Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику / Э. Крепелин; Послесл. С. А. Овсянников
| Вид материала | Книга |
- Методическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета, 95.79kb.
- Вебер М. Избранные произведения: Пер с нем./Сост., общ ред и послесл. Ю. Н. Давыдова;, 402.04kb.
- Приказ от 26 ноября 1996 г. N 391 о подготовке медицинских психологов для учреждений,, 605.94kb.
- На правах рукописи, 409.95kb.
- Макс Вебер, 1158.7kb.
- Цивилизация средневекового Запада: Пер с фр./ Общ, 1007.38kb.
- Оппенхейм А. Древняя Месопотамия. Портрет погибшей цивилизации, 20809.89kb.
- Современные подходы в лечении шизофрении и шизоаффективных расстройств, 155.02kb.
- Протестантская этика и дух капитализма (1905), 3601.19kb.
- М. В. Гоголь – знайомий І незнайомий, 139.08kb.
psy.vn.ua
“Тот факт, что на первый план я решительно выдвинул вопросы диагностические, вполне отвечает моему убеждению об основной важности их не только для нашего научного мышления, но и для наших врачебных советов и мероприятий.”
Э. Крепелин, 1900
Э. Крепелин
Введение в психиатрическую клинику
Перевод с немецкого
Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний 2004
Крепелин Э.
Введение в психиатрическую клинику / Э. Крепелин; Послесл. С. А. Овсянников. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. — 493 с: ил.
ISBN 94774-094-Х
Книга классика психиатрии Э. Крепелина “Введение в психиатрическую клинику” содержит основы клинической психиатрии и семиотику душевных заболеваний и является масштабным и глубоким исследованием актуальных проблем психиатрии. Она вышла в Германии тремя изданиями (I — в 1900, а III — в 1916) и предназначалась широкой аудитории: не только специалистам, но и начинающим врачам и студентам.
Книга своей глубиной охвата психиатрических проблем и их интерпретацией автором несомненно вызовет большой интерес у читателей — специалистов и студентов нынешнего поколения.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие автора к первому изданию
I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
I лекция. Введение. Меланхолия (маниакально-депрессивное помешательство)
II лекция. Маниакальное возбуждение
III лекция. Смешанные состояния при маниакально-депрессивном психозе
IV лекция. Раннее слабоумие
Vлекция. Кататония
VI лекция. Исходные состояния раннего слабоумия
VII лекция. Психические расстройства при соматических заболеваниях
VIII лекция. Сифилитические душевные расстройства
IX лекция. Прогрессивный паралич
X лекция. Другие формы прогрессивного паралича
XI лекция. Исходные состояния паралича
XII лекция. Артериосклероз и старческое слабоумие
XIII лекция. Душевное расстройство после травм головы
XIV лекция. Хронический алкоголизм
XV лекция. Алкогольные душевные заболевания
XVI лекция. Морфинизм, кокаинизм
XVII лекция. Эпилептическое помешательство
XVIII лекция. Психогенные душевные расстройства
XIX лекция. Истерические душевные расстройства
XX лекция. Паранойя и параноидные душевные расстройства
XXI лекция. Врожденные болезненные состояния
XXII лекция. Патологические личности
XXIII лекция. Патологические преступники и бродяги
XXIV лекция. Имбецильность, идиотия
XXV лекция. Различные формы олигофрении
II. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
I. Психозы вследствие внешних телесных повреждений
1. Помешательство после повреждения мозга
2. Отравления
3. Инфекции
4. Сифилис мозга (случаи 22—24, 73)
5. Прогрессивный паралич (случаи 25—33)
6. Дизаденоидные заболевания
II. Психозы вследствие внутренних болезненных процессов в организме
1. Эндогенные мозговые заболевания
2. Семейные мозговые заболевания
3. Артериосклеротические душевные расстройства
4. Пресенильные душевные расстройства
5. Старческие душевные расстройства
6. Dementia praecox Schizophrenia (случ. 10—18)
7. Парафрении
8 Генуинная эпилепсия
III. Психогенные заболевания
IV. Конституциональные душевные расстройства
1. Маниакально-депрессивное помешательство (случай 1—9)
2. Паранойя
3. Истерия (случай 55—57)
4. Невроз навязчивых состояний (случай 61)
5. Импульсивное помешательство
6. Половые извращения
V. Врожденные болезненные состояния
1. Нервность
2 Патологические личности (психопаты)
3. Задержка психического развития. (Олигофрении) (Случ. 24, 70-74)
III. СОСТОЯНИЯ И БОЛЕЗНИ
1. Амнестический (Корсаковский) синдром
2. Припадки
3. Хорея
4. Сумеречные состояния
5. Делирантные состояния
6. Депрессивные состояния
7. Дипсомания, периодическое пьянство
8. Состояния возбуждения
9. Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
10. Ипохондрия
11. Параноидные заболевания
12. Состояния слабоумия
13. Состояние ступора
14. Расстройства настроения
15. Состояния спутанности
16. Разговор мимо темы
17. Сопротивление
IV. ОТДЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ДУШЕВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
И ИССЛЕДОВАНИЕ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ
A. Собирание анамнеза
B. Исследование данного болезненного состояния
1. Психические симптомы болезни
2. Физические признаки болезни
V. ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
I. Личные данные и воспоминания
II. Представления времени
III. Представления места
IV. Окружающее в настоящее время
V. Счет
VI. Школьные и общежитейские познания
VII. Способность суждения
VIII. Общие моральные представления
VI. АССОЦИАТИВНЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ
VII. ИСПЫТАНИЕ ИНТЕЛЛЕКТА ПО BINET-SIMON
VIII. ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВА И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПСИХИАТРИИ
A. Лекарства
B. Другие лечебные мероприятия
Послесловие. Эмиль Крепелин
Предметный указатель
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Кому приходилось клинически демонстрировать больных, тот, наверно, испытывал желание запечатлеть в слушателях воспоминание о виденном прочнее, чем это можно сделать скоро забывающимся устным изложением. Стремление это, после многих попыток иным путем достигнуть цели, побудило меня фиксировать впечатления клинического семестра в форме лекций, изложенных в предлагаемой книге. Поскольку возможно, я старался при этом следовать в своем изложении действительному ходу лекций. Правда, книга не дает возможности не только самому наблюдать больных, что ученик может пополнить лишь собственными клиническими занятиями, но, и лишена того могучего вспомогательного средства при обучении, которое заключается в том, что мелкие оплошности и ошибки практиканта нередко наводят учителя на путь правильного наставления ученика. Зато в печати мне представлялось возможным обработать материал более сжато, планомерно и полно, чем это в большинстве случаев возможно в клинике.
Тот факт, что на первый план я решительно выдвинул вопросы диагностические, вполне отвечает моему убеждению об основной важности их не только для нашего научного мышления, но и для наших врачебных советов и мероприятий. По-моему, в клинике ученик должен, наряду с изучением методики исследования, приобретать не книжное знание, что можно также хорошо или еще лучше проделать дома, но, главным образом, усвоить уменье пользоваться своими наблюдениями в целях диагностики и критической оценки каждого данного случая. Лекции эти менее всего поэтому должны являться учебником психиатрии. Их цель, напротив, будет достигнута, если они смогут служить введением к клиническому разбору душевнобольных.
Образцы для разбора, которые по понятным причинам взяты из материала разных учебных годов, а некоторые были уже научно использованы в другом месте, в предлагаемом сжатом изложении не претендуют на научное значение. Тем не менее, каждая подробность с возможной точностью воспроизведена с натуры. Равным образом диагностические выводы почти во всех случаях непосредственно заимствованы из записей о клинической демонстрации. Справки о дальнейшей судьбе больных я продолжал наводить поскольку это возможно было, вплоть до начала печатания и большую часть их включил лишь по окончании всего сочинения.
Е. Kraepelin
I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
I лекция
Введение. Меланхолия (маниакально-депрессивное помешательство)
Наука, которой мы будем заниматься в предстоящих лекциях — психиатрия; предмет ее — душевные болезни. Строго говоря, о заболеваниях души не может быть речи. С медицинской точки зрения предмет, на который должны быть направлены наши терапевтические стремления, это — расстройства соматической основы нашей душевной жизни. При этом, проявления этих патологических процессов протекают, главным образом, в области, которой общая медицина мало занимается, именно в области психики. Мы имеем здесь, главным образом, дело не с изменением величины, роста, консистенции, химического состава, а с расстройством процесса усвоения восприятий, памяти, суждения, с обманами чувств, бредовыми идеями, нарушением настроения и болезненными изменениями волевой деятельности. В то время как во всякой новой отрасли медицины Вы без особого труда ориентируетесь, с помощью данных общей патологии, здесь в начале Вы окажетесь беспомощными перед совершенно иными болезненными проявлениями, пока постепенно не овладеете своеобразной симптоматологией душевных расстройств. Несомненно, с отдельными психопатическими состояниями Вы случайно уже сталкивались в жизни или в других клиниках, напр., с опьянением, лихорадочным бредом, delirium tremens, также, вероятно, со старческим слабоумием, идиотией, но явления эти, как непонятные и особенно странные, производили больше впечатления на Ваше чувство, чем на Ваше врачебное мышление.
Душевная болезнь изменяет душевную личность — ту сумму качеств, которая для нас в гораздо большей мере, чем физические особенности, представляет истинную сущность человека.
Все отношения больного к внешнему миру вследствие этого коренным образом изменяются. Знакомство со всеми этими расстройствами оказывается поэтому богатым источником для исследования душевной жизни вообще. Оно открывает нам не только много ее общих законов, но и дает возможность глубоко заглянуть в историю развития человеческого духа, как в отдельном индивидууме, так и во всем человечестве; оно дает нам, наконец, правильный критерий для понимания некоторых течений в сфере психологии и морали, в сфере религии и искусства, для понимания явлений нашей общественной жизни.
Однако не эти многосторонние отношения ко многим важнейшим вопросам человеческого существования делают знакомство с психическими расстройствами безусловно необходимым для врача, а прежде всего их чрезвычайная практическая важность. Душевная болезнь, даже в самых легких формах, принадлежит к самым тяжелым страданиям, какие только приходится использовать врачу; только относительно незначительная часть душевнобольных получает улучшение и полное выздоровление в строгом смысле этого слова. При этом душевнобольных, не считая громадного количества психопатов, легко слабоумных, пьяниц и идиотов, в настоящее время насчитывается в Германии едва ли меньше 230000, и число это растет, по-видимому, с ужасающей быстротой. В значительной степени этот рост числа душевнобольных обусловливается лучшим знанием душевных болезней, более широким попечением о больных, также возрастающей затруднительностью домашнего ухода и таким образом является лишь кажущимся. Но если мы вспомним, что в ¼ - ⅓ всех поступлений в больницы болезнь обусловливается злоупотреблениями спиртными напитками или сифилитической инфекцией, т. е. причинами, распространение которых вследствие быстрого роста городов определенно увеличивается, то мы не в состоянии будем отказаться от предположения, что число душевнобольных в населении растет, не только абсолютно, но и относительно. Ужасающе большое число самоубийств в городах, также как появление прежде неизвестных заболеваний (морфинизм, кокаинизи, травматический невроз, быть может, также паралич) могут только подтвердить этот взгляд.
Каждый душевнобольной представляет известную опасность как для окружающих, так особенно для самого себя. По крайней мере ⅓ самоубийств обусловлены душевным расстройством, но также половые преступления, поджоги, даже опасные нападения, кражи, мошенничества часто совершаются душевнобольными. Множество семей разоряется благодаря своим душевнобольным членам или вследствие бессмысленной траты средств, или от постепенного расстройства хозяйства вследствие их долгой болезни и неспособности к труду. Только некоторая часть неизлечимых больных быстро погибает; большая же часть слабоумными и беспомощными влачит жизнь десятками лет и представляет для себя и общины из года в год нарастающее бремя, тяжесть которого глубоко отражается на всей народной жизни.
На основании всего этого для врача увеличивается обязанность по возможности лучше ознакомиться с сущностью и проявлением душевных болезней. Если пределы его власти по сравнению с мощью противника очень невелики, то все же каждому врачу предоставляется достаточно возможности внести свою лепту в дело предупреждения и облегчения беспредельного горя, причиняемого ежегодно душевными болезнями. Наиболее благодарным объектом служит, несомненно, борьба с алкоголем и сифилисом, а затем с морфием и кокаином, пагубное действие которых является в значительной мере результатом деятельности самих врачей. Многое могут сделать также домашние врачи для предупреждения браков душевнобольных или психически отягченных лиц, для разумного воспитания и при выборе занятий для предрасположенных к заболеванию детей. Главной же их задачей является своевременное распознавание опасных признаков болезни, чтобы быстрым вмешательством предупредить самоубийства или несчастные случаи и оказать соответствующую помощь. Но и у многочисленных больных, которые никогда не дойдут до душевного расстройства в узком смысле этого слова, врач с психиатрическим образованием проявит такое понимание в деле распознавания и лечения психических особенностей, что будет богато вознагражден за потраченный на их изучение труд. Очень часто приходилось мне видеть, что старые врачи жаловались на недостаточность своих психиатрических познаний, т. к. лишь в житейской практике они убедились, какую важную роль играет в повседневной врачебной деятельности правильная оценка полунормальных или вполне болезненных душевных явлений. Мне нечего прибавлять, что такая оценка по разным поводам постоянно требуется со стороны судов, властей и профессиональных союзов.
Ясно, что более глубокое знание может быть достигнуто в психиатрии, как и во всяком другом отделе медицины, лишь путем продолжительных и основательных занятий предметом. Однако, и в более короткое время можно достичь, по крайней мере, общего знакомства с наиболее распространенными формами душевных расстройств. Необходимо при этом личное исследование и систематическое, продолжительное наблюдение по возможности большого числа разнообразных случаев. Конечно, и после 1—2 семестров ревностных клинических занятий начинающий еще очень часто будет встречать такие случаи, где он не в состоянии будет произвести верную оценку их на основании преподанного и личного опыта. Чего, однако, можно добиться сравнительно скоро и что должно считать уже большим приобретением, так это ясного понимания присущих этому делу больших трудностей и опасностей, приобретения убеждения, что правильное суждение о душевнобольном требует значительного опыта и специальных знаний.
После этих кратких предварительных замечаний, мы перейдем непосредственно к разбору больных. Прежде всего, я представлю Вам (1-ый случай) 59-летнего сельского хозяина, который поступил в клинику год тому назад. Больной выглядит гораздо старше своих лет, особенно благодаря тому, что верхняя челюсть лишена зубов. Он не только без затруднений понимает вопросы, но и отвечает на них осмысленно и правильно; знает, где находится и как давно он здесь, знает врачей, верно называет число и день недели. Выражение лица у него подавленное. Углы рта несколько опущены, брови нахмурены. Он смотрит большей частью прямо перед собой, но когда с ним разговаривают, он взглядывает на собеседника. На вопросы о болезни он начинает горько жаловаться: он при поступлении в клинику не все рассказал, он умолчал, что в юности согрешил, занимаясь онанизмом. Все, что он делал, было скверно. “Мне так страшно, так плохо; я не могу лежать от страха. Боже, если бы я не согрешил так тяжко”. Болен он будто бы уже больше года, страдал головными болями и головокружением. Началось с боли в желудке и болезни сердца. Он не мог работать: “не было к этому никакой охоты.” Он не имел покоя, воображал глупости, как будто кто-то есть в комнате. Однажды ему показалось, будто он видит нечистого, как будто его хотели утащить; это ему так казалось. Мальчиком он крал яблоки и орехи. “Совесть говорила: это не хорошо. Теперь только во время болезни впервые совесть проснулась”. “Я забавлялся с коровой и с самим собою даже. Я делаю себе теперь упреки по этому поводу”. Ему казалось, что он отпал от Господа и стал вне закона. Аппетит плохой. Стула нет. Он не может спать; “когда дух не спит, в голову приходят всевозможные мысли”. Он проделывал и глупости, повязывал себе платок вокруг шеи, чтобы задушить себя; но делал он это недостаточно серьезно. Три сестры и брат тоже были больны; сестры не так сильно, скоро выздоровели. “Брат покончил с собой в припадке страха”.
Все это мы узнаем от больного в отрывочных выражениях прерываемых жалобами и стонами; ему явно требуется усилие, чтобы вдуматься в наши вопросы и ответить на них. В других отношениях он держит себя естественно, исполняет все требования, просит только не отсылать его отсюда: “сердце в сильной тревоге”. Соматическое исследование не обнаруживает никаких выдающихся симптомов кроме незначительного дрожания расставленных пальцев и легкой неправильности пульса. Из анамнеза должно отметить, что больной женат, имеет 4 здоровых детей, 3 детей умерло. Болезнь началась постепенно, без видимой причины, за 7—8 месяцев до поступления в клинику. Сначала появилось отсутствие аппетита и расстройство пищеварения, затем идеи греховности. Вес тела после поступления несколько падал, теперь же постепенно снова поднялся на 7 kilo.
Наиболее бросающейся чертой в этой картине болезни оказывается настроение тоски и тревоги. Это настроение на первый взгляд походит на тревожность здорового, и больной сам говорит, что всегда был склонен к тревоге и его состояние только ухудшилось. Но для тревоги нет никакого внешнего повода и, тем не менее, она длится много месяцев, все усиливаясь. В этом — признак болезни. Сам больной, с другой стороны, называет причиной болезни грехи своей юности. Ясно, однако, что они, если и имели в действительности место, не особенно беспокоили его до болезни; его совесть проснулась лишь теперь. Его прежние поступки с этого момента представляются ему в совершенно ином, зловещем освещении; выступает тот симптом болезни, который мы называем “бредом греховности”. Результатом страха нужно также признать представление, что нечистый был в комнате, что его хотели утащить, что он отпал от Бога. С настоящими галлюцинациями в этом случае мы не имеем дела; больному лишь “так казалось”. Больной живо чувствует также происшедшую с ним перемену; он чувствует себя “не так, как раньше”. Однако в деталях он не в состоянии правильно оценить патологический характер своих идей греховности и своих страхов.
Нарисованную здесь, чрезвычайно часто встречающуюся картину болезни, мы обозначаем известным и каждому неспециалисту, взятым от древних именем — меланхолия, что должно обозначать причинную ее зависимость от “черной желчи”. Дело идет здесь о постепенно развивающемся тревожном и тоскливом настроении, которое сопровождается затруднением и однообразием мышления и неспособностью к целесообразной и продуктивной работе, чем сопровождается также и обоснованная подавленность у здоровых. Мы говорим здесь об аффективной “задержке” мышления и воли, которая весьма тяжело отзывается на сознании больного благодаря затруднению собрать свои мысли, принять и провести в жизнь решение. Обыкновенно появляются также и всякого рода бредовые представления. Чаще всего идеи греховности, далее ипохондрические идеи, бред, что больной никогда больше не выздоровеет, никогда больше не будет иметь испражнений и т. п. К этому далее присоединяется боязнь обеднеть, умереть с голоду, быть привлеченным к суду, заключенным в тюрьму, быть казненным.
Вследствие внутреннего беспокойства и мучительных представлений у больных почти всегда возникает желание больше не жить, так что они весьма часто покушаются на самоубийство. Эта опасность безусловно требует лечения меланхоликов в закрытом учреждении; в домашней обстановке надежный надзор в течение продолжительного времени просто-напросто невозможен. Наиболее опасно состояние больных в начале и к концу болезни, когда менее выраженная задержка воли не лишает их вполне способности к действованью. Поэтому нужна большая осторожность при выписке, которая нередко может способствовать у сознательных и кажущихся вполне выздоровевшими больных осуществлению скрываемого ими плана самоубийства. Часто врач оказывается действительно в тяжелом положении, когда больные свою внутреннюю тоску объясняют условиями больничной жизни и, говоря о сильнейшей тоске по дому, настоятельно стремятся выписаться. Если родственники уступают этому кажущемуся вполне естественным и правильным требованию, то обычно скоро наступает, как следствие, ухудшение состояния.
Лечение больных кроме самого тщательного надзора днем и ночью состоит в широком применении постельного содержания, обильном, легко перевариваемом питании, регулировании по большей части вялой деятельности кишечника; против приступов страха назначают опий (3 раза ежедневно 10—40 капель tincturae opii) в быстро повышаемой, а затем медленно уменьшаемой дозе. Для вызывания сна служат теплые вечерние ванны с охлаждением головы и при надобности обычные снотворные, из которых наиболее рекомендуются Paraldehyd (5,0) и Veronal или Veronal natrium (0,5—1,0) также Luminal (0,2). Болезнь обычно ведет, часто с многократными колебаниями, после длинного ряда месяцев, не редко даже лет, к постепенному выздоровлению1.
Совершенно подобную только что показанному больному картину представляет 67 летняя вдова (2-ой случай), которую пришлось почти ввести в дверь и которая не хочет садиться, так как она “не осмеливается”. Она жалуется на сильнейший страх и говорит о нелепых снах, будто она еженедельно имела дело с новым мужчиной, причем, однако всегда оставалась верной своему мужу; она онанировала, она читала, что это вредно, что это давит грудь — “Я всегда слышу крики моей внучки. Да, что говорят эти люди. О, Боже, они говорят, что существует некая скверная особа”. Позавчера на прогулке она видела, как свет капал с солнца: “тогда я подумала: что это такое”. Люди все стали синие. “Затем они сделались совсем черными, одна женщина с одной стороны черной, с другой желтой”. “Это был чёрт, который спрятался в людях”. Она поэтому не хотела идти спать, т. к. думала, Бог указывал этим, что она будет наказана. “Два черных господина сидели внизу, один в середине высоко; они судили и возгласили: вечно, вечно, вечно ты будешь наказана в трех поколениях”. Ее исповедь была недействительной; все пойдет в газеты, весь ее позор. Она просит смилостивиться над ее бедной невинной дочерью; “и сказать невозможно, что я наделала”. Зять должен будет встать из могилы, чтобы еще раз быть наказанным, так как сказано до третьего поколения”; также и внучка потерпит наказание. Если она выйдет, ее побьют; миллионы раз в наказание мне будут рубить пальцы; солнце смотрит на меня; оно теперь так мерцает”. Я жестокосердная мать. Дети надеялись на вечное блаженство, а я их этого лишила”. При этих речах больная ходит вокруг своего стула, ломает руки, причитает со стоном, то очень тихо, то громко. Выражение ее лица тревожное. О своей личной жизни, месте своего жительства, окружающем она дает правильные сведения, ориентирована во времени. Она также сознает, что она “душевнобольна”. В течение 6-ти недель она больше не может работать; “все, что я делала, я делала с усилием; дело шло плохо”. “У меня нет больше слез, как будто все чувствительные нервы отупели”. Не один “раз с ней происходили удивительные вещи. Мясо не доваривалось; чулки не слезали с ног; ключи валятся из рук; нитки перепутываются. “Все это делает какой-то дух; возможно впрочем, что это и нервы”.
И здесь мы имеем дело с известным расстройством настроения, при чем по форме своего внешнего выражения здесь несколько больше, чем у предыдущего больного, выступает тревожная окраска. В затруднении работоспособности обнаруживается волевая задержка. Далее, мы встречаемся с весьма обычным у меланхоликов болезненным симптомом, чувством внутренней тупости. Больные испытывают радость и горе не так, как раньше; они жалуются, что их обычные чувства по отношению к родственникам, по отношению к их профессиональным занятиям, к их любимым привычкам исчезли. В действительности нередко отмечается, что радостные или печальные события на высоте болезни оставляют удивительно мало впечатления на больного и только тогда начинают действовать, когда эмоциональное напряжение проходит. Значительно богаче, чем в предыдущем случае, выражены у нашей больной бредовые идеи, как идеи греховности, так и идеи преследования. К этому присоединяются еще болезненные всевозможные толкования действительных происшествий и, наконец, настоящие галлюцинации зрения и слуха, которые стоят в самом тесном отношении к бредовым идеям; кое-что напоминает переживания, похожие на сон.
Относительно наследственности родившейся вне брака больной ничего особенного неизвестно. Она сообщает, что училась средне и ребенком была шаловливым. В 21 год вышла замуж, имела двое родов, при чем один раз до брака; со своим мужем, который умер 10 лет тому назад, они жили хорошо. В 37 лет она заболела, настроение стало тревожное, она плакала, много молилась; весь мир, казалось ей, изменился. Через 5 месяцев она выздоровела, но через 3 года она снова проделала приступ тяжелого настроения, причем ее тревожила мысль, не дала ли она умершему ребенку одной своей знакомой по ошибке не тот порошок. Третье заболевание двухмесячной длительности, по характеру такое же, как первое, она перенесла на 44-ом году, четвертое, также быстро прошедшее, на 60-ом, после смерти ее зятя; тогда она не хотела жить и хотела повеситься. Через 4 года она снова поступила в нашу клинику, т. к. пыталась перерезать себе артерии и высказывала идеи самообвинения; через два месяца она была в значительно улучшенном состоянии выписана и оставалась здоровой до времени 10 недель тому назад, когда вдруг во время грозы у больной наступило состояние сильной тревоги; она думала, что высказала хулу на Бога: побожилась, чем навлекла на себя несчастье; сделала попытку отравиться нашатырным спиртом.
Из этого анамнеза видно, что болезнь протекает здесь в виде ряда сходных приступов, которые следуют один за другим большею частью через 3—5-ти летний промежуток, но один раз приступ был через 14 лет. Эта наклонность к многократному, то более редкому, то более частому возвращению приступов, наступающих то вследствие видимого внешнего повода, то без него, является при меланхолии весьма часто, но не непременно. Иногда промежутки оказываются приблизительно одинаковой продолжительности, так что можно говорить о “периодической меланхолии”, но чаще распределение отдельных приступов в течение жизни оказывается неправильным, так что между двумя типами течения границы провести нельзя. Клиническая картина отдельных приступов может быть очень сходной, но может обнаружить и большие различия. Так, мы видим впервые только лишь при последнем заболевании возникновение бредовых идей, а также галлюцинации. К этому мы должны прибавить, что эти симптомы не являются существенными в картине болезни. Опыт учит нас также, что “меланхолия с бредовыми идеями”, которая прежде считалась отличной от простой меланхолии (melancholia simplex), не должна от нее быть отделяемой. Длительность самых приступов, как у одного и того же, так и у различных больных, может колебаться от нескольких недель до многих лет. Нередко можно наблюдать, как в нашем случае, в позднейшие периоды болезни как удлинение периодов болезни, так часто и сокращение времени свободных промежутков, однако о полной закономерности не может быть никакой речи.
Третий больной, которого я теперь Вам покажу (случай 3-ий) — 43-х летний купец, находящийся в клинике 5 лет почти непрерывно. Он крепкого сложения, но недостаточного питания, кожа окрашена бледно, выражение лица страдальческое. Он входит усталыми маленькими шагами, медленно усаживается, и сидит неподвижно, несколько согнувшись, устремив вперед свой взор. В ответ на вопросы он несколько поворачивает голову и после паузы отвечает тихо и односложно, но толково. При этом получается такое впечатление, что ему стоит большого труда говорить: губы начинают шевелиться еще до того, как исходит звук. Больной осведомлен относительно времени и места, узнает врачей и говорит, что он болен уже более 5 лет, большего рассказать, однако, он не может, кроме того, что он душевно болен; тревоги он не испытывает. На вопросы об условиях и обстоятельствах его прежней жизни он дает короткие, однако, вполне удовлетворительные ответы. Считает он, хотя и медленно, но правильно, даже если задача довольно трудна. Свою фамилию на доске он пишет медленно, но твердым почерком с трудом поднимаясь для этого со своего места. Нельзя констатировать никаких бредовых идей, даже идей греховности. Больной заявляет лишь, что он в подавленном настроении и не указывает для этого никакой другой причины, кроме того, что он долго болен, что его очень озабочивает. Однако он надеется снова быть здоровым.
Как видите, мы и в данном случае, как и в предыдущих, имеем, в сущности, дело с расстройством настроения, хотя оно и обнаруживает несколько иную окраску. Особенно обращает внимание задержка в движениях и речи больного, что в течение уже 3-х лет не позволяет ему подняться с постели, одеться, работать и заставляет почти неподвижно лежать. Как скоро мы начинаем с ним заниматься, мы тотчас видим его старание вступить с нами в общение, исполнить наши требования, но одновременно мы видим волевую задержку, затруднения, которые вызывает каждое стремление больного. Содержание мыслей больного кажется в высшей степени однообразным и скудным, хотя также очевидно, что в глубине его души протекает гораздо больше, чем об этом можно узнать при затруднении в выражении мысли словами.
Если эта картина болезни существенно отличается от прежде описанных, то, однако главные черты меланхолического настроения остаются во всех случаях одними и теми же. Мы видим, что весьма резко выраженные здесь болезненные симптомы были также и там по крайней мере преднамечены. Также и первому больному было трудно сосредоточить свои мысли; он не имел больше “ни к чему влечения”, вторая больная также указывала, что она могла работать только “с усилием”. С другой стороны, в настоящем случае не достает так резко выраженных в первых случаях идей греховности. Какое значение имеют эти различия и эти сходства, может показать только опыт. Он учит нас, что затруднение в мыслительных процессах и действовании замечается всегда, конечно в весьма различной степени, даже и в одном и, том же случае, от легкой “растерянности” до спутанности и полного отсутствия мыслей, от простой неспособности прийти к решению, до полного исчезновения всех проявлений воли, что мы обозначаем термином ступор. С другой стороны, могут появиться всякого рода бредовые представления, но они могут и опять исчезнуть, а могут и вовсе не появляться. Таким образом, первые симптомы, хотя и меняясь в своей силе, представляются существенными, последние же должны быть рассматриваемы в картине меланхолии как побочные.
Наш больной уже и раньше проделал душевное заболевание, в первый раз 23-х лет. Он был тогда в простом меланхолическом состоянии; вслед за угнетенным состоянием уже в ближайшем году наступило совершенно иное состояние с очень сильным возбуждением, которое и привело пациента в больницу. Спустя еще два года больной вступил в брак с особой, стоявшей гораздо ниже его, вероятнее всего будучи опять-таки в состоянии легкого возбуждения, а в последующий период развелся с ней. На 31-м году, по-видимому будучи снова возбужден, он попал в руки ловкой мошенницы, которая его бросила, когда он позже впал в состояние угнетения, родственники считали, конечно, это угнетение следствием печального житейского опыта, выпавшего на долю больного. На 36-м и 37-м году последовало снова очень сильное возбуждение, потребовавшее опять больничного лечения.
Больной, его отец и два брата — алкоголики, сестра больного страдает той же болезнью, как и он сам. Сам он, кроме всего сказанного, уже много лет болеет diabetus insipidus. Какой-то врач будто бы посоветовал ему пить вино, так как обильное питье воды для него вредно. Больной последовал этому совету и приблизительно лет 5 ¼ тому назад внезапно заболел delirium tremens. К этому заболеванию непосредственно присоединилось постепенно все возраставшее возбужденное состояние, медленно исчезнувшее лишь через 2 года. Уже спустя несколько недель после выписки из нашей клиники, где он тогда лечился, почти внезапно появилась чрезвычайно сильная задержка воли, которую Вы можете наблюдать и теперь в несколько более слабой степени.
Из этого анамнеза выясняется, что настоящая меланхолия у нашего больного является только одним эпизодом сложного течения болезни, в котором кроме различного рода подавленных настроений наступали также неоднократно состояния совершенно противоположного характера со стремлением к предприимчивости и с возбуждением; позднее мы будем изучать эти состояния под именем “мании”. Это наблюдение имеет основное значение. Оно повторяется в одинаковой форме при значительной части меланхолических состояний. Мы говорим, поэтому о “маниакально—депрессивном” или “циркулярном” — круговом помешательстве, в котором меланхолия образует только одну отдельную фазу.
Однако, не всякий отдельный случай дает такое богатство форм проявления: довольно часто все приступы бывают одинаковыми или маниакальными, или, как у нашего второго больного, меланхолическими, так что можно говорить о периодической мании или меланхолии. Обе различные составные части болезни могут также следовать одна за другой во всяком мыслимом порядке, возможно напр., что в длинный ряд одинаковых приступов врывается один противоположного характера. Поэтому также и случаи, где даже этот последний остаток другой формы отпал, мы вполне последовательно не будем отделять от случаев с одинаковыми приступами, если только в остальном они совпадают в своей клинической картине, течении и исходе. То же касается и числа приступов. Если, как обычное правило, в течение жизни бывает несколько приступов, то наблюдаются также и однократные маниакальные или меланхолические заболевания, которые во всем остальном ничем не отличаются от форм с двумя или тремя одинаковыми или различными приступами. И относительно этих случаев мы должны думать, что рано или поздно здесь возможно возникнет еще приступ одинакового или противоположного типа, что иногда и случается после ряда лет, даже 3—4 десятилетий, но может вообще и не случиться. Так как отдельные приступы маниакально-депрессивного помешательства обычно кончаются выздоровлением, то и в нашем случае, несмотря на тяжесть и значительную продолжительность страдания, мы будем надеяться на восстановление здоровья, однако с возможностью в дальнейшем возвращения маниакального или меланхолического заболевания1.
Особый интерес представляет при данной болезни колебание веса тела. Больной наш во время последнего приступа возбуждения потерял 13 kilo, но затем снова с наступлением успокоения прибавился в весе на 25 kilo. В первые 1 ½ года депрессивного состояния вес его тела упал с 91,5 до 56,5 kilo, a впоследствии поднялся снова лишь на 14 kilo. Эти числа служат доказательством огромных пертурбаций, имеющих место в сфере общего питания при подобного рода заболеваниях. Как ни мала пока, к сожалению, возможность отдавать себе ясный отчет о деталях этих процессов, все же регулярно производимое взвешивание служит и в данном случае, как и в большинстве форм душевного расстройства, прекраснейшим средством для оценки общего течения болезни. Несомненный подъем упавшего веса тела служит при маниакально-депрессивном помешательстве надежнейшим признаком того, что приступ уже прошел свою кульминационную точку.