Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии

Вид материала

Документы

Содержание Ацетилсалициловая кислота Антагонисты рецепторов ангиотензина II Тиоктовая кислота Гинкго билоба двулопастного листьев экстракт Акатинол мемантин

Подобный материал:

• Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии, 172.37kb.
• Ключевые вопросы конференции, 80.01kb.
• Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии, 1064.5kb.
• Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии, 1100.87kb.
• Бюллетень новых поступлений, 357.67kb.
• Научно-техническая конференция «метрология измерения учет и оценка качества электрической, 81.11kb.
• Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии (ростехрегулирование), 74.57kb.
• Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии, 369.29kb.
• Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии, 3354.05kb.
• Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии, 2968.32kb.

4.5.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

Применяют с целью улучшения реологических свойств крови, уменьшения угрозы тромбообразования и риска повторного ишемического инсульта (уровень убедительности доказательств А).

Ацетилсалициловая кислота назначается больным, перенесшим ишемический инсульт и не нуждающимся в назначении непрямых антикоагулянтов, в дозе 75–100 мг/ сут (1 мг/кг в сутки) — длительно.

При болевых синдромах (артропатии, синдром «болевого плеча» и т.п.) назначают курс лечения нестероидными противовоспалительными препаратами с анальгезирующим действием. Курс лечения 10-14 дней.

Диклофенак назначается по 75 мг внутримышечно либо по 25 мг 3 раза в день, либо в свечах по 100 мг.

Мелоксикам назначается по 20 мг 1-2 раза в день. Реже вызывает гастритические нарушения.

Средства, влияющие на кровь

Средства, влияющие на систему свертывания крови

Клопидогрел назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Препарат выбора в случае сочетания ишемического инсульта и острого коронарного синдрома. Суточная доза составляет 75 мг/сут, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (150–300 мг) (уровень убедительности доказательств А).

Тиклопидин назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет по 250 мг 2 раза в день, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (500 мг) (уровень убедительности доказательств А).

Дипиридамол назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет 225—400 мг в 2—3 приема внутрь (уровень убедительности доказательст А), эффективен в форме дипиридамола медленного высвобождения (ретард), эффективность усиливается при комбинированном применении с ацетилсалициловой кислотой в дозе 50 мг/сут (уровень убедительности доказательств А).

Выбор конкретного препарата определяется совокупностью иных обстоятельств. Например, риск геморрагических осложнений при хронической патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы при использовании дипиридамола наименьший.

С целью профилктики повторного ишемического инсульта комбинация дипиридамола медленного высвобождения (400 мг/сут) и ацетилсалициловой кислоты (50 мг/сут) более эффективна по сравнению с монотерапией указанными средствами (уровень убедительности доказательств А). Комбинация клопидогреля с ацеидсалициловой кислотой не имеет преимуществ перед монотерапией этими средствами, но сопряжена с повышенным риском геморрагических росложнений (уровень убедительности доказательств А). Указанная комбинация может быть назначена больным с ишемическим инсультом при наличии сотрого коронарного синдрома, а также в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда.

Непрямые антикоагулянты

Пациентам с ишемическим инсультом вследствие кардиогенной эмболии и высоким риском рецидива инсульта, назначается антикоагулянтная терапия подобранными дозами варфарина с целью профилактики повторного инсульта уровень убедительности доказательств А).

Варфарин применяют в дозе 2,5–5 мг/сут, ежедневно.

Фениндион применяют по 0,03 1–2 таблетке в день, ежедневно.

Аценокумарол применяют в дозе 2–4 мг/сут в 2 приема, ежедневно.

Эффективность лечения оценивают по достижению целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО), величина которого зависит от конкретной клинической ситуации: при постоянной или пароксизмальной мерцательной аритмии, инфакрте миокарда с доказанным пристеночным тромбозом рекомендуется МНО 2,5 (диапазон 2,0 - 3,0); при протезированных клапанах – МНО 3 (2,5 – 3,5).

Ограничения к назначению непрямых антикоагулянтов: стойкое повышение артериального давления (систолическое выше 180 мм рт. ст.), эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, различные геморрагические синдромы.

Для пациентов, которые не могут применять пероральные антикоагулянты, рекомендуется прием аспирина в суточной дозе 100-325 мг.

Больным, у которых повторный инсульт развился на фоне провоимой адекватной антикоагулянтной терапии с достижением целевого уровня МНО, возможно комбнированное назначение антитромбоцитарных препаратов (ацетисацилировая кислота в дозе 75-100 мг/сут).


Пентоксифиллин применяют с целью улучшения микроциркуляции, активации репаративных процессов (уровень убедительности доказательств С).

Применяется по 0,1-0,2 ежедневно в виде 5-10 мл 2 % раствора в 200–400 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 90–180 мин (7–10 дней); далее по 0,4 2 раза в день внутрь — до 21 сут включительно.

С осторожностью применяют при повышенном артериальном давлении.

Гиполипидемические средства

Назначаются больным, перенесшим ишемический инсульт, с целью профилактики повторного инсульта, кардиальных осложнений. В первую очередь показаны больным с ишемической болезнью сердца и пациентам с атеротромботическим инсультом, обусловленным поражением экстра- или крупных интракраниальных сосудов.

Аторвастатин назначается по 20 мг однократно в сутки, на ночь, длительно.

Симвастатин назначается по 20 мг однократно в сутки, на ночь, длительно.

Контроль эффективности включает оценку уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности. Контроль безопасности заключается в динамической оценке показатетей печеночных трансаминаз, креатинфосфокиназы.


Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Независимо от характера состоявшегося нарушения мозгового кровообращения (ишемический, геморрагический) с целью предупреждения повторного инсульта, уменьшения риска когнитивных нарушений и деменции используются антигипертензивные препараты с доказанной эффективностью (уровень убедительности доказательства А). Применение этих средств в ранние сроки реабилиткационного периода также сопровождается лучшим функцональным восстановлением. Могут быть назначены пациентам с артериальной гипертонией, а также при высоком нормальном давлении (130-139/85-89 мм рт.ст). Применяются в комбинации с другими антигипертензивнгыми средствами для достижения целевого уровня артериального давления (см. «Общая часть. Профилактика»).

Средства для лечения сердечной недостаточности

Ингибиторы АПФ

Периндоприл назначается внутрь по 4 мг 1 – 2 раза в сутки, длительно.


Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Эпросартан назначается внутрь по 600 мг однократно в сутки, длительно.

Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей

Диуретики

Индапамид используется как в монотерапии либо в комбинации с периндоприлом с целью профилактики повторного инсульта (уровень убедительности доказательства А). Назначают внутрь по 2,5 мг однократно в сутки, длительно.


Средства, влияющие на центральную нервную систему

Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему

С целью коррекции нарушений метаболизма мозга, активации процессов нейропластичности и репарации назначается нейропротекторная терапия, в том числе антиоксиданты, регуляторные пептиды с нейротрофическим, антиоксидантным, противовоспалительным действием (уровень убедительности доказательств С).

Тиоктовая кислота применяется для внутривенной инфузии по 600 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (уровень убедительности доказательств С). Наиболее эффективен у больных с трофическими нарушениями, сахарным диабетом.

Церебролизин назначается по 10–15 мл в день внутривенно капельно в течение 7–10 дней, затем по 5 мл в течение 3 нед (уровень убедительности доказательств С).

Пирацетам назначают в виде внутривенной инфузии 20 мл 20 % раствора (до 12 г/сут при отсутствии психомоторного возбуждения) в течение 10 дней, далее внутрь по 3,6–4,8 г/сут (уровень убедительности доказательств С). Длительность курса до 2-3 месяцев.

Фенилоксопирролидинилацетамид назначают внутрь по 100 мг 2 раза в день, длительность курса от 2 недель до 3 мес.

Пирацетам и Фенотропил с осторожностью применяют при тяжелой артериальной гипертонии, при психотических расстройствах с психомотрным возбуждением.


С целью улучшения микроциркуляции назначаются вазоактивные препараты (уровень убедительности доказательств С).

Винпоцетин назначают по 20 мг в 500 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 7—10 дней; затем переходят на прием препарата внутрь по 5 мг 3 раза в день. Курс длительностью до 2 месяцев.

Не рекомендуется при нарушениях ритма сердца (уровень убедительности доказательств С).

Циннаризин эффективен при вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).

Применяется внутрь по 25—50 мг 3 раза в день до 21 сут.

Также имеет некоторое антиангинальное действие.

Гинкго билоба двулопастного листьев экстракт назначают по 240 мг/сут внутрь в виде таблеток или раствора. Оказывает комплексное действие (вазоактивное, нейрометаболическое, антигипоксическое, реологическое). Эффекивен при когнитивных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).

Бетагистин эффективен при вестибулярных нарушениях. Назначают внутрь от 8 мг 3 раза до 16 мг 2 мг 2 раза в день, длительностью до 3 недель (уровень убедительности доказательств С).

Акатинол мемантин назначают, начиная с 5 мг в день в течение 1-ой недели, по 5 мг 2 раза в течение 2-ой недели, с 3-ей недели по 10 мг 2 раза в день. Длительность лечения до 3-6 месяцев. Эффективен при нарушении памяти, внимания, улучшает двигательные функции (уровень убедительности доказательств С).

Средства с холинергическим действием

Холина альфосцерат назначают внутримышечно или в виде внутривенной инфузии 4 мл (1000 мг) раствора в течение 5–7 дней, далее — внутрь по 400 мг 3 раза в сутки до 2 мес. Эффективен при когнитивных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).


Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Назначают с целью улучшения когнитивных и двигательных функций в восстановительном периоде инсульта (уровень убедительности доказательств С).

Галантамин применяют в начальной дозе по 4 мг 2 раза в сутки. При хорошей переносимости постепенно увеличивают дозу до 8 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения – до 3 месяцев.

Ривастигмин применяют в начальной дозе по 1,5 мг 2 раза в сутки. При хорошей переносимости постепенно увеличивают дозу до 4,5-6 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения – до 3 месяцев

Ипидакрин применяют в начальной дозе по 10 мг 2 раза в сутки. При хорошей переносимости постепенно увеличивают дозу до 20 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения – до 3 месяцев.


Средства, влияющие на центральную нервную систему

Противосудорожные средства

Эффективны у больных с нейропатической болью в рамках таламического синдрома (уровень убедительности доказательства С). Длительность лечения определяется клинической ситуацией и обычно составляет несколько месяцев.

Карбамазепин назначается в дозе 100 - 200 мг 2-3 раза в день.

Габапентин назначают, начиная с 300 мг/сут, увеличивая дозу каждый день до 900 мг/сут в 3 приема.


Антипсихотические средства

Назначаются больным при нарушениях поведения в виде беспокойства, навязчивых действий, при вегетативных нарушениях, а также применяются для усиления действия анальгетиков, противосудорожных препаратов.

Сульпирид в случае развития психомоторного возбуждения вводится внутримышечно в дозе 100 мг/2 мл 2 раза в день. В экстренных случаях – внутривенно в дозе 50-100 мг.

Для длительного применения назначается по 50-100 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения определяется клинической ситуацией.

Тиоридазин назначают внутрь по 12,5 – 25 мг 2-3 раза в день.

Антидепрессанты и средства нормотимического действия

Назначаются больным при наличии депрессивных расстройств, при вегетативных нарушениях, при нейропатических болевых расстройствах.

Амитриптилин – антидепрессант с анксиолитическим действием, обладает центральными анальгезирующими свойствами. Применяется в дозе 25-25 мг в сутки в 2-4 приема. Побочные действия связаны с холинолитическим эффектом, наиболее часто – сонливость, тахикардия, сухость во рту, запоры.

Другие антидепрессанты в значительной степени лишены седативного и антихолинэргического эффекта:

Эсциталопрам – сбалансированный антидепрессант. Назначается больным в случае развития депрессивных расстройств в дозе 5-10 мг в сутки. Длительность определяется клинической ситуацией.

Флуфоксамин - антидепрессант с преимущественно анксиолитическим действием. Назначается в дозе 50-100 мг в сутки. Длительность определяется клинической ситуацией.

Пароксетин – антидепрессант с тимоаналептическим действием, назначается однократно, в суточной дозе 20 мг. Длительность – до 3 месяцев.

Флуоксетин - антидепрессант со стимулирующим компонентом действия. Назначается в дозе 20 мг в сутки.

Анксиолитические средства

Коаксил назначается больным с целью коррекции поведенческих нарушений, тревожно-депрессивных расстройств в дозе 12,5 мг 3 раза в день, длительно.


Анестетики и миорелаксанты

Миорелаксанты

Назначаются больным при выраженном повышении мышечного тонуса. Доза препарата зависит от достигнутого эффекта, длительность применения – месяцы.

Тизанидин назначают по 1-2 мг 2-4 раза в день. Повышают дозу постепенно и осторожно. Оптимальная суточная доза колеблется в больших пределах - от 2 до 14 мг. Побочные явления – слабость, сонливость, снижение артериального давления, иногда сопровождающееся полуобморочным состоянием.

Толперизон назначают по 50 100 мг 2-3 раза в день.

Баклофен назначают в небольших дозах - 0,01 – 0,015 г/сутки в 2-3 приема, постепенно повышая суточную дозу каждые 2 – 3 дня на 0,005 – 0,015г. Средняя терапевтическая доза баклофена при постинсультных спастических парезах составляет – 0,03 – 0,06 г/сутки, в отдельных случаях – 0,075. Побочные явления – общая слабость, ощущение тяжести в паретичной ноге.

Для уменьшения побочных явлений при сохранении терапевтического эффекта можно рекомендовать комбинацию двух – трех миорелаксантов и комбинацию миорелаксантов с физиопроцедурами (теплолечение или криотерапия). В тех случаях, когда имеется диссоциация между выраженной спастичностью мышц руки и легкой спастичностью (или гипотонией) ноги, прием миорелаксантов противопоказан.


Ботулинический токсин А назначают при локальных формах спастических нарушений мышечного тонуса. Проводят индивидуальное определение дозы и точки введения в зависимости от характера, локализации и выраженности мышечной гиперактивности. Лечение осуществляет врач, имеющий специальную подготовку. Максимальная суммарная доза на процедуру не должна превышать 350 ЕД, средние дозы при введении в мышцы конечностей – 50-300 ЕД.