идентифицированы.
    Следует отметить, что действие курения на иммунную систему и смешанную функцию оксигеназ печени подтверждают гипотезу о возможной связи между курением и атеросклерозом.
    T. Roszmen и соавт. (1975) в опытах на животных показали, что никотин, особенно некоторые растворимые производные табачного дыма, подавляет активность и лимфобластную трансформацию клеток B и T (особенно чувствительны клетки Т).
    Влияние табакокурения на Т-лимфоциты, В-лимфоциты и NK-клетки обратимо в пределах 3 мес после прекращения курения. После прекращения курения наблюдается увеличение уровня иммуноглобулинов в секретах слизистой и в слюне. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования, однако уже сейчас можно сказать, что иммунные изменения, связанные с курением табака, быстро возникают и также быстро претерпевают обратное развитие.