На дальнем востоке
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Козлов Л. Е. Точки пересечения внешней и региональной политики России на Дальнем Востоке, 155.08kb.
- Список трудов Раздел Революция и Гражданская война в Сибири и на Дальнем Востоке. История, 88.4kb.
- Е. Н. Принудительные миграции на советском Дальнем Востоке в 1920–1950-е, 75.33kb.
- Политика россии на дальнем востоке по закреплению тихоокеанского побережья (середина, 492.45kb.
- Научная книга в сибири и на дальнем востоке: издание, распространение, использование, 721.6kb.
- Мониторинг отраслевых новостей за 06. 10. 2009, 787.32kb.
- Статья напечатана в научном сборнике Из истории Гражданской войны на Дальнем Востоке, 495.73kb.
- Статья напечатана в сборнике научных статей Из истории Гражданской войны на Дальнем, 1656.39kb.
- Президента Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе Тема доклад, 58.49kb.
- Model United Nations of the Russian Far East отчет, 77.45kb.
У маловесных новорожденных определена структура и суммарный объем, расположение и размеры ЩЖ, включая 3 линейных размера (длину, ширину и глубину) в зависимости от МТ при рождении (табл. 4). Объем ЩЖ находили, рассчитывая тиреоидный объем по формуле (Пыков М.И., 2001). За норму понимали варианты, находящиеся в пределах одного стандартного отклонения, границами нормы принимали значения М + 2δ. Очевидно, что тиреоидный объем у недоношенных новорожденных находится в прямой зависимости от ГВ и, соответственно, МТ при рождении. Значительные трудности в оценке результатов УЗ исследования ЩЖ возникли в группе новорожденных, родившихся с массой тела менее 2000г, т.к. нормативы объема ЩЖ у новорожденных сформированы, начиная с массы тела в 2000г, поэтому проводилась оценка объема ЩЖ только по уточняющей тиреоидный объем формуле с определением границ индивидуальной нормы.
Таблица 4
Тиреоидный объем (мл) у маловесных новорожденных (M+ SD)
| группа | n | среднее | SD | Интервал отклонений |
| 27-32 недель | 23 | 0,37 | 0,12 | 0,16 – 0,6 |
| 33-34 недели | 30 | 0,45 | 0,11 | 0,12 – 0,62 |
| 35-36 недель СГВ ФР | 38 | 0,48 | 0,12 | 0,26 – 0,79 |
| 35-36 недель ЗВУР | 35 | 0,43 | 0,17 | 0,22 – 0,98 |
| Доношенные ЗВУР | 35 | 0,47 | 0,15 | 0,18 – 0,96 |
| Контроль | 47 | 0,63 | 0,22 | 0,20 – 1,2 |
Обращало на себя внимание преобладание изменения линейных параметров ЩЖ в сторону уменьшения, наличие единичных наблюдений с параметрами верхней границы нормы или увеличения по сравнению с нормативами во всех группах маловесных новорожденных. В границы нормы (М + 2δ) попали всего 44,5% маловесных новорожденных, возможно, уменьшение объема ЩЖ является следствием напряжения адаптации и результатом дизадаптивных перестроек тиреоидной системы новорожденных в условиях деформации элементного профиля с дефицитом йода и селена.
Проведенный нами анализ показал прямую корреляционную связь средней силы (r=0,422) между объемом ЩЖ и содержанием селена, что подтверждает гипотезу о влиянии дефицита селена на формирование патологии ЩЖ. Также установлена обратная корреляционная связь средней силы (r = - 0,333) между объемом ЩЖ недоношенных новорожденных и уровнем йодурии, что подтверждает зобогенное воздействие дефицита йода.
Полученные в основных группах данные сравнивались с результатами ультразвукового сканирования ЩЖ в группе контроля. При анализе собственных данных в группе контроля только у 38,3% суммарный объем ЩЖ соответствовал нормативным, в 29,8% случаях выявлен тиреоидный объем на границе нормы (у 19,2% - на нижней границе и у 10,6 % на верхней границе нормы). В 21,3% случаев зафиксировано уменьшение суммарного объема ЩЖ, у 10,6% детей отмечалось увеличение ее суммарного объема.
Таким образом, только у 68,1% здоровых новорожденных параметры суммарного объема ЩЖ соответствовали расчетным нормативам, у каждого пятого здорового новорожденного ребенка тиреоидный объем имел уменьшенные размеры, частота отклонений тиреоидного объема от расчетного стандарта установлена на уровне 31,9% (5% по рекомендациям ВОЗ, 1994), неонатальное увеличение ЩЖ в 10,2% случаев, против 8% по литературным данным (Шилин Д.Е., 2004). Кроме того, при сопоставлении индивидуальных размеров ЩЖ с антропометрическими параметрами обследованных детей, получена высоко достоверная положительная корреляционная зависимость (p < 0,001) тиреоидного объема от показателей ФР (r = 0,982) и ГВ (r = 0,879).
Таким образом, разнонаправленность выявленных изменений свидетельствует о комплексной природе тиреоидной дисплазии и наличии природных или техногенных струмогенов. Начальные стадии изменения размеров ЩЖ отражают компенсаторно-адаптивные реакции ребенка на стрессовые нагрузки ЩЖ, в то же время, изменение морфологических структур тиреоидной паренхимы, даже в физиологических рамках, является базой для формирования тиреоидной патологии. Отклонения «нормативных» характеристик следует рассматривать на этапах адаптации с позиции формирования не патологии, а функциональной перестройки, которая при определенных обстоятельствах, особенно на фоне воздействия йоддефицита и других зобогенных факторов, может перейти в патологический процесс.
Невзирая на очевидную необходимость и простоту коррекции йодной недостаточности существуют объективные трудности в реализации программы ликвидации йоддефицита. По предложенной ВОЗ градации Россия относится к странам с неэффективной программой йодирования соли (от 20 до 90% домашних хозяйств используют йодированную соль, медиана йодурии ниже 100 мкг/л). Из всех обследованных нами женщин только 15% применяли в пищу йодированную соль, что вдвое ниже данных по России в целом (29%, по данным Нац. Доклад…, 2006), и не соответствует рекомендациям международных экспертных организаций. Несмотря на это, почти все женщины (97,7%) оценили свое питание как полноценное и разнообразное. Прекращение йодной профилактики неизбежно приводит к рецидиву заболеваемости, поэтому факт установления йододефицита должен повлечь за собой систему мероприятий на популяционном уровне с целью его восполнения, в настоящее время акцент переносится на индивидуальную профилактику йододефицита в группах риска с формированием мотивированного желания предупреждения йододефицита (Дедов И.И., 2006, Джатдоева Ф. А., 2007).
Основой коммуникативной кампании по ликвидации ЙДЗ является просвещение населения и проведение пропагандистской деятельности по формированию устойчивой поддержки со стороны исполнительной и законодательной власти на различных уровнях с определением наиболее эффективных профилактических средств в конкретном регионе, надежных путей информирования об этом населения и обеспечением экономного расходование средств, выделенных на йодную профилактику (Щеплягина Л.А., 2000).
В нашем исследовании была изучена и дана оценка роли объективной информации, формирующей правильное общественное мнение по проблемам йоддефицита по результатам анкетирования 100 жителей г. Хабаровска - родильниц родильного дома №1 (70 женщин) и медицинских работников (30 человек). Расширенная нами и адаптированная к местным условиям анонимная анкета Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка (Щеплягина Л.А., 2000), позволила уточнить, что опрошенные были представителями разного возраста, пола и материального положения, поэтому исследование можно считать объективным отражением мнения большей части населения. Опрос, проведенный среди городских жителей с высоким и средним социальным статусом, продемонстрировал низкую информированность даже медработников по этой проблеме.
Важным результатом анкетирования были сведения большей части респондентов о негативном отношении к медикаментозной профилактике ЙДС, большинство опрошенных предпочли обогащенные йодом продукты. Обобщение маркетинговых исследований позволило сформулировать необходимость решения в ДФО следующих первоочередных задач: необходимость формирования желаемого поведения путем широкого распространения информации о значении йодной профилактики, которая должна начинаться с группового метода; необходимость проведения индивидуальной профилактики йодной недостаточности в группах риска - среди подростков, женщин репродуктивного возраста – путем назначения медикаментозных препаратов йода в адекватных дозах в качестве предгравидарной подготовки; обязательность проведения индивидуальной профилактики дефицита йода среди беременных, начиная с максимально ранних сроков беременности и среди кормящих женщин в течение всего лактационного периода; повышение квалификации медицинских работников и предоставление им полной информации по ЙДЗ; формирование среди медицинской общественности предпосылок, благоприятствующих систематической и правильно проводимой йодной профилактики.
Профилактика дефицита йода – важнейшая задача и основной идеей коммуникационного послания должна быть защита интеллектуального и физического здоровья детей.
Оценка тяжести дефицита селена на Дальнем Востоке.
Обеспеченность селеном территории ДВ с различными климатогеографическими и экологическими характеристиками районов остается до настоящего времени не изученной, в нашем исследовании впервые дана оценка обеспеченности селеном здоровых жителей ДВ. Обследовано 426 доноров крови (возраст 20-55 лет), проживающих в 18 городах и населенных пунктах ДВ (рис.2).
Рис. 2 Содержание Se (мкг/л) в сыворотке крови жителей Дальнего Востока
Проведенное исследование позволило установить селенодефицит в большинстве обследованных территорий ДФО, характеризующийся уровнем микроэлемента в сыворотке крови в пределах 60-70% от величины физиологического оптимума (50-90 мкг/л).
Оптимальная средняя концентрация селена в сыворотке крови (115-120 мкг/л, Golubkina N.A., Alfthan G.V., 1999) обнаружена у населения только 2 населенных пунктов ДВ (г.г. Бикин и Петропавловск - Камчатский). Минимальные значения обеспеченности селеном установлены в городах, расположенных по течению реки Амур - Комсомольск-на-Амуре, Николаевск-на-Амуре, индивидуальные значения уровня Se в сыворотке крови достигали критических значений - 50 мкг/л и ниже, когда резко возрастает риск развития патологических состояний. В среднем доля лиц с недостаточным потреблением Se (Se сыворотки менее 115 мкг/л) по всем обследованным регионам была 81,6%, что свидетельствует о необходимости коррекции селенового статуса на ДВ.
Нами также было проведено эпидемиологическое обследование селенового статуса у 864 человека в 32 возрастных, сопоставимых по основным показателям, статистически достоверных группах населения г. Хабаровска (беременные женщины по 3 триместрам беременности, дети от одного года жизни, взрослые люди до 55 лет и старше) (рис. 3) с помощью перекисного теста (Kuklinski B.et al, 1990).
Рис. 3. Селеновый статус различных групп населения по результатам перекисного теста
Установлен минимальный уровень селена у детей в возрасте 2 лет жизни и взрослых людей старше 50 лет. В целом обеспеченность микроэлементом определена как низкая, что коррелирует с нашими данными исследований содержания селена в сыворотке крови и свидетельствует о возможности использования перекисного теста наряду с другими методиками для определения селенового статуса населения при массовых обследованиях.
Таким образом, большинство жителей ДВ проживают в зонах риска по дефициту селена и в зонах дефицита селена.
Для того чтобы поддерживать концентрацию селена в плазме крови около 120 мкг/л, которая, по мнению многих исследователей (Голубкина Н.А., 2006, Гмошинский М.В., 2006, Combs G.F., et al., 2001), считается оптимальной, достаточно содержания селена в пище 95-120 мкг/день. Тем не менее, употребление в пищу исключительно местных продуктов может иметь решающее значение в обеспеченности организма селеном.
Остается не изученным вопрос о региональных особенностях содержания селена в окружающей человека среде, существенно влияющей на потребление данного микроэлемента населением.
Оценка вклада отдельных продуктов питания в потребление селена жителями ДВ выявила три важнейших источника селена: зерновые, мясопродукты и рыба. Главным источником селена в обычном питании человека являются зерновые, особенно пшеница (Голубкина Н.А., 2006), высокие концентрации зарегистрированы в почках и печени крупного рогатого скота и свиней, в рыбе.
Содержание селена в рыбе наименее подвержено воздействию геохимического фактора, для жителей ДВ селен рыбы составляет около пятой части всего селена, получаемого с пищей. Полученные нами данные свидетельствуют о возможности использования пресноводной рыбы, как источника диетического селена для жителей внутриконтинентальной территории ДВ. Морская рыба является источником селена со стабильной концентрацией микроэлемента независимо от геохимической характеристики местности отлова рыбы. Известно существование метаболической связи между йодом и селеном и нами доказано, что рыба, особенно морская, содержит максимальное количество доступных форм селена и йода в водной форме в сочетании с большим количеством белка и может оказаться весьма важным источником микроэлемента, особенно в селендефицитных регионах.
Т.к. селендефицит в ДФО сочетается с дефицитом йода, коррекция дефицита селена без коррекции йодного дефицита опасна усилением метаболизма тиреоидных гормонов, которое приводит к снижению функции ЩЖ. Учитывая факт взаимного влияния селена и йода и усугубление дефицита и того и другого элемента без взаимной коррекции, оптимальным можно считать такой природный носитель, который сочетал бы оба элемента - с нашей точки зрения, оптимальным продуктом для коррекции сочетанного дефицита йода и селена является рыба, особенно морская.
Таким образом, впервые проведенная комплексная оценка обеспеченности селеном жителей ДФО дает возможность использовать полученные нами сведения для составления программы оптимизации селенового статуса населения ДВ региона, наиболее безопасным путем является обогащение селеном диеты человека, кормов сельскохозяйственной птицы и животных в пищевой цепи, что должно стать одной из главных составляющих региональной программы по снижению депопуляционных процессов в регионе за счет повышения выживаемости и качества жизни его жителей.
Группу риска в отношении дефицита селена составляют беременные женщины, особенно проживающие в экологически неблагоприятных регионах (Шагова М.В., 2000, Шиц И.В. 2006, John D. Bogden, 2006). Обеспеченность матери микроэлементом полностью определяет селеновый статус новорожденного, поэтому особое значение приобретает обеспеченность этим микроэлементом женщин, как на протяжении беременности, так и в период лактации. Основным источником селена в грудном возрасте является материнское молоко, в России содержание элемента составляет около 20 мкг/л зрелого молока и зависит от территории проживания (Ладодо К.С., 1995).
Нами определялся уровень селена в сыворотке крови, моче и волосах жительниц города Хабаровска в индикаторной группе, в конце физиологически протекающей беременности (группа «здоровые беременные»), у матерей здоровых новорожденных и у женщин, родивших недоношенных детей, в волосах у здоровых женщин через 13 месяцев после нормальных родов. У матерей здоровых новорожденных и у женщин, родивших недоношенных детей, определена также концентрация селена, марганца, свинца и кадмия (биохимические антагонисты селена) в волосах и грудном молоке.
Концентрация селена в сыворотке крови и доноров, и жительниц г. Хабаровска в преконцепции определена как низкая (табл. 5), отличающаяся уровнем микроэлемента в пределах 60-80% от величины физиологического оптимума, различий по содержанию селена в сыворотке крови в этих группах не выявлялось.
Таблица 5
Концентрация селена у женщин репродуктивного возраста (М+m)
| Группы | n | Моча ( мкг/л) | Сыворотка крови (мкг/л) | Волосы ( мкг/кг) |
| доноры | 30 | 36,7 + 2,4 | 82,5 + 2,0 | 400 + 11,6 |
| Индикаторная группа | 22 | 38,0 + 3,3 | 83,3 + 3,7 | 540 + 27,1 |
| Здоровые беременные | 30 | 23,7 + 1,4 * | 85,4 + 4,8 | 421 + 21,7 |
| Матери здоровых новорожденных | 30 | 24,1+ 2,1 * | 82,6 + 6,1 * | 524,6 + 55,0 |
| Матери недоношенных | 58 | 21,6 + 1,2 * | 58,2+4,3 * | 362 + 36,8 |
| Данные литературы | - | 42, 5 + 1,4 | 115 + 11 | 500 – 700 |
Примечание: * достоверные различия (< 0,05) в сравнении с литературными данными (Голубкина Н.А., Папазян Т.Т., 2006).
В конце беременности уровень селена в сыворотке крови установлен в пределах ниже оптимальных для беременных значений: после нормальных родов и физиологически протекающей беременности элемент определен в пределах исходных значений, при преждевременных родах зафиксирован достоверно более низкий уровень селена - около половины оптимума.
Экскреция селена с мочой – показатель постоянный и составляет в норме 40-50% поступления (Решетник Л.А., 2001). При беременности происходит значительное уменьшение выведения селена с мочой, что обеспечивает максимально возможное обеспечение плода микроэлементом (Голубкина Н.А., 2006), что нашло подтверждение в наших исследованиях: потери селена в группе здоровых беременных составили от 12,6 до 40,8 мкг/л, в среднем 23,68 мкг/л, что с высокой степенью достоверности ниже описанных в литературе нормативов и составляет расчетные 25,2 – 81,6 мкг/л потребления селена. Выявленные особенности, возможно, являются проявлением селеносберегающего эффекта при дефиците селена.
При проведении индивидуального анализа выявлено, что потери селена с мочой достоверно ниже (p<0,05) у женщин с длительным потужным периодом родов и выше у матерей при плановой ОКС, указанные особенности не зависели от срока беременности. Вероятно, обнаруженные изменения связаны с развитием оксидантного стресса, т.к. интенсивная физическая нагрузка (роды) определяет ускорение метаболических процессов, приводя к значительному оксидантному стрессу организма, включается специфический механизм, обеспечивающий эндогенный селеносберегающий эффект за счет снижения его экскреции с мочой. По данным В.А. Тутельян с соавт., (2002), полученным на тяжелоатлетах-добровольцах, двухчасовая интенсивная тренировка снижает уровень выведения микроэлемента с мочой на 30-40%.
Грудное молоко женщин контрольной группы содержало селен в количествах, соответствовавших нормальным пределам (20,0 + 0,7 мкг/л), при преждевременных родах уровень селена был почти втрое ниже оптимального (7,0 + 0,002 мкг/л). Следовательно, при преждевременных родах обеспеченность селеном недоношенных новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, будет недостаточной и с первых дней жизни преждевременно рожденного ребенка формируется отрицательный баланс нутриента. Потребность в селене у новорожденных составляет 15 мкг/л, что при доношенной беременности будет обеспечиваться грудным вскармливанием. При преждевременных родах потребность в селене составляет 20-25 мкг/л (Нэнси Бате, 2007, Tyrala E.E., 1996), и грудное молоко, как единственный источник селена для новорожденного будет обеспечивать недоношенному ребенку потребление только 25 - 30% необходимого микроэлемента.
Показатели селена в волосах зависят от поступления в организм тяжелых металлов (Salbe A.D., 1993) и отражают уровень потребления преимущественно органических форм селена (Alfthan G , 1991).
В волосах женщин репродуктивного возраста нами установлен уровень селена, соответствующий нормальным величинам (524,6 + 55,0 мкг/л), тогда как при преждевременных родах уровень селена в волосах выявлен достоверно более низкий (362 + 36,8 мкг/л), составляющий около половины оптимального. Проведено исследование содержания селена через год (13,05 + 0,54 месяцев) после родов в волосах у 20 здоровых женщин, родивших здоровых детей. На момент исследования 7 женщин продолжали кормить детей грудным молоком, у остальных лактация закончилась около 6 мес. после родов. Выявлено, что у женщин с сохраненной функцией лактации к 13 месяцу после родов уровень селена достоверно ниже, чем у женщин, кормивших грудью детей более короткое время (314,57 + 20,24 и 388,73 + 25,14 мкг/л соответственно, p<0,05)). Вне зависимости от продолжительности лактации, у всех исследуемых уровень селена в волосах был достоверно ниже, чем сразу после родов. Т.о., в наших наблюдениях отсутствует восстановление концентрации селена в волосах после родов, характерное для содержания селена в сыворотке крови, что может быть свидетельством селеносберегающего феномена при дефиците селена.
В условиях антропогенного загрязнения окружающей среды грудное молоко является источником поступления и накопления в организме новорожденных химических элементов различных классов опасности, в том числе биохимических антагонистов селена - кадмия, марганца и ртути, они могут конкурировать с селеном и препятствовать его усвоению. В наших исследованиях (табл. 6) эта гипотеза нашла подтверждение.
Установлено, что чем выше уровни марганца и ртути в волосах, тем более низкие индивидуальные значения селена (r=-0,4269 и -0,4684 соответственно). Уровень ртути во всех обследованных группах значительно превышал БДУ, а при преждевременных родах у матерей концентрации ртути в 4 раза превосходила показатели нормы по данным, представленным в литературе.
Таблица 6
Антагонисты селена (кадмий, марганец и ртуть) (М+m) в волосах женщин репродуктивного возраста, г. Хабаровск (мг/кг)
| группы | кадмий | ртуть | марганец |
| Индикаторная группа | 0,11 + 0,02 | 0,55 + 0,006 * | 5,36 + 0,53 * |
| Матери здоровых новорожденных | 0,06 + 0,01 * | 0,41 + 0,05 * | 3,71 + 0,41 * |
| Матери недоношенных | 0,08 + 0,002 * | 0,56 + 0,06 * | 1,96 + 0,12 * |
| Матери 35-36 нед. ЗВУР | 0,03 + 0,001 * | 0,36 + 0,01 * | 2,53 + 0,49 * |
| Матери доношенных ЗВУР | 0,08 + 0,03 * | 0,23 + 0,05 | 4,2 + 0,7 * |
| Данные литературы | 0,18 + 0,01 | 0,14 + 0,02 | 0,9 + 0,002 |
* - достоверные отличия (p < 0,05) в сравнении с данными литературы (Demidov V.A., 2002)
В наших исследованиях установлено, что дефицит селена больше выражен у женщин при преждевременных родах, биохимические антагонисты селена – марганец и ртуть накапливаются в организме при дефиците селена и, в свою очередь, усугубляют его недостаток.
Основные ксенобиотики поступают к ребенку с грудным молоком, увеличивая тем самым токсическую нагрузку на развивающийся организм. При определении токсичных элементов (табл. 7) установлено, что уровень ртути и марганца - биохимических антагонистов селена, способных препятствовать его усвоению - в молоке при преждевременных родах в несколько раз выше, чем в норме. Полученные данные коррелируют с содержанием элементов в волосах, и свидетельствуют о негативном влиянии токсичных элементов на продолжительность беременности, особенностях их элиминации в процессе патологически протекающей гестации.
Таблица 7
Кадмий, марганец и ртуть в грудном молоке женщин г. Хабаровска (М+m)
| МЭ, мг/л | Нормальные роды, n=22 | преждевременные роды, n= 26 | Данные литературы |
| Hg | < 0,001 | 0,037 + 0,02 * ■ | 0,008 +0,003 |
| Cd | 0,001+ 0,0001 | < 0,001 | < 0,006 |
| Mn | 0,11 + 0,05 * ■ | 0,55 + 0,24 * ■ | 0,072 + 0,07 |
* достоверные отличия (p < 0,05) с данными литературы (ВОЗ/ МАГАТЭ, 1991)
■ достоверные различия между группами (p < 0,05)
Выявленные особенности доказывают наличие «субоптимального» уровня содержания селена в сыворотке крови и волосах, высокой степени ренальных потерь селена у здоровых беременных жительниц города Хабаровска при физиологически протекающей беременности. При невынашивании обеспеченность селеном значительно ниже, дефицит элемента усугубляется наличием тяжелых металлов, в частности, антагонистов селена марганца и ртути, увеличивающих потребность организма в селене за счет повышения активности глутатионпероксидазы, осуществляющей детоксикацию соединений этих элементов. В наших исследованиях, показано, что содержание селена в грудном молоке преждевременно родивших женщин, проживающих в г. Хабаровске, недостаточно для удовлетворения физиологической потребности в нем новорожденных и обеспечивает только треть необходимого для недоношенных детей количества элемента.
Принимая во внимание исключительно важную роль селена в формировании антиоксидантного статуса, учитывая высокую потребность в селене во время беременности и абсолютную зависимость новорожденного от обеспеченности матери этим микроэлементом, необходима обязательная коррекция дефицита селена на этапе предгравидарной подготовки, во время беременности и лактации.
Оптимальная обеспеченность селеном новорожденного ребенка в настоящее время не установлена, в литературе имеются различные показатели нормы от 65-70 мкг/л (Тутельян В.А. с соавт., 2002) до 191 мкг/л (Iijima K, с соавт., 2007) в цельной пуповинной крови. Е.О. Парфенова с соавт. (2004) в цельной крови недоношенных новорожденных 27-32 недель гестации определили уровень селена равный 112, 4+ 5,3 мкг/л. Однако, недоношенные дети составляют группу риска в отношении селеновой недостаточности, усугубляющейся проживанием в экологически неблагоприятных условиях. Многие из них, особенно получающие длительное стационарное лечение, находятся на искусственном вскармливании, а селен питательных смесей усваивается хуже, чем полученный с молоком матери (Тутельян В.А., 2002).
Нами проведено исследование содержания селена в сыворотке крови у маловесных новорожденных. Т.к. подобных исследований прежде не проводилось, в качестве референтных значений уровня селена, приняты результаты собственных данных, полученных в группе контроля. Установлено, что у недоношенных новорожденных уровень селена достоверно более низкий, чем у здоровых доношенных детей, минимальные значения выявлены у глубоко недоношенных новорожденных (50,6 + 2,7 мкг/л). Однако и у здоровых доношенных детей нами отмечена недостаточная обеспеченность селеном (68,2 + 2,4 мкг/л), соответствующая менее 60% оптимального уровня взрослых (Голубкина Н.А., 2006). Обнаружена прямая зависимость средней силы между степенью зрелости ребенка и содержанием селена в сыворотке крови (r =0,339).
Нами также определен уровень селена в волосах недоношенных новорожденных и их матерей при различных сроках гестации, и установлено, что чем глубже незрелость и ниже срок гестации, тем ниже уровень селена у этих пар (r = 0,5472), что коррелирует с данными, полученными нами, по содержанию селена в сыворотке крови.
При определении уровня селена в группе новорожденных с ЗВУР выяснилось, что количество элемента и в сыворотке крови (54, 5 + 1,5 мкг/л) и в волосах (271 + 60 мкг/л, ниже нормы более чем в 3 раза) значительно ниже, чем в группе недоношенных с самой глубокой незрелостью. Причиной, возможно, является длительная хроническая гипоксия плода при доношенной беременности с ЗВУР.
В результате проведения многофакторного математического анализа были выявлены корреляционные зависимости между уровнем йода и селена в моче недоношенных детей (r = 0,709), между Т4 (r = - 0,717), Т3 (r = - 0,673) и уровнем селена в волосах детей с ЗВУР, между уровнем селена и объемом щитовидной железы (r = 0,4803), между уровнем селена и ТТГ (r = 0,8379). Мы полагаем, что при дефиците селена у плода во второй половине беременности образуется меньшее количество Т3 из Т4 и в тканях нарушается обмен из-за дефицита Т3, что способствует формированию низкой массы тела плода. Т.о. подтверждена гипотеза о взаимном влиянии дефицита йода и селена на физическое развитие плода.
Нами определен уровень селена в сыворотке крови недоношенных новорожденных, находящихся с рождения на различных видах вскармливания и установлены различия в содержании селена при вскармливании недоношенного ребенка грудным молоком и адаптированной молочной смесью. Установлено, что вне зависимости от ГВ и ФР, у детей получающих грудное молоко уровень селена в сыворотке крови достоверно выше (p < 0,001) с вариабельностью показателя от 6 до 17%.
Содержание селена в сыворотке крови новорожденных оказалось разным при различном социальном статусе матери (сравнивались социально благополучные и «асоциальные» матери). Вне зависимости от ГВ и состояния ФР, у детей, родившихся у матерей с асоциальным образом жизни, уровень селена в сыворотке крови достоверно ниже (p < 0,001).
У недоношенных новорожденных в силу морфо-функциональной незрелости часто наблюдалось нарушение функции внешнего дыхания, и возникала необходимость респираторной поддержки. Недоношенные дети с выраженной дыхательной недостаточностью, получавшие респираторную поддержку (n= 24) имели снижение уровня селена в сыворотке крови в отличие от недоношенных новорожденных (n=46), не нуждающихся в дополнительной оксигенотерапии (46,7+2,0 и 58,9+1,9 мкг/л, соответственно, p <0,001). Столь выраженные отличия в обеспеченности селеном объясняются не только наличием дыхательной недостаточности и гипоксией, снижением активности селензависимой глутатионпеpоксидазы, но и связанными с тяжелым состоянием особенностями в питании, т.к. большинство детей, получавших респираторную поддержку, находились на полном или частичном парентеральном питании.
При исследовании содержания селена в моче у недоношенных новорожденных различного ГВ установлена обратная корреляция средней силы (r = - 0,452) между содержанием селена в сыворотке крови и моче – чем ниже уровень селена в сыворотке крови, тем меньше потери селена с мочой.
Известно, что экскреция селена с мочой обеспечивает коррекцию потребления селена, проявляя селеносберегающий эффект при дефиците и усиленное выведение с мочой при избытке потребления элемента (Levander, 1991, цит. по Голубкиной Н.А., 2006). Нами установлено, что потери селена с мочой зависят от зрелости и ФР - чем ниже ГВ и ФР, тем ниже уровень селена в моче (r = 0,437).
У плода и новорожденного, особенно недоношенного, в силу незрелости функциональных систем наблюдается феномен использования в метаболизме элементов-двойников, схожих по молекулярному весу, но не выполняющих физиологических ролей (Громова О.А., 2005). Исходя из этого, нами проведен анализ содержания в волосах маловесных детей кадмия, марганца и ртути - биохимических антагонистов селена. Выявлено, что содержание ртути в волосах низковесных новорожденных достоверно выше физиологических показателей с увеличением уровня по мере возрастания ГВ, но, не превосходя значений, полученных нами в контрольной группе. У низковесных новорожденных содержание марганца в волосах не превышало допустимых величин, уровень кадмия был вдвое ниже данных литературы.
Предполагаемая связь между концентрацией микроэлементов в экзогенной (организм матери) и эндогенной (организм новорожденного) среде, подтверждена в наших исследованиях. Так было установлено, что при преждевременных родах у матерей на фоне дефицита селена возрастает концентрация его биохимических антагонистов. Концентрации ртути в волосах матерей значительно превышала БДУ, превосходила показатели при физиологических родах и более чем в 4 раза превышала допустимые уровни по данным литературы (p < 0,001). У маловесных новорожденных детей установлен достоверно высокий уровень ртути в волосах (p < 0,001), но концентрация ее значительно ниже, чем у их матерей, что свидетельствует о функционировании защитной функции плаценты.
Таким образом, впервые установлена обеспеченность селеном маловесных новорожденных, которая определена нами как низкая и выявлена зависимость уровня селена от степени зрелости и состояния ФР - по мере увеличения срока гестации возрастает количество селена в сыворотке крови, у новорожденных с ЗВУР количество селена ниже. Установлено, что при грудном вскармливании обеспеченность селеном выше, ниже уровни селена при кислородозависимых состояниях и асоциальном статусе матери.
Дефицит селена у обследованных категорий пациентов обусловлен не только недостаточностью элемента в питании и окружающей среде, но и избытком антагонистов селена – Mn, Hg, Fe и недостатком Co и I.
Пищевая ценность и свойства грудного молока изучены достаточно хорошо, т.к. на протяжении многих лет грудное молоко оставалось практически единственным продуктом питания, подходящим для вскармливания новорожденных. На сегодняшний день не подлежит сомнению тот факт, что грудное молоко, как основной источник питания, не является вполне адекватным продуктом для вскармливания недоношенных новорожденных, т.к. не может обеспечить физическое развитие, соответствующее внутриутробному, являющимся «золотым стандартом», обеспечивая только «догоняющий» (catch up growth) темп роста, недоношенные дети с первых дней грудного кормления испытывают дефицит многих пищевых веществ (Скворцова В.А., 2006).
Определенный нами состав грудного молока свидетельствует о существенных отличиях в содержании микроэлементов в грудном молоке здоровых женщин, проживающих в г. Хабаровске, в сравнении с данными коллаборативного исследования ВОЗ/МАГАТЭ (1991). Так было выявлено пятикратное повышение уровня железа, трехкратное снижение количества цинка при сниженном в 2,5 раза уровне меди. Повышение уровня железа в молоке коррелировало с результатами исследования волос, в которых также установлено достоверное повышение количества железа.
Анализируя особенности нутриентного состава грудного молока при невынашивании, мы обнаружили достоверно более низкое содержание в грудном молоке хабаровчанок уровня железа (снижение показателя в 2,5 раза в сравнении с собственной нормой и в 2 раза в сравнении с данными ВОЗ/МАГАТЭ (1991). Выявленная особенность представляет особый интерес в связи с наличием более высоких, чем при нормальных родах, уровней железа в волосах преждевременно родивших женщин, нарастающих по мере пролонгирования беременности.
По результатам исследования нутриентного состава грудного молока определялась закономерность - среднее содержание большинства изученных элементов в молоке преждевременно родивших женщин было достоверно ниже, чем в норме, что подтверждает положение о высоком риске развития алиментарно - зависимых состояний у недоношенных детей. Пренатальная и постнатальная профилактика и коррекция дисбаланса микроэлементов у беременных и кормящих женщин будет способствовать оптимальному биоэлементному составу грудного молока, что значимо для адекватного питания и сохранения здоровья новорожденных.
Концентрация зобогенных микроэлементов в единой системе мать - плод в норме и при невынашивании
Общим свойством всех зобогенов (гойтрогенов, струмогенов) является их способность с разной степенью интенсивности блокировать функцию ЩЖ. Наряду с основным экологическим зобогенным фактором внешней среды - йодным дефицитом - известны и другие зобогенные факторы, содержащиеся в пищевых продуктах, питьевой воде, атмосферном воздухе.
В нашей работе мы определяли и оценивали содержание зобогенных биоэлементов - Se, Fe, Co, Zn, Li, Mn в волосах женщин и их новорожденных детей, обоснованием для выбора указанных микроэлементов явились данные литературы (Браверманн Л.И. 2000, Gaitan E, 1992) о том, что нарушение баланса именно этих микроэлементов является зобогенным фактором.
Установлено достоверное снижение содержание Se, Co и значительное превышение Fe и Mn во всех обследованных нами группах, что, видимо, является одним из значимых геохимических факторов йододефицита на ДВ.
Анализ содержания зобогенных микроэлементов в волосах женщин в зависимости от срока гестации показал, что концентрация всех исследованных микроэлементов у преждевременно родивших женщин достоверно отличается от данных литературы (p<0,05). Максимального значения дисбаланс достигал при сроке гестации 27-32 недели и при родах 35-36 недель с задержкой развития плода. Так, уровни Se, Co и Zn в волосах преждевременно родивших женщин были достоверно снижены (p < 0,001), и более выраженный дефицит этих микроэлементов наблюдался при меньших сроках гестации. Что касается уровня Fe, то здесь прослеживается противоположная тенденция – нарастание уровня микроэлемента у преждевременно родивших женщин на протяжении беременности. Установлено также, что во всех группах существовала обратная связь средней силы между уровнями Se и Fe в волосах (r = -0,3920). У матерей, родивших детей с ЗВУР, установлен более выраженный дефицит Se и Zn, чем при глубокой степени недоношенности. Однако более значительный дисбаланс микроэлементов выявлялся у матерей, родивших доношенных новорожденных с синдромом ЗВУР.
В волосах недоношенных детей обнаружены достоверно низкие значения Se, Co и достоверно более высокие уровни Fe, изменения находились в зависимости от срока гестации. При определении уровня Fe у маловесных новорожденных прослеживалась закономерность – чем больше продолжительность беременности, тем выше уровень Fe. У недоношенных новорожденных установлена обратная средней силы связь между йодурией и содержанием Fe (r = - 0,3215), высоко достоверная сильная прямая корреляционная связь (r = 0,712) между содержанием йода в моче и количеством Co в волосах недоношенных детей.
При сравнении элементного состава в парах «мать-ребенок» обнаружены достоверные отличия, проявившиеся в более высоких значениях у детей таких элементов, как Se, Fe, Zn и Li. Содержание Mn и Co было выше у матерей, у детей уровень Mn повышался в процессе гестации, причем, чем менее зрелый ребенок, тем значительней выявленный дисбаланс микроэлементов.
Таким образом, как у маловесных новорожденных, так и их матерей нами обнаружено снижение уровня таких зобогенных микроэлементов как Co и Se и достоверно более высокий уровень Fe. Как дефицит микроэлементов, так и их избыток оказывают зобогенное и тиреотоксическое действие, что необходимо учитывать при разработке программ профилактики йодного дефицита с учетом мультивзаимодействия микроэлементов. Йодная профилактика на фоне дисбаланса микроэлементов несовершенна и требует комплексного подхода с использованием как препаратов йода, так и адресных тиреоспецифических микроэлементов, дефицит (Co и Se) или избыток (Fe) которых оказывает струмогенное действие.
Токсичные микроэлементы фето-материнского комплекса при нормальном течении гестации и преждевременных родах.
Токсичные микроэлементы и тяжелые металлы даже в малых дозах оказывают негативное воздействие, которое реализуется через накопление патологических изменений в тканях и органах, учащение и осложнение соматической патологии, отражая степень загрязнения окружающей среды и техногенную нагрузку (Ларионова Т.К., 2000). Естественной биологической моделью для изучения повреждающего воздействия экзогенных химических веществ может служить система мать - новорожденный.
В волосах женщин и их новорожденных детей было проведено исследование микроэлементов, которых можно отнести как к токсичным микроэлементам (Al, Cd, Pb, Hg), так и к тяжелым металлам (Ni, Hg, Pb, Cd) (Авцын А.П. и др., 1991).
Содержание токсичных микроэлементов в волосах преждевременно родивших женщин в зависимости от ГВ имеет особенности, проявляющиеся в достоверном повышении Ni, Hg в процессе гестации. Содержание Al и Pb у матерей при невынашивании не зависело от ГВ и достоверно не отличалось от уровней элементов у здоровых матерей.
При исследовании тех же элементов в волосах женщин, родивших детей с ЗВУР, были обнаружены достоверно более высокие уровни содержания Hg (в 2-3 раза превышающие допустимые значения, но ниже показателей, полученных нами у здоровых матерей).
При сравнении содержания токсичных микроэлементов в волосах здоровых новорожденных и их матерей в парах мы обнаружили, что при нормальном течении беременности волосы ребенка по сравнению с волосами матери характеризуются более низкими концентрациями токсичных элементов - концентрацией Al на треть, Pb в 4 раза и Ni в 2 раза ниже уровней, полученными нами у матерей, что свидетельствует о сохранении защитной роли плацентарного барьера при нормальном течении беременности.
У недоношенных новорожденных выявлялись достоверно увеличенные уровни Al, как при сравнении с контрольной группой, так и литературными данными, тогда как количество Cd и Hg достоверно отличалось только при сравнении с данными литературы. Следует отметить, что уровень Pb в волосах недоношенных новорожденных почти в 6 раз превышал показатель, установленный нами у здоровых новорожденных (1,37 + 0,3 мг/кг и 0,24 + 0,04 мг/кг, соответственно). Содержание Ni в группе недоношенных новорожденных было вдвое выше, чем в контрольной группе.
У новорожденных детей с ЗВУР содержание Pb было в 4 раза выше данных, полученных у здоровых новорожденных (0,87 + 0,18 мг/кг и 0,24 + 0,04 мг/кг, соответственно), уровень Ni - на треть выше (0,9 + 0,2 мг/кг и 0,61 + 0,05 мг/кг, соответственно). Установлена почти полная обратная связь (r = - 0, 915) с высоким уровнем достоверности между содержанием йода в моче и уровнем Pb в волосах доношенных новорожденных с ЗВУР.
Таким образом, анализируя минеральный состав волос матери и ребенка при преждевременных родах, установлено, что уровень Al и Pb у недоношенных детей достоверно превышал показатели у матерей, что позволяет сформулировать гипотезу о возможной роли токсичных микроэлементов в этиологии преждевременных родов. Уровень Hg у недоношенных новорожденных в 2 раза выше данных литературы, а у их матерей он превышал показатели нормы в 4 раза, из чего можно сделать предположение о влиянии повышенного содержания ртути в организме на продолжительность беременности.
При определении токсичных элементов в молоке лактирующих женщин при нормальных и преждевременных родах (табл. 8) выявлено, что при невынашивании значительно повышен уровень Hg, что коррелирует с повышенным содержанием ртути в волосах женщин.
Таблица 8
Содержание токсичных биоэлементов в молоке (М+m)
| МЭ (мг/кг) | 1 группа, норма (n=22) | 2 группа, преждевременные роды (n=26) | данные литературы |
| Al | 3,58+ 0,66 * | 2,42 + 0,66 * | 12,1 + 0,96 |
| Hg | 0,001 + 0, 0001 | 0,014 + 0,005 ■ | 0,008 + 0,003 |
| Pb | 0,041+ 0,01 * | 0,031 + 0,01 * | 0,283 + 0,02 |
| Ni | 0,11 + 0,03 | 0,078 + 0,03 * | 0,11 + 0,03 |
Примечание: * - достоверность различий (p < 0,05)с данными литературы (ВОЗ/ МАГАТЭ, 1991)
■ - достоверность различий между группами (p < 0,05)Распределение и накопление токсичных микроэлементов в организме плода и новорожденного определяется концентрацией их в организме матери, адекватностью барьерной функции плаценты и наличием резорбции токсичных веществ в организме новорожденного. При преждевременных родах изменяется объем распределения, интенсивность метаболизма и элиминации микроэлементов, нарушается микроэлементное равновесие под воздействием факторов, приводящих к преждевременному прерыванию беременности, и накопление токсичных микроэлементов становится триггерным фактором невынашивания.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что тяжелые металлы и токсичные микроэлементы способны накапливаться в организме женщины, о чем свидетельствует их высокое содержание в сыворотке крови, волосах и грудном молоке. Важен установленный нами факт проникновения этих микроэлементов (Al, Hg, Pb и Ni) через плаценту к плоду и их накопление, что является триггерным фактором маловесности и обеспечивает высокий риск уже внутриутробного поражения органов и развития заболеваний.
При анализе отклонений содержания микроэлементов в организме недоношенных новорожденных и их матерей установлены соотношения, характерные для микроэлементного дисбаланса.
Показатели, полученные при обследовании пар «мать-ребенок» при маловесности, сравнивали с собственными данными группы контроля, избыточные микроэлементы приведены в числителе, а в знаменателе расположены микроэлементы с дефицитным значением.
Для маловесных новорожденных выявлено Al, Hg ,Ni, Fe
Se, I , Co
Для матерей маловесных новорожденных Hg , Fe
Zn,Se,Co,I
Выявлено наличие характерных для маловесности отклонений в минеральном обмене, отражающееся в особенностях элементного статуса, как у матерей, так и у их детей во всех группах в виде дефицита селена, кобальта и йода и избыточного содержания Fe и Hg.
Дисбаланс микроэлементов в организме возможен не только как результат неполноценного питания, но и вследствие стресса при преждевременном прерывании беременности, который увеличивает потери необходимых для антистрессовой защиты эссенциальных и приводит к накоплению токсичных элементов.
По результатам проведенных исследований сформулированы патогенетические аспекты маловесности на ДВ, представленные на рис .4
Выводы:
- В результате комплексных исследований определен триггерный фактор маловесности – дисбаланс микроэлементов в виде избытка содержания ртути и железа и дефицита йода, селена и кобальта.
- Дефицит йода в молоке лактирующих женщин определяет
необходимость его коррекции, доза йодсодержащего препарата для
кормящей женщины должна обеспечивать среднее содержание йода в
грудном молоке на уровне физиологических величин (130-180 мкг/л
йода).
М
АТЬ
избыток
МИКРОЭЛЕМЕНТЫ
Al Fe Ni
Hg
Se