Geum.ru

Текст взят с психологического сайта

Вид материалаДокументы

Содержание


Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 105
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 107
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 109
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   37




Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 103

Р. Левант (Levant, 1984, р. 128) описывает типичную для такого i ипа организации семьи последовательность коммуникативных актов:

1. Бабушка занята воспитанием ребенка и жалуется на безответственность матери.

2. Мать самоустраняется, а бабушка продолжает воспитывать ребенка.

3. Ребенок плохо себя ведет.

4. Бабушка призывает на помощь мать, потому что не хочег сама наказывать ре­бенка.

5. Мать пытается повлиять на ребенка.

6. Бабушка вмешивается, чтобы защитить ребенка, и критикует мать за неумелое обращение с ним.

7. Мать вновь самоустраняется, позволяя бабушке и далее заниматься воспита­нием ребенка.

8. Ребенок продолжает плохо себя вести.

Одновременно могут сосуществовать несколько межпоколенных «треугольников отношений». В семьях, где проблема ребенка включена сразу в несколько дисфунк­циональных иерархических структур, вероятность патологического поведения мно­гократно возрастает.

Расстановка сил

Дж. Хейли (Haley, 1976) полагает, что любые взаимоотношения есть не что иное, как борьба за власть. По его мнению, борьба за власть между двумя людьми — это не вопрос о том, кто кого контролирует, а скорее, кто определяет характер отношений и каким образом.

Хейли отмечает, что «когда один человек сообщает о чем-либо другому, он тем са­мым делает попытку задать характер отношений» (Haley, 1963, р. 8). Любое сообще­ние включает в себя элементы «команды» и «донесения». Когда мать говорит дочери: «Идет дождь. Твой велосипед на улице», она сообщает о погоде и местонахождении велосипеда. Кроме того, она отдает дочери команду убрать велосипед с дождя. Когда дочь подчиняется и заносит велосипед, она тем самым позволяет матери остаться на вершине иерархической пирамиды. Если же дочь отказывается занести велосипед или просит это сделать своих братьев, она вступает в силовую борьбу с матерью.

Главной задачей стратегической психотерапии является реорганизация иерархи­ческой пирамиды таким образом, чтобы родители оказались выше детей. Родителям следует установить разумные правила поведения, ограниченное число и конкретность которых повышает вероятность их соблюдения. За невыполнение этих правил долж­ны быть предусмотрены определенные санкции. Соблюдая правила, ребенок позво­ляет родителям занимать более высокое место в семейной иерархии. И наоборот, от­каз соблюдать правила дает ребенку возможность захватить власть.

Маданес (Madanes, 1981) описывает те трудности, с которыми сталкиваются ро­дители, пытаясь сохранить свой авторитет в семье:

Обычно родители с помощью тех или иных маневров пытаются избежать признания того, что их авторитет даег им власть над детьми. На то есть ряд причин: во-первых, ро-

Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

дителям может казаться, что они теряют или уже потеряли свой авторитет в семье; во-вторых, молодые полны сил и стараются подорвать авторитет старшего поколения; в-третьих, родители опасаются причинит ь молодежи вред или сделать что-то не то; в-чет­вертых, родители боятся испортить отношения с детьми. Признаками того, что родитель не желает признать своей власти над детьми, являются его заявления о том: 1) что он морально не гогов участвовать в психотерапии, поскольку не имеет авторитета в семье, 2) что второй родитель не готов участвовать в психотерапии, а также 3) что психотера­певт имеет слишком низкую квалификацию, чтобы нести ответственность за лечение. Психотерапевту следует нейтрализовать подобные маневры, тогда появляется возмож­ность создания общепринятой властной иерархии в семье (pp. i 29-130).

Давайте рассмотрим пример из практики, который показывает неспособность ро-ителей обрести авторитет в глазах ребенка:

Семья была направлена к психотерапевту по рекомендации администрации ча­стной школы, из которой их 14-летний сын был недавно исключен за прогулы. В настоящее время мальчик содержался в закрытом учреждении для несовершен­нолетних с неконтролируемым поведением. Психологи считали, что мальчик «эмо­ционально неуравновешенный» и страдает «химической зависимостью». Родите­ли сообщили, что испробовали все средства, однако с сыном «не было сладу». О своих ожиданиях в отношении сына родители заявили, что хотели бы «хоть кап­лю уважения» и «человеческого отношения к себе». Когда же их попросили сфор­мулировать свои ожидания в виде правил, родители возразили, что это «пустая трата времени». Родители упорно отказывались установить какие-либо правила, настаивая на том, что сын «эмоционально неуравновешен» и страдает «химичес­кой зависимостью».

На второй сессии психотерапевт сделал акцент на том, что сын нуждается в ро­дительском руководстве для того, чтобы научиться правильно себя вести. Восполь­зовавшись тем, что родители согласились с этим утверждением, психотерапевт тут же поручил им обсудить правила, регламентирующие поведение сына. Сын немед­ленно вмешался в разговор, заявив матери: «Хватит молоть чушь». Жена взгляну­ла на мужа, а тот, в свою очередь, повернулся к психотерапевту и спросил: «Пони­маете, что я имею в виду?» Психотерапевт попросил пару продолжить разговор, а сына попросил не мешать родителям, пообещав, что потом и он [сын] получит возможность высказаться.

По мере развития диалога стало ясно, что супруги расходятся во мнениях о том, как им лучше поступить с сыном. По мнению отца, его следовало поместить в ин­тернат. Мать, напротив, жалела его. В этот момент психотерапевт попросил сына выйти из комнаты. Жена обвинила мужа в отсутствии жалости, объясняя это тем, что сын неродной. Муж отверг все ее обвинения, настаивая на том, что устал от борьбы и не хочет жить с мальчиком под одной крышей. Стало ясно, что поведе­ние сына служит источником разногласий между супругами. Было очевидно, что реальной властью в семье обладает ребенок, которому без труда удается поссорить супругов.

Родители в данном примере были не способны восстановить свой авторитет по яду причин. Во-первых, они приняли как должное ярлыки (то есть высказывания ипа «эмоционально неуравновешенный» или «страдающий химической зависимое-

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 105

тью»), которые «навесили» на их сына в школе и закрытом учреждении. Во-вторых, каждый из родителей считал другого не способным повлиять на поведение сына — «слишком жестким» или «чересчур мягкотелым». Муж полагал, что должен быть строгим, поскольку жена проявляла слабость, а жена считала, что ей следует вести себя более мягко, потому что муж чересчур суров. В результате ни один из родителей не имел ни малейшего влияния на мальчика.

Практика стратегической семейной психотерапии

Оценка семейных отношений

При оценке семейного взаимодействия психотерапевт собирает информацию трех видов: 1) демографические сведения, такие как возраст, пол, профессия и религия; 2) семейный анамнез, включая предыдущее лечение, медицинские сведения, физичес­кое насилие и сексуальное функционирование; а также 3) информацию о взаимодей­ствии в семье, в частности, о семейных правилах, группировках, коалициях, подсис­темах и последовательностях коммуникативных актов, типичных для данной семьи (Bross & Benjamin, 1983).

Оценка семейных отношений начинается с первой же встречи с семьей. Особое значение придается выявлению последовательностей коммуникативных актов. Пер­вый вопрос психотерапевта обычно имеет целью прояснить существо проблемы (на­пример, «Что вас привело ко мне?»). По мере того как члены семьи описывают вол­нующую их проблему, важно вк подтверждать такие их высказывания, как: 1) вся проблема заключается в идентифицированном клиете, а также 2) идентифицирован­ный клиент или симптом не могут быть изменены (Stanton, 1981). Принимая семей­ную точку зрения на проблему, психотерапевт тем самым усугубляет проблему, кото­рую призван решать (Madanes, 1981). Вместо этою следует иначе сформулировать семейную проблему (например, «эмоциональное нарушение»), смягчив ее (например, приход домой вовремя или устройство на работу).

Дж. Хейли (Haley, 1976) перечисляет четыре принципа, которые психотерапевту непременно следует помнить при выяснении сути проблемы:

1. Психотерапевт не должен высказываться о проблеме иначе, чем это делают чле­ны семьи. Лучше принять сказанное к сведению, уточнив неясные моменты.

2. Психотерапевт ни в коем случае не должен давать советов на этапе выяснения сути проблемы, стараясь получить как можно больше информации, прежде чем принять то или иное решение.

3. Психотерапевту следует обращать внимание не только на проявление эмоций, но и на взаимодействие членов семьи между собой.

4. Психотерапевт должен проявлять участие и не уходить в сторону от той про­блемы, которая заставила членов семьи к нему обратиться.

Каждому члену семьи следует предоставить возможность высказаться по существу проблемы. Если один из членов семьи ссылается на другого, психотерапевту следует обратиться к этому другому непосредственно (Haley, 1976). Необходимо противо-

106 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

(ействовать всякого рода попыткам помешать кому-либо из членов семьи высказать-я и изложить свое видение проблемы. Таким образом, сам процесс диагностики име-■т терапевтическое значение.

Выслушивая каждого члена семьи, психотерапевт внимательно наблюдает за ре-1кцией других членов. Разгневаны ли они? Пытаются ли вмешаться в разговор? Мо-кет быть, смотрят в сторону? Выглядят ли озабоченными? Особое внимание следует >братить на реакцию идентифицированного клиента. Кажется ли он взволнованным, юдавленным или охвачен другими чувствами? В любом случае психотерапевт не дол-кен делиться своими наблюдениями с членами семьи (Haley, 1976). Комментирова-ше процесса при оценке взаимодействия вынуждает членов семьи занять оборони-■ельную позицию.

Проясняя суть проблемы, психотерапевт пытается отыскать типичные последо-(ательности коммуникационных актов. Например, не обвиняет один из родителей фугого в чересчур снисходительном отношении к ребенку? Не считает ли один из ро-штелей, что другому все безразлично? Когда высказывается один из членов семьи, юзможно, другой его перебивает или не соглашается с ним? Крайне важно, чтобы пси­хотерапевт сохранял бдительность и пытался выявить последовательность коммуни-сационных актов вокруг семейной проблемы. Оценка этой последовательности позво-шет получить ценную информацию для выработки стратегии смягчения проблемы.

Когда все члены семьи изложили свою точку зрения, необходимо предложить им )бсудить их общую проблему между собой. Например, психотерапевт может предло-кить отцу с матерью обсудить симптом у ребенка в его (ребенка) присутствии. Вме-нательство ребенка в разговор означает, что психотерапевт правильно определил про­блемную сферу семейного взаимодействия. Крайне важно, чтобы члены семьи обща-шсь между собой непосредственно, а не через психотерапевта.

Психотерапевта больше интересует не то, что члены семьи говорят о своей пробле­ме, а то, как они реагируют на нее. Хейли (Haley, 1976) пишет:

Само но себе обсуждение проблемы дает мало информации. Вместо того чтобы лишь говорить о проблеме, на этом этапе желательно вызвать ее проявления непосредствен­но во время сессии. Например, если ребенок умышленно бьется головой о различные предметы, можно предложить ему это проделать. Семья сразу же отреагирует привыч­ным для себя способом. Ребенок может продемонстрировать свою склонность к игре с огнем (в металлической пепельнице), что позволяет понять, умеет ли он обращаться со спичками и как на это реагируют члены семьи. Если в помещении есть игрушки, про­блемную ситуацию можно разыграть. Страдающую депрессией жену можно попросить выразить свое недовольство, чтобы проследить за реакцией членов семьи. Однако ис­пользовать все эти приемы можно лишь в том случае, если психотерапевт овладел ис­кусством давать четкие указания (р. 38).

Обращаясь к членам семьи с просьбой побеседовать между собой, психотерапевт юлучает доступ к семейной структуре и иерархии. Например, можно заметить, что один 13 родителей чрезмерно опекает ребенка, в то время как второй практически не уделяет 'му внимания. Когда второго родителя просят поговорить с ребенком, первый тут же шешивается, что проясняет последовательность коммуникативных актов вокруг про­блемы. Если же психотерапевту удается предотвратить подобное вмешательство, тогда >та процедура приобретает одновременно диагностическое и терапевтическое значение.

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 107

Цели вмешательства

В ходе обсуждения проблемы члены семьи высказывают свое мнение о том, ка­кие изменения в семьи были бы для них желательны. Психотерапевт может спро­сить, например: «Над чем мы с вами будем работать?» или «Что должно произойти для того, чтобы вы сочли лечение успешным?». Когда цель наконец выбрана, пси­хотерапевт заключает с семьей контракт на лечение. Основная ответственность за правильный выбор целей лечения лежит в первую очередь на психотерапевте (Stanton, 1981).

Сторонники стратегического направления в психотерапии придают большое зна­чение четкой формулировке целей, чтобы об их достижении или не достижении мож­но было судить по объективным признакам. Таким образом, целью может служить поведение, доступное наблюдению и объективному измерению. Так, родители, желая повысить самооценку ребенка, должны сформулировать критерии, по которым мож­но будет судить о ее повышении. Вместе с тем ярлыки типа тревожности, неудовле­творенности жизнью, умственной отсталости, гиперактивности или боязни школы следует заменить таким образом, чтобы эти проблемы могли быть решены (Haley, 1976). Подобно сторонниками бихевиорального направления в психотерапии, пси­хотерапевты стратегической ориентации стараются выбирать в качестве цели нечто, поддающееся измерению. Главное различие состоит в том, что в стратегической пси­хотерапии окончательно определяет цели вмешательства сам психотерапевт, а в би-хевиоральной психотерапии ответственность за выбор целей несут сами члены семьи (Stanton, 1981).

Психотерапевт стратегического направления зачастую ставит промежуточные цели, которые постепенно приближают семью к конечному результату. Каждая про­межуточная цель служит шагом или ступенью на пути к конечной цели. Рассмот­рим пример, когда мать чрезмерно опекает дочь, а отец находится в стороне. Пси­хотерапевт выбирает промежуточную цель (шаг), состоящую в том, чтобы дочь адресовала свои просьбы непосредственно и исключительно к отцу, минуя мать. Следующей промежуточной целью было достижение договоренности между роди­телями относительно распределения времени, когда каждый из них будет занимать­ся ребенком. По достижении промежуточных целей психотерапевт предложил су­пругам договориться о совместном времяпрепровождении в отсутствии ребенка (конечная цель). Таким образом, зачастую промежуточные цели являются необхо­димым условием достижения конечной цели.

Техника

Основной акцент в стратегической семейной психотерапии делается на симптоме или семейной проблеме; интуитивному проникновению в суть проблемы или осоз­нанию ее истоков придается гораздо меньшее значение. Семейные психотерапевты стратегического направления применяют, главным образом, техники, позволяющие изменить последовательность коммуникативных актов, направленных на сохране­ние проблемы.

108 Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

Психотерапевт контролирует процесс вмешательства, давая семье задания, или щрективы. Задания могут быть эксплицитными (например, поручение члену семьи гго-либо сделать) или имплицитными (например, интонация голоса или молчание). Кейли (Haley, 1976) пишет:

То, что делает психотерапевт, представляет собой адресованное другому лицу со­общение с просьбой о чем-то, и в этом смысле такое сообщение можно назвать дирек­тивой. Если кто-то заявляет: «Я чувствую себя несчастным*, а психотерапевт отвеча­ет' «Я вас понимаю», то этот ответ не похож на директиву. Однако, принимая во вни­мание, что интерес психотерапевта к подобному заявлению поощряет собеседника продолжить разговор о своем состоянии, это можно считать и директивой. Поскольку психотерапевт никак не отреагировал на другие высказывания, его ответ свидетель­ствует о важности именно этого заявления. Кроме того, его ответ означает, что такое важное заявление следует обсудить подробнее. Привыкнув к тому, что любые слова, или их отсутствие, несут информацию о том, что собеседнику надо что-то сделать или, наоборот, чего-то не делать, гораздо легче принять саму концепцию директивы. Фак­тически клиента вынуждают вести себя определенным образом даже тогда, когда, пы­таясь избежать директив, указывают на сто желание получить от психотерапевта руко­водство к действию (pp. 50-51).

Хейли (Haley, 1976) называет три причины эффективности использования зада-iiiii. Во-первых, задания являю гея одним из способов заставить людей во время пси­хотерапии уйти от поведенческих стереотипов. Во-вторых, задания способствуют ро-ггу авторитета психотерапевта. Если задание предстоит выполнить в течение недели, иены семьи должны будут прийти к соглашению о том, будут ли они его выполнять 1 что скажут психотерапевту при следующей встрече. В-третьих, задания позволяют толучить сведения о семье. В любом случае выполнение или невыполнение семьей вдания дают психотерапевту ценную информацию.

Каждая техника стратегической психотерапии включает три отдельных компонен­та: выбор задания, конструирование задания (task construction) и донесение задания (task delivery) (Bross & Benjamin, 1983). Выбор и конструирование терапевтического задания определяются структурой семьи и терапевтическим стилем. Прежде чем вы-эрать задание, психотерапевт обычно определяет, насколько велико сопротивление се-мьи изменениям. Если оно невелико, психотерапевт отдает предпочтение позитивным заданиям на сотрудничество (positive cooperative tasks), которые иначе называются прямыми заданиями (straightforward tasks), которые, как предполагается, члены семьи способны выполнить. Если семья сопротивляется изменениям, тогда лучше подойдут негативные задания на сотрудничество (negative cooperative tasks), или парадоксаль­ные директивы (paradoxical directives), которые члены семьи, скорее всего, не выпол­нят (Bross & Benjamin, 1983). То, как именно будут построены эти задания, зависит от индивидуального терапевтического стиля. Так, некоторые психотерапевты предпочи-гают рассказывать поучительные истории, вместо того чтобы давать рекомендации.

Успех зависит от правильного донесения задания до членов семьи. Особое внима­ние следует уделить тому, чтобы изложить задание понятным для семьи языком. Кро­ме того, задание должно быть разумным и не противоречить семейным убеждениям. Психотерапевт формулирует задание авторитетным тоном так, чтобы оно преде гав-чялось выполнимым.

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 109

Прямые задания

Прямые задания предусматривают согласие семьи с лечением и направлены на из­менение последовательностей взаимодействия в семье. Они способствуют сплочению семьи, установлению границ и правил взаимодействия, определению семейных целей (Madanes, 1981).

Прямые задания могут включать: I) рекомендацию, 2) разъяснения и предложе­ния, или 3) директивы, направленные на изменение последовательности коммуника­тивных актов в семье (Рарр, 1980). Например, членам семьи, где мать чрезмерно опе­кает дочь, а отец находится в стороне (так называемый «периферический» отец), пси­хотерапевт может дать следующую рекомендацию: «Ваша дочь должна относиться к вам [матери] с уважением. Она сможет сделать это в том случае, если вы заручитесь поддержкой мужа. А сейчас вы склонны критиковать его, когда не можете справить­ся с дочерью. Именно теперь крайне необходимо, чтобы дочь больше времени прово­дила с отцом». К сожалению, рекомендации не всегда достигают своей цели, посколь­ку члены семьи зачастую и сами знают, что надо делать, но не знают как.

Поощрение согласия. Во многих случаях психотерапевту приходится доказывать членам семьи, что в их интересах следовать его рекомендациям или выполнять ди­рективы. Задача существенно облегчается, если каждый из членов семьи увидит, что это выгодно лично для него. Убедительность доводов в пользу выполнения задания определяется типом самого задания, особенностями данной семьи, а также характе­ром взаимоотношений с ней (Haley, 1976). Например, трудно убедить подростка ак­тивно участвовать в обсуждении проблем на сессии, если он надеется добиться свое­го и без участия в обсуждении. В таких случаях директива психотерапевта должна быть подкреплена какими-либо выгодами для подростка (например, расширением привилегий или родительской заботой), равно как и для других членов семьи.

Хейли (Haley, 1976) предлагает психотерапевтам несколько способов привлече­ния членов семьи к выполнению заданий, или директив:

1. Обсудите все то, что семья уже сделала для решения проблемы. Этот нехитрый прием помогает психотерапевту не повторяться и избегать дачи советов, которые за­ведомо будут неэффективными. Следует постепенно подвести семью к выводу о том, что все ими было испробовано, но безрезультатно. Именно в этот момент стоит пред­ложить что-то новое.

2. Предложите членам семьи обсудить возможные негативные последствия на слу­чай, если проблему не удастся разрешить незамедлительно (то есть, что может про­изойти, если проблема не будет разрешена?). Эти последствия могут быть различны­ми для разных членов семьи. Тем не менее, обсуждение возможных отрицательных последствий для каждого подчеркивает важность проблемы. Так, например, мать по­стоянно конфликтует с дочерью-подростком, обе повышают голос, ощущают диском­форт, но тем не менее ни одна из них не отступает. Мать не чувствует к себе того ува­жения, которого, по ее мнению, заслуживает, а дочь лишена всяких поблажек. В этом случае психотерапевту следует сделать акцент на возможных последствиях длитель­ного существования подобной ситуации.