Geum.ru

На правах рукописи

Вид материалаАвтореферат
Подобный материал:
1   2   3

ВЫВОДЫ
  1. Общая двухлетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка на третьей стадии с лимфодиссекцией в объеме D3 статистически значимо выше таковой при лимфодиссекции D2: 71,5 ± 6,1% и 57,7 ± 7,3% соответственно (р<0,05).
  2. Предоперационное облучение как компонент комбинированного лечения рака желудка не приводит к существенному увеличению интраоперационной кровопотери и продолжительности операции (р>0,05). Способ комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии позволяет увеличить трехлетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных раком желудка. Общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость для больных, получавших комбинированное лечение, составили 81,8±3,7% и 81,3±3,7%, для больных, получавших хирургическое лечение - 65,9 ± 4,5% и 59,3 ± 4,6 соотвественно (р=0,008 и р=0,001).
  3. Сочетание предоперационной лучевой терапии и расширенных операций с лимфодиссекцией D2 при комбинированном лечении больных раком желудка не изменяет частоты и структуры послеоперационных осложнений и летальности, что определяет безопасность использования D2 вмешательств в рамках комбинированного лечения при раке желудка (р>0,05).
  4. Осложнения и побочные эффекты комбинированного лечения, обусловленные лучевым компонентом, следует подразделять на лучевые реакции, купирующиеся самостоятельно, и лучевые осложнения, требующие специального лечения. Значительная часть нежелательных эффектов комбинированного лечения связана с лучевым компонентом и представлена, в основном, лучевыми реакциями, не имеющими органических последствий и не влияющими на тактику лечения.
  5. Осложнения и побочные клинические эффекты, обусловленные различными компонентами комбинированного лечения рака желудка, не сопровождаются синдромом взаимного отягощения. Основное влияние на результаты лечения рака желудка оказывают осложнения, связанные с хирургическим компонентом. Частота, тяжесть и продолжительность таких состояний при адекватно проведенном предоперационном лучевом этапе не превышает аналогичных показателей изолированного хирургического лечения (р>0,05).
  6. Тщательное индивидуальное планирование лечения, оценка риска развития таких состояний с применением разработанной математической модели и использование прецизионной предлучевой подготовки являются основой профилактики развития нежелательных эффектов при комбинированном лечении.
  7. Лучевая терапия в режиме СДФ в суммарных дозах, эквивалентных 40-44 Гр классического фракционирования, оказывает выраженный паллиативный эффект у большинства больных с распространенным раком желудка.
  8. Низкая степень дифференцировки опухолевой клетки коррелирует с высоким индексом пролиферативной активности Ki -67, а также с высоким уровнем EGFRs и VEGFRs. Мутация гена р53 в 7 экзоне, высокий уровень EGFR и VEGFR и высокий индекс пролиферативной активности клеток, выявленные у больных с низкодифференцированной аденокарциномой, могут являться маркером высокой агрессивности опухоли и плохого ответа опухоли на проводимое лечение. Мутационный статус по парафинированным образцам опухоли и плазме крови, уровень EGFRs и VEGFRs, индекс пролиферативной активности Ki -67 могут являться маркерами для оценки эффективности проводимой терапии и определения полноты излеченности больных раком желудка после специальных методов противоопухолевого лечения.


Практические рекомендации
  1. Выполнение расширенной лимфодиссекции в объеме D3 существенно не влияет на структуру послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с лимфодиссекцией в объеме D2. В то же время значительно улучшаются ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка
  2. Полученные результаты позволяют рекомендовать выполнение лимфодиссекции в объеме D2 в широкую клиническую практику.
  3. При инфильтративно - язвенной форме роста, низкой дифференцировке опухоли, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, III стадия, необходимо проведение комбинированного лечения -предоперационная лучевая терапия и расширенных операций с лимфодиссекцией в объеме D2.
  4. Наличие декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, кровотечение из опухоли или его угроза, распад опухоли с перфорацией или угрозой перфорации, кахексия, декомпенсированная сопутствующая патология, наличие отдаленных метастазов являются противопоказаниями к применению предоперацинной лучевой терапии.
  5. Решение о проведении комбинированного лечения должно приниматься коллегиально с участием хирурга-онколога, радиолога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога. Профилактику нежелательных эффектов комбинированного лечения необходимо проводить на всех его этапах с учетом оценки распространенности опухолевого процесса, исходной сопутствующей патологии, коррекцией выявленных соматических расстройств и нарушений.
  6. При проведении предоперационного облучения рекомендуется использование сжатых 4-5 дневных схем облучения со средним фракционированием дозы - СФД.
  7. Хирургический этап комбинированного лечения должен проводиться с соблюдением принципов радикальности, абластики и антибластики, а профилактика хирургических осложнений – в соответствии с канонами хирургии (антибактериальной терапией, адекватной волемической коррекцией и восполнением кровопотери).
  8. Лечение осложнений комбинированной терапии злокачественных новообразований должно проводиться с учетом специфики их развития и обеспечивать преемственность всех его этапов. Принципы лечения хирургически-обусловленных и поздних осложнений соответствуют канонам общей хирургии.
  9. Облучение в режиме СДФ в дозе 34-38 Гр является методом выбора при паллиативной терапии больных с распространенным раком желудка. Применение ДГТ в указанном режиме и дозах эффективно, экономично, малотоксично и может быть рекомендовано к применению в качестве паллиативной терапии неоперабельных больных раком желудка в широкой сети радиологических отделений страны с разным уровнем оснащенности.
  10. Для определения прогноза клинического течения рака желудка рекомендуется определять индекс пролиферативной активности Ki -67, уровни EGFRs и VEGFRs, а также мутации гена р53 в 7 экзоне. При наступлении молекулярной ремиссии продолжение дальнейшего лечения нецелесообразно.
  11. При сохраняющейся генетической нестабильности специальное лечение должно проводиться с оценкой эффективности через каждые 2 курса ПХТ до достижения молекулярной ремиссии.



СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Дудник В.Ю., Шаназаров Н.А., Мукажанов А.К. Онкологическая ситуация в г. Астана. // - Москва. X Всероссийский конгресс онкологов. - 2006. - с. 236
  2. Макишев А.К., Букенов А., Жагипаров М.К., Шаназаров Н.А., Рахимбеков М.О., Жакипбаев К.А. Эффективность медицинской реабилитации больных раком желудка при повторной экспертизе на МСЭК. // - Баку. Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. 2006. - с. 347.№1468.
  3. Арзыкулов Ж.А., Шаназаров Н.А. Сравнительная оценка непосредственных результатов различных объемов лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка. // - Москва. XI Российский онкологический конгресс. - 2007. - с. 200 – 201.
  4. Шаназаров Н.А. Сравнительная оценка непосредственных результатов стандартной и расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка // - Семей. Материалы Республиканской научно-практической конференции. – 2007. – с. 138 -140.
  5. Шаназаров Н.А. Ближайшие результаты стандартной и расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка. // - Семей. Материалы Республиканской научно-практической конференции. – 2007. – с. 140 – 142.
  6. Шаназаров Н.А., Важенин А.В. Эффективность лучевой терапии при болевом синдроме распространенного рака желудка. // - Астана. II Евро-Азиатский радиологический форум. -2007. – с. 255 – 256. №139.
  7. Шаназаров Н.А., Важенин А.В., Мукажанов А.К. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака желудка III стадии. // - Астана. Материалы III съезда врачей и провизоров РК. I том, часть 2. - 2007. – с. 134 – 135.
  8. Шаназаров Н.А., Важенин А.В. Лучевая терапия при раке желудка IV стадии. // - Москва. XI Российский онкологический конгресс. - 2007. - с. 142.
  9. Шаназаров Н.А. Ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка с лимфодиссекцией // Астана. Астана медициналык журналы №8(44) - 2007. с. 86-89.
  10. Шаназаров Н.А. Результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от объема лимфодиссекции. // Городская научно-практическая конференция. «Профилактика и ранняя диагностика ЗНО женской репродуктивной системы». - Астана. 2007. – с. 53 - 54.
  11. Шаназаров Н.А. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка // Городская научно-практическая конференция «Профилактика и ранняя диагностика ЗНО женской репродуктивной системы». – Астана. 2007. – с. 54 – 55.
  12. Шаназаров Н.А., Важенин А.В., Мукажанов А.К. Отдаленные результаты лучевой терапии рака желудка IV стадии. // Городская научно-практическая конференция. «Профилактика и ранняя диагностика ЗНО женской репродуктивной системы». Астана. - 2007. – с. 61 – 62.
  13. Шаназаров Н.А., Важенин А.В. Эффективность паллиативной лучевой терапии при раке желудка IV стадии. // - Астана. Городская научно-практическая конференция. «Профилактика и ранняя диагностика ЗНО женской репродуктивной системы». - 2007. – с. 63 – 64.
  14. Шаназаров Н.А., Тулеуов А.Е. Современное состояние хирургического лечения рака желудка (обзор литературы) // - Астана медициналык журналы №8(44). - 2007. - с. 86-89.
  15. Шаназаров Н.А., Тулеуов А.Е. Отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком желудка III стадии после радикальных операций // - Астана. Валеология № 1. - 2008г. - с. 142-145.
  16. Шаназаров Н.А. Результаты паллиативных операций при раке желудка IV стадии // Астана, РК. Вестник МЦ УД ПРК №2(26). - 2008. - с. 83 – 88.
  17. Шаназаров Н.А. Отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком желудка III стадии. // - Ташкент. Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. – 2008. - с. 329.
  18. Шаназаров Н.А. Современное состояние и перспективы онкологической службы Астаны. // - Астана. Онкологическая служба города Астана. Вчера, сегодня, завтра... 2008. - с. 12-35.
  19. Шаназаров Н.А. Результаты комбинированного лечения рака желудка III стадии // - Тюмень. Тюменский медицинский журнал №3-4. 2008. - с. 96-97
  20. Шаназаров Н.А. Современное состояние хирургического лечения рака желудка. // - Шымкент, РК. Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии №4(41) 2008. - с. 154-159
  21. Арыбжанов Д.Т., Шаназаров Н.А., Сабуров А.Р. Неоадъювантная химиотерапия с применением кселоды у больных местнораспространенным раком желудка // Материалы Всероссийской научно практической конференции с международным участием. «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской федерации», Казань, -2009. – с. 25 -27.
  22. Арыбжанов Д.Т., Шаназаров Н.А., Сабуров А.Р. Эндоартериальная химиоинфузия в чревный ствол в лечении рака желудка // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень №2 (58), 2009. -с. 100-102.
  23. Арыбжанов Д.Т., Шаназаров Н.А. Возможности комбинированного лечения больных раком желудка IV стадии // Паллиативная медицина и реабилитация. Москва. №3, 2009. – с. 13 -15.
  24. Привалов А.В., Шаназаров Н.А. Побочные явления комбинированного лечения рака желудка // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень №1 (57), 2009. -с. 46-50.
  25. Сабиров А.Х., Шаназаров Н.А., Федоров Н.М., Шайн А.А., Гадевич В.В., Важенина А.А. Стратегические подходы превентивной онкологии // Астана. Материалы III Евро-Азиатскийского радиологического форума «Радиология: Наука и практика».- 2009. – с.33-37.
  26. Сабиров А.Х., Шаназаров Н.А., Бычков В.Г., Сироткина С.М., Велижанина О.С. Рецептор эпидермального фактора роста, антиген Ki-67 и мутации в некоторых онкогенах в канцерогенеза рака желудка // Региональная научно практическая конференция «Нанотехнологии в тюменской области: проблемы правовой охраны и коммерциализации». Тюмень, 30-31 октября 2009г. – с. 36-42.
  27. Сабиров А.Х., Шаназаров Н.А., Федоров Н.М., Сидоров Е.В.,Чижик А.В., Сабиров Т.М. Стратегические подходы превентивной онкологии // Тюменский медицинский журнал №3-4, 2009. – с.20 -21.
  28. Сабиров А.Х., Шаназаров Н.А., Федоров Н.М., Сидоров Е.В., Велижанина О.С.Гадевич В.В. Молекулярно генетические маркеры в оценке лечения рака желудка // Тюменский медицинский журнал №3-4, 2009. – с. 37 - 39.
  29. Сабиров А.Х., Шаназаров Н.А., Синяков А.Г., Федоров Н.М, Сидоров Е.В., Велижанина О.С. Первый опыт применения молекулярно-генетических маркеров в оценке лечения рака желудка // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень №4 (60) 2009. – с. 43 - 45.
  30. Синяков А.Г., Шаназаров Н.А., Гайсин Т.А., Турунцева А.А Онкологическая ситуация в Тюменской области // Тюменский медицинский журнал №3-4, 2009. – с. 14 -16.
  31. Синяков А.Г., Шаназаров Н.А., Гайсин Т.А., Турунцева А.А.. Эпидемиология злокачественных новообразований в Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень №3 (59), 2009. – с. 47 -48.
  32. Шаназаров Н.А., Сабиров А.Х. Нанотехнологии в медицине (лекция) // Астана, РК. Вестник МЦ УД ПРК №1(30). - 2009. - с. 22 – 31.
  33. Шаназаров Н.А., Сабиров А.Х. Нанотехнологии в медицине // Материалы III Евро-азиатского радиологического форума «Радиология: Наука и практика». Астана. -2009. – с.51-60.
  34. Шаназаров Н.А., Важенин А.В. Лучевая терапия при болевом синдроме распространенного рака желудка // Материалы Российской научно-практической конференции «Реформа онкологической службы Уральского Федерального округа и идеология ПЭТ в регионах», Челябинск, май 2009. –с.132-133.
  35. Шаназаров Н.А., Важенин А.В., Привалов А.В., Лукина Е.Ю., Надвикова Е.А., Шеметов Е.А., Комиссаров А.В. Применение интраоперационной лучевой терапии, оперативного пособия с лимфодиссекций по Д2 и адъювантной химиотерапии в комплексном лечении рака желудка // Материалы Российской научно-практической конференции «Реформа онкологической службы УрФО и идеология ПЭТ в регионах», Челябинск, май 2009. –с.134-135.
  36. Шаназаров Н.А., Важенин А.В., Елишев В.Г. Паллиативная лучевая терапия при болевом синдроме распространенного рака желудка // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы III Всероссийского национального конгресса ЛД и ЛТ «Радиология 2009», Москва, 2009. –с. 477.
  37. Шаназаров Н.А., Арыбжанов Д.Т. Непосредственные результаты при хирургическом лечении рака желудка в зависимости от объема лимфодиссекции. Материалы Всероссийской научно практической конференции с международным участием. «Проблемы современной онкологии». Барнаул. 2009. – с. 204 – 206.
  38. Шаназаров Н.А., Арыбжанов Д.Т. Оценка ближайших результатов хирургического лечения рака желудка в зависимости от объема лимфодиссекции //Практическая медицина. Казань № 4(36), 2009. – с. 90 - 93.
  39. Шаназаров Н.А., Сабиров А.Х., Федоров Н.М. Ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка III стадии // Материалы XI дальневосточной онкологической конференции. Владивосток, 2009г. – с. 85 -86.
  40. Шаназаров Н.А., Синяков А.Г., Гайсин Т.А., Сабиров А.Х., Франк Н.Н., Полещук Д.Н Рак желудка в Тюменской области // Материалы VII съезда онкологов России. Москва, 2009г. - с. 53.
  41. Шаназаров Н.А., Сабиров А.Х., Сироткина С.М., Молекулярные механизмы действия, роль эпидермального фактора роста и его рецептора при злокачественных новообразованиях // Российский Биотерапевтический журнал, 2009 № 4. Том 8. – с. 85 - 90.
  42. Шаназаров Н.А., Сабиров А.Х., Синяков А.Г., Симонов А.В., Райков Н.С. Значимость молекулярно-генетических маркеров в лечении больных раком желудка // Российский Биотерапевтический журнал, 2010 № 1. Том 9 – с. 91-94.
  43. Солодянкина Т.М., Апанасевич В.И., Елисеева Е.В., Колдаев В.М., Шаназаров Н.А. Инфляционный анализ экономической эффективности лечения онкологических заболеваний // Тихоокеанский медицинский журнал, 2010 № 2. – с. 94-97.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДА – высокодифференцированная аденокарцинома

Гр - грей

ГЭ - гастрэктомия

D2 – лимфодиссекция в объеме Д2

D3 – лимфодиссекция в объеме Д3

ДГТ - дистанционная гамма терапия

ДСРЖ – дистальная субтотальная резекция желудка

ИГХ – иммуногистохимический анализ

ИОЛТ – интраоперационная лучевая терапия

КТ – компьютерная томография

ЛД – лимфодиссекция

ЛТ - лучевая терапия

НДА – низкодифференцированная аденокарцинома

НДР – недифференцированный рак

НША – несостоятельность швов анастомоза

ПКР – перстневидноклеточный рак

ПСРЖ – проксимальная субтотальная резекция желудка

ПЦР – полимеразно - цепная реакция

РЖ – рак желудка

РЛ – расширенная лимфодиссекция

СДФ – схема динамического фракционирования

СЗП – свежезамороженная плазма

СОД – суммарная очаговая доза

СРЖ - субтотальная резекция желудка

СФДДД – среднее фракционирование дневным дроблением дозы

УДА – умереннодифференцированная аденокарцинома

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГС – фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиография

KI 67 - индекс пролиферативной активности клеток

РП - рецептор прогестерона

РЭ - рецептор эстрогена

EGFR- рецептор эпидермального фактора роста (РЭФР)

VEGFR- рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста

2 (ОНЕ-1) - функциональный метаболит эстрогена

16α (ОНЕ-1) - агрессивный метаболит эстрогена

Her-2/neu - продукт онкогена сеrbВ-2 семейства рецепторных тирозинкиназ

n - объем выборки

р - уровень значимости статистического критерия


На правах рукописи


ШАНАЗАРОВ

Насрулла Абдуллаевич


МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА


14.01.17 хирургия

14.01.12 онкология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


г. Челябинск 2010г.