Книга канадского автора-учебник общей психологии с основами физиологии высшей нервной деятельности. Том 2 посвящен проблемам социальной психологии (становление личности,

Вид материала

Книга

Содержание Документ 12.7. Не сводится ли весь секрет терапии к эффекту плацебо? Терапия, центрированная на клиенте (по Карлу Роджерсу)

Подобный материал:

• Книга канадского автора-учебник общей психологии с основами физиологии высшей нервной, 5807.81kb.
• Книга канадского автора учебник общей психологин с основами физиологии высшей нервной, 6702.09kb.
• Книга канадского автора. Учебник общей психологии с основами физиологии высшей нервной, 8180.96kb.
• 1. Изучение поведения история и методы 13 Глава 1 Что такое поведение, 7795.15kb.
• Программа курса "физиология сенсорных систем и высшей нервной деятельности, 125.53kb.
• Модуль Социальная психология как наука, 415.34kb.
• 1. Логика как наука Логика наука о мышлении. Но в отличие от других наук, изучающих, 990.11kb.
• Становление социальной психологии США, 393.5kb.
• Программа дисциплины «Психология», 403.76kb.
• Пояснительная записка Требования к студентам, 114.14kb.

США. Все члены группы были нормальными людьми и никогда в жизни не обнаруживали никаких психических расстройств.

Каждый участник группы получал следующую инструкцию: обратив­шись в клинику, он в огвет на соответствующий вопрос должен был сообщить, что иногда слышит незнакомый голос, принадлежащий чело­веку одного с ним пола и произносящий какие-то малозначащие слова;

затем ему следовало, изменив только свое имя, без утайки рассказать все, что касается его реальной жизни со всеми ее радостями и горестями.

1Х8 Гшва 12

По мнению Розенхана, в этих рассказах не могло быть ничего похожего на патологию.

Как бы то ни было, 11 из 12 участников группы были приняты в клинику с диагнозом «шизофрения».

Быть может, случившееся объясняется ошибкой медицинского персо­нала клиники или тем, что они хотели проверить диагноз?

С момента поступления в клинику и на протяжении всего пребывания в ней псевдопациенты вели себя совершенно нормально, не упоминая больше о «голосах», в надежде быстро выписаться. Такого внезапного улучшения состояния, однако, не заметил ни один из медицинских работников, и только после многочисленных попыток убедить персонал в том, что они находятся в достаточно здравом рассудке, чтобы покинуть больницу, смогли они вернуться домой, проведя в ней в среднем по три недели (один из «исследователей», которого держали в клинике 7 с половиной недель, вынужден был бежать из нее, так и не убедив «опекунов», чго он здоров и телом и душой).

Когда Розенхан ознакомил сотрудников психиатрических клиник с этими результатами, они возмутились, отказываясь верить в то, что подобное могло случиться в обычных условиях

Тогда Розенхан предупредил медицинский персонал одной из клиник, ознакомленный с результатами его первого эксперимента, что в ближай­шие три месяца им следует ожидать обращений «псевдопациентов». Из 193 человек, принятых за это время в клинику, 41 вызвал подозрения по меньшей мере у одного представителя персонала, 23 были объявлены «псевдопациентами» по крайней мере одним психиатром и 19 вызвали подозрения одновременно у одного психиатра и у одного представителя персонала без медицинского образования... А между тем в клинику за все это время не обратилось ни одного «псевдопациента».

Таким образом, следовало признать очевидность того факта, что нет ни малейшей уверенности в том, кого следует считать «нормальным», а кого «ненормальным» человеком Тогда на чем же основана такая уверенность у некоторых психиатров? По мнению Розенхана, большей частью на ошибках восприятия или на ошибочной интерпретации действительности.

Во время пребывания в клинике псевдопациенты записывали все свои наблюдения за происходившим вокруг, и это никого не обеспокоило и не побудило проверить цель этих наблюдений. Наоборот, их «писательское поведение» рассматривалось как характерный признак шизофрении и лишь подтверждало поставленный ранее диагноз Однако 30% «на­стоящих» пациентов клиники разгадали «мошенничество» псевдопа­циентов, они заявляли. «Вы ведь не сумасшедший, правда?.. Вы, навер­ное, журналист или ученый?.. Держу пари, что вы наводите справки о больнице! ..»

Исследователи отметили также, насколько трудно был доступен персонал клиники, шла ли речь о психиатре, психологе, медицинской сестре или служащем. Они подсчитали, что в среднем контактировали с тем или иным представителем персонала 6,8 минут в день. Кроме того,

«Иные» 189

эти контакты чаще всего были испорчены отношением персонала, о чем прекрасно знают все, кто часто попадает в больницы Так. например, на ежедневно задававшийся вопрос: «Доктор, не могли бы Вы мне сказать, когда меня выпишут?», психиатр тотчас же, не услышав даже вопроса, отвечал: «Здравствуйте. Дэвид. Как вы сегодня себя чувтвуете».

Как отмечает Розенхан, побывав в такой атмосфере, нетрудно по­нять, как нормальные люди «могут казаться безумными просто в ситу того обстоягельства, что они очутились в сголь необычном месте, как обезличивающая и вызывающая чувство обреченности психиатрическая больница».

Как еще 20 лет назад показал Мендел (см. документ 3.7), все происходит так, как было заведено. Неужели что-нибудь действительно изменилось после 1954 года?

Документ 12.6. Антипсихиатрия и психиатрия:

право на безумие или право на лечение?

Дискуссии по поводу «безумия» еще очень далеки от завершения. С открытием в 50-е годы препаратов, действующих на мозг, некоторое развитие получило антипсихиатрическое движение, требующее для каж­дого человека права на уход из своей среды и обретение смысла своего существования с помощью «путешествия через безумие». Такая концеп­ция прямо противоречила интересам тех психиатров, которые стреми­лись «вернуть психиатрию в лоно медицины» как раз с помощью препаратов, представляющих собой «великолепные лекарственные про­писи» Так, в частности, случилось с д-ром Тюийе, французским психиат­ром и фармакологом, автором книги «Десять лет, которые изменили безумие»¹, где он прослеживает историю открытия психотропных пре­паратов и использования химиотерапии в психиатрии. В 1981 году в одном интервью он заявил²: «Если такие антипсихиатры, как Лэинг и Купер, говорят, что больного не нужно контролировать во время приступов психоза, то подобные установки следует считать преступ­ными... Тот, кто послушался советов антипсихиатров, привел своих больных к катастрофе. Но язык антипсихиатров подобен коварному яду, против которого иногда с большим грудом борются настоящие добро­совестные психиатры. Этот язык ставит по одну сторону тех, кто хочет сопровождать своих пациентов, жить вместе с ними и разрешать им делать все. что хочется, а по другую - тех, кто хочет упечь своих больных в психиатрическую больницу и колоть их, одурманивая. Вторые сразу же оказываются в проигрышном положении»

«Однако,-продолжает д-р Тюийе,-достаточно лишь взглянуть на то, как химиотерапия изменила состояние некоторых больных. Я могу привести один конкретный пример. Я знаю женщину, приходящую Домашнюю работницу, мать семейства, которая трудится, несмотря на

Книга вышла в издательстве „Pobert Laffont" в 1981 г Цит по Jacque Mousseau, Psychologie, n° 136, mai 1981/, p 25 33.

190 Глава 12

галлюцинации. В это время на нее воздействуют нейролептики, инъеци­руемые ей каждые 15 дней. Стоит ей только включить пылесос, как ей слышится голос, начинающий с ней разговарить, но потом она не обращает на него внимания, потому что находится под действием нейролептиков; а ведь прежде она разбила бы пылесос об стену. В этом вся разница. Можно ли говорить, что она вылечилась? Она не выле­чилась, но она работает, зарабатывает себе на жизнь, заботится о своих детях, и для нее есть место в обществе».

Иные могут возразить, что химические смирительные рубашки и та жизнь зомби, на которую они обрекают человека,-возможно, и не лучший способ обретения смысла существования, даже если речь идет всего-навсего о простой домработнице. Разве безумие-как раз не средство избавления от реальности, все содержание которой ограничено чужой квартирой и пылесосом? К сожалению, еще ни разу не сообща­лось о психиатре, работающем «под нейролептиками» и продолжающем «зарабатывать себе на жизнь», несмотря на галлюцинации. Такой пример, возможно, позволил бы проводить аналогии.

Как бы то ни было, и сейчас, в 1988 году, «психиатрия полностью пробуксовывает». Один психиатр признался журналисту¹: «Нужно сми­ренно признать, что диагноз ставят, не зная причин болезни, и что людей не лечат, а скорее опекают». Канадский психиатр д-р Леманн, рабо­тающий в настоящее время в Отделении психиатрических исследований в штате Нью-Йорк, сознается, что он всегда был скептиком. «Долгие годы работы с психически больными,- говорит он,- убедили меня в том, что все, чего можно ожидать от пилюль,-это частичное или временное улучшение состояния».

Каково же будущее психиатрии? С одной стороны, исследования, а с другой - «поиск путей, которые могли бы обеспечить более приятную жизнь всем хроническим пациентам,-поясняет д-р Леманн.-Не следует самообольщаться. Общество агрессивно; чтобы идти вперед, нужно бороться. Больные на это не способны. Для них необходимо найти особый мир, где-то между обществом и клиникой. Мир, где они смогли бы наслаждаться большей свободой и самостоятельностью, пользуясь защитой и поддержкой других».

Но предложила ли антипсихиатрия что-нибудь отличное от тех мест. где пациент «смог бы сам найти для себя какой-то выход»? (Mousseau, 1971).

Документ 12.7. Не сводится ли весь секрет терапии к эффекту плацебо?

Сотни исследователей показали, что независимо от вида проведенной терапии - медицинской или психологической-показатели ее успешности довольно близки (Shapiro, Morris, 1978). Значительная величина этих

D. Demers, La psychiatric en panne, L'Actualite, vol. 11, n° 6, juin 1986, p.

48-53.

«Иные» 191

показателей, достигающая примерно 80% (Smith, Glass, 1977), ясно свидетельствует о том, что их нельзя объяснить случайными совпаде­ниями. Стало быть, приходится говорить об участии во всех этих терапевтических процедурах некоего общего фактора. Вероятнее всего, речь идет об эффекте плацебо.

Бичер (Beecher, 1955) сообщил о результатах опыта с участием более тысячи пациентов, в котором использовалось одно только плацебо. Раздав всем больным с различными расстройствами подслащенные пилюли и сказав им, что это действенное лекарство, Бичер нашел, что состояние трети из них заметно улучшилось (некоторые же утверждали, что «лекарство» приносит им вред).

В Англии однажды только после двухлетней эксплуатации прибора для электрошоковой терапии обнаружили, что он неисправен и не выполняет своих функций. Неисправность же прибора была выявлена не в результате наблюдений за состоянием больных, а благодаря простому наблюдению медицинской сестры, заметившей, что у них во время процедуры не происходит обычного движения ушей (Scheflin, Opton, 1978).

Американский психиатр Хит (Heath) провел эксперимент с двойным слепым контролем, в котором одна половина больных с тяжелыми расстройствами подвергалась лоботомии, а другая-только поверхност­ной операции, не затрагивавшей головной мозг. У всех пациентов, таким образом, оставался рубец, но ни им самим, ни персоналу больницы не было известно, кто из них был подвергнут лоботомии. Хит настоял. чтобы после операции всем больным оказывалась наилучшая психологи­ческая помощь. Спустя некоторое время у большинства из них обнару­жились признаки улучшения, а многих даже можно было выписать домой, причем улучшение состояния не было статистически достоверно связано с хирургическим вмешательством.

Таким образом, эффект плацебо прослеживается в психотерапевти­ческих подходах самой разной ориентации: похоже, что успех лечения чаще всего определяется тем, насколько пациент и терапевт верят в его эффективность. Впрочем, терапевты-бихевиористы отводят такую ин­терпретацию в отношении своих методов, ссылаясь на их строго научное обоснование. Между тем не исключено, что эффект плацебо в наиболее «чистом виде» проявляется именно в их методе систематической десен­сибилизации. Вслед за многими другими исследователями Каздин и Уилкоксон (Kazdin, Wilcoxon, 1976) показали, что больных фобией, испытывающих непреодолимую боязнь змей, можно вылечить, заставив их поверить, что на проецируемых на экран «пустых» диапозитивах имеется подпороговое изображение предмета их страхов. «Исцеление» можно ускорить, если знакомить пациентов с ложными записями физио­логических показателей их тревоги, специально изготовленными для того, чтобы показать больному динамику его выздоровления.

Судя по результатам ряда исследований (Duncan, Laird, 1981), эффек­тивность плацебо, по-видимому, отчасти зависит от личностных факто­ров. Так, испытуемые, которые полагали, что их поведение контроли-

192 Глава 12

руется внешними факторами, реагировали на плацебо лучше, чем люди с внутренним контролем поведения (см. гл. 10).

Филдс и его сотрудники из Калифорнийского университета (Fields et al., 1978), возможно, напали на след, который мог бы привести к пониманию таких различий с точки зрения биохимии головного мозга. Эти авторы попросили группу испытуемых оценить интенсивность боли после удаления зуба. Потом они предложили каждому испытуемому проглотить некий препарат и сообщить о его действии. Половина испытуемых получила налоксон - вещество, снимающее эффект естест­венных блокаторов боли, называемых эндорфинами. Другая половина получила плацебо. Испытуемые первой группы отмечали весьма замет­ное усиление боли. так как действие эндорфинов в период стресса было подавлено. Вторая половина испытуемых четко разделилась на две подгруппы. Треть из них сразу же реагировала на плацебо, отмечая заметное ослабление боли. Филдс назвал этих испытуемых «плацебо-реактивными». Другая часть испытуемых сообщила лишь о небольшом ослаблении боли или даже об отсутствии эффекта. Их назвали «плаце-бо-ареактивными». Дав испытуемым этих двух подгрупп налоксон, исследователи отметили более значительное усиление боли у «плацебо-реактивных» лиц. Таким образом, можно заключить, что эффект пла­цебо связан с освобождением эндорфинов, но только у тех людей, у которых происходит их секреция под влиянием стресса.

Если влияние плацебо на боль и систему эндорфинов опосредовано такими механизмами, то не развиваются ли сходные процессы и на уровне эмоций и связанных с ними нейромедиаторов?

Источник данных: Guay J., 1983. "La psychotherapie est-elle efficace?" dans Psychotherapies. attention!, Sillery, Quebec. Quebec Science (ed.), p. 99-119.

Документ 12.8. Пример фрейдистской интерпретации

В своей книге «Введение в психоанализ» (1916) Фрейд описывает случай 19-летней девушки с неврозом навязчивости ¹. Невроз проявлялся в виде целого ритуала действий, который она вынуждена была совер­шать перед сном. Прежде всего она останавливала большие часы с маятником, а затем просила вынести из комнаты все другие часы (включая и наручные). Потом она ставила на свой письменный стол все цветочные горшки и вазы «так, чтобы ни один горшок не разбился ночью и не нарушил ее сна». Дальше она приоткрывала дверь между своей комнатой и комнатой родителей и закрепляла ее в этом положении с помощью разных предметов. Но самая важная часть ритуала соверша­лась уже на кровати. «Большая подушка в изголовье не должна касаться деревянных частей кровати; маленькая подушка для головы должна лежать на большой ромбом; больная кладет голову вдоль диагонали этого ромба. Пуховую перину нужно предварительно встряхнуть так.

DSM III называет это нарушение обсессивно-компульсивным расстрои-

«Иные» 193

чтобы ее нижний конец стал толще головного конца; но после этого больная тотчас же разрушает всю работу, сплющивая сделанное в перине утолщение».

«Каждое действие контролируется, проверяется, то одна, то другая мера предосторожности подвергается сомнению, и вся работа длится час или два, в течение которых ни сама девушка, ни ее испуганные родители не могут уснуть».

Анализ симптомов этого расстройства занял несколько месяцев, и только потом было проведено истолкование, благодаря которому стал понятен особый символический смысл каждого из них. В результате «наша больная мало-помалу начинает понимать, что ее нетерпимость к присутствию часов ночью у нее в комнате имеет символическую основу, связанную с женскими половыми органами... Тиканье часов можно интерпретировать как символическое отображение пульсации клитора во время полового возбуждения. В самом деле, она часто просыпалась от этого мучительного ощущения, и именно боязнь эрекции заставляла ее избавляться на ночь от соседства с идущими часами. Цветочные горшки и вазы, как и вообще сосуды,-это тоже символы женских половых органов. Страх, что они могут упасть и разбиться ночью,-раз­ве есть в этом какой-нибудь символический смысл? «Подушка,-гово­рила больная,-это всегда женщина, а вертикальная стенка кровати -мужчина». Таким образом, неким магическим действием, если можно так выразиться, она хотела разделить мужчину и женщину, т.е. поме­шать сексуальным отношениям своих родителей. Этой же причиной объясняется ее потребность оставлять на ночь открытой дверь».

«Если подушка-женский символ, то встряхивание перины с тем, чтобы пух собрался в ее нижнем конце и образовал там возвышение, тоже имеет определенный смысл: этот акт означает «сделать женщину беременной»; больная же тотчас уничтожала это возвышение, приминая перину, чтобы помещать родителям зачать во время половой близости нового ребенка, который мог бы стать ей соперником».

«С другой стороны, если большая подушка (женский символ) означа­ла мать, то маленькая подушка для головы могла символизировать только дочь. Почему маленькую подушку нужно было располагать ромбом? Потому, что ромб напоминает по форме открытый вход в женские половые пути. Таким образом, сама больная играла роль мужчины, а ее голова временно символизировала мужской половой орган».

И Фрейд заключает: «Грустные мысли, скажете вы, родятся в голове этой невинной девушки. Согласен с вами, но не забывайте, что не я их выдумал: я их только истолковывал». Разумеется, всякое толкование спорно-даже если его делает отец психоанализа.

Важнее всего, чтобы исчезли симптомы заболевания, не так ли? А Фрейд говорит, что именно это и было результатом тех долгих недель, гда шла эта медленная расшифровка подсознательного.

Источник: Freud S. (1916), Introduction a la psychanalyse, Paris, Petite bib-llotheque Payot, 1965.

194 Глава 12

Документ 12.9. От одной формы терапии к другой...

В документе 12.8 мы кратко описали, как Фрейд и другие психо­аналитики пытаются выявить подсознательные побуждения, толкающие людей на те или иные действия. Теперь мы приведем несколько примеров современных терапевтических подходов, основанных на иных принципах и стремящихся восстановить равновесие человека, который пришел за помощью.

Терапия, центрированная на клиенте (по Карлу Роджерсу)

Глория - разведенная женщина, которая пришла посоветоваться, как ей лучше держаться со своей 9-летней дочерью, учитывая свои собствен­ные отношения с мужчинами. Во время встречи, однако, Роджерсу становится все яснее, что Глория ищет ответа на нечто более глубокое.

Рассказав в начале встречи о своих прошлых поступках и чувствах, которые она рассматривала как бы со стороны «в черно-белых тонах», в ходе разговора она все больше начинает понимать свои чувства в данный момент времени, которые она готова выразить слезами, обра­щенными к терапевту. Как отмечает Роджерс, она идет от переживаний «там и тогда» и приходит к переживаниям «здесь и теперь».

Мы приведем описание конца этой встречи, позволяющее продемон­стрировать различные аспекты роджерсовского подхода, основанного на эмпатии, уважении к другому человеку, аутентичности, переформули­ровке того, что было выражено словами, в эмоциональное отражение. С помощью этих приемов терапевт пытается дать клиентке возможность более глубоко изучить свои установки и чувства с тем, чтобы она поняла скрытые аспекты своей личности, о которых прежде сама не имела представления, осознала способность делать собственные суждения и в особенности извлекать соответствующие выводы.

Глория,- Вы знаете, о чем я думала. Мне ужасно неловко говорить об этом:

«Сеньор, как хорошо иметь возможность поговорить с вами»; я хочу получить ваше одобрение, и я вас уважаю. Мне так нс хватало возможности поговорить со своим отцом так, как я сейчас говорю с вами. Мне хотелось бы сказать: «Я бы хотела, чтобы вы были моим отцом». Я не знаю, отчего эта мысль пришла мне в голову.

Роджерс.- Вы были бы мне нежной дочерью. Но вам и правда не хватало возможности быть откровенной?

- Да, я не могла быть откровенной. Но я не виню отца. Я думаю, я сейчас более откровенна, чем он мне позволял. Он никогда не слушал бы меня так, как вы,-без порицания или унижения. Я иногда задумывалась над этим. Почему я должна быть совершенством? Я знаю, почему: он всегда хотел, чтобы я была совершенством. Я всегда должна была быть лучше. Но, увы, мне этого дано не было.

- А вы пытались быть той девочкой, какой бы он хотел видеть вас?

- Пыталась, но в то же время сопротивлялась этому. Например, мне очень хотелось как-нибудь написать ему письмо и сообщить, что я официантка (он очень этого не одобрил бы) и что я выхожу гулять по ночам. Взорвать и «фрапировать» его: «Ну как, сегодня ты меня все еще любишь?» С другой же

«Иные» 195

стороны, мне хочется, чтобы он принимал и любил меня. Я хочу сказать, что мне хочется знать, что он взаправду меня любит.

- Вы хотели бы его оскорбить, сказав ему: «Посмотри, вот я какая сегодня»?

- Да. «Ты меня вырастил, и как тебе нравится результат?» Но, знаете, единственное, чего мне действительно хотелось бы, так это услышать от него: «Я знал об этом, дорогая, и все-таки тебя люблю».

- Мне кажется, вы потому чувствуете себя несчастной, что думаете, что он вряд ли скажет такие слова.

- Нет, он их не скажет. Он не понимает. Два года назад я как-то вернулась домой, чтобы сказать ему, как сильно я его люблю и как одновременно боюсь. Он меня не понимает, он всегда говорит что-то вроде: «Дорогая, ты ведь знаешь, что я тебя люблю и всегда любил». Он ничего не понимает.

- Он вас никогда по-настоящему не знал и не любил, и поэтому у вас в глазах слезы.

Я не .наю, почему. Знаете, когда я рассказываю об этом, мне говорят, что я витаю в облаках. Но стоит мне минуту спокойно посидеть, и мне начинает казаться, что внутри у меня глубокая рана. Я чувствую, что меня обманули.

- Витать в облаках гораздо легче, потому что в это время не чувствуешь в себе пустоту или глубокую рану.

- Да. и вот еще что. Мне кажется, что я должна принять все это; мой отец-не тот тип мужчины, кого я смогла бы полюбить. Я бы смогла полюбить того, кто понимал и любил бы меня больше. Он любит меня, но не так, чтобы с ним можно было сотрудничать, общаться.

- Вы чувствуете, что ваш отец постоянно хитрит.

- Вот почему я предпочитаю «заместителей». Именно поэтому я разгова­риваю с вами, и мне нравятся мужчины, которых я могу уважать, врачи, и, быть может, в глубине души я чувствую, что мы очень близки,-вот какие чувства внушает мне «заместитель» отца.