Geum.ru

Рад М. Б 88 Психосоматическая медицина: Кратк учебн. / Пер с нем. Г. А. Обухова, А. В. Бруенка; Предисл. В. Г. Остроглазова

Вид материалаКнига

Содержание


Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Психосоматические влияния при двигательных нарушениях
Подобный материал:
1   ...   60   61   62   63   64   65   66   67   ...   74

ФИБРОМИАЛГИЯ


Многообразные формы фибромиалгии, в том числе синдром фибро-зита, ревматизм мягких тканей, или функциональный мышечный ревма­тизм, описаны под разными названиями: «миалгия», «боли внизу спи­ны», «прострел», «жёсткие лопатки». В отличие от органических ревма­тических заболеваний они имеют изменчивые локализацию и симптоматику, причём отсутствуют объективные признаки воспаления. Наиболее частая локализация симптомов – поясница и плечезатылоч-ная область. При биопсии болезненные мышечные затвердения опреде­ляются как реактивная гипоксия мышечных клеток: «Их причина заклю­чается в нервном возбуждении, которое вызывают разные факторы, в том числе и психические» [Н. Fassbender, 1975]. В психическом состоя­нии отчётливо выражены переживания страха и депрессии. Больные с мышечным ревматизмом мало склонны к гиперкомпенсированному по­ведению. Их латентные или явные желания, заботы и тенденции к зави­симости ярко выражены, отчётливо определяется склонность к самопо­жертвованию и зависимости.

Описан конфликт между самопожертвованием и стабильностью, жер­твенностью и эгоизмом, кротостью и агрессивностью. Эмоциональные состояния, прежде всего страх и депрессия, вытесняются меньше. Таких больных можно сравнивать с боксёрами перед ударом гонга, с бегунами перед стартом, когда готовность долго не реализуется. При склонности к самопожертвованию и зависимости часто можно выявить наличие рент­ных установок.

В качестве разрешающей ситуации описывают большей частью та­кую, которая вызывает мобилизацию всего тела, особенно при агрессив­ных импульсах. W. Grace и D. Graham (1952) у больных с болями в спине описали наличие сложной ситуации, сопровождающейся яркими пред­ставлениями о ходьбе и бегстве. «Мне больше всего хотелось бы убежать из дома»; «Я хотел бы бежать отсюда»; «Я хотел бы уйти прочь»; «Я чувствую себя так, будто улетаю с этого острова».

Среди особенностей личности этих больных отмечаются тенденция к вторичной выгоде, потребность в щажении, более или менее открытое желание нетрудоспособности. Нередко наблюдается разрыв между объек­тивными данными и субъективными желаниями. Во всяком случае, со­вместное влияние невротически-тенденциозных мотивов выражено зна­чительно больше, чем при хроническом суставном ревматизме.

В психодинамическом плане отмечаются амбивалентный конфликт между посторонним господствованием и самогосподствованием и в то же время услужливое и жертвенное поведение. Из этой амбивалентности и хронически заторможенной агрессивности и происходит повышение мышечного тонуса в типичных местах, чаще всего в области шейных и поясничных позвонков.

Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного


Внешне послушные, скромные и несамостоятельные больные обычно путём пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конф­ронтации с врачом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссы­лаясь на несерьёзность заболевания, отрицают всякую необходимость какого-либо соматического или психического лечения. Больных трудно удержать на лечении, они не поддерживают контактов, дают врачу по­нять, что слишком пристальное внимание к их болезни не оплатится. Эти отказы и тенденции к уходу могут вызвать разочарование и отступ­ление со стороны врача. Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимоотношений. Если приходит­ся решать вопрос о лечении с родственниками больных, то обнаружива­ется, насколько укоренилась в проблемы семьи их соматическая и пси­хическая симптоматика.

Терапия. В связи с многоплановостью причинных факторов терапия имеет различные направления. Она включает простую раскрывающую беседу, краткую или длительную психотерапию и психоанализ. Готов­ность врача и мотивация больного определяют, захочет ли он вообще лечиться. Целесообразно назначение препаратов диазепина, которые, оказывая многообразное действие, снимают напряжение, что воздействует и на двигательный аппарат, а также применение таких форм лечения, как двигательные упражнения, направленные на снятие мышечного на­пряжения и улучшения осанки.

Для врачебной тактики ценными являются психоаналитические и пси­хотерапевтические методы. При этом не следует начинать со вскрытия конфликтов, важнее вначале установить доверительные отношения с больным. Это становится возможным при тщательном исследовании со­матического состояния. Позже можно начинать разрабатывать проблемы активности, самостоятельности, идеалов, нравственности, вырабатывать установку на оказание помощи другим людям и в целом способствовать регрессивным тенденциям в отношении врача. Вытесненная агрессив­ность не должна обсуждаться напрямую; если её неосторожно затронуть, у больного может возрасти страх и усилиться защитные реакции, что может ухудшить его состояние.

При ревматизме мягких тканей наряду с раскрывающими методами показаны методики, снимающие напряжение, такие, как аутогенная тре­нировка и техники концентрированной двигательной терапии.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ ПРИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ


(спастическая кривошея, тик, писчий спазм)

Все эти неврологические нарушения произвольных движений отно­сятся к определённым заученным двигательным актам, которые затор­маживаются или происходит их срыв. При этом как при возникновении заболевания, так и в процессе его течения важны как неспецифические аффективные влияния, так и специфические психические и ситуацион­ные факторы. Двигательные нарушения могут быть обусловлены любой формой возбуждения и напряжения, например переживанием ситуации слежки, наблюдения или иными состояниями, приводящими к повыше­нию возбуждения и манифестации болезни.

Симптомообразование при этих нарушениях следует законам функ­ционирования экстрапирамидной и пирамидной систем. Это означает, что формирование симптомов нельзя объяснить истерическими меха­низмами, которые используют осознанные и неосознанные фантазии и потребность в самовыражении. Нарушения двигательной активности имеют скорее функциональную основу, большей частью в экстрапира­мидной системе, хотя до сих пор не обнаружены закономерные связи между морфологическими изменениями и особенностями течения забо­левания. Психосоматические и соматопсихические взаимозависимости как в начале болезни, так в процессе её течения проявляются во взаимо­действии «пёстрой смеси» периферических и центральных нервных на­рушений и ситуационных и личностных воздействий. В любом случае произвольные и непроизвольные движения, хорошо заученные и усво­енные, отягощены сильными аффективными влияниями, зависящими от ситуации, что особенно ярко проявляется при нарушении функции письма, способности удерживать голову и других моторных актов.

Зигмунд Фрейд, опытный невролог, описал подобные функциональ­ные нарушения систем и органов в рамках теории актуальных неврозов. Он полагал, что процессы, которые в раннем детстве окрашены либиди-нозно, в ходе развития при научении владению телом и моторными фун­кциями утрачивают либидинозную окраску, становясь на службу интере­сам «Я». По Фрейду, это относится прежде всего к движениям, восприя­тию, а также к большинству функциональных систем и органов. При актуально-невротических нарушениях эти функции восстанавливают свою эффективность, т.е. сексуально-либидинозную связь. «Я» теряет своё гос­подство над органом, который полностью подчиняется ранее вытесненным сексуальным членениям. Таким образом, по терминологии теории «ли­бидо-возвратная сексуальная охваченность» происходит конфликтная аф­фективная охваченность до того беспроблемных, делибидинизированных процессов в органах. Эта теоретическая конструкция психологии развития особенно интересна для лечения не только двигательных неврозов, но и неврозов органов, таких, как кардиоспазм, диарея, запоры и т.п.