Geum.ru

М. В. Сура нии общественного здоровья и управления здравоохранением мма им. И. М. Сеченова, Общество фармакоэкономических исследований Статья

Вид материалаСтатья

Содержание


Максиминный критерий Вальда
Критерий минимаксного риска Сэвнджа
Критерий пессимизма-оптимизма Гурвица.
Подобный материал:

Принятие решений – на пути от теории к практике *


П.А. Воробьев, М.В. Сура


НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова, Общество фармакоэкономических исследований

* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении».


Принимать решения трудно. Принимать решения легко. Однажды Некто воскликнул «Да будет так» и отделил небо от воды. Потом сказал «Да будет свет» и отделил ночь ото дня. Недаром Гиппократ написал «Врач подобен Богу»: врач принимает решения о жизни и смерти человека ежедневно, отделяя день жизни от мрака небытия. Это – рутина врачебной практики.

Насколько ответственно принимаются врачебные решения, насколько они правильны? – это большой вопрос. И всегда ли пациент согласен с принимаемыми в одностороннем порядке решениями? – это второй большой вопрос. Но, решения врачом принимаются и будут приниматься. Кто может стать между ним и пациентом, выступить арбитром, вмешаться в этот дуэт фальшивой нотой. Можно, и как недавно было сказано, должно. Но вмешаться – правильно, ибо спорить с подобным Богу опасно.

Будем цитировать замечательного человека, математика и писателя Елену Сергеевну Венцель. Она больше известна неспециалистам как пишущая под математическим псевдонимом «игрекова» - И. Грекова. Ее знаменитая «Кафедра», «Полигон» открыли глаза многим на научную «кухню» со всеми вытекающими приятными (и не очень) последствиями. Итак: «…в неопределенности ничего хорошего нет, и при отсутствии нужной информации никакая математика не поможет нам в однозначном выборе «оптимального» решения. Жизнь есть жизнь, будущее полно неопределенностей, и нам зачастую приходится принимать отнюдь не строго оптимальные, а «приемлемые» решения, при обсуждении которых разные «подходы» и «критерии» выступают в качестве как бы спорящих сторон». Эта цитата посвящена теории выбора решения.

Вкратце, теория эта говорит о математических правилах выбора оптимального решения, когда имеется неопределенность исходных позиций и неопределенность результата. Теория принятия решения плавно вытекает из математической теории игр: предполагается, что лицо, принимающее решение играет в азартную игру, пытаясь добиться максимально хорошего результата. Теория игр - это раздел математики, ориентированный на построение формальных моделей принятия оптимальных решений в ситуации конкурентного взаимодействия, строго регламентированного матрицей выигрышей и проигрышей. Математики сформулировали собственную дисциплину, которая исключительно исследует игровые явления как явления, поддающиеся обработке математическим аппаратом.

Истоки теоретико-игровых рассуждений восходят с работам Баше де Мезирака (середина 17 века), сама же идея создания математической теории конфликта или теории игр начала становление в начале 20 века. С этого момента начинаются появляться работы по теории игр, которые применяются в математике, экономике, биологии, кибернетике. В 1944 году математик Джон фон Нейман и экономист Оскар Моргенштерн сформулировали и опубликовали книгу "Теория игр и экономическое поведение" в которой сформулировали теорию приятия решений в условиях неопределенности. Книга содержала, главным образом, экономические примеры, поскольку экономическому конфликту легче всего придать численную форму. Во время второй мировой войны и сразу после нее теорией игр серьезно заинтересовались военные, которые увидели в ней аппарат для исследования стратегических решений. Затем главное внимание снова стало уделяться экономическим проблемам. Сейчас ведется большая работа, направленная на расширение сферы применения теории игр, в частности в социальной сфере и медицине.

Очень важно то, что теория игр носит исключительно математический характер, формулирует правила, математическую логику, закономерности принятия наиболее оптимального решения, а не пытается объяснить, каким образом люди реально принимают те или иные решения, не учитывает психологический характер реальных игр. Игра азартна, она подразумевает выигрыш. Вместе с тем, как только какая-то игра математически обрабатывается, и создается безошибочный алгоритм действия игрока, так сразу же она перестает быть игрой, превращаясь в строго определенную последовательность действий, ведущих или к победе, или к ничье, или к проигрышу. Очевидно, что в математической теории игры совершенно игнорируется духовная, ментальная, азартная составляющая играющего, нацеленного на достижение победы. Игнорируется эта составляющая и в теории принятия решения.

Под игрой в математике понимают всякое соревнование с определенной системой правил, условий и ограничений, в соответствии с которыми действуют участники игры, добиваясь выигрыша. Теория игр занимается изучением вопросов поведения и разработкой оптимальных правил (стратегий) поведения каждого из участников (игроков) в конфликтной ситуации.

Игра представляется как модель конфликта, то есть такой ситуации, в которой задействованы несколько участников с различными интересами, мотивами и установками. Для теории игр безразлично кто или что скрывается за игроками: одушевленные или неодушевленные объекты, природа, элемент социального или биологического бытия. Для нее основное - имеется ли конфликт и игроки или даже один игрок, которым она предлагает математически рассчитанные действия в условиях разной степени неопределенности.

Человека же втягивает в игру стремление улучшить свое состояние и позицию в игре и через игру. Неопределенность как магнит притягивает к себе не только игрока, но и наблюдателя, зрителя. «Силой, движущей игроков, является надежда на выигрыш. Привлекательность игр состоит в значительной степени в неопределенности результата. Эта неопределенность побуждает людей вступать в конфликтные ситуации, участвовать в игре не только в качестве игроков, но и в качестве болельщиков». Получается, что люди сначала сами вступают в конфликт, чтобы в условиях неопределенности выиграть, то есть признак выигрыша обязательно присутствует в игре и он является вторичным, производным от самого конфликта. Конфликт должен закончится определенным результатом: чьим-то выигрышем, или проигрышем, или же ничейным результатом.

Конфликт между пациентом и врачом имеет место быть всегда – не оправдывающиеся надежды на избавление от страданий или излечение, не удовлетворение субъективных ожиданий вежливого и предупредительного отношения, повышенные запросы больного по отношению к персоналу и т.д. Следовательно, важнейший элемент игры – конфликт сторон – присутствует в клинической практике. Очевидны конфликты и в клиническом менеджменте – между чиновниками и практическими врачами, страховыми компаниями и больницами и т.д. Конфликт - нормальное явление общественной жизни, в значительной степени – двигатель прогресса, и первая задача специалиста в области принятия решений выявить конфликт и описать его.

Конфликт может разворачиваться на внутриличностном уровне, уровне межличностных взаимодействий, между социальными группами, государствами и коалициями государств. Формирование конфликта чаще всего объясняется объективными условиями, любое развитие предопределяет формирование конфликта, которого нельзя избежать. Изучая проблемы развития конфликтов необходимо сосредоточиться на способах выхода из них, перевода их в неопасное состояние, которое может быть контролируемым и, следовательно, изменяемым самим человеком. Таким образом, и появляется необходимость разрешения конфликтов, в том числе с применением математической теории игр или с использованием теории принятия решений.

Теория игр рассматривает пути оптимизации поиска нужного решения в условиях неопределенности. Выделяют три основные причины неопределенности исхода игры (разрешения конфликта).

1. Неопределенность вызвана значительным числом вариантов, сложностью их ранжирования. Такая ситуация наблюдается в играх, в которых имеется возможность просчета всех вариантов игрового поведения и выявления из них одного, ведущего к выигрышу. Вместе с тем, человеческий ум в ограниченный отрезок времени просто не в состоянии равным образом исследовать абсолютно все варианты и сделать адекватный выбор. Самый показательный пример такой игры – шахматы.

2. Непрогнозируемое влияние случайных факторов на игру. Эти факторы, оказывают воздействие на исход игры. Бывают ситуации, когда окончательный исход игры лишь в малой степени определяется действиями игроков или они не могут оказывать никакого воздействия на ход игры, в этом случае результат абсолютно неопределенен. Игры, исход которых оказывается неопределенным в силу случайных причин, называются азартными (от французского hasard – случай). Самый показательный вид таких игр – рулетка (не путать с методом выявления предпочтений и утилитарности применения технологий – методика азартной игры standard gamble).

3. Неопределенность вызвана отсутствием информации о стратегии, которой придерживается играющий противник. Неведение игроков о поведении соперника носит принципиальный характер и определяется самими правилами игры. Такие игры именуются стратегическими. Самый яркий пример – игра в преферанс с открытыми картами двух вистующих.

В медицине имеет место чаще всего два последних вида игр – либо не известны (не доучтены) силы природы, с которыми придется столкнуться лицу, принимающему решения, либо не ясны реакции объекта, на который направлены воздействия, связанные с принятым решением.

Математики обратили внимание на медицинские задачи в 60-е годы прошлого века. Огромные объемы информации, обращающиеся в лечебной практике, сулили широкое поле применения только что появившихся электронных вычислительных машин, алгоритмов массовой обработки данных.

В 1960-х годах начал работу Московский семинар Израиля Моисеевича Гельфанда по фундаментальным проблемам биологии и медицины. Первые годы основное внимание уделялось проблемам анатомии и физиологии организма, принципам организации взаимодействия различных систем в нем. На этом пути был сформулирован важный принцип организации взаимодействия элементов живых систем - принцип синергии. Основная формула синергии представлена равенством 2+2=5: два элемента оказывают большее воздействие, чем простое сложение воздействий каждого из них в отдельности.

Большой цикл работ по нейрофизиологии мозжечка и его роли в построении движений человека был выполнен группой И.М.Гельфанда в эти же годы. Эти работы позволили выдвинуть принцип наименьшего взаимодействия в управлении биологическими системами. Эти фундаментальные принципы оказали большое влияние на построение систем и правил диагностики. Начиная с 1970 г., собственно медицинские задачи приобрели самостоятельное звучание. Была опубликована работа по прогнозированию исхода инсульта и выдвинуты основные принципы построения таких прогнозов. Во-первых, ставилась цель прогнозирования исхода у данного больного; во-вторых, прогноз делался на основе сведений, реально используемых врачом при лечении соответствующих больных; в-третьих, решалась задача о выборе лечебного действия, который должен сделать врач в реальной обстановке. Прогноз оправдывался более, чем в 90% случаев.

В дальнейшем внимание к знаниям и действиям врача было еще усилено, что привело к созданию совершенно нового подхода к получению информации от врача - метода диагностических игр. Диагностическая игра представляет собой диалог двух специалистов, врача и исследователя. На первом этапе врач составляет вопросник, в который вносит те позиции, которые необходимы ему для принятия решения (постановка диагноза, назначение лечения, выработка прогноза течения заболевания). На основании этого опросника исследователь делает выкопировку из реальных историй болезни. Заполняя матрицу вопросов ответами.

Затем проводится диалог между врачом и исследователем. В процессе диалога врач решает свою профессиональную задачу на основе информации, которую доставляет второй участник игры, пользуясь матрицей вопросов. Если для принятия решения на очередной стадии диалога врачу не хватает каких-то сведений, его партнер черпает их из карты больного, истории болезни или иного документа. Как только у врача сложилось решение, он сообщает об этом, и игра заканчивается. В матрице фиксируются те вопросы, которые использовал врач для реального принятия решения. Через несколько недель игра с данной историей болезни повторяется для валидизации вопросов. Собрав результаты нескольких повторных игр с отдельными историями болезни исследователь создает вторую версию вопросника, в которой, как правило, существенно меньше вопросов, но они являются реальным основанием принятия врачом решения. В дальнейшем анализ протоколов диагностических игр служит для извлечения сведений, использованных врачом при решении медицинской задачи.

Диагностические игры могут использоваться на различных этапах работы: при составлении вопросника для сбора данных о больных по медицинской проблеме, при редуцировании вопросника для решения конкретной медицинской задачи внутри проблемы, при конструировании адекватного языка описания больного, при создании решающих правил. Использование диагностических игр позволяет эффективно контролировать адекватность технических средств решаемой задаче.

Математические методы, применяемые для обоснования решения имеют свои и очень существенные ограничения. Венцель Е.С.: «Главное — ни один из этих методов не избавляет человека от необходимости думать. Но не просто думать, а пользоваться при этом математическими расчетами. Помня, что, по меткому выражению Хемминга, — «главная цель расчетов — не цифры, а понимание».

Теория статистических решений (ее кратко называют теорией решений) отличается от теории игр тем, что рассматривает неопределенность ситуация без конфликтной окраски — никто никому сознательно не противодействует. В задачах теории статистических решений неизвестные условия операции зависят не от сознательно действующего «противника», а от объективной незаинтересованной действительности, которую в теории статистических решений принято называть «природой», «поведение» которой неизвестно, но, во всяком случае, не злонамеренно. Эти ситуации часто называются «играми с природой».

Отсутствие сознательного противодействия со стороны природы на первый взгляд упрощает задачу выбора решения: лицу, принимающему решение в «игре с природой» легче добиться успеха, ведь ему никто не мешает! Но ему «труднее» обосновать свой выбор. В игре против сознательного противника элемент неопределенности отчасти снимается тем, что противник такой же, как лицо, принимающее решение, оно думает за противника теми же категориями, принимает за него решение на основе одинаковой логики и правил. В игре же с природой такая концепция не подходит: никто не знает, какое сопротивление будет оказано принятому решению, каковы, в конечном счете, правила этой игры. Недаром природа «слепа».

Выделяют понятия собственно "игра", как совокупность правил, регламентирующих поведение игроков и "партия игры" т.е. конкретный случай игры от начала до конца. Предсказать выигрыш (результат) индивидуальной партии игры невозможно и поэтому решение принимается, исходя из предположения о многократной повторяемости ситуации (статистические методы принятия решения). Каждая партия игры – процесс, имеющий временные характеристики, партия игры дискретна и разбивается на элементы – ходы. Правила игры определяют последовательность ходов и указывают характер каждого хода. В случае игры с природой возможно установить правила ходов только для одной стороны, причем они будут меняться в зависимости о того, какую «партию в дуэте» будет играть природа. В результате осознанного выбора игроком одного из множества возможных действий (стратегий, технологий) он делает личный ход; решение, принимаемое при личном ходе называется выбором. Природа совершает случайный ход по выбору одного из вариантов действий, считается, что с «использованием» механизма случайного выбора. Выбор, осуществленный при случайном ходе, называется исходом этого хода.

Нередко для выбора решения используют построения древа решений. Вершины древа игры называются позициями; позиции, непосредственно следующие за некоторой позицией, называются альтернативами; позиции, не имеющие альтернатив, называются окончательными, а ведущие в них пути - партиями. Часть древа решений, описывающая игру из некоторой позиции после нескольких начальных шагов партнеров, называется подигрой, и ее решение может представлять самостоятельную задачу. В решении экономических задач нередко используется и математическая модель Маркова, рассматривающая партию игры во временном аспекте: в реальности игра происходит не одномоментно (как предполагается в модели древа решений), а развивается с течением времени, при этом проходит ряд стадий (ходов) в каждом из которых могут меняться решения (из-за изменяющихся промежуточных результатов) и прослеживаться иные, чем предварительно представлялось выигрыши. Модели древа решений и Маркова подробно рассматриваются в работах по клинико-экономическому анализу.

Принимая решение необходимо выбрать такую стратегию (медицинскую технологию), которая является более выгодной (оптимальной) по сравнению с другими. Отсутствие противодействия со стороны природы делает ситуацию качественно другой, не похожей на игру двух игроков. Самый простой случай выбора решения в игре с природой — это случай когда какая-то из стратегий (медицинских технологий) явно превосходит другие (доминирует над ними). Эта доминанта может оцениваться с точки зрения клинической эффективности, предпочтительной безопасности или экономической целесообразности.

Если в игре с природой нет одной доминирующей над всеми другими стратегии, все же полезно посмотреть, нет ли дублирующих стратегий и однозначно уступающих другим при всех условиях – провести упрощение матрицы. При этом нужно помнить, что можно уменьшить только число стратегий со стороны медицины, но не со стороны природы. Предположим, что «чистка» матрицы произведена, и ни дублирующих, ни заведомо невыгодных стратегий (технологий) в ней нет.

А решение принять надо. Чем же все-таки руководствоваться? Вторая матрица - матрица выигрышей, или в нашем случае – эффективности. Еще раз напомним, что оценка выигрыша (эффективности) в медицине производится с точки зрения клинической эффективности, предпочтительной безопасности или экономической целесообразности. Но всегда ли выбранная стратегия приносит хорошие плоды из-за того, что она правильная? Возможно, что стратегия никуда не годиться, а результат оказывается блестящим. Любимым выражением на утренних конференциях и клинических разборах является «Победителей не судят»: врач не делал ничего, а в результате больной выздоровел. Не умер. Эта сталинская фраза эксплуатируется постоянно, но ведь чаще всего врачу, которому повезло, следует оторвать голову. В этом состоит, кстати, подход системы обеспечения качества: каждый должен правильно и своевременно выполнять правильные технологии, а не рассчитывать на удачу. Очевидно, что в ситуации игры с природой необходимо ввести такие показателя, которые не просто давали бы выигрыш при данной стратегии в каждой ситуации, но отражали бы «удачность» или «неудачность» выбора данной стратегии в данной ситуации с математических позиций.

С этой целью в теории решений вводится понятие «риска». Риском лица, принимающего решение по использованию определенной стратегии (технологии) в неопределенных условиях называется разность между выигрышем (результатом, показателем эффективности), который получился бы, если бы были известны условия, и выигрышем, который получится, в условиях неопределенности условий. Следовательно, возникает две постановки задачи по выбору решения, два возможных сценария: при одном нам желательно получить максимальный выигрыш, при другой — минимальный риск. Оптимально, конечно – максимальный выигрыш при минимальном риске. Можно попробовать манипулировать, в пределах наших знаний, возможными ходами природы, уменьшая степень неопределенности, но это далеко не всегда возможно. Можно принять решение по использованию максимального числа технологий, каждая из которых уменьшает риск. Но только суммация технологий не приводит к суммации выигрышей (далеко не всегда имеется синергичность). Пример: назначая преднизолон можно ожидать развития язвенного кровотечения, сахарного диабета, остеопороза и инфекций. Для «защиты» от этих осложнений можно назначить ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2 рецепторов (кстати, такие рекомендации существуют) инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты, стимуляторы остеообразвания и антибиотики. Очевидный перебор, от каждого из препаратов будут свои осложнения. Да и эффективность, на самом деле, такой «профилактики» равна нулю. Но если честно, врачи очень часто назначают таблетки, а еще чаще – диагностические процедуры именно из такой логики: на всякий случай, как бы чего не вышло, уменьшить риск, связанный со своим незнанием или нежеланием думать.

Итак, принимая решения, выбирая технологию необходимо задаться вопросом о том, что необходимо получить: максимальный выигрыш при достаточно высоком риске, максимально снизить риск при относительно невысоком результате или выбрать «золотую середину». Известно, что недоучет риска делает терапевта гораздо более агрессивным в отношении хирургической тактики лечения больных, чем хирурга, а хирурга, не желающего рисковать оставить больного на столе – консерватором.

Эти противоречивые подходы к оптимизации соотношения риск\польза сформулированы в виде следующих критериев

1. Максиминный критерий Вальда. Предполагается что второй игрок – природа максимально агрессивна и делает все, чтобы результат (выигрыш) был минимален: «позиция, крайнего пессимизма». Руководствуясь этим критерием, надо, всегда ориентироваться на худшие условия, выбирать самые неэффективные технологии, зная наверняка, что «хуже этого не будет». Такой перестраховочный подход естественный для того, кто очень боится проиграть, и как крайний случай он заслуживает рассмотрения. Фактическим выражением такого подхода является наблюдение за естественным течением болезни без попыток терапевтического вмешательства.

2. Критерий минимаксного риска Сэвнджа— тоже крайне пессимистический критерий, он сходен с критерием Вальда, но самый «пессимизм» здесь понимается по-другому. При выборе стратегии рекомендуется ориентироваться не на выигрыш, а на риск: в качестве оптимальной выбирается та технология, при которой величина риска в наихудших условиях минимальна. Сущность такого подхода в том, чтобы всячески избегать большого риска при принятии решения. Т.е. назначается лечение, но заведомо безопасное (а чаще всего – и не эффективное). Руководствуясь таким подходом, взяв в руки лозунг «не навреди» многие врачи оправдывают свое фактическое бездействие, паллиативное лечение в случаях, когда можно было радикально помочь.

3. Критерий пессимизма-оптимизма Гурвица. Этот критерий рекомендует при выборе решения не руководствоваться ни крайним пессимизмом («всегда рассчитывай на худшее!»), ни крайним, легкомысленным оптимизмом («авось кривая вывезет!»). Вводится «коэффициент пессимизма», который выбирается между 0 и 1, при этом если коэффициент равен 1 то критерий Гурвица превращается в критерий Вальда (если оценивается пессимизм результата) или в критерий Сэвнджа, если оценивается пессимизм высокого риска. Не трудно догадаться, что коэффициент пессимизма выбирается из субъективных соображений — чем опаснее ситуация, чем больше лицо, принимающее решение хочет в ней «подстраховаться», чем менее его склонность к риску, тем ближе к единице выбирается этот коэффициент.

На самом деле кое-что из этой математики (которой, кстати, здесь не приводится по вполне понятным причинам) можно получить. Во-первых – необходимо составлять в процессе принятии решений матрицы: стратегий (технологий), выигрыша (эффективности), риска (безопасности). Во-вторых, если такие цифры появляются, то можно кое-что рассчитать. Постепенно накопление сведений ведется, расчеты проводятся и во многих случаях уже можно использовать математические (цифровые, а не логические) подходы для обоснования выбора и приятия решения.

В целом идеи теории игр имеют несомненное стимулирующее значение как для внутриматематических, так и для социально-экономических исследований, но в последнем случае собственные ее концепции слишком абстрактны и должны дополняться более конкретными конструкциями в каждом приложении. И важнейшим элементом этой конструкции должно явиться совмещение математических подходов и психологических, основанных на «азарте» игроков: лиц принимающих решения, природы (социума). Разберем некоторые особенности принятия решения в медицине и сформулируем некоторые закономерности, учитывающие не только строго математические подходы.

Человеческое поведение не всегда логично, иногда оно подчиняется логике, чаще - чувствам. Решения, принимаемые руководителями различного ранга, варьируют от ничем необъяснимых, спонтанных до высоко логичных. Хотя любое конкретное решение редко однозначно относится к какой-то определенной категории, можно говорить о том, что процесс принятия решений носит или интуитивный характер, или может быть основанным на суждениях или быть рациональным, научно обоснованным.

Интуитивное решение – это выбор, основанный только на основе ощущения того, что он правилен. При этом лицо, принимающее решение, не занимается сознательным взвешиванием всех «за» и «против» по каждой альтернативе, в крайнем выражении - не нуждается даже в понимании ситуации. Шансы на правильный выбор без какого-либо приложения логики невысоки.

Решение, основанное на суждении – это выбор, обусловленный знаниями и накопленным опытом лица, принимающего решение. Суждение всегда опирается на собственный опыт, опыт коллег, который может быть в значительной мере правильным и включать элементы научного подхода. Однако, чрезмерная ориентация на опыт смещает решения в направлениях, знакомых лицам, принимающим решение по их прежним действиям. Из-за такого смещения можно упустить новую альтернативу, которая должна была бы стать более эффективной, чем знакомые варианты выбора. Решения, основанные на суждениях приводят к фиксированию существующих ситуаций и фактически препятствуют движению вперед.

Нужно с горечью признать, что значительное количество решений, принимаемых до настоящего времени в отечественной системе здравоохранения, как организаторами здравоохранения, так и практикующими врачами (несмотря на появление новых направлений медицинской науки - клинической эпидемиологии, медицины доказательств, клинико-экономического анализа), базируется на интуиции, предыдущем опыте и мнении авторитетов.

Рациональное решение – выбор, основанный на объективном аналитическом процессе, использовании логических или математических подходов для объективного анализа и сравнения возможных альтернатив. Попыткой создания системы принятия рациональных решений может служить опыт Формулярного комитета Минздрава России по формированию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (Перечень). На основании практически 4-х летнего (с 2000 по 2004 гг.) опыта работы по выбору лекарственных средств для Перечня, был разработан и обоснован определенный алгоритм принятия решения, который можно представить в виде «правила квадрата». Сформулированное правило подразумевает, что лицо, принимающее решения испытывает воздействие нескольких различно направленных, иногда - взаимоисключающих факторов. Лицо, принимающее решение находится под прессом этих факторов, как бы внутри геометрической фигуры. Эта фигура состоит из четырех плоскостей, грани которых образуют в проекции квадрат принятия решения (см. схему 1):
  1. информационная грань,
  2. грань анализа и моделирования,
  3. грань неспецифических воздействий,
  4. грань субъект-объектных взаимоотношений.

Продемонстрируем сформулированное правило примером. Первым этапом на пути принятия решения о включении или невключении лекарственного средства в Перечень становиться выбор из всего космоса информационного пространства о применении лекарственных средств релевантной информации о конкретном лекарственном средстве (relevant - относящейся к делу), являющейся информационным полем и, в конечном итоге основой принятия решения о включении лекарства.

Поиском релевантной информации занимается заявитель, подающий Предложение о включении лекарственного средства в Перечень. Для удобства поиска и структурирования релевантной информации Формулярным комитетом разработана специальная форма, которая предполагает представление данных по эффективности, безопасности, терапевтической эквивалентности, клинико-экономической целесообразности применения лекарственного средства. Данную форму можно назвать своеобразным «информационным фильтром», который позволяет на первом этапе «фильтровать», «отсепаровывать» не относящиеся к принятию решения данные, оставляя при этом только релевантные сведения.

Консультативную помощь в поиске и структурировании информации заявителю оказывают секретари Формулярного комитета. Правилами предусматривается, что основой информации по эффективности и безопасности лекарственного средства являются результаты клинических исследований. Таким образом, все информационное пространство, содержащее разнородную информацию о лекарственном средстве (доклинические, клинические исследования, мнения авторитетов, письма высокопоставленных чиновников и др.) в конечном итоге сужается до небольшого информационного поля (файла, комплекта материалов), содержащего релевантную информацию.

После формирования информационного поля для принятия решения проводится анализ информации, формируется научно обоснованная модель принятия решения (грань анализа и моделирования). При недостаточности информации возможно проведение дополнительного поиска, с использованием современных, достоверных баз данных Эта работа возложена на экспертов Формулярного комитета (профильные комиссии). Значительную помощь в анализе релевантной информации, поиске недостающей информации, а также проведении моделирования (в частности использование моделирования при проведении отечественных клинико-экономических исследований на основе использования данных об эффективности, безопасности лекарственных средств, полученных в зарубежных клинических исследованиях) экспертам профильных комиссий оказывают секретари Формулярного комитета. Особое внимание эксперты Формулярного комитета обращают на существующие альтернативы поданному на рассмотрение лекарственному средству. Обсуждаются возможные последствия включения данного лекарственного средства в Перечень, необходимость исключения других (альтернативных) лекарств, обеспечения терапии основных заболеваний.

В конечном итоге релевантность информации обеспечивается технической экспертизой Секретариата представляемых файлов. Научную экспертизу проводят профильные комиссии. Однако и это не является окончательным основанием для принятия решения по включении лекарственного средства в Перечень.

Окончательное решение принимается Президиумом Формулярного комитета. Критериями для принятия решений безусловно служат данные об эффективности, безопасности, экономической целесообразности лекарственного средства, но эти данные, как показывает практика, не всегда являются определяющими. Так, неоднократно Президиуму приходилось принимать решения вопреки научным данным. Например, обсуждался препарат «Ц», в рандомизированных исследованиях которого была показана несомненная (с точки зрения статистики) эффективность. Однако, Президиум Формулярного комитета посчитал, что с точки зрения потребностей общества патология, при которой исследовалась эффективность препарата и главное полученный эффект не являются обоснованием для присвоения препарату «Ц» статуса жизненно важного.

При принятии данного решения Президиумом было учтено влияние еще двух граней «квадрата решения» - неспецифических влияний (социума) и субъект-объектных отношений. Обсуждаемая патология, хотя и достаточно тяжела для конкретного больного, не является в настоящее время существенным бременем для страны. Поэтому с точки зрения социума включение препарата «Ц» в перечень не имеет существенного значения.

Одновременно препарат «Ц» является представителем целого класса препаратов, являющихся вытяжками из различных биологических субстанций. В целом эффективность этих широко разрекламированных препаратов вызывает большое сомнение, на их закупки приходится значительная часть средств бюджетов, отвлекаемая от закупок безусловно эффективных препаратов. Введение представителя этого класса в Перечень позволит другим производителям настаивать на включении и других похожих препаратов в Перечень. Таким образом, в принятии решения реализовался учет субъект (Формулярный комитет) –объектных (Перечень) отношений.

Следует отметить, что неспецифические влияния на принятие решения могут быть весьма значительными. Так постоянное реформирование системы здравоохранения, изменения на политической арене (смена Правительства), слияние Министерства здравоохранения с Министерством социального развития, заставляет принимать большинство управленческих решений в условиях неопределенности. Требующие учета факторы иногда настолько новы и сложны, что насчет них невозможно получить достаточно релевантной информации. В итоге вероятность эффективного внедрения Перечня в практическое здравоохранение не возможно предсказать с достаточной степенью достоверности. Быстро и кардинально меняющиеся обстоятельства являются причиной принятия решений в условиях неопределенности.

Ход времени обычно обуславливает изменения ситуации. Если изменения значительны, ситуация может преобразоваться настолько, что научно-обоснованные критерии для принятия решения станут недействительными. Поэтому решения следует принимать и воплощать в жизнь, пока информация и допущения, на которых основаны решения, остаются релевантными и точными. Часто это затруднительно, поскольку время между принятием решения и началом действия велико. К примеру, время от утверждения Перечня Формулярным комитетом до подписания Распоряжения Правительства РФ занимает в среднем 6 месяцев.

Таким образом, рациональное принятие решение, согласно «правилу квадрата», базируется на поиске релевантной информации и ее структурировании, научном анализе и в случае необходимости проведении моделирования, учете субъект объектных взаимоотношениях (наличие системы обратной связи подтверждающей реальное решение проблемы благодаря сделанному выбору), а также учете неспецифических воздействий (постоянно изменяющаяся во времени, неопределенная среда). Рациональное принятие решения способствует повышению вероятности эффективного работы любой системы даже с учетом новой сложной ситуации.

Закончим тем, с чего начинали – с цитирования Е.С. Венцель: «Выбор решения в условиях неопределенности всегда условен, субъективен. И всё же в какой-то (ограниченной) мере математические методы полезны и тут. Прежде всего, они позволяют привести игру с природой к матричной форме, что далеко не всегда бывает просто, особенно когда стратегий много… Кроме того, они позволяют заменить простое лицезрение матрицы выигрышей (или рисков), от которого, когда матрица велика, может просто «зарябить в глазах», последовательным численным анализом ситуации с разных точек зрения, выслушать рекомендации каждой из них и, наконец, остановиться на чем-то определенном. Это аналогично обсуждению вопроса с различных позиций, а в споре, как известно, рождается истина. Так что не ждите от теории решений окончательных, непререкаемых рекомендаций — единственное, чем она может помочь — это советом...

Если рекомендации, вытекающие из различных критериев, совпадают — тем лучше, значит, можно смело выбрать рекомендуемое решение: оно скорее всего «не подведет». Если же, как это часто бывает, рекомендации противоречат друг другу, не надо забывать, что у нас голова на плечах. Задумаемся над этими рекомендациями, выясняя, насколько к разным результатам они приводят, уточним свою точку зрения и произведем окончательный выбор. Не надо забывать, что в любых задачах обоснования решений некоторый произвол неизбежен — хотя бы при построении математической модели, выборе показателя эффективности: Вся математика, применяемая в исследовании операций, не отменяет этого произвола, а позволяет только «поставить его на свое место».

Можем ли оказать воздействие на принятие врачом решения. Да, можно и должно, но понимая как происходит процесс принятия решения, учитывая «правило квадрата принятия решения». Если не удается воздействовать на врача через грани информационные и математические, следует подумать о привлечении на свою сторону граней неспецифических воздействий и субъект-объектных отношений. Последнее – воспитание пациента, его просвещение.