Регистрационная форма участника Съезда Фамилия, имя, отчество
| Вид материала | Документы |
- Регистрационная форма участника конкурса, 47.18kb.
- Конкурс песни «Евровидение-2010», 18.6kb.
- «Создание новых и продвижение существующих инноваций», 19.24kb.
- Анкета участника конкурса на звание «Лучший финансовый контролер Иркутской области», 59.29kb.
- Бланк рекомендующей организации, 10.24kb.
- Института Психиатрии Министерства Здравоохранения Российской Федерации установлено:, 21.9kb.
- Требования к оформлению реферата, 18.92kb.
- Всочинении предлагается ответить на вопросы: -фамилия, имя, отчество участника вов(работника, 6.54kb.
- Номинальная стоимость доли участника в уставном капитале, руб, 34.5kb.
- Конкурсной комиссии, 2359.09kb.
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА участника Съезда
Фамилия, имя, отчество_______________________________________________
__________________________________________________________
Место работы, должность, ученая степень, звание ________________________________
_____________________________________________________________________
Служебный адрес: индекс___________ край/область/республика________________________________
город_______________________улица____________________дом_________
Домашний адрес: индекс___________ край/область/республика_________________________________
город_______________________улица____________________________________
дом_____________ корпус_____________ кв._________
Телефон (с указанием кода): мобильный___________________________
служебный_______________________ факс_________________________
E-mail ______________________
Форма участия:
доклад тезисы участие без доклада
Заглавие тезисов/докладов (при наличии):
1. ______________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
Тематика тезисов/докладов:
Лучевая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний
Лучевая диагностика в урологии и нефрология
Лучевая диагностика в эндокринологии
Лучевая диагностика в пульмонологии
Лучевая диагностика в гастроэнтерологии
Интервенционные методы диагностики и малоинвазивного лечения
Лучевая диагностика в акушерстве и гинекологии
Лучевая диагностика и лучевая терапия в онкологии
Лучевая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
Лучевая диагностика в оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
Лучевая диагностика в педиатрии
Медицинская визуализация и телемедицина
Контактная информация о съезде:
e-mail: www.soltatiana@mail.ru для Макухиной Татьяны Борисовны, контактный телефон +7(918)-975-91-16 radiology-ufo.ru
___________________________________________________________________________________________
Ф.И.О.___________________________________________________________________________
Оргкомитетом 2-го съезда лучевых диагностов Южного федерального округа
получены средства в размере:
участие в съезде — 500 руб. 00 коп. _________
Итого ______ руб. 00коп.
Дата _____ Подпись ___________/_____________