Geum.ru

Эпидемиология малярии

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МАЛЯРИИ


Эпидемиологическая характеристика малярии: типичный антропоноз (резервуаром инфекции является человек), трансмиссивная инфекция (переда­ется с помощью кровососущих членистоногих переносчиков), природно-энде­мичная инфекция (ограниченная в территориальном распространениии опре­деленными природными факторами).

Возможны три пути передачи малярии: 1) через комара; 2) от матери плоду или новорожденному (вертикальная передача); 3) трансфузионный через кровь с возбудителями при медицинских манипуляциях или при нарушении асептики при инъекциях.

Первый путь является главным, обеспечивающим существование маля­рийных паразитов как биологических видов. При этом источником инфекции является человек, в крови которого имеются зрелые гаметоциты. Им может быть больной малярией или паразитоноситель – практически здоровый чело­век. Эпидемиологическая опасность источника инфекции определяется чис­ленностью гаметоцитов в крови, длительностью периода гаметоносительства и доступностью его комарам.

При заражении P.falciparum человек становится источником инфекции спустя 10-12 дней после начала паразитемии и может оставаться им в течение 2 месяцев и более, до того времени, когда бесполые паразиты исчезнут естест­венным путем или в результате лечения. При заражении трехдневной, четы­рехдневной и овале- малярией человек является источником инфекции от мо­мента появления бесполых форм (14-21 день болезни) до их исчезновения или в первые дни болезни. Период развития гаметоцитов лишь на несколько часов отстает от времени развития бесполых форм.

При вертикальной передаче малярии плод заражается через плаценту, однако, это наблюдается достаточно редко. Как правило, заражение происхо­дит в родах, при попалании некоторого количества крови в кровоток плода при отслойке плаценты. Вертикальная передача инфекции происходит у неиммун­ных к малярии матерей. У коренных жителей эндемичных очагов рождается иммунный ребенок, остающийся устойчивым к малярии в течение еще не­скольких месяцев.

Заражение малярией возможно при гемотрансфузии, гемотерапии, пере­садке органов или нарушении асептики при инъекциях. В донорской крови плазмодии могут выживать 1-2 недели. У 1,1 % наблюдавшихся нами больных в Гвинейской Республике, малярия развивалась после гемотрансфузий (Попов А.Ф., 2000 г.). В отличие от спорозоитной формы при шизонтной малярии ин­кубационный период не превышал 1-6 суток. Использование доноров из числа лиц, находившихся в эндемичных регионах, следует рассматривать как веро­ятных бессимптомных паразитоносителей, поэтому необходимо проводить тщательное их паразитологическое исследование до переливания крови реци­пиенту.

Заражение малярией возможно также при манипуляциях инструментами (шприцы, иглы), загрязненными зараженной кровью. Редкий случай паренте­рального заражения тропической малярией произошел в Москве 2 февраля 1998 г. в урологическом отделении московской городской больницы № 29, где медицинская сестра при проведении внутривенной инъекции больной тропи­ческой малярией, заразившейся в Кении, уколола иглой ладонь и заразилась сама P.falciparum. В 1999 г. в Москве зарегистрирован также один прививной случай трехдневной малярии у наркомана.

Все европейцы восприимчивы к малярии. Нами установлено, что боль­шинство (89,7 %) российских граждан – неиммунных лиц, временно работав­ших в Гвинейской Республике, заболело тропической малярией (Попов А.Ф., 2000 г.) Заболевания регистрировались в течение всего года во всех возрас­тных группах. Преимущественно болели геологи (30,3 %) и инженерно-техни­ческие работники (21,1 %), профессиональная деятельность которых была свя­зана с пребыванием на территориях высокоэндемичных по малярии.

Малярия – сезонная инфекция, что связано с сезонной активностью ко­маров, и передача осуществляется в теплое время года. В районах с умеренным и субтропическим климатом сезон передачи ограничивается летне-осенними месяцами с устойчивой среднесуточной температурой более 160 С. Длитель­ность сезона колеблется от 1,5 до 5 месяцев. В тропической зоне продолжи­тельность сезона передачи инфекции является круглогодичной, а перевывы в передаче малярии связывают с режимом осадков.

По нашим данным, наибольшее число больных регистрируется в дожд­ливый сезон. Так, в группе заболевших тропической малярией за период май-октябрь (сезон дождей) было 69,4 % российских граждан и 86 % коренных жи­телей Гвинеи, а остальные 30,6 % россиян и 14 % гвинейцев болели с ноября по апрель месяцы (Попов А.Ф., 2000 г.). Выявленный характер сезонности свя­зан с тем, что во время сезона дождей (май-октябрь) риск заражения выше, что определяется более высокой численностью переносчиков. Наши наблюдения соответствуют данным литературы, отражающим сезонность тропической ма­лярии в странах Западной Африки (Беспятов В.Ф., 1992 г.; Данилкин Б.К. и со­авт., 1992 г.; Хромов А.С., 1992 г.).

Очаги малярии сформировались под влиянием комплекса природных, климатических и социально-экономических факторов.

О пораженности населения малярией в эндемичных странах судят по ряду маляриометрических индексов: паразитарный (процент лиц с паразите­мией среди обследованной группы); селезеночный (процент лиц с увеличенной селезенкой в группе обследованных лиц); индекс Ross,a (средний объем селе-зенки среди обследованных лиц) и других, а также по результатам сероло-гических и эпидемиологических исследований.

По классификации ВОЗ различают 4 степени эндемии:
  1. Гипоэндемия – селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет в пределах 10 %;
  2. Мезоэндемия – селезеночный индекс у детей 2-9 лет в пределах от 11 до 50 %;
  3. Гиперэндемия – селезеночный индекс у детей 2-9 лет постоянно выше 50 %;
  4. Голоэндемия – паразитарный индекс у детей в возрасте до 1 года постоянно выше 75 %, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) и лишь в отдельных районах высокий (новогвинейский тип).

У взрослых жителей голо- и гиперэндемичных очагов тропической Африки иммунитет достигает степени практически полной невосприимчивости. Для таких очагов характерна относительно стабильная иммунологическая структура коренного населения: 1) дети в возрасте до 6 месяцев, благодаря пассивному иммунитету от матери; 2) дети в возрасте 6-24 месяцев – большая часть поражена P. falciparum, пассивный иммунитет угасает, активный еще не развивается; в этой группе наблюдается самая высокая летальность от малярии; 3) дети старше 2 лет - p. falciparum обнаруживается реже, течение малярии смягчено в результате приобретенного иммунитета, с увеличением возраста интенсивность паразитемии снижается; 4) у взрослых P.falciparum обнаруживается редко вследствие высокой напряженности иммунитета, клинические симптомы инфекции отсутствуют.

Серологические исследования у взрослых жителей эндемичных очагов показали высокие титры антител IgM, IgG и высокий уровень иммуноглобулинов всех классов, более чем в 2 раза превышающие нормальные значения.

Очаги малярии отмечаются различной пространственной и функциональной структурой, что позволяет их классифицировать по обнаруженным сходствам и различиям, как указано в VIII Докладе Комитета экспертов ВОЗ по малярии (Женева, 1961 г.):

  • остаточный активный очаг – имеется передача малярии и свежие местные случаи;
  • остаточный неактивный очаг – передача прекращена, в течение 2 х лет после выявления последнего местного случая, новых больных не было;
  • новый активный очаг – имеется передача, появились местные случаи от завозных;
  • потенциальный очаг – передача возможна, но свежих местных случаев нет, есть только завозные;
  • псевдоочаг – передача невозможна по климатическим условиям в сезоне передачи или из-за отсутствия переносчика, имеются завозные случаи.

Вышеуказанная классификация отражает функциональую структуру очага. Однако для рационального применения мероприятий очень важно знать, как взаимосвязаны очаги в пространстве. Поэтому следует различать очаги изолированные (отдельно расположенные населенные пункты с обособленной популяцией комаров) и сопряженные (два или несколько поселков с общими местами выплода комаров и последующим распространением малярии). Понятно, что легче поддаются оздоровлению изолированные очаги, а сопряженные представляют трудную задачу для местной службы здравоохранения, так как необходимо проводить мероприятия во всех населенных пунктах, взаимосвязанных популяцией комаров.

Опыт работы в эндемичных районах показал, что существуют и другие типы очагов: стойкие, где малярию регистрируют 3 года подряд, неустойчивые, когда случаи малярии регистрируют с перерывом в 1-2 года, что указывает на необходимость коррекции мероприятий. Очаг считают оздоровленным, если нет больных малярией в течение 3-х лет подряд после выявления последнего больного или паразитоносителя.

Случаи малярии классифицируют как завозной, вторичный от завозного, местный, прививной, как показано на следующей схеме:


Заражение  при введении инфицированной крови  прививной.



при укусе комара  вне данной местности  завозной.



в данной местности

в этом или прошлом  от завозного случая  вторичный от завозного .

сезонах передачи



от любого случая, кроме завозного  местный.


Рецидивом называют случай малярии с повторными проявлениями болезни через несколько месяцев после первичного заболевания, если лечение было неполным (например, без примахина при трехдневной малярии) или некачественным (несоблюдение режима приема препарата, истекший срок годности препарата и др.). Первичные проявления трехдневной малярии вне сезона передачи (например, весной следующего года) нельзя считать рецидивом, как иногда ошибочно классифицируют случаи малярии в картах эпидемиологического обследования больных и очагов, это – первичные проявления после длительной инкубации.

Наши многолетние наблюдения показали, что заболеваемость россиян тропической малярией в различных географических зонах Гвинейской Республики значительно колебалась. Так, в столице г. Конакри заболевало в год 20-40 % всех проживающих специалистов, тогда как в других населенных пунктах заболеваемость за год составила 60-100 % (Попов А.Ф., 2000 г.). Эти материалы совместно с данными о пораженности местного населения, полученные от Национального комитета борьбы с малярией, позволили нам уточнить территории наибольшего риска заражения (рис. ). При пребывании в каждом из указанных на карте эндемичном очаге необходимо проводить дифференцированный комплекс мер личной профилактики.