Рад М. Б 88 Психосоматическая медицина: Кратк учебн. / Пер с нем. Г. А. Обухова, А. В. Бруенка; Предисл. В. Г. Остроглазова

Вид материала

Содержание

Экстирпация матки и преодоление
Психосоматические связи при нарушениях менструаций
Вторичная Аменорея
Дисменорея, Предменструальный Синдром

Подобный материал:

1 ... 55 56 57 58 59 60 61 62 ... 74

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ И ПРЕОДОЛЕНИЕ

Удаление (экстирпация) матки при гинекологических заболеваниях, при сильных кровотечениях, для профилактики рака или как радикальное противозачаточное мероприятие относится к наиболее частым гинекологическим операциям. В Мангейме в 1978 г. на 100 000 женщин проведено 407 экстирпаций матки; 30% женщин были в возрасте до 40 лет. В США число оперированных женщин было ещё больше, но в последние 10 лет этот показатель постепенно снижается.

Наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение для самосознания многих женщин. Здесь играют роль преувеличенные страхи и представления о кастрации, потере женственности и молодости, а также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеряет возможность нормальных сексуальных отношений. Поэтому неудивительно, что после удаления матки даже при доброкачественных заболеваниях часты жалобы на депрессию, истощение и общее недомогание.

В целом же дифференцированные катамнестические наблюдения через 3 года после операции показывают, что бульшая часть женщин через несколько месяцев возвращаются к прежнему состоянию и прежним установкам. Потребность в общемедицинской или специальной психотерапевтической помощи чрезвычайно мала и касается в основном тех женщин, которые ещё до операции были склонны к психическим или психосоматическим жалобам. Важными для процесса быстрого преодоления представляются, в частности, различия во времени, которое затратили для компенсации врач и больной до операции, выясняя все «за» и «против» принимаемого решения. Для течения болезни имеют значение стабильность отношений партнёра до и после операции и готовность супруга провести вместе это время [A. Zintl-Wiegand и соавт., 1989].

Если нет грубых рубцовых изменений после операции, то органический фактор и не может быть ответственным за возникшие в послеоперационном периоде сексуальные расстройства.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МЕНСТРУАЦИЙ

Первичная Аменорея

Менструации имеют ряд биологических параметров, которые находятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний и многообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже при менархе – первой менструации, которая появляется в последние годы всё раньше. Такое раннее половое созревание опережает психическое, личностное и социальное взросление. Профессиональное же образование, социальная зависимость и окончание юности сдвигаются на третье и даже четвёртое десятилетие жизни. Вместе с тем молодые люди в наши дни сексуально информированы, активизируются извне, и сексуальная активность начинается всё раньше, нередко становясь причиной конфликтов. В то же время известно, что под влиянием тяжёлых соматических условий, как, например, в военное время, менструации появляются в среднем позже.

Первичная аменорея (или слишком поздно появляющиеся менструации) описывается при разных личностных структурах («спящая красавица», «брунгильда»). Однако при этом следует исходить из того, что на первый план выступает влияние гормональных и соматических факторов наряду с влиянием алиментарных условий.

Вторичная Аменорея

Преходящее отсутствие менструаций под влиянием психических факторов относится к наиболее частым психосоматическим наблюдениям, которыми располагают врачи.

В большинстве случаев оказываются важными ситуационные влияния, проявления страха, ужаса и в целом стресса. Уже во время войны 1870/71 гг. врачи часто наблюдали в осаждённых городах Страсбурге и Париже вторичную аменорею. Такие же наблюдения отмечены после железнодорожных аварий, взрывов и землетрясений. Аменорея вследствие бедственного положения описана среди узников концлагерей и у заключённых в тюрьмах. Типичными являются случаи аменореи в пансионатах и трудовых лагерях. Аменорея была частым явлением в концлагерях (от 30 до 90%). В самом страшном лагере нашей эпохи – концлагере Аушвиц (Освенцим) аменорея наблюдалась у 100% женщин. Естественно, что в этих случаях играл роль и алиментарный фактор (дистрофия). В подавляющем большинстве случаев аменорея наступала в течение первого месяца пребывания в лагере, в остальных случаях – на втором или третьем месяце. При одинаковом питании в тех группах, где не было непосредственной угрозы жизни, частота аменореи в 2 раза меньше. Сколь велика при этом роль страха и напряжённого ожидания, показывают случаи с женщинами-заключёнными, у которых перед судом и приговором аменорея наблюдается значительно чаще, чем при отбывании наказания после приговора.

Следующим фактором является «лишение корней». Разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во время войны и после неё, очень часто вызывают расстройства менструаций. Лишь разлука с близкими людьми обусловливает примерно у 20% женщин нерегулярность менструаций или аменорею (следует упомянуть также ситуации расторжения помолвки, брошенность родителями и т.д.). Периодические кровотечения регулируются не исключительно посредством гормонов, но и благодаря контакту с противоположным полом, который имеет обшесоматическое значение, являясь функцией, воздействующей на все жизненные процессы.

Чаше всего врач занимается такими формами вторичной аменореи, которые возникают вследствие конфликтного развития личности, прежде всего вследствие амбивалентности в отношении к своей женской роли. Комплексная охваченность собственной женственностью может приобретать у женщины разные перспективы и особенности; наиболее всеобъемлющим является отвергание собственной женственности при нервной анорек-сии. При этом обнаруживается стойкая, сохраняющаяся дольше, чем анорексия, вторичная аменорея, которая часто появляется раньше, чем анорексия. Другая личностная особенность заключается в неопределённости схемы тела с искажённым восприятием своей половой сферы. Это объективируется тестом Роршаха в виде нечётких толкований и связывается с конфликтами вокруг женской роли.

Дисменорея, Предменструальный Синдром

Нарушения, возникающие во время менструации, являются наиболее частой причиной обращения к гинекологу. Речь идёт о соматических болезненных ощущениях с психическими изменениями, которые естественным образом связаны с гормональным сдвигом и соматическими процессами. У большинства женщин определяются также психические влияния, хотя бы в минимальной мере. Ухудшение самочувствия, расслабленность, готовность к головной боли, запоры, головокружения отмечаются у многих женщин. При этом часто сказывается отрицательный опыт осмысления женственности, особенно в отношении менструаций. Последние отрицательно воспринимаются теми женщинами, которые не могут примириться со своей ролью женщины. Другие женщины рассматривают «ежемесячные очищения» как необходимую разгрузку и показатель нормального функционирования женского организма; их скорее беспокоит отсутствие или нерегулярность менструаций. Удивительно, что встречаются взрослые женщины, которые не имеют чёткого представления об этих естественных функциях и их соматическом значении, и эту область они тщательно вытесняют из сознания. Молодые девушки нередко перенимают отношение своих матерей к менструациям. Катамнестические опросы пациенток с дисменореей показывают, что их матери и другие женщины в семье также считают менструации не только тягостными, но и болезненными, причём первое появление месячных часто воспринимается драматически, как болезнь. Но в наше время для девушки её сверстники, с которыми она приобретает свой первый сексуальный опыт и установки, значат больше, чем родительский дом. На личностные факторы, которые всегда играют роль в психосексуальном развитии, указывают такие нарушения, как нервная анорексия. Подготовка к первой менструации с помощью матери и гармоничная семейная обстановка, которая даёт возможности для развития женственности, имеют значение для субъективного переживания этого события. Вид и характер этого переживания, как свидетельствуют более поздние воспоминания пациенток, являются индикатором отношений матери и дочери, открытости семейной атмосферы для сексуальных тем и интеграции «телесности» в семье.

По наблюдениям шведских исследователей, 20-30% женщин испытывают в этот период болезненные ощущения, а 6% становятся хотя бы на несколько часов нетрудоспособными.

Физиологически связанные с предменструальным состоянием и менструацией напряжённость и чувство тяжести внизу живота, в ряде случаев возникающие давящие и тянущие боли в паху и в гениталиях, боли в крестце, ощущение напряжения молочных желез и т.п. могут стать источником психогенной и невротически соматизированной переработки. Едва ли найдётся какая-либо другая ситуация, в которой психогенные и психосоматические проявления могли бы быть так тесно взаимосвязаны. При менструации ощущения и жалобы являются источником всевозможных других ситуационных и невротических конфликтов, когда наступает проецирование конфликта на сексуальную сферу. Конфликты в связи с половой жизнью, с вопросом гармоничности сексуальных отношений и в целом установка и реализация в сфере собственной женственности проявляются особенно явственно. Большая частота расстройств менструального цикла в позднем подростковом возрасте означает, что эта, часто чреватая кризами переходная фаза развития является фазой поисков и удовлетворения потребности в сексуальном партнёре.

В связи с этим следует напомнить, что сексуальное удовлетворение женщины связано с опытом, который приобретается в результате нескольких лет регулярной половой жизни вплоть до появления полного сексуального удовлетворения.

Психоаналитически ориентированные гинекологи находят у женщин с дисменореей невротический конфликт, связанный с анально-ретенцион-ной проблематикой. Соответственно анальным переживаниям при менструациях также возникает страх утраты, который может привести к судорожному внутреннему состоянию напряжённости и регрессивному замыканию в себе. Это впоследствии затрагивает как менструации, так и сексуальную готовность (с крайним проявлением в виде вагинизма) и часто сочетается с запорами. Излишне поспешным было бы заключение, что дисменорея всегда сочетается с травмирующими переживаниями сексуального характера, что наблюдается только в отдельных случаях. Но иногда обнаруживается последующая психическая отягощённость из-за сексуального совращения родителями или из-за инцестуозной фиксации в сфере фантазий.